Einleitung
Diabetes mellitus (DM) ist eine häufige Erkrankung bei geriatrischen Katzen 1 Eine erfolgreiche Behandlung erfordert eine sorgfältige Überwachung des Ansprechens auf die Insulinbehandlung, da eine gute glykämische Kontrolle in vielen Fällen zu einer diabetischen Remission führen kann 2,3,4. Die jüngste Einführung von Technologien, für die kontinuierliche Messung der interstitiellen Glukose, hat die Möglichkeiten praktischer Tierärzte und Tierärztinnen zur Überwachung und Verbesserung der glykämischen Kontrolle bei diabetischen Patienten in ganz erheblichem Maße verbessert 5,6,7,8,9.
Diabetes mellitus Typ 2 ist die häufigste Diabetesform bei Katzen und gekennzeichnet durch eine abnorme Insulinsekretion des Pankreas in Kombination mit einer peripheren Insulinresistenz. Die Diagnose erfolgt anhand der klinischen Symptome (Polyurie, Polydipsie, Polyphagie und Gewichtsverlust) und des labordiagnostischen Nachweises einer Hyperglykämie und Glukosurie 2,3. Bei der Spezies Katze wird die Diabetes-Diagnose durch eine Stress-Hyperglykämie zusätzlich erschwert, so dass nicht nur der Nachweis einer persistierenden Hyperglykämie und Glukosurie wichtig ist, sondern auch der differenzialdiagnostische Ausschluss anderer Erkrankungen, die ähnliche klinische Symptome hervorrufen können, wie z. B. eine Hyperthyreose und verschiedene gastrointestinale Erkrankungen. Die Behandlung des felinen DM basiert auf einer Insulintherapie, diätetischen Modifikationen, der Behandlung begleitender Erkrankungen und dem Management des Körpergewichts. Viele Katzen mit Typ-2-Diabetes erreichen eine klinische Remission, wenn die Insulinbehandlung zu einer guten glykämischen Kontrolle führt. Zu den Faktoren, die einen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit der Remission haben, gehören der Grad der Pankreaserkrankung, das Vorhandensein einer Insulinresistenz aufgrund von begleitenden Erkrankungen oder Arzneimitteln, Adipositas und die Möglichkeit eine kohlenhydratarme Nahrung zu füttern 10,11. Da ein fortschreitender Verlust pankreatischer Betazellen letztlich zur Entwicklung eines Typ-1-Diabetes führen kann, ist eine gute glykämische Kontrolle der Schlüssel zu einem positiven Outcome.
Insulintherapie
Insulinarten
Es gibt drei Insulinprodukte, die sich für die First-Line-Behandlung von DM bei Katzen eignen (Tabelle 1): Protamin-Zink-Insulin (PZI), Lente-Insulin (porcines Insulin als Insulin-Zink-Suspension) und Glargin-Insulin, ein Insulinanalogon 3. Detemir (ein weiteres Insulinanalogon) kann ebenfalls eingesetzt werden, gilt aber aufgrund seiner Kosten nicht als erste Wahl. NPH-Insulin (neutrales Protamin-Hagedorn) wird aufgrund seiner bei Katzen in der Regel sehr kurzen Wirkdauer nicht empfohlen.
Die Anfangsdosis von Insulin für einen neuen felinen Diabetespatienten beträgt 1-3 Einheiten/Katze (0,25-0,5 Einheiten/kg), wobei die Autorin das untere Ende dieser Dosisspanne empfiehlt. Unabhängig von der gewählten Insulinformulierung führt eine Behandlung mit zwei täglichen Injektionen mit höherer Wahrscheinlichkeit zu einer guten glykämischen Kontrolle als eine einmal tägliche Therapie. Sind zwei tägliche Injektionen nicht möglich, kann bei einigen Katzen eine wirksame Kontrolle der klinischen Symptome mit einmal täglichen Injektionen von PZI oder Glargin erreicht werden.
Tabelle 1. Zur Anwendung bei Katzen empfohlene Insulinprodukte.
