Número de edición 33.2 Endocrinología
Fecha de publicación 30/08/2023
Disponible también en Français , Deutsch , Italiano , Português , English y ภาษาไทย
Gracias a los recientes avances tecnológicos, hoy en día, el veterinario clínico puede acceder fácilmente a los sistemas de monitorización continua de glucosa y utilizarlos en gatos diabéticos, tal y como se describe en este artículo.
La valoración de la respuesta a la insulinoterapia debe incluir la evaluación de los signos clínicos, la determinación de glucosa en orina y sangre, así como de fructosamina sérica.
Entre las limitaciones de las curvas de glucemia tradicionales se encuentran el coste, el estrés asociado a la venopunción múltiple y la marcada variabilidad diaria en los resultados de glucemia.
La monitorización continua de glucosa está sustituyendo a la tradicional curva de glucemia para valorar el control glucémico.
Entre las limitaciones de la monitorización continua de glucosa se encuentran la dificultad de mantener la colocación correcta del sensor y los fallos o errores de funcionamiento del sensor.
La diabetes mellitus (DM) es un trastorno frecuente en gatos de edad avanzada 1 que requiere el seguimiento adecuado de la respuesta a la insulinoterapia. De hecho, si la glucemia se controla bien, muchas veces se consigue la remisión de la diabetes 2,3,4. La reciente introducción de herramientas tecnológicas para la monitorización continua de la glucosa intersticial ha supuesto un gran avance para el veterinario, haciendo posible que pueda monitorizar y controlar mejor la glucemia de los animales afectados 5,6,7,8,9.
En el gato, el tipo de DM más frecuente es el tipo II, que se caracteriza por la secreción anormal de insulina por parte del páncreas acompañada de la resistencia periférica a la insulina. El diagnóstico se basa en los signos clínicos (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso) y la presencia de hiperglucemia y glucosuria 2,3. El diagnóstico es más complicado en el gato debido a la posible hiperglucemia asociada al estrés, por lo que es importante no solo comprobar que existe una hiperglucemia persistente junto con glucosuria, sino también descartar otras enfermedades que puedan causar signos clínicos similares, como el hipertiroidismo y la enfermedad gastrointestinal. El tratamiento de la DM felina se basa en la administración de insulina, la modificación de la dieta, el manejo de las enfermedades concomitantes y el control del peso. Muchos gatos con DM tipo II logran remitir cuando con la insulinoterapia se controla bien la glucemia. Entre los factores que influyen en la probabilidad de remisión se incluyen la gravedad de la patología pancreática, la presencia de insulinorresistencia por enfermedades o tratamientos concomitantes, la obesidad y la posibilidad de administrar una dieta baja en carbohidratos 10,11. La pérdida progresiva de células beta puede provocar, en última instancia, la progresión hacia una DM tipo I, por lo que un buen control glucémico es clave para un pronóstico satisfactorio.
Existen diferentes tipos de insulina y los productos más apropiados como primera elección son tres (Tabla 1); la insulina protamina zinc (PZI), la insulina lente (insulina porcina en suspensión de zinc) y la insulina glargina, que es un análogo de la insulina 3. También se puede utilizar la insulina detemir (otro análogo de la insulina), pero dado su coste elevado, no se utiliza como primera opción. La insulina NPH (protamina neutra Hagedorn) no se recomienda debido a que suele tener un efecto de corta duración en el gato.
La dosis inicial de insulina en el gato diabético, que se trata por primera vez, es de 1-3 U/gato (0,25-0,5 unidades/kg) y la autora recomienda utilizar la dosis más baja de este rango. Sea cual sea el producto elegido, hay más posibilidades de conseguir un buen control de la glucemia cuando la insulina se administra dos veces al día en lugar de una sola vez. Si la insulina no se puede administrar dos veces al día, se puede conseguir el control eficaz de los signos clínicos en algunos gatos utilizando insulina PZI o insulina glargina una vez al día.
Tabla 1. Productos de insulina recomendados para su uso en gatos.
