การตรวจวินิจฉัยและรักษาโรคท่อน้ำดีอักเสบในแมว

เผยแพร่แล้ว 20/11/2021

เขียนโดย Craig B. Webb

สามารถอ่านได้ใน Français , Deutsch , Italiano , Português , Română , Español และ English

ภาวะดีซ่าน (jaundice) ในแมวไม่ได้เป็นเพียงแค่การวินิจฉัยโรคแต่เป็นจุดเริ่มต้นที่สัตวแพทย์จะต้องหาสาเหตุการเกิดที่ซ่อนอยู่ สัตวแพทย์ Craig Webb ได้อธิบายถึงวิธีการวินิจฉัยและการรักษาเมื่อพบกรณีดังกล่าว (แปลโดย น.สพ. พีระ มานิตยกุล)

How I approach… The cat with cholangitis

ประเด็นสำคัญ

แมวที่ป่วยด้วยโรคท่อน้ำดีอักเสบ มักถูกพามาหาสัตวแพทย์ด้วยอาการหลักคือไม่สบาย

อาการป่วยที่แมวแสดงออกอาจไม่จำเพาะเจาะจงกับ cholangitis

สีเหลืองที่ตรวจพบในภาวะดีซ่านไม่ใช่คำวินิจฉัย

ท่อน้ำดีอักเสบในแมวคือแรงผลักดันในการค้นพบ feline triaditis

บทนำ – ประวัติความเป็นมา

Dr. Sharon Center ได้ทำการรวบรวมข้อมูลและสรุปไว้เมื่อปี 1996 เกี่ยวกับลักษณะเฉพาะตัวของระบบตับและท่อน้ำดีของแมวมีใจความว่าแมวสามารถเกิด cholangitis และ cholangiohepatitis ได้ง่ายกว่าในสุนัขโดยมีปัจจัยที่เป็นสาเหตุ 1 Dr. Center ได้ทำการรวบรวม วิเคราะห์และอ้างอิงถึงกรณีศึกษากลุ่มตัวอย่างแมวที่ตรวจพบ suppurative cholangitis และ chronic lymphocytic cholangitis ในช่วงปี 1980 2 3 และพบการรายงานถึงแมวที่มีลักษณะดีซ่านจำนวน 47 ตัว ในช่วงปี 1977 4 เธอคาดว่ากรณีทั้งหมดนี้การเชื่อมโยงกับ feline triaditis โดยทิ้งท้ายว่าถึงแม้จะไม่ได้มีการตรวจวินิจฉัย inflammatory bowel disease และ pancreatitis อย่างละเอียดในแมวป่วยทุกตัว แต่อาการทั้งหมดมีความเกี่ยวเนื่องกันกับ cholangitis

ในปี 1996 ได้มีการตีพิมพ์งานวิจัยชิ้นแรกที่ทำการเปรียบเทียบเชิงปริมาณถึงความสัมพันธ์ระหว่างแมวที่ป่วยด้วยโรค inflammatory hepatic disease inflammatory bowel disease (IBD) pancreatitis และ nephritis ที่ไม่ได้จัดอยู่ในกลุ่ม triaditis 5 งานวิจัยนี้ถือเป็นถือเป็นจุดเริ่มต้นที่สำคัญและเป็นผลของความพยายามที่จะเข้าใจโรคตับในแมว หรือที่เรียกในตอนนั้นว่า feline cholangiohepatitis complex หรือ feline cholangitis/cholangiohepatitis 6 มีงานวิจัยทางคลินิกที่พยายามอธิบายลักษณะของ feline inflammatory/lymphocytic liver disease โดยการใช้อัลตราซาวด์ immunohistochemistry และอาการทางคลินิก 7 8 9 ทั้งยังมีการกล่าวถึงเชื้อแบคทีเรียที่อาจเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดโรค ได้แก่ Bartonella Enterococcus และ Helicobacter รวมถึงการติดเชื้อจากทางเดินอาหารย้อนขึ้นไปในลูกแมวอีกด้วย 10 11 12 13

World Small Animal Veterinary Association Liver Standardization Group ได้ทำการนิยามคำศัพท์ต่างๆ เกี่ยวกับโรคที่เกี่ยวกับตับและระบบทางเดินน้ำดีในแมว รวมถึงลักษณะของโรคเพื่อเป็นแนวทางแก่สัตวแพทย์ 14 ถึงแม้เราจะมีองค์ความรู้และเทคโนโลยีใหม่ๆเพิ่มขึ้น แต่พื้นฐานต่างๆเกี่ยวกับโรคจะอยู่ในบทความที่อ้างอิงถึง 1 และบทความที่เขียนโดย Dr. Center

