Introduzione
Il diabete mellito (DM) è un disturbo comune nei gatti geriatrici 1 e la sua gestione appropriata richiede un attento monitoraggio della risposta all’insulinoterapia, considerato che un controllo glicemico appropriato può portare in molti casi alla remissione del diabete 2,3,4. La recente introduzione della tecnologia che consente il monitoraggio continuo del glucosio interstiziale ha determinato notevoli miglioramenti nella capacità del veterinario di supervisionare e migliorare il controllo glicemico negli animali affetti 5,6,7,8,9.
Il DM di tipo II è il tipo più comune di DM nei gatti ed è caratterizzato da una secrezione anomala di insulina dal pancreas, in combinazione con un’insulinoresistenza periferica. La diagnosi si basa sulla presenza di segni clinici (poliuria, polidipsia, polifagia e perdita di peso), e sulla documentazione di iperglicemia e glicosuria 2,3. Nel gatto, la diagnosi è complicata dall’iperglicemia da stress, motivo per cui è importante non solo documentare la persistenza dell’iperglicemia e della glicosuria, ma anche escludere altre malattie che possono causare segni clinici simili, come ad esempio l’ipertiroidismo e la malattia gastrointestinale. Il trattamento del DM felino si basa sull’insulinoterapia, sulla modifica della dieta, sulla gestione della malattia concomitante e sulla gestione del peso, e molti gatti diabetici di tipo II raggiungono la remissione se il trattamento insulinico determina un controllo glicemico valido. I fattori che influenzano la probabilità di remissione includono la gravità della malattia pancreatica, la presenza di insulinoresistenza causata da malattie o terapie farmacologiche concomitanti, l’obesità e la capacità di fornire una dieta a basso contenuto di carboidrati 10,11. La progressiva perdita delle cellule beta può finire per determinare la progressione verso il DM di tipo 1, ed è per questo che un controllo glicemico ottimale è la chiave per un esito positivo nei gatti affetti.
Insulinoterapia
Tipi di insulina
Esistono tre prodotti a base di insulina appropriati per il trattamento di prima linea del DM felino (Tabella 1); insulina zinco protamina (PZI), insulina lenta (sospensione di insulina zinco porcina) e insulina glargina, un analogo dell’insulina 3. Si può usare anche detemir (un altro analogo dell’insulina), ma non è una scelta di prima linea a causa del suo costo. L’insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn, protamina neutra di Hagedorn) tende ad avere una durata d’azione molto breve nei gatti, e non è raccomandata.
La dose di avvio dell’insulina per un nuovo paziente diabetico felino è di 1-3 U/gatto (0,25-0,5 Unità/kg) e l’autrice raccomanda il limite inferiore di questa dose. Qualunque sia la formulazione scelta, è più probabile che due iniezioni al giorno determinino un controllo glicemico ottimale rispetto alla terapia una volta al giorno. Se il primo dosaggio non è possibile, in alcuni gatti iniezioni effettuate una volta al giorno con PZI o glargina possono determinare un controllo efficace dei segni clinici.
Tabella 1. Prodotti a base di insulina raccomandati per l’uso nei gatti.
Obiettivi del trattamento insulinico
L’obiettivo primario dell’insulinoterapia nei gatti affetti è controllare i segni clinici del DM evitando l’ipoglicemia. Un obiettivo secondario può includere il raggiungimento della remissione diabetica. Il piano per il monitoraggio deve tenere conto dello stile di vita del proprietario, di qualsiasi malattia concomitante, dell’età del paziente, e della praticità del monitoraggio rigoroso del glucosio. La probabilità di remissione nei gatti è maggiore con un controllo glicemico più serrato; tuttavia, l’ipoglicemia grave è potenzialmente letale e può causare danni neurologici permanenti. L’ipoglicemia indotta dall’insulina causa anche la secrezione di ormoni che si oppongono all’azione dell’insulina, come ad esempio glucagone, ormone della crescita, cortisolo ed epinefrina, che possono avviare l’insulinoresistenza e peggiorare il controllo del diabete.
Idealmente, la glicemia dovrebbe essere mantenuta a 80-200 mg/dL (4,4-11,1 mmol/L), ma la maggior parte dei gatti diabetici ha talvolta livelli superiori a questo intervallo. Tuttavia, la maggior parte dei gatti è clinicamente ben regolata se la concentrazione glicemica viene mantenuta inferiore a 300 mg/dL (16,7 mmol/L) per la maggior parte della giornata, perché il livello tubulare massimo per il riassorbimento del glucosio dal rene felino è di circa 270 mg/dL (15 mmol/L) 12. È importante ricordare che è difficile valutare la durata d’azione dell’insulina se il nadir del glucosio è nell’intervallo ipoglicemico, perché la secrezione di ormoni controregolatori, come ad esempio il glucagone, aumenta prematuramente la glicemia. La strategia di monitoraggio ideale per valutare la risposta al trattamento insulinico nei gatti diabetici dev’essere personalizzata per il paziente e il proprietario
Monitoraggio tradizionale dei pazienti diabetici
Fino a poco tempo fa, i principali strumenti di monitoraggio a disposizione del veterinario erano la valutazione dei segni clinici e del peso corporeo, unitamente alla misurazione seriale delle concentrazioni glicemiche, della glicosuria, e delle proteine glicosilate.
Segni clinici
L’obiettivo terapeutico più importante per qualsiasi gatto diabetico è controllare i segni clinici della malattia. I gatti con controllo glicemico scadente hanno tipicamente segni persistenti e perdita di peso progressiva, mentre l’ipoglicemia grave può causare segni intermittenti come ad esempio debolezza, letargia, e crisi convulsive. Un’ipoglicemia più lieve sfugge facilmente all’identificazione, perché potrebbe non provocare segni clinici evidenti, pur contribuendo a determinare un controllo glicemico inadeguato.
Curve glicemiche
Le tradizionali curve glicemiche valutate in clinica o a casa sono state per molti anni lo standard di riferimento nella valutazione del controllo glicemico nei gatti, ma questo metodo ha numerosi limiti. Il metodo è costoso e richiede il prelievo di campioni multipli, causando stress al paziente e al proprietario. Inoltre, le curve glicemiche mostrano una marcata variabilità inter-giorno, anche se eseguite dal proprietario a casa (Figura 1) 13. Inoltre, l’interpretazione scorretta dei risultati può produrre decisioni terapeutiche errate.