Dieser Artikel enthält sensible Fotos, die für kleine Kinder schädlich sein können.
Ausgabe nummer 25.2 Sonstiges Wissenschaft
veröffentlicht 21/12/2021
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Diagnose und Behandlung der Demodikose haben sich seit der erstmaligen Beschreibung dieser Erkrankung weiterentwickelt. In den vergangenen Jahren wurden neu identifizierte Milben und neue Formen altbekannter Milben beschrieben.
Demodikose kann lokal oder generalisiert auftreten und bei juvenilen oder adulten Tieren beginnen, das klinische Erscheinungsbild kann jedoch erheblich variieren.
Die traditionelle Diagnostik mittels Hautgeschabsel und Trichogramm ist nach wie vor aktuell, eine gute Probenentnahmetechnik erhöht die Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen Milbennachweises.
Behandlungsempfehlungen und die Prognose richten sich nach dem klinischen Bild, der beteiligten Demodex-Spezies und den nachgewiesenen Entwicklungsstadien der Milbe.
Diagnose und Behandlung der Demodikose haben sich seit der erstmaligen Beschreibung dieser Erkrankung im Jahre 1842 weiterentwickelt 1. So stellt erst im Jahre 1979 eine Veröffentlichung 2 fest: „ Die Demodex-Räude, insbesondere die generalisierte Form, kann sich als eine der hartnäckigsten Krankheiten erweisen und spricht schlecht auf die Behandlung an“. Die Zeiten haben sich jedoch verändert, und in einem neueren Lehrbuch steht geschrieben: „ Die Prognose für die generalisierte Demodikose hat sich seit Mitte der 90er Jahre dramatisch verbessert … unter intensiver Behandlung können die meisten Fälle, wahrscheinlich bis zu 90%, geheilt werden, dies kann aber fast ein Jahr dauern 3.
In den vergangenen Jahren wurden neu identifizierte Milben und neue Formen altbekannter Milben beschrieben. Bevor Sie jedoch eine Milbenspezies identifizieren können, müssen Sie sie zunächst einmal finden. Das Übersehen von Milben wird Ihre Erfolgsrate sicherlich schmälern! Entscheidend ist deshalb, dass Sie wissen, wo Sie nach den Milben suchen müssen. Die Behandlungsempfehlungen und die Prognose richten sich schließlich nach dem klinischen Erscheinungsbild, den beteiligten Demodex-Spezies und den nachgewiesenen Entwicklungsstadien der Milbe. Wie bei allen Therapien müssen aber auch hier die potenziellen Risiken einer Behandlung berücksichtigt werden. Einige früher verbreitete therapeutische Empfehlungen haben nachweislich keinen Effekt auf die Geschwindigkeit der Resolution, während adjunktive Therapien bei vielen Patienten hilfreich und notwendig sein können. In einigen Fällen können solche Kombinationsbehandlungen jedoch zu tödlichen Arzneimittelwechselwirkungen führen. Dieser Artikel gibt einen Überblick über die verschiedenen Erscheinungsbilder der Demodikose, diskutiert die wirksamsten diagnostischen Techniken, beleuchtet verschiedene Behandlungsoptionen sowie potenzielle Fallstricke.
Die Demodikose kann sowohl bei Hunden als auch bei Katzen als lokale oder generalisierte Form auftreten. Die Unterscheidung ist vor allem deshalb wichtig, weil die meisten lokalen Formen im Allgemeinen eine sehr günstige Prognose haben und sich in der Regel ohne spezifische mitizide Behandlung zurückbilden. Eine allgemein akzeptierte Definition für die eindeutige Unterscheidung dieser beiden Formen gibt es zwar nicht, die lokale Demodikose wird jedoch definiert als eine Form „mit sechs oder weniger Effloreszenzen mit einem Durchmesser unter 2,5 cm“ 3.
Bei der generalisierten Demodikose handelt es sich laut einer Definition um eine Form mit mehr als zwölf betroffenen Arealen oder um ein klinisches Bild, bei dem eine gesamte Körperregion (z. B. Kopf und Gesicht) betroffen ist 3. Die Sonderform der Pododemodikose gehört nach dieser Definition in die Kategorie der generalisierten Demodikose 3.