การตรวจวินิจฉัย

สัตวแพทย์พบแมวป่วยถูกนำมาที่สถานพยาบาลสัตว์ อาการที่แสดงออกอาจเป็นอาเจียน ถ่ายเหลว เบื่ออาหาร/ไม่กินอาหารเลย น้ำหนักลด หลีกเลี่ยงคน คลอเคลียมากกว่าปกติ ส่งเสียงร้อง แสดงอาการเจ็บ น้ำลายไหล หรือแค่อาจดูโทรม สาเหตุที่อาการมีความรุนแรงและแตกต่างกันมาก เป็นเพราะการแสดงออกของแมว และแมวมักไปหาสัตวแพทย์ด้วยปัญหามากกว่า 1 อย่าง ถึงแม้ว่า feline triaditis จะเป็นหนึ่งสาเหตุที่ทำให้แมวแสดงอาการที่กล่าวมาข้างต้น แต่ก็ยังมีสาเหตุอีกมากมายที่เกี่ยวกับ cholangitis ได้แก่ IBD pancreatitis chronic bacterial infection รวมถึง pyelonephritis การติดเชื้อพยาธิตัวแบน toxoplasmosis septicemia นิ่วในถุงน้ำดี extrahepatic biliary obstruction (EHBO) และ เนื้องอก 1 กระบวนการวินิจฉัยเป็นขั้นตอนที่ยาวนาน ข้อมูลสำคัญจากช่วงที่ทำการซักประวัติและตรวจร่างกายจะช่วยได้มาก ได้แก่

เพศและอายุ
แมวอาศัยอยู่ที่ยุโรป อเมริกาเหนือ หรือที่อื่นๆ
แมวอยู่ในพื้นที่ที่มีพยาธิใบไม้ในตับระบาดหรือไม่ (สาเหตุหนึ่งของ cholangitis)
แมวป่วยมานานเท่าใด (เป็นวันหรือเป็นสัปดาห์)
น้ำหนักลดลงหรือไม่
มีอาการท้องเสีย อาเจียน เบื่ออาหาร อ่อนแรง หรือไม่
เป็นอยู่ตลอดเวลา หรือ เป็นๆหายๆ
มีภาวะดีซ่านหรือไม่
มีไข้หรือภาวะขาดน้ำ
การคลำตรวจช่องท้องพบความผิดปกติหรือไม่ แมวแสดงอาการเจ็บบริเวณใด มีอวัยวะใดขยายขนาดหรือไม่ มีน้ำในช่องท้องหรือไม่

ข้อควรระวัง

หากตรวจพบว่าแมวแสดงภาวะดีซ่านจากการที่เยื่อตาขาวเป็นสีเหลือง สัตวแพทย์ยังไม่ควรข้ามไปยังข้อสรุปว่าแมวป่วยด้วยโรคตับแบบปฐมภูมิ การที่แมวแสดงภาวะดีซ่านหมายความว่าค่า total bilirubin อยู่ในช่วง 2.5-3.0 mg/dL หรือมากกว่า สิ่งที่ควรทำเป็นอันดับแรกคือตัดสาเหตุ pre-hepatic hemolysis ออก (ตาราง 1)
หากตรวจพบว่าแมวไม่แสดงภาวะดีซ่านจากการสังเกตเยื่อตาขาว ก็ยังไม่ควรข้ามไปยังข้อสรุปว่าแมวมีค่า total bilirubin อยู่ในเกณฑ์ปกติ ค่าที่ได้อาจจะสูงกว่าค่าปกติแต่น้อยกว่า 2.5-3.0 mg/dL สัตวแพทย์จำเป็นต้องหาสาเหตุที่ไม่ได้มาจากโรคตับแบบปฐมภูมิ หรือ pre-hepatic hemolysis ซึ่งมีโอกาสเกิดได้เกือบทุกโรคที่สร้างความเสียหายแก่ตับ
ถึงแม้ว่าสาเหตุของ hyperbilirubinemia แบบ post-hepatic (extrahepatic biliary obstruction [EHBO]) จะพบได้ยากในแมวแต่ก็มีโอกาสเกิดได้ (ตาราง2)

**ตาราง 1** ข้อสันนิษฐานที่ผ่านการตีพิมพ์และเข้าใจกันว่าเป็นสาเหตุของ IMHA ในแมว
Primary IMHA
โรคติดเชื้อ Mycoplasma haemofelis, M. haemominutum, M. turicensis FeLV/FIV/FIP Babesia felis Cytauxzoon felis Dirofilaria spp.
เนื้องอก Lymphosarcoma or leukemia Myeloproliferative disease
กระบวนการอักเสบ Abscessation Cholangitis Pyothorax Pancreatitis
อื่นๆ Vaccine reaction (polyvalent modified live) Transfusion reaction Neonatal isoerythrolysis ยา methimazole Increased osmotic fragility (ในแมว) Pyruvate kinase deficiency Hypophosphatemia Heinz body anemia (due to, e.g., หัวหอม, propylene glycol)

**ตาราง 2** ข้อสันนิษฐานที่ผ่านการตีพิมพ์และเข้าใจกันว่าเป็นสาเหตุของ extrahepatic biliary obstruction ในแมว
Anatomic
Intraluminal Choleliths/choledocholithiasis Inspissated bile (biliary sludge) Biliary foreign body (เช่น ดอกหญ้า) Biliary mucocele Common bile duct avulsion (trauma) Helminth parasites
Extraluminal Pancreatitis เนื้องอก (เช่น carcinoma, adenocarcinoma) ไส้เลื่อนกระบังลม โรคที่เป็นมาแต่กำเนิด
Functional/inflammatory
Pancreatitis/pancreatic abscess Cholangitis Cholecystitis Duodenitis Gallbladder dysmotility