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Insulina lente – 65% cristalina y 35% amorfa Insulina PZI – insulina en complejo con protamina y zinc Glargina – análogo de la insulina Detemir – análogo de la insulina |
En todos los gatos con diabetes, el principal objetivo del tratamiento con insulina es el control de los signos clínicos de DM, evitando al mismo tiempo la hipoglucemia. La remisión de la diabetes sería un objetivo secundario. Al planificar el seguimiento se debe tener en cuenta el estilo de vida del cuidador, la presencia de cualquier enfermedad concomitante y la edad del gato, así como la viabilidad de seguir un control estricto de la glucemia. La probabilidad de remisión es mayor cuanto más estricto sea el control de la glucemia; sin embargo, hay que tener en cuenta que la hipoglucemia grave puede poner en peligro la vida del paciente y provocar daños neurológicos permanentes. La hipoglucemia inducida por la insulina también estimula la secreción de hormonas que antagonizan los efectos de la insulina, como el glucagón, la hormona del crecimiento, el cortisol y la epinefrina, que pueden generar el inicio de resistencia a la insulina, dificultando el control de la diabetes.
Idealmente, la glucemia se debería mantener en 80-200 mg/dl (4,4-11,1 mmol/l), pero la mayoría de los gatos diabéticos a veces presentan valores más altos. Sin embargo, en la mayoría de los gatos, los signos clínicos se pueden controlar bien cuando la glucemia se mantiene durante la mayor parte del día por debajo de 300 mg/dl (16,7 mmol/l), puesto que la capacidad renal máxima de reabsorción tubular de glucosa es de aproximadamente 270 mg/dl (15 mmol/l) en el gato 12. Es importante recordar que la duración del efecto de la insulina es difícil de valorar cuando el nadir de glucosa se encuentra en el intervalo hipoglucémico, puesto que, debido a la secreción de hormonas contrarreguladoras, como el glucagón, se produce un aumento precoz de la glucemia. La estrategia ideal para evaluar la respuesta a la insulinoterapia en gatos diabéticos se debe individualizar en función de cada paciente y su cuidador.
Hasta hace poco, las principales herramientas de las que disponía el veterinario para realizar el seguimiento del paciente con diabetes eran la evaluación de los signos clínicos y del peso corporal y la determinación seriada de las concentraciones de glucosa en sangre, glucosa en orina y proteínas glicosiladas.
El objetivo terapéutico más importante en todos los gatos con diabetes es controlar los signos clínicos de la enfermedad. Cuando la hiperglucemia no se controla de forma adecuada, el gato normalmente presenta signos clínicos persistentes y una pérdida de peso progresiva, mientras que el gato con hipoglucemia grave puede presentar signos intermitentes, como debilidad, letargia y convulsiones. La hipoglucemia leve puede pasar desapercibida fácilmente puesto que los signos clínicos no son evidentes, pero, aun así, esta situación dificulta el control de la glucemia.
Las curvas de glucemia tradicionales, tanto las que se realizan en la clínica como en el domicilio, han sido durante muchos años el método de referencia para valorar el control glucémico en gatos diabéticos, pero tienen varias limitaciones. El coste de la técnica es elevado y requiere la obtención de múltiples muestras de sangre, lo que genera estrés tanto al paciente como a su cuidador. Además, aunque las curvas de glucemia se realicen en el domicilio existe una marcada variabilidad diaria en los resultados (Figura 1) 13. La interpretación errónea de los resultados también puede conducir a decisiones terapéuticas incorrectas.
Figura 1. Aunque el seguimiento de los valores de glucemia, así como de las curvas de glucosa, se puede realizar en casa con un glucómetro portátil tomando una muestra en el pabellón auricular del gato, esta técnica dista mucho de ser la ideal.
© Shutterstock
La determinación de la concentración de glucosa en orina también puede ayudar a valorar el control de la glucemia y es particularmente útil al inicio de la remisión, así como para detectar cualquier recaída tras la remisión. La determinación de glucosa en orina no se debe utilizar para ajustar la dosis diaria de insulina, sin embargo, la tendencia de la glucosuria puede ser muy útil para evaluar el control diabético, especialmente si las mediciones se realizan de forma constante y quedan registradas. La identificación de cetonuria también puede ayudar a detectar una inminente cetoacidosis diabética.
J. Catharine Scott-Moncrieff
Actualmente, los sistemas de monitorización continua de la glucosa (SMCG) permiten evaluar de forma constante la concentración intersticial de glucosa en sangre durante un máximo de 14 días. Para ello, es necesaria la implantación subcutánea de un catéter flexible de pequeño tamaño. La incorporación de estos sistemas, como una herramienta más del veterinario, ha permitido mejorar la capacidad de controlar con precisión a los gatos diabéticos en tratamiento con insulina, ofreciendo una mayor sensibilidad que las curvas de glucosa tradicionales para detectar hipoglucemia. Este método permite titular las dosis de insulina en tiempo real y ajustar la dosis en función de las variaciones de glucosa a lo largo del día y de la noche. En los estudios de validación en medicina veterinaria se ha demostrado que, en la mayoría de las situaciones, existe una buena correlación entre la concentración intersticial de glucosa y la concentración sérica de glucosa, además, los SMCG que se utilizan actualmente en las clínicas veterinarias son asequibles, fáciles de colocar y de utilizar y bien tolerados por los pacientes. Este método permite realizar un análisis integral de los cambios que se producen en los valores de concentración de glucosa intersticial del paciente durante un periodo de 14 días. El dispositivo que actualmente se utiliza con más frecuencia es el Freestyle Libre (FSL)TM, que mide la concentración de glucosa intersticial a tiempo real durante 14 días (Figura 2) y su uso se ha validado en gatos. Los modelos Freestyle LibreTM 2 y 3 también se han utilizado en gatos, pero todavía no se han publicado evidencias suficientes sobre su precisión. Existen otros dispositivos para la monitorización continua de glucosa, como el Dexcom-CGMTM y el Eversense CGMTM, pero no se han validado en gatos.
En cuanto a las indicaciones de uso, actualmente se considera que el dispositivo FSLTM es una herramienta importante en el tratamiento de pacientes con cetoacidosis diabética, pacientes con DM diagnosticada por primera vez y pacientes diabéticos inestables, ya que la monitorización continua es útil para controlar mejor la glucemia. Además, la monitorización intermitente también es muy útil para el seguimiento rutinario de los pacientes estables.
Figura 2. Actualmente hay varios tipos de dispositivos para la monitorización intersticial de la glucosa; esta imagen muestra el dispositivo Freestyle LibreTM de 14 días de duración, cuyo uso se ha validado en el gato. Todos estos dispositivos no están registrados para su uso en medicina veterinaria.
© Abbott
En varios estudios se ha investigado la precisión del dispositivo FSL™, de 14 días de duración, en gatos 5,6,7,8. En estos estudios se encontró que existía una buena correlación entre la concentración de glucosa intersticial medida por el sensor y la glucemia periférica medida tanto con un glucómetro portátil, como con un analizador bioquímico automatizado. En la mayoría de los estudios se ha indicado que el FSL™ subestima ligeramente el nivel de glucosa en sangre respecto al valor real, pero los datos del análisis de vigilancia de errores Surveillance Error Grid indicaron una buena precisión clínica (Figura 3) 5. Es importante tener en cuenta que cuando se producen cambios en la glucemia existe un desfase de hasta 30 minutos entre los valores de la glucosa sanguínea y la glucosa intersticial, por lo que ambos valores pueden diferir 8, siendo esta diferencia más marcada cuando los cambios son bruscos. En la mayoría de los estudios se ha indicado que la correlación entre la glucemia y la glucosa intersticial es ligeramente inferior en rangos de hipoglucemia, pero este hallazgo se puede deber al menor número de muestras hipoglucémicas en los estudios publicados, así como al efecto de cambios bruscos de glucemia.