Leider lässt diese Definition einen Graubereich zwischen lokaler und generalisierter Form zurück, der im Einzelfall klinisch beurteilt werden muss (Handelt es sich um eine „multifokale lokale“ oder um eine „generalisierte“ Form?). Ohne Zweifel wäre es hilfreich, wenn es ein diagnostisches Instrument zur genaueren Differenzierung zwischen beiden Formen gäbe. Ein jüngst veröffentlichter Artikel befasst sich mit der Akutphasenreaktion bei Hunden mit generalisierter und lokaler Demodikose und kommt zu dem Ergebnis, dass bei der generalisierten Demodikose Veränderungen von Biomarkern festzustellen sind, die bei der lokalen Form offenbar nicht auftreten 4.
Nach der Behandlung normalisieren sich diese Parameter tendenziell wieder. Postuliert wird daher, dass Messungen von Biomarkern wie dem C-reaktiven Protein und Haptoglobin die Differenzierung zwischen generalisierter und lokaler Form unterstützen könnten, und dass die genannten Akutphasenproteine in Zukunft auch zur Kontrolle des Behandlungserfolges eingesetzt werden könnten, da ihre Rückkehr in die physiologischen Referenzbereiche auf ein gutes therapeutisches Ansprechen hinweisen könnte.
Die Demodikose kann auch nach dem Alter des Hundes bei Beginn der Erkrankung definiert werden. Ich spreche von „juveniler Demodikose“, wenn die Erkrankung im Alter von unter 12 Monaten bei kleinen Rassen, unter 18 Monaten bei großen Rassen bzw. unter 24 Monaten bei Riesenrassen auftritt. Viele Patienten, bei denen die Diagnose im Alter zwischen zwei und vier Jahren gestellt wird, hatten jedoch seit dem Welpenalter fortlaufend Probleme, so dass der tatsächliche Krankheitsbeginn nicht genau bestimmt werden kann. Die adulte Demodikose (d. h. keine Hautprobleme bis zum Alter von vier Jahren) hat eine ungünstigere Prognose.
Eine erfolgreiche Behandlung ist an allererster Stelle davon abhängig, ob der Tierarzt erkennt, dass ein Hund oder eine Katze mit entsprechenden Hautveränderungen tatsächlich Demodex-Milben haben könnte. Das ist nicht immer einfach, da betroffene Tiere mit einer ganzen Reihe unterschiedlicher klinischer Erscheinungsbilder vorgestellt werden können, zum Beispiel:
• Papulopustulöse Dermatitis – leicht zu verwechseln mit einer bakteriellen Hauterkrankung (Abbildung 1).
• „Mottenfraß“-ähnliches Erscheinungsbild des Fells (alopezische Makula unterschiedlicher Ausdehnung) – insbesondere bei kurzhaarigen Rassen, leicht zu verwechseln mit bakteriellen Hauterkrankungen, Dermatophytose und Anomalien der Haarfollikel.
• Erythematöse Dermatitis – früher auch als „rote Räude“ bezeichnet (Abbildung 2).
• Hyperpigmentierte Flecken/Komedonen – Besitzer beklagen gelegentlich eine „Blaufärbung“ der Haut (Abbildung 3).
• Schuppenbildung – leicht zu verwechseln mit einer schuppigen Dermatose/Dermatitis (Abbildung 4).
• Pododemodikose – Sonderform im Bereich der Pfoten, die Diagnose kann besonders schwierig sein.