สาเหตุของภาวะดีซ่านเกิดจากตับ

หลังจากที่พิจารณาและทำการตัดสาเหตุของภาวะ hyperbilirubinemia หรือดีซ่านที่มาจาก pre และ post hepatic ได้หมดแล้ว เราจึงมุ่งไปที่การวินิจฉัยความผิดปกติที่เกิดขึ้นกับตับ

คำนิยาม

A cat with hepatic lipidosis shaved for an ultrasound scan of the liver; note the easily bruised, icteric abdomen. — รูป 1 แมวที่มีภาวะ hepatic lipidosis ถูกโกนขนบริเวณท้องเพื่อทำการอัลตราซาวด์ตับ สังเกตว่าผิวจะถลอกง่ายและมีสีเหลือง © Craig B. Webb

ถึงแม้ว่าภาวะ hepatic lipidosis จะเป็นสาเหตุที่ทำให้แมวเป็นดีซ่านได้บ่อย (รูป 1) แต่ว่าไม่ได้อยู่ในเนื้อหาของบทความนี้ซึ่งรวมถึง reactive hepatopathy เนื้องอก ความผิดปกติของหลอดเลือด ท่อน้ำดีอักเสบเรื้อรังจากพยาธิใบไม้ในตับ (Platynosomum concinnum – หรือที่รู้จักกันในชื่อ P. fastosum) 15 จะไม่ถูกกล่าวถึงเช่นกัน บทความนี้จะกล่าวถึงโรคที่เกี่ยวกับกระบวนการอักเสบของตับซึ่ง WSAVA จัดไว้ว่าพบได้บ่อยที่สุด 16 ได้แก่ neutrophilic cholangitis (ทั้งแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง) และ lymphocytic cholangitis โดยการใช้กรณีตัวอย่างในการระบุลักษณะสำคัญของแต่ละโรคและเน้นการตรวจวินิจฉัยที่เหมาะสม

A yellowish tinge to a cat’s pinna may be the first sign of jaundice, but the yellow coloration does not automatically indicate liver disease. — รูป 2 สีเหลืองจางบริเวณปลายหูแมวอาจเป็นอาการเริ่มต้นของภาวะภาวะดีซ่านได้ แต่การเกิดภาวะดีซ่านไมได้มีสาเหตุมาจากตับเสมอไป © Craig B. Webb

กรณีตัวอย่างที่ 1

แมวป่วยเพศผู้ อายุ 11 ปี พันธุ์ Norwegian Forest Cat มาด้วยประวัติอาเจียนและท้องเสียนาน 3 เดือน มีความอยากอาหารลดลงเล็กน้อย น้ำหนักลด เจ้าของสังเกตเห็นปลายหูมีสีเหลืองจาง (รูป 2) อาการอื่นไม่เด่นชัด แมวยังร่าเริงและตอบสนองดี การตรวจร่างกายพบว่าแมวมีภาวะดีซ่านและตับโต

จุดสำคัญ

แมวที่ป่วยเป็นแมวพันธุ์ Norwegian Forest Cat และเข้ารักษาที่สถานพยาบาลสัตว์ในยุโรปซึ่งเป็นข้อสังเกตที่สำคัญ จากการสำรวจที่ผ่านมาพบว่าโรคตับในแมวที่พบบ่อยมากที่สุดโดยจากลักษณะจุลพยาธิวิทยา คือ neutrophilic cholangitis (ร้อยละ 20.5) และ lymphocytic cholangitis (ร้อยละ 6.8) 17 ในอีกรายงานนึ่งจากประเทศเนเธอร์แลนด์ พบว่าแมว 2 ใน 14 ตัวที่ป่วยด้วย lymphocytic cholangitis เป็นแมวพันธุ์ Norwegian Forest Cat 18 ซึ่งสอดคล้องกับผลการผ่าซากแมว 3 จาก 44 ตัวที่โรงพยาบาลสัตว์ของคณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัย Pennsylvania ได้ผลการวินิจฉัยว่าเป็น lymphocytic cholangitis 20

แมวตัวนี้เป็นแมวที่อายุมาก แต่โรคตับอักเสบในแมวสามารถพบได้ในช่วงอายุที่หลากหลาย กรณีนี้อาการของโรคอยู่ในระยะเรื้อรังและมีการลุกลามมากขึ้น ถึงแม้ว่าแมวจะยังไม่อ่อนแรง เบื่ออาหาร หรือมีไข้ ลักษณะที่พบนี้เพิ่มความเป็นไปได้ที่แมวมีโอกาสเป็น lymphocytic cholangitis ระยะเวลาและลักษณะของโรคที่แมวแสดงออกไม่ได้เป็นลักษณะจำเพาะของ lymphocytic cholangitis โดยแมวที่ป่วยเป็นโรคนี้อาจพบ ascites และ body condition score ที่ต่ำ แต่แมวที่ป่วยด้วยโรค neutrophilic cholangitis มักไม่แสดงอาการที่ดูปกติแบบในแมวตัวนี้