Hasta la fecha, solo se ha publicado un abstract en el que se evalúa el modelo FSLTM 2 17, observándose una ligera subestimación de la glucemia en los rangos de hipoglucemia leve y euglucemia y una sobrestimación cuando los niveles de glucemia son muy bajos (< 49 mg/dl / 2,7 mmol/l).
En términos generales, los estudios sugieren que, en la mayoría de los casos, las diferencias entre el valor de la glucosa intersticial y la glucosa en sangre, afectan poco o nada a la toma de decisiones clínicas y que el dispositivo FSLTM es lo suficientemente preciso para la monitorización adecuada del gato diabético. Aunque el dispositivo todavía no se ha evaluado en gatos con cetoacidosis diabética (CAD), la autora lo utiliza en su hospital en estos casos y le resulta muy útil. Además, se sabe que, en el perro, la eficacia del dispositivo no se ve afectada por la cetosis; sin embargo, la precisión es menor en los animales deshidratados 18,19. También se ha demostrado que el grosor de la piel del perro influye en la precisión del dispositivo 20, pero esto no se ha evaluado en el gato.
Figura 3. Ejemplo del análisis de vigilancia de errores (Surveillance Error Grid) de un sensor de glucosa intersticial. En el eje x se representan los valores de referencia de glucosa en sangre y se comparan frente a los valores medidos de glucosa intersticial; las distintas áreas coloreadas indican la magnitud del riesgo de error, desde el verde (sin riesgo) hasta el rojo oscuro (alto riesgo).
© Rediseñado por Sandrine Fontègne
El sensor FSLTM de 14 días de duración es de un solo uso, tiene 35 mm de diámetro y 5 mm de grosor (Figura 4) y permite leer las mediciones de la glucosa intersticial en tiempo real al pasar por encima de él un escáner. Existen lectores específicos que se pueden utilizar varias veces para escanear el sensor de manera secuencial, lo que resulta muy práctico en pacientes hospitalizados o se pueden descargar aplicaciones gratuitas para la mayoría de dispositivos móviles de iOS y Android. Con cualquiera de las dos opciones, los datos obtenidos se pueden transferir al ordenador o a la página web LibreView descargando una aplicación gratuita. En el caso del sensor FSLTM de 14 días, el lector se puede utilizar junto con la app, siempre que se haya configurado inicialmente para ese sensor. Hay que tener en cuenta en el caso del modelo 2, esto no es así y el lector y la app no se pueden utilizarse indistintamente. En Estados Unidos, la venta del sensor y el lector en farmacias requiere la presentación de una receta médica, pero en la mayoría de los demás países su venta es libre.
Figura 4. Vista ampliada del sensor Freestyle LibreTM de 14 días.
© J. Catharine Scott-Moncrieff
Para colocar el sensor, primero se prepara la zona de la piel involucrada, que tendrá un área un poco mayor que la del sensor (aproximadamente 5 cm x 5 cm). Se rasura el pelo y se limpia la piel con alcohol. El pack comercial contiene una pieza en forma de disco, donde se encuentra el sensor, que se debe acoplar al aplicador (Figura 5), después, siguiendo la dirección de las agujas del reloj, se echan de 4 a 8 gotas de adhesivo tisular en la parte inferior del disco. A continuación, se presiona el aplicador sobre la piel para desacoplar el disco, manteniéndolo en ángulo recto con la superficie de la piel y evitando las prominencias óseas, de esta forma, una aguja insertará un catéter subcutáneamente para que el disco quede adherido a la superficie de la piel. Una vez implantado el sensor, se utiliza un lector o un teléfono móvil para iniciarlo y estará listo 60 minutos después. El sensor se puede colocar en varias regiones del animal, pero las áreas preferidas suelen ser la pared torácica dorsolateral o entre los hombros (Figura 6). Es importante evitar collares o arneses que puedan rozar el sensor.
Figura 5. Sensor cargado en el aplicador y listo para su colocación.
© J. Catharine Scott-Moncrieff
Figura 6. Ejemplo de la localización típica del sensor implantado en un gato.
© Shutterstock
Dependiendo de cada situación individual, el sensor se puede dejar al descubierto o tapado con un parche adhesivo, una camiseta, un jersey para mascotas o similar (Figura 7). En pacientes activos o que convivan con personas o animales que puedan intentar quitarles el sensor no hay duda de que se debe tapar; para obtener los datos del lector no hace falta que esté descubierto. Aunque el sensor es resistente al agua, no se recomienda bañar a la mascota o dejar que nade con el sensor colocado. Una vez caducado, el sensor se puede retirar fácilmente despegándolo suavemente de la piel, para eliminar el pegamento se puede utilizar alcohol o aceite para bebés.
El dispositivo FSLTM realiza mediciones de la glucosa intersticial cada minuto, registrando los resultados obtenidos en el disco cada 15 minutos durante un máximo de 14 días. El disco puede almacenar hasta 8 horas de datos, pero cada vez que se escanea el sensor, los datos se descargan en el lector o teléfono móvil. El sensor se puede escanear en cualquier momento, aunque para obtener lecturas de forma continuada se debe escanear como mínimo cada 8 horas para evitar que los datos se sobrescriban. Una vez obtenidos los datos, se pueden transferir a un ordenador o a la página web LibreView para que, en cualquier momento de la vida útil del sensor, se pueda acceder a ellos on-line o descargando un archivo PDF. La página web LibreView ofrece la posibilidad de almacenar en la nube los datos de varios pacientes para que tanto los cuidadores como el personal de la clínica veterinaria puedan acceder a ellos. Con la aplicación gratuita se puede obtener un informe resumido que se puede consultar online o en archivo PDF.
Figura 7. Una vez colocado, el sensor se puede proteger con un jersey para mascotas o similar.
© J. Catharine Scott-Moncrieff
Aunque en general existe una buena correlación entre la glucemia y la glucosa intersticial, pueden surgir problemas relacionados con el sensor. Por ejemplo, pueden aparecer mensajes de error, se pueden producir retrasos en la notificación de las mediciones de glucosa, se pueden obtener lecturas persistentemente altas o bajas que no se corresponden con la presentación clínica, puede haber lagunas de datos y fluctuaciones rápidas de glucosa intersticial (Figura 8). Ocasionalmente, el sensor también puede fallar. Otro pequeño detalle es que, aunque el dispositivo mide concentraciones de glucosa entre 40 y 500 mg/dl, en los gráficos de los informes, no se muestran los valores superiores a 350 mg/dl (19,4 mmol/l). Si la precisión de las lecturas es dudosa, se debe determinar la glucosa en sangre con un glucómetro portátil validado o un analizador bioquímico automatizado. A veces, también pueden surgir complicaciones relacionadas con el paciente, como la presencia de eritema en el lugar de la implantación y, raramente, la formación de abscesos, por lo que, si se van a utilizar los sensores de manera secuencial en un mismo paciente, se debe cambiar el lugar de colocación para evitar utilizar dos veces el mismo sitio. También hay que tener en cuenta que, aunque el FSL™ puede medir la glucosa intersticial durante un máximo de 14 días, en muchos casos el dispositivo se puede desprender antes; en los gatos, la vida media del sensor es de aproximadamente 8 días.
Figura 8. Los indicios de un error en el sensor incluyen los cambios rápidos en los valores registrados de glucosa intersticial, el retraso en la notificación de las mediciones, las lecturas persistentemente altas o bajas que no se corresponden con la presentación clínica, los mensajes de error y las lagunas de datos. Aquí se muestra una parte del informe semanal con fluctuaciones bruscas en la concentración de glucosa no asociadas a la administración de insulina (Obsérvese que todos los valores de glucosa están en mg/dl.).
© Rediseñado por Sandrine Fontègne
Los datos de los informes del FSLTM que se consultan a través de la página web del fabricante o de la aplicación gratuita se pueden presentar de varias formas. El registro diario y el resumen semanal muestran las curvas de cada día, mientras que el informe de patrones de glucosa y el informe de glucosa ambulatoria muestran la media a lo largo del tiempo. Esto permite evaluar tanto la variabilidad diaria como las tendencias semanales. Estos informes ayudan al veterinario a valorar si la dosis de insulina y la duración del efecto son adecuadas, así como a identificar si existen diferencias entre el día y la noche respecto a las necesidades de insulina. Además, permiten realizar una evaluación precisa del control de la glucemia en gatos tratados con insulina una vez al día. Otra ventaja importante es la posibilidad de evaluar la variabilidad diaria de la respuesta a la insulina y determinar la frecuencia de los episodios de hipo e hiperglucemia.
La interpretación de las curvas individuales es similar a la interpretación de las curvas de glucemia tradicionales, pero permiten apreciar mejor la variabilidad diaria. El nadir de glucosa, la duración del efecto de la insulina y los niveles medios de glucosa se pueden determinar fácilmente. Lo ideal es que el nadir de glucosa se encuentre en el rango de 80-150 mg/dl (4,4 a 8,3 mmol/l) y que la concentración de glucosa no supere los 300 mg/dl (16,6 mmol/l) durante la mayor parte del día. Los informes del dispositivo FSLTM permiten detectar problemas como la dosificación inadecuada de insulina, la duración inadecuada del efecto de la insulina (metabolismo rápido), la hipoglucemia inducida por la insulina (Figura 9) y la falta de respuesta a la insulina y esto último sugiere la falta del cumplimiento por parte del cliente o la resistencia a la insulina. En función de la curva obtenida, se pueden realizar modificaciones en la dosis o, si fuese necesario, en el tipo de producto de insulina, así como evaluar la respuesta a dichos cambios mientras el sensor siga colocado. Como las mediciones de glucosa se pueden obtener en tiempo real, cualquier hipoglucemia que sea clínicamente significativa se puede detectar y tratar al momento, además de reducir la dosis de insulina como corresponda. Si el FSLTM se utiliza para ajustar la dosis de insulina es importante esperar de 5 a 7 días entre una modificación de la dosis y otra, y como el sensor tiene una vida útil de 14 días, normalmente se pueden realizar dos ajustes de dosis durante este periodo; por supuesto, la dosis se puede reducir varias veces si es necesario.
Aunque la correlación entre el dispositivo FSLTM y los glucómetros portátiles suele ser buena, se pueden producir, y se producen, fallos o errores en el sensor. Si las mediciones de glucosa obtenidas con FSLTM no se corresponden con la presentación clínica, se debe determinar la glucemia con un glucómetro portátil u otro método fiable. Las situaciones que indican un posible fallo del sensor incluyen la aparición de un mensaje de error o que indique que se debe repetir el escaneo en otro momento, las lagunas de datos y los cambios inesperadamente marcados en los valores de glucosa, sin corresponderse con los signos clínicos. En estas situaciones, si los resultados del FSLTM no se correlacionan con los de un glucómetro portátil, se deberá sustituirse el sensor.
Figura 9. Entre las situaciones que se pueden detectar con el FSLTM se encuentran la hipoglucemia inducida por la insulina, la duración inadecuada del efecto de la insulina (metabolismo rápido) y la marcada variabilidad diaria en la respuesta a la insulina. Aquí se muestra el registro diario donde se observa hipoglucemia inducida por la insulina en un gato diabético. (Obsérvese que todos los valores de glucosa están en mg/dl).
© Rediseñado por Sandrine Fontègne
Resumiendo, los dispositivos para la monitorización continua de la glucosa pueden ser una herramienta muy valiosa para el control de la glucemia en el gato, pero hay que conocer bien el funcionamiento del sensor elegido (así como sus limitaciones y errores potenciales) para aprovechar al máximo su tecnología. Actualmente, estos dispositivos permiten realizar un seguimiento más preciso de los pacientes diabéticos y, por tanto, aumentar potencialmente la probabilidad de remisión diabética. Además, están disponibles para la mayoría de las clínicas veterinarias.
J. Catharine Scott-Moncrieff
La Dra. Scott-Moncrieff se licenció en veterinaria por la Universidad de Cambridge en 1985 Leer más
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