Abbildung 1. Generalisierte Demodikose und sekundäre Pyodermie bei einem Hund. Die Komedonen (eines der zahlreichen klinischen Muster der Demodikose) sind mit Demodex-Milben gefüllt. Zu beachten ist auch die Pustel, denn sekundäre Pyodermie und bakterielle Folliculitis sind häufige Begleitbefunde bei Hunden mit Demodikose. © Stephen Waisglass
Abbildung 2. Eine Demodikose kann sich klinisch in Form einer hochgradigen Erythrodermie äußern, daher auch die ältere Bezeichnung „rote Räude“. © Karri Beck BSc, DVM, Dip. ACVD
Abbildung 3. Komedonen am ventralen Abdomen. In Hautgeschabseln dieses zwei Jahre alten Riesenschnauzers wurden zahlreiche Demodex canis gefunden. Der Hund litt ab dem Alter von einem Jahr unter chronischen Hautproblemen. © Karri Beck BSc, DVM, Dip. ACVD
Abbildung 4. Ein häufiges klinisches Erscheinungsbild bei Demodikose ist die schuppige Dermatose. © Stephen Waisglass
Hunde mit Demodex injai können ein anderes klinisches Bild zeigen. Betroffene Patienten haben oft eine seborrhoische Dermatitis in der Dorsolumbalregion (Abbildung 5). Hunde über zwei Jahre und Terrierrassen scheinen überrepräsentiert zu sein, nachgewiesen wird diese Demodex-Spezies aber auch bei anderen Rassen wie dem Dackel und dem Lhasa Apso. Als prädisponierende Ursachen werden eine übermäßige Glucocorticoidtherapie und Hypothyreose beschrieben, begleitend können eine sekundäre bakterielle Folliculitis und eine Malassezia-Dermatitis vorhanden sein 56.
Abbildung 5. Ein Befall mit Demodex injai stellt sich klinisch häufig bei mittelalten Terriern als eine ölige Dermatose dar, meist zwischen den Schulterblättern und in der Lumbalregion. © Stephen Waisglass
Bei Katzen kommt ein lokaler Befall mit Demodex cati selten vor. Symptome beobachtet man am häufigsten in der periokulären Region, am Kopf, am Hals und an den Augenlidern, meist in Form einer unterschiedlich stark pruriginösen, fleckenförmigen Alopezie mit Schuppen- und Krustenbildung 3, aber auch als ceruminöse Otitis externa. Lokale Effloreszenzen können spontan heilen, insbesondere, wenn eine zugrundeliegende prädisponierende Ursache nachgewiesen und erfolgreich behandelt werden kann. Siam- und Burmakatzen können eine besondere Prädisposition für die generalisierte Form haben, auch wenn in der Regel ein Zusammenhang mit einer zugrundeliegenden Erkrankung wie Diabetes mellitus, Hyperadrenocorticismus, FIV oder FeLV besteht 6. D. cati wird darüber hinaus auch in multizentrischen Plattenepithelkarzinomen nachgewiesen 3 7. Differenzialdiagnosen sind Dermatophytosen (können auch begleitend auftreten), bakterielle Pyodermie und allergische Hauterkrankungen, generell sollten aber sämtliche potenziellen Ursachen einer Seborrhoe mit Krustenbildung bei Katzen in Betracht gezogen werden 6.
Bei der Demodex gatoi-Dermatitis handelt es sich um eine pruriginöse Hauterkrankung, die meist bei jungen, kurzhaarigen Katzen auftritt und mit Alopezie oder gebrochenen Haaren, Erythem, Schuppenbildung, Exkoriationen und Krustenbildung, insbesondere am Kopf, am Hals, an den Ellbogen und/oder Flanken, am Bauch und den Beckengliedmaßen einhergeht. Eine Hyperpigmentierung kann feststellbar sein, und die Effloreszenzen können symmetrisch verteilt sein 3.
Diese Form der Demodikose ist kontagiös für andere im Haushalt lebende Katzen. Zu beachten ist, dass diese Demodex-Spezies offenbar regional begrenzt vorkommt – ich selbst habe bislang nur drei Fälle diagnostiziert. Der Vorbericht kann also Hinweise auf einen entsprechenden Verdacht geben. Anamnestisch zu klären ist, ob das Tier in einer geographischen Region lebt, in der das Vorkommen dieser Spezies beschrieben wird (z. B. südliche USA, Finnland, Österreich, Frankreich, Großbritannien), oder ob es Hinweise auf ein kontagiöses Geschehen gibt. Zudem kann ein Zusammenhang mit allergischen Hauterkrankungen bestehen, der Grund für diese Verbindung ist aber bislang noch unklar.