การวินิจฉัย

ผลการตรวจ complete blood count อาจไม่พบการเปลี่ยนแปลงที่เด่นชัด แต่แมวบางตัวอาจพบภาวะ lymphocytosis อย่างชัดเจนร่วมกับโลหิตจางเล็กน้อย ในกรณีเรื้อรัง ค่าเอนไซม์ตับและ total bilirubin จะสูงขึ้นแบบเล็กน้อยจนถึงปานกลางแต่เมื่อค่า total bilirubin สูงจนแมวแสดงภาวะดีซ่าน ไม่มีความจำเป็นต้องใช้การตรวจ bile acids test เพราะผลที่ได้จะไม่ปกติ ผลตรวจ FeLV/FIV จะออกมาเป็นลบ และ clotting time อาจนานขึ้น ผลตรวจทางชีวเคมีที่เด่นชัดที่สุดคือ ภาวะ hyperglobulinemia (มีปริมาณ gamma globulin สูงขึ้นอย่างมากหากตรวจด้วยวิธี protein electrophoresis) หากมีน้ำในช่องท้องจะพบว่ามีปริมาณโปรตีน globulin และเซลล์อักเสบสูง

การทำอัลตราซาวด์ช่องท้องเป็นสิ่งที่ควรใช้ในการวินิจฉัยกรณีนี้ สิ่งสำคัญคือจะไม่พบความผิดปกติที่ชัดเจนบริเวณถุงและท่อน้ำดี

การเจาะตรวจเซลล์ด้วยวิธี FNA(fine needle aspiration) เป็นวิธีที่มีความเสี่ยงต่ำซึ่งสามารถทำได้แต่ต้องแจ้งเจ้าของสัตว์ให้ทราบว่าผลที่ได้อาจไม่ชัดเจน หากการตรวจอัลตราซาวด์พบว่าผนังถุงน้ำดีและด้านในถุงน้ำดีดูปกติ การเจาะตรวจน้ำดีก็อาจไม่พบความผิดปกติเช่นกัน (โปรดดูกรณีถัดไป)

ถึงแม้ว่าสาเหตุของภาวะ hyperbilirubinemia ที่มาจาก pre-hepatic เช่น extrahepatic biliary obstruction มีโอกาสเกิดได้น้อยในแมวแต่ก็ยังพบได้ดังนั้นสัตวแพทย์จำเป็นต้องพิจารณาถึงสาเหตุนี้ด้วยเมื่อพบแมวที่มีภาวะดีซ่าน

Craig B. Webb

การตัดชิ้นเนื้อตับไปตรวจเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการวินิจฉันยืนยัน การตรวจทางจุลพยาธิวิทยาสามารถแยกแยะ lymphoma FIP ออกจาก lymphocytic cholangitis ได้ ข้อดีอีกอย่างของการตัดชิ้นเนื้อตับคือสามารถเก็บตัวอย่างลำไส้และตับอ่อนไปตรวจด้วยได้ การที่สามารถวินิจฉัยโรคอื่นที่เกิดพร้อมกับ cholangitis มีส่วนทำให้การรักษา cholangitis สำเร็จมากขึ้น

Histopathology of a cat’s liver with lymphocytic cholangitis. Note the marked infiltration of small lymphocytes in the portal area and concurrent biliary proliferation. — รูป 3 ภาพแสดงจุลพยาธิวิทยาของตับแมวที่ป่วยด้วย lymphocytic cholangitis พบการแทรกซึมของ lymphocyte ขนาดเล็ก เข้าไปในบริเวณ portal area และบริเวณท่อน้ำดีข้างเคียง © Isabelle Cattin

การรักษา

หลังจากที่ได้ข้อสรุปว่าแมวป่วยด้วยโรค lymphocytic cholangitis ไม่ว่าจากผลตรวจทางจุลพยาธิวิทยา (รูป 3 ) หรือการตรวจร่างกายร่วมกับอาการอื่นที่พบร่วมกัน การรักษาจะแบ่งออกเป็นการรักษาแบบพยุงอาการและ การรักษาสาเหตุที่ก่อให้เกิดการกระตุ้นภูมิ การรักษาพยุงอาการประกอบด้วยการให้ วิตามิน K1 (5 mg/ ตัว SC q24h) หลายครั้งเพื่อช่วยในการแข็งตัวของเลือดก่อนที่จะทำการเจาะ FNA ตับ หรือก่อนใส่ esophageal feeding tube และ ursodeoxycholic acid (10-15 mg/kg PO q24h 2-3 เดือน) ยาตัวนี้ใช้ในการขับน้ำดีออกจากท่อน้ำดีและเป็นประโยชน์แก่ตับที่กำลังมีปัญหา 21

การให้ยาปฏิชีวนะอาจไม่จำเป็นในกรณีที่เป็นการอักเสบที่เกิดจากการแทรกซึมของ lymphocyte ที่ถูกกระตุ้นโดยภูมิคุ้มกัน ถึงแม้ว่าสาเหตุแรกเริ่มอาจเกิดจากเชื้อแบคทีเรียแต่เมื่อมาถึงสัตวแพทย์ร่างกายสามารถคุมการติดเชื้อได้แล้ว อย่างไรก็ตาม สัตวแพทย์บางคนแนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมต่อการติดเชื้อทั้งแบบ aerobe และ anaerobe ในทางเดินอาหาร เป็นเวลา 2-4 สัปดาห์ ในช่วงแรกของการรักษาซึ่งแบคทีเรียอาจพบได้แต่ไม่ใช่สาเหตุของโรคแต่เป็นการติดเชื้อซึ่งเป็นผลจากโรคภูมิคุ้มกัน 19

Placement of an esophageal feeding tube is recommended as an early and effective intervention in any cat that has stopped eating. — รูป 4 การใส่ esophageal feeding tube เป็นตัวเลือกที่เหมาะสมสำหรับการจัดการเมื่อแมวหยุดกินอาหาร © Craig B. Webb

การใส่ esophageal feeding tube แนะนำให้ทำระยะแรกเพื่อเป็นการแก้ไขกรณีแมวที่ไม่กินอาหาร (รูป 4 ) อีกทั้งยังเป็นวิธีที่เจ้าของสัตว์สามารถให้อาหารและยาได้เองที่บ้าน ที่โรงพยาบาลของผู้เขียนบทความเลือกใช้ esophagostomy feeding tube และ tunneler ขนาด 14 Fr ของ MILA International, Inc.¹

¹www.milainternational.com; www.youtube.com/watch?v=qF14Jfajkhw&t=89s

การรักษาแบบจำเพาะเจาะจงของ lymphocytic cholangitis คือการใช้สเตียรอยด์ ตัวเลือกที่นิยมคือ prednisolone โดยสัตวแพทย์บางคนอาจเริ่มที่ขนาดสูงถึง 4 mg/kg/วัน บางคนเริ่มที่ขนาดประมาณ 2 mg/kg/วัน แล้วค่อยๆลดขนาดลงในช่วงเวลา 3 เดือน

อาการทางคลินิก สีของเยื่อเมือก และค่าเอนไซม์ตับรวมถึงค่า total bilirubin คือสิ่งที่ใช้ประเมินการตอบสนองต่อการรักษา

The cat presented as dehydrated and miserable with obvious icterus. — รูป 5 แมวที่แสดงในรูปมีภาวะขาดน้ำ หงอยซึม และแสดงอาการดีซ่านชัดเจน © Craig B. Webb

กรณีตัวอย่างที่ 2

แมวป่วยอายุ 6 ปี พันธุ์ Domestic longhair ที่พบได้ในประเทศสหรัฐอเมริกา เพศผู้ ทำหมันแล้ว มาด้วยอาการ อาเจียน เบื่ออาหาร อ่อนแรงมาประมาณ 4 วัน การตรวจร่างกายพบภาวะดีซ่าน มีไข้ ขาดน้ำ (รูป 5) เจ็บบริเวณช่องท้องเมื่อคลำตรวจ น้ำลายไหลมาก ค่าทางชีวเคมีพบ hyperbilirubinemia hyperglobulinemia ค่า ALT สูงขึ้นปานกลางค่อนข้างมาก ค่า ALP ค่อนข้างแกว่ง และความผิดปกติอื่นซึ่งไม่จำเพาะเจาะจงที่เกี่ยวข้องกับภาวะขาดน้ำ ความเครียด ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน (ภาวะ hyperglycemia) และความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ ตรวจค่า CBC พบ anemia lymphopenia leukocytosis และ neutrophilia left shift ซึ่งไม่พบในกรณีตัวอย่างที 1

จุดสำคัญ

ข้อแตกต่างระหว่างแมวตัวนี้กับแมวตัวแรกที่เป็นสายพันธุ์ exotic breed คือประเทศสหรัฐอเมริกาไม่ได้สายพันธุ์แมวที่มีความหลากหลายทางภูมิภาคมากนัก แมวตัวนี้จัดเป็นแมวโตเต็มวัยที่อายุน้อยกว่าในกรณีแรก อาการป่วยที่แสดงออกโดยรวมคล้ายคลึงกัน แต่ที่แตกต่างกันคือช่วงเวลาของการป่วยและความรุนแรงที่มากกว่า ตรวจพบภาวะไข้ inflammatory leukogram และค่าชีวเคมีที่เพิ่มขึ้นมากกว่าทำให้โรคที่น่าสงสัยคือ neutrophilic cholangitis การที่แมวแสดงอาการเจ็บปวดที่บริเวณท้อง อาจเป็นผลมาจากการอักเสบแบบเฉียบพลัน การติดเชื้อ การขยายขนาดของตับ หรืออาจเกิดจากภาวะตับอ่อนอักเสบซึ่งเป็นหนึ่งในโรคที่ทำให้แสดงอาการแบบนี้ โรคอื่นได้แก่ IBD extrahepatic biliary obstruction (EHBO) cholecystitis และcholelithiasis มีความเป็นไปได้สูงที่แมวตัวนี้จะพบความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือดที่จำเป็นต้องได้รับวิตามิน K1 การตรวจ total bile acid จะไม่มีประโยชน์หากแมวเริ่มแสดงภาวะดีซ่าน ควรตรวจ fPLI และ ระดับ cobalamin จาก fasting serum

แมวมักไม่มีแบบแผนในการเกิดความผิดปกติ แต่สัตวแพทย์ต้องมีความคิดที่เป็นระเบียบแบบแผนจึงจะไม่เกิดความสับสน

Craig B. Webb

การตรวจวินิจฉัย

การทำอัลตราซาวด์ช่องท้องจะมีความสำคัญมากทั้งช่วยในการวินิจฉัยและเก็บตัวอย่าง (รูป 6) ภาพอัลตราซาวด์จะแสดงให้เห็นถึงตับอ่อน ความหนาและโครงสร้างของผนังลำไส้เล็กซึ่งจะช่วยในการวินิจฉัย feline triaditis ลักษณะของเนื้อตับอาจจะไม่พบการเปลี่ยนแปลงที่เด่นชัด จุดที่จะพบการเปลี่ยนแปลงมากที่สุดและใช้ในการวินิจฉัยคือถุงน้ำดี แมวที่เป็น neutrophilic cholangitis อาจพบผนังถุงน้ำดีที่หนาตัวและมีลักษณะที่แปลกไปหรือมีการเรียงตัวแบบ palisade (รูป 7) 22 ภายในถุงน้ำดีอาจพบ sludge (รูป 8) หรือ นิ่วในถุงน้ำดี (cholelithiasis) สัตวแพทย์ยังต้องตรวจตามท่อน้ำดีไปจนถึงจุดเปิดเข้าลำไส้เล็กเพื่อตัดข้อสงสัยเกี่ยวกับ EHBO เพราะการอุดตันของท่อน้ำดีพบได้ในแมว บางตัวอาจพบ ascites ที่ต้องเจาะดูดออกและตรวจ fluid analysis

Imaging the pancreas and intestinal wall thickness/architecture will help in the pursuit of feline triaditis. — รูป 6 การตรวจภาพวินิจฉัยตับอ่อน ความหนาและโครงสร้างของผนังลำไส้ จะช่วยในการวินิจฉัย triaditis © Shutterstock

Transverse ultrasound image of a feline gallbladder demonstrating thickened wall with a palisading appearance, consistent with cholangitis. — รูป 7 ภาพอัลตราซาวด์แนวตัดขวางของถุงน้ำดีแมวพบว่ามีผนังที่หนาขึ้นและมีลักษณะ palisade ซึ่งบ่งบอกถึง cholangitis © Dr. Linda Lang, Colorado State University.

As with dogs, cats will also present with “sludge” in their gallbladder. This is not necessarily a sign of disease. The architecture and width of the gallbladder wall appears to be a more sensitive indicator of cholangitis. — รูป 8 แมวสามารถพบ sludge ได้ในถุงน้ำดีเหมือนกับสุนัข โดยสิ่งที่พบอาจไมได้บ่งบอกถึงพยาธิสภาพของโรค เรามักใช้โครงสร้างและความหนาของผนังถุงน้ำดีในการวินิจฉัยมากกว่า © Dr. Linda Lang, Colorado State University.

การเจาะดูดน้ำดีเพื่อการตรวจ cytology และเพาะเชื้อด้วยวิธี ultrasound-guided percutaneous cholecystocentesis เป็นวิธีที่ดีที่สุดในการวินิจฉัยและรักษา (รูป9 ) 23 เมื่อตรวจพบว่าว่ามีผนังถุงน้ำดีหนาตัวมากกว่า 1 mm มี sludge ซึ่งเห็นเป็น hyperechoic content หรือมีลักษณะโครงสร้างที่ผิดไปจากปกติหรือมีลักษณะ palisade (รูป 10) 22 24 อย่างไรก็ตามการเจาะดูดถุงน้ำดีอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดถุงน้ำดีแตกหรือน้ำดีรั่วเข้าไปในช่องท้อง ก่อให้เกิดภาวะช่องท้องอักเสบ (peritonitis) หากไม่ได้ปฏิบัติโดยสัตวแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญ หากพบว่าผนังถุงน้ำดีมีลักษณะ emphysematous จากภาพอัลตราซาวด์ ความเสี่ยงของการเจาะดูดจะยิ่งสูงขึ้นไปอีกจึงควรพิจารณาใช้วิธีผ่าตัดทางศัลยกรรมหรือข้ามไปทดลองรักษา

A feline gallbladder scan showing the aspiration needle as a linear hyerechoic structure in the process of aspirating bile with sludge (swirling hyperechoic material). — รูป 9 ภาพอัลตราซาวด์ถุงน้ำดีของแมวเพศเมีย แสดงการเจาะดูด จะเห็นเข็มที่มีลักษณะ linear hyperechoic กำลังดูดน้ำดีและ sludge ที่มีลักษณะ hypoechoic หมุนฟุ้งอยู่ © Dr. Linda Lang, Colorado State University.

A longitudinal sonographic image of a feline gallbladder where “calipers” are measuring wall thickness at 1.9 mm. This image also demonstrates the “palisading” like material “growing” off the inner wall into the lumen of the gallbladder. — รูป 10 ภาพอัลตราซาวด์แนวยาวของถุงน้ำดีแมวขณะกำลังทำการวัดขนาดของผนัง ได้ความหนาเท่ากับ 1.9 mm ภาพนี้ยังแสดงถึงลักษณะความผิดปกติของผนังถุงน้ำดีด้านในที่เรียกว่า palisade ยื่นขยายจากผนังด้านในของถุงน้ำดีเข้าไปในช่องว่างของถุง © Dr. Linda Lang, Colorado State University.

สิ่งที่เจาะดูดออกมาได้อาจมีลักษณะทั่วไปดูปกติหรืออาจเป็น purulent exudate การตรวจ cytology จะพบ neutrophil จำนวนมากที่อยู่ในหลาย stage (normal to degenerate) โดยอาจพบแบคทีเรียในเซลล์หรือไม่ก็ได้ 25 แบคทีเรียที่จะพบได้มากที่สุดจากการเพาะชื้อคือ E. coli รองลงมาคือ Enterococcus, Streptococcus, Klebsiella, Actinomyces, Clostridium, Bacteroides, Pseudomonas, Staphylococcus, และสายพันธุ์ Pasteurella species, และ Salmonella enterica serovar Typhimurium

การทำ FNA จะมีความเสี่ยงต่ออันตรายน้อยกว่าแต่มักจะได้ผลที่ไม่แน่นอน ที่โรงพยาบาลสัตว์ของผู้เขียนบทความจะไม่ค่อยตรวจจุลพยาธิวิทยาตับโดยการเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อตับ ถึงแม้ว่าจะทำ abdominal laparoscopy ในแมวเหล่านั้นแล้วทำการเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อตับ ตับอ่อน และเจาะดูดน้ำดีระหว่างกระบวนการนี้ การตรวจจุลพยาธิวิทยาอาจจะช่วยให้ได้การวินิจฉัยเพิ่มเติมและยืนยันโรคอื่นๆที่เกิดร่วมกัน แต่การทำ cholecystocentesis จะมีประโยชน์ต่อการวินิจฉัยและการรักษาโดยตรงมากที่สุด

การรักษา

แมวที่ป่วยด้วย neutrophilic cholangitis มักมีอาการที่ไม่ค่อยดีซึ่งควรเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลโดยการรักษาแบบพยุงอาการ (การให้สารน้ำ การให้ยาลดความเจ็บปวด ปรับโภชนาการ) การให้ยาทางหลอดเลือดดำเช่นยาปฏิชีวนะและยาต้านอาเจียน

ผลการเพาะเชื้อแบคทีเรียและความไวต่อยาปฏิชีวนะจากการทำ cholecystocentesis จะเป็นแนวทางสำคัญในการเลือกใช้ยาให้เหมาะสม การใช้ผล cytology ย้อม gram stain จะช่วยในการเลือกยาปฏิชีวนะระหว่างรอผลเพาะเชื้อ หากจำเป็นต้องเลือกยาปฏิชีวนะโดยไม่มีผลการเพาะเชื้อหรือ cytology ประกอบการตัดสินใจ ให้เลือกยาที่ออกฤทธิ์ต้าน E. coli และครอบคลุมเชื้ออื่นในทางเดินอาหารโดยเฉพาะกลุ่มanaerobes เช่นยา clavimox metronidazole และpradofloxacin ระยะเวลาการให้ยาอาจยาว 4-6 สัปดาห์ หรือ 3-6 เดือนตัดสินจากอาการทางคลินิก และค่าเอนไซม์ตับหลังจากการให้ยาไประยะหนึ่งแล้ว

หาก neutrophilia cholangitis เข้าสู่ระยะเรื้อรังอาจโน้มนำให้เกิด lymphocytic cholangitis ได้โดยสาเหตุหลักดั้งเดิมคือการติดเชื้อแต่เป็นผลนำไปสู่การตอบสนองของภูมิคุ้มกันที่มากเกิน กรณีเหล่านี้อาจต้องได้รับยา prednisolone หลังจากการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะไประยะหนึ่งแล้ว

การให้วิตามินเค₁ ursodeoxycholic acid แบบกรณีที่ 1 ร่วมกับสารที่ออกฤทธิ์บำรุงตับอย่าง S- adenosylmethionine และ cobalamin เป็นสิ่งที่จำเป็น แต่ควรคำนึงถึงความสำคัญในการรักษาโรคอื่นๆในแมวที่เกิดร่วมกันอยู่ด้วย

neutrophilic cholangitis ทั้งแบบเฉียบพลันและเรื้อรังเป็นการอักเสบของตับที่พบได้บ่อยที่สุดของแมวทั้งในสหรัฐอเมริกาและทั่วโลก ในขณะที่ lymphocytic cholangitis มักจะเกิดในแมวที่อยู่นอกสหรัฐอเมริกามากกว่าเช่น Norwegian Forest Cat และ Persian ทั้งสองกรณีมักมีโรคอื่นเกิดร่วมอยู่ด้วยและนำไปสู่การเสียชีวิตของแมว แมวเป็นตัวอย่างที่ดีในการสอนสัตวแพทย์ว่าไม่ว่าจะเป็น diabetic ketoacidosis hepatic lipidosis หรือ cholangitis อาจไม่ตรงกับแนวคิด “Diagnostic Parsimony of Occam’s Razor” หรือแนวคิดที่ว่าต้องพยายามหาการวินิจฉัยโรคเพียงหนึ่งเดียวสำหรับอาการทางคลินิกหลายๆอาการที่เกิดขึ้นในแมวหนึ่งตัว แทนที่จะพยายามการวินิจฉัยหลายๆเรื่องสำหรับแต่ละอาการที่แสดงออก แต่ควรหันมายอมรับ “Hickam’s Dictum” ที่กล่าวว่าคน/สัตว์ป่วยจะสามารถป่วยด้วยกี่โรคก็ได้เท่าที่สามารถเกิดได้

พิเศษสำหรับสัตวแพทย์ไทย

เข้าทำแบบทดสอบเพื่อสะสม VET-CE ได้ที่นี่

ทำแบบทดสอบ VET-CE

แหล่งอ้างอิง

Center SA. Diseases of the gallbladder and biliary tree. In: Strombeck’s Small Animal Gastroenterology, 3^rd ed. Guilford, Center, Strombeck, et al (eds). Philadelphia, WB Saunders Co 1996;37;860-888.
Hirsch VM, Doige CE. Suppurative cholangitis in cats. J Am Vet Med Assoc 1983;182:1223-1226.
Prasse KW, Mahaffey EA, DeNovo R, et al. Chronic lymphocytic cholangitis in three cats. Vet Pathol 1982;19:99-108.
Twedt D, Gilberton S. Icteric cats: A survey of 47 necropsied cats. Anim Med Ctr Lab Newsletter 1977;48.
Weiss DJ, Gagne JM, Armstrong PJ. Relationship between inflammatory hepatic disease and inflammatory bowel disease, pancreatitis, and nephritis in cats. J Am Vet Med Assoc 1996;209:1114-1116.
Day DG. Feline cholangiohepatitis complex. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1995;25:375-385.
Newell SM, Selcer BA, Girard E, et al. Correlations between ultrasonographic findings and specific hepatic diseases in cats: 72 cases (1985-1997). J Am Vet Med Assoc 1998;213:94-98.
Day MJ. Immunohistochemical characterization of the lesions of feline progressive lymphocytic cholangitis/cholangiohepatitis. J Comp Pathol 1998;119:135-147.
Gagne JM, Armstrong PJ, Weiss DJ, et al. Clinical features of inflammatory liver disease in cats: 41 cases (1983-1993). J Am Vet Med Assoc 1999;214:513-516.
Kordick DL, Brown TT, Shin K, et al. Clinical and pathologic evaluation of chronic Bartonella henselae or Bartonella clarridgeiae infection in cats. J Clin Microbiol 199;37:1536-1547.
Boomkens SY, Kusters JG, Hoffmann G, et al. Detection of Helicobacter pylori in bile of cats. FEMS Immunol Med Microbiol 2004;42:307-311.
Greiter-Wilke A, Scanziani E, Soldati S, et al. Association of Helicobacter with cholangiohepatitis in cats. J Vet Intern Med 2006;20:822-827.
Lapointe JM, Higgins R, Barrette N, et al. Enterococcus hirae enteropathy with ascending cholangitis and pancreatitis in a kitten. Vet Pathol 2000;37:282-284.
Rothuizen J, Bunch SE, Charles JA, et al. (eds.) WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Disease. WSAVA standardization group. Philadelphia PA: Saunders Elsevier; 2006.
Carreira VS, Viera RF, Machado GF, et al. Feline cholangitis/cholangiohepatitis complex secondary to Platynosmum fastosum infection in a cat. Rev Bras Parasitol Vet 2008;17 Suppl 1:184-187.
Gagne JM, Weiss DJ, Armstrong PJ. Histopathologic evaluation of feline inflammatory liver disease. Vet Pathol 1996;33:521-526.
Bayton WA, Westgarth C, Scase T, et al. Histopathological frequency of feline hepatobiliary disease in the UK. J Small Anim Pract 2018;59:404-410.
Otte CM, Valtolina C, Vreman S, et al. Immunohistochemical evaluation of the activation of hepatic progenitor cells and their niche in feline lymphocytic cholangitis. J Feline Med Surg 2018;20:30-37.
Otte CMA, Gutiérrez PO, Favier RP, et al. Detection of bacterial DNA I bile of cats with lymphocytic cholangitis. Vet Microbiol 2012;156:217-221.
Callahan CJE, Haddad JL, Brown DC, et al. Feline cholangitis: a necropsy study of 44 cats (1986-2008). J Feline Med Surg 2011;13:570-576.
Floreani A, Mangini C. Primary biliary cholangitis: Old and novel therapy. Eur J Int Med 2018;47:1-5.
Brain PH, Barrs VR, Martin P, et al. Feline cholecystitis and acute neutrophilic cholangitis: clinical findings, bacterial isolates and response to treatment in six cases. J Feline Med Surg 2006;8:91-103.
Byfield VL, Clark JEC, Turek BJ, et al. Percutaneous cholecystocentesis in cats with suspected hepatobiliary disease. J Feline Med Surg 2017;19:1254-1260.
Smith RP, Gookin JL, Smolski W, et al. Association between gallbladder ultrasound findings and bacterial culture of bile in 70 cats and 202 dogs. J Vet Intern Med 2017;31:1451-1458.
Peters LM, Glanemann B, Garden OA, et al. Cytological findings of 140 bile samples from dogs and cats and associated clinical pathological data. J Vet Intern Med 2016;30:123-131.

อ่านเพิ่มเติม

Boland L, Beatty J. Feline cholangitis. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2017;47:703-724.

Craig B. Webb

Craig Webb is currently Professor of Small Animal Medicine and Interim Hospital Director at CSU. Qualifying from the University of Wisconsin-Madison อ่านเพิ่มเติม