Ziele der Insulinbehandlung
Das primäre Ziel der Insulintherapie bei diabetischen Katzen besteht darin, die klinischen Symptome des DM zu kontrollieren und gleichzeitig die Entstehung einer Hypoglykämie zu vermeiden. Ein sekundäres Ziel kann dann das Erreichen einer diabetischen Remission sein. Bei der Erstellung des Plans für die Überwachung der Blutglukose sollten die Lebensumstände und der Alltag des Besitzers oder der Besitzerin, etwaige begleitende Erkrankungen, das Alter des Patienten und nicht zuletzt die Praktikabilität einer engmaschigen Glukoseüberwachung im Einzelfall berücksichtigt werden. Bei Katzen mit strengerer glykämischer Kontrolle ist die Wahrscheinlichkeit einer Remission zwar höher, dabei ist jedoch zu beachten, dass eine hochgradige Hypoglykämie potenziell lebensbedrohlich ist und zu dauerhaften neurologischen Schäden führen kann. Darüber hinaus führt eine insulininduzierte Hypoglykämie auch zur Sekretion von Hormonen, die der Wirkung von Insulin entgegenwirken, wie z. B. Glukagon, Wachstumshormon, Cortisol und Epinephrin, die eine Insulinresistenz induzieren können und dadurch die glykämische Kontrolle verschlechtern.
Idealerweise sollte der Blutglukosespiegel zwischen 80-200 mg/d (4,4-11,1 mmol/l) gehalten werden, die meisten diabetischen Katzen weisen gelegentlich aber Glukosewerte oberhalb dieses Intervalls auf. Klinisch gut eingestellt sind die meisten Katzen jedoch, wenn die Blutglukosekonzentration während des größten Teils des Tages unterhalb von 300 mg/dl (16,7 mmol/l) gehalten wird, da das tubuläre Maximum für die Resorption von Glukose aus der felinen Niere bei etwa 270 mg/dl (15 mmol/l) liegt 12. Dabei muss jedoch berücksichtigt werden, dass eine Beurteilung der Dauer der Insulinwirkung schwierig ist, wenn der Glukose-Nadir im hypoglykämischen Bereich liegt, da die Blutglukosekonzentration durch die Sekretion von gegenregulierenden Hormonen wie Glukagon vorzeitig ansteigt. Die ideale Überwachungsstrategie zur Beurteilung des Ansprechens diabetischer Katzen auf die Insulinbehandlung sollte stets individuell auf den Patienten und den Besitzer oder die Besitzerin abgestimmt werden.
Traditionelle Überwachung diabetischer Patienten
Bis vor kurzem bestanden die primären Überwachungsinstrumente in der tierärztlichen Praxis aus der Beurteilung der klinischen Symptome und des Körpergewichts sowie der seriellen Messung der Blutglukose, der Harnglukose und glykosylierter Proteine.
Klinische Symptome
Das primäre Behandlungsziel bei jeder diabetischen Katze ist die Kontrolle der klinischen Symptome der Erkrankung. Diabetische Katzen mit unzureichender glykämischer Kontrolle zeigen in der Regel persistierende Symptome und einen fortschreitenden Gewichtsverlust, während eine hochgradige Hypoglykämie intermittierende Symptome wie Schwäche, Lethargie und Anfälle hervorrufen kann. Eine geringgradigere Hypoglykämie ist leicht zu übersehen, da sie unter Umständen keine offensichtlichen klinischen Symptome hervorruft, aber dennoch zu einer schlechten glykämischen Kontrolle beiträgt.
Blutglukosekurven
In der tierärztlichen Praxis oder zu Hause erstellte traditionelle Blutglukosekurven sind seit vielen Jahren der Goldstandard für die Beurteilung der glykämischen Kontrolle bei Katzen. Dieses Verfahren hat jedoch zahlreiche Einschränkungen, denn die Methode ist teuer und erfordert die Entnahme multipler Proben, was für den Patienten und den Besitzer oder die Besitzerin mit Stress verbunden ist. Außerdem weisen Blutglukosekurven eine ausgeprägte Tag-zu-Tag-Variabilität auf, selbst wenn sie vom Katzenhalter oder der Katzenhalterin in der gewohnten Umgebung zu Hause erstellt werden (Abbildung 1) 13. Und schließlich kann eine Fehlinterpretation der Ergebnisse auch zu falschen Behandlungsentscheidungen führen.