Demodex-Milben sind kommensalische Bewohner der „normalen“ Hautflora des Hundes. PCR-Studien zeigen, dass die meisten Areale der Haut gesunder Hunde mit kleinen Populationen der Milbe besiedelt sind 8. Die Milben werden nach der Geburt beim Säugen bereits innerhalb der ersten 2-3 Lebenstage von der Mutter auf die Welpen übertragen 3. Per Kaiserschnitt geborene Hundewelpen, die ohne Kontakt zur Hündin aufgezogen werden, haben keine Milben. Das gesunde Immunsystem des Wirts hält die Milbenanzahl normalerweise unter Kontrolle 9. Hunde mit generalisierter Demodikose haben eine genetische, zellvermittelte Immundefizienz im Zusammenhang mit einer unterdrückten T-Zellfunktion (die Anzahl der T-Zellen ist im typischen Fall jedoch normal) 3. Es wird empfohlen, betroffene Hunde nicht zur Zucht einzusetzen. Ein Artikel stellt fest, dass eine generalisierte juvenile Demodikose mit Demodex injai bis heute noch nicht beschrieben ist, und vermutet, dass der für die insuffiziente Kontrolle von Demodex-Populationen verantwortliche genetische Defekt spezifisch für D. canis sein könnte 1. Vermutet wird zudem, dass auch die Haut gesunder Katzen von Demodex-Milben besiedelt wird, bis heute gibt es aber keine PCR-Studien, die dies bestätigen.
Wichtige Faktoren der Pathogenese sind Störungen der Hautbarrierefunktion, Entzündungen, sekundäre bakterielle Infektionen und eine Typ-IV-Überempfindlichkeitsreaktion, die eine Erklärung für die mit dieser Erkrankung assoziierten Symptome wie Alopezie, Juckreiz, Erythem und Komedonenbildung sein könnte 9.
Bei Menschen liegt die Prävalenz von Demodex spp. nahe 100% mit einer mittleren Besiedlungsdichte von 0,7 Milben pro cm² Gesichtshaut, insbesondere im Bereich des Kinns 8. Bei Hunden scheinen Demodex-Milben schwieriger nachzuweisen zu sein, und selbst sehr geringe Milbenzahlen in Hautgeschabseln sollten beim Hund als verdächtig betrachtet werden. Mit anderen Worten bedeutet dies, dass auch der Nachweis nur einer einzigen D. canis nicht als Normalbefund gewertet werden darf. Vor dem endgültigen Ausschluss einer Demodikose sollten in diesen Fällen zunächst ergänzende Untersuchungen durchgeführt werden 10.
Vor dem Hintergrund, dass Hyperadrenocorticismus eine der Hauptursachen der Demodikose bei adulten Hunden ist, sollten vor Einleitung einer Corticosteroidbehandlung generell Hautgeschabsel in Betracht gezogen werden.
Hautgeschabsel und Trichogramme (Untersuchung herausgezogener Haarbüschel) sind die traditionellen diagnostischen Tests zum Nachweis einer Demodikose. Bei geringer Milbendichte gilt die Untersuchung herausgezogener Haarbüschel als weniger sensitiv als Hautgeschabsel (70% relative Sensitivität) 11. In einer Studie gab es bezüglich des Anteils positiver Proben bei 161 Hunden mit lokaler oder generalisierter Demodikose jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen Hautgeschabseln und Trichogramm an herausgezogenen Haarbüscheln. Das Quetschen der Haut vor der Entnahme des Hautgeschabsels führte zu einer signifikanten Erhöhung der Anzahl positiver Proben, Haarbüschel sollten vor dem Herausziehen jedoch nicht gequetscht werden, um das Hervortreten von follikulärem Keratin zu reduzieren 12.
Beschrieben wird darüber hinaus eine Diagnosetechnik mit transparentem Klebestreifen („Tesafilm-Abklatschpräparat“). Ein Klebestreifen wird auf das betreffende Hautareal geklebt, und die Haut wird vor dem Abheben des Streifens gequetscht (Abbildung 6). Der Studie zufolge führt diese Technik zu einem signifikanten Anstieg des Milbennachweises im Vergleich zu tiefen Hautgeschabseln, und zwar sowohl der absoluten Anzahl der Milben als auch der Anzahl von Larven und adulten Milben (p < 0,05) 13.
Bezüglich des Nachweises von Eiern oder Nymphen gab es dagegen keinen signifikanten Unterschied zwischen diesen beiden Methoden. Ich persönlich bin aber nach wie vor der Meinung, dass mit traditionellen Hautgeschabseln an der zuvor gequetschten Haut mehr Milben nachzuweisen sind als mit Hilfe eines Trichogramms oder der „Klebestreifen-/Quetschtechnik“, wobei Letztere aber zweifellos eine gute Option für Hautareale ist, in denen Hautgeschabsel nur schwer zu gewinnen sind.
Abbildung 6a. Die Untersuchung mit transparenten Klebestreifen ist besonders hilfreich zum Nachweis von Demodex-Milben in Regionen, die für Hautgeschabsel eher ungeeignet sind. © Stephen Waisglass
Abbildung 6b. Die Untersuchung mit transparenten Klebestreifen ist besonders hilfreich zum Nachweis von Demodex-Milben in Regionen, die für Hautgeschabsel eher ungeeignet sind. © Stephen Waisglass
Hautbiopsien gelten allgemein nicht als geeigneter diagnostischer Test für den Ausschluss einer Demodikose. Biopsieproben sind in der Regel klein, und die Milben neigen dazu, während der histopathologischen Präparation zu schrumpfen, so dass der mikroskopische Nachweis entsprechend schwieriger wird 10. Eine mögliche Ausnahme ist die Sonderform der Pododemodikose, bei der gute Hautgeschabsel aufgrund der Lokalisation und der Art der Effloreszenzen nur schwer zu gewinnen sind (Abbildung 7). Unabhängig von der letztlich gewählten Technik können folgende Tipps die Wahrscheinlichkeit eines positiven Testergebnisses erhöhen:
Abbildung 7. Die Pododemodikose kann sehr unangenehm sein, was die Durchführung von Hautgeschabseln schwierig macht. Eine Biopsie kann erforderlich sein, wenn es sich um den einzigen klinischen Befund handelt, aber auch eine Untersuchung ausgezogener Haarbüschel (Trichogramm) und Klebestreifentests können hilfreich sein. © Karri Beck BSc, DVM, Dip. ACVD
• Nehmen Sie sich Zeit. Untersuchen Sie die Haut des Patienten sehr sorgfältig und wählen Sie die am besten geeignete Stelle (und wählen Sie die für dieses Areal am besten geeignete Technik). Für die Probenentnahme geeignet sind folgende Stellen:
- Rote, schuppige Areale
- Komedonen/hyperpigmentierte Bereiche (diese können „blau“ aussehen, bei entsprechender Vergrößerung erkennt man jedoch konfluierende Komedonen)
- Regionen mit Keratinmanschetten („follicular casts“) (auch geeignet für das Herausziehen von Haarbüscheln in schwer zugänglichen Regionen, wie z. B. im Zwischenzehenbereich)
• Katzen können die Milben bei übertriebener Fellpflege („Overgrooming“) oral aufnehmen, was den Nachweis erschweren kann. D. gatoi kann jedoch in oberflächlichen Hautgeschabseln im Bereich des Halsansatzes nachweisbar sein (da die Katze diese Region nicht erreichen kann). Gelegentlich ist der Parasit auch in Klebestreifenpräparaten zu finden. Aufgrund der Kontagiösität von D. gatoi kann es sich zudem lohnen, zusätzlich Hautgeschabsel von einer anderen, weniger stark erkrankten Katze aus demselben Haushalt zu entnehmen.
• D. cati ist am häufigsten im Kopf- und Halsbereich nachzuweisen, während D. gatoi auch in oberflächlichen Geschabseln von der Region zwischen den Schulterblättern zu finden sein kann. Entnehmen Sie aber in jedem Fall zusätzlich tiefe Hautgeschabselproben, da auch duale Infektionen mit D. cati und D. gatoi vorkommen können.
• Bei Patienten mit Pododemodikose sind aufgrund der schwierigen Zugänglichkeit möglicherweise tiefe Hautgeschabsel unter Sedation oder eine Biopsie erforderlich.
• Weisen Sie den Besitzer im Vorfeld darauf hin, dass die Hautveränderungen nach der Probenentnahme zunächst schlimmer aussehen können.
• Stumpfen Sie die Skalpellklinge vor der Durchführung eines Hautgeschabsels etwas ab (z. B. mit Hilfe eines Zungenspatels). Etwas Erfahrung ist erforderlich, um den richtigen Schärfegrad zu erreichen.
• Quetschen Sie die Haut vor und während der Durchführung des Hautgeschabsels.
• Halten Sie die Klinge beim Schaben im rechten Winkel zur Haut, da dies die Wahrscheinlichkeit einer iatrogenen Verletzung des Patienten senkt.
• Schaben Sie ausreichend tief, also bis eine deutliche kapillare Blutung entsteht, und entnehmen Sie mehrere Proben von unterschiedlichen Stellen.
• Die Proben müssen ausreichend groß sein, um aussagekräftige Resultate zu bekommen.
• Verwenden Sie transparente, unter dem Mikroskop nicht sichtbare Klebestreifen.
• Kleben Sie den Klebestreifen auf die zu beprobende Hautstelle und quetschen Sie die Haut unter dem Klebestreifen.
• Ziehen Sie den Klebestreifen ab und kleben Sie ihn auf einen Objektträger.
• Ziehen Sie Haarbüschel immer in Richtung des Haarwachstums heraus, um die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, dass die Haarbasis in der Probe enthalten ist.
• Haut nicht quetschen, etwa 100 Haare pro Probe entnehmen.
• Streichen Sie das Probenmaterial auf einem Objektträger aus, geben Sie ausreichend Mineralöl hinzu und decken Sie Proben mit einem Deckglas ab, um Ölflecken zu vermeiden und die Visualisierbarkeit zu verbessern.
• Senken Sie den Kondensor, um den Nachweis von Motilität und Exoskeletten der Milben zu verbessern.
• Mustern Sie die gesamte Probe bei 10-facher Vergrößerung durch.
• Suchen Sie nach sämtlichen Entwicklungsstadien und zeichnen Sie die Anzahl gefundener Milben und Entwicklungsstadien auf. Auf der Grundlage dieser Zählung können Sie bei zukünftigen Hautgeschabseln das Ansprechen auf die Behandlung beurteilen.
Demodex-Milben (auch Cheyletiella spp., Räudemilben und Flöhe) können in SAF*-Kotproben nachzuweisen sein. Es ist deshalb ratsam, das untersuchende Labor zu bitten, sowohl auf Endo- als auch Ektoparasiten zu achten! Anekdotischen Berichten zufolge zeigen Kotuntersuchungen beim Nachweis von D. gatoi oft eine höhere Erfolgsrate als Hautgeschabsel.
Eine peinlich genaue Untersuchung ist vor allem in Fällen einer adulten Demodikose (d. h. Erkrankungsbeginn beim adulten Tier) angezeigt, da die Befunde Vorboten der Dinge sein können, die noch kommen werden. Relevante Faktoren sind aktuelle medikamentöse Behandlungen (z. B. Steroide, einschließlich der Langzeitanwendung potenter topischer Steroide) sowie hämatologische und biochemische Profile, einschließlich Herzwurmtest falls angezeigt. Auch endokrine Untersuchungen können angezeigt sein (abhängig von bisherigen Ergebnissen und entsprechenden Hinweisen aus dem Vorbericht). In allen Fällen muss zudem eine sorgfältige Fütterungsanamnese durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass der Patient vollwertig und ausgewogen ernährt wird.
*SAF: Sodium acetate-acetic acid-formalin solution (Natriumacetat-Essigsäure-Formalin-Lösung)
Bei Patienten mit juveniler generalisierter Demodikose spielen die Ernährung und die Parasitenkontrolle eine noch wichtigere Rolle in der Erholungsphase. Zum Ausschluss anderer kongenitaler Erkrankung ist zudem eine Beurteilung der allgemeinen Gesundheit angezeigt (hämatologisches und biochemisches Profil, Harnanalyse). Ein Herzwurmtest (in endemischen Gebieten) ist vor einer Behandlung mit Ivermectin angezeigt, und bei Rassen mit bekannter genetischer Prädisposition für einen MDR1-Defekt sollte ein MDR1-Screeningtest durchgeführt werden (siehe unten).
Bei einem adulten Hund mit generalisierter Demodikose sollten sämtliche der oben genannten Überlegungen integraler Bestandteil des diagnostischen Standard-Work-ups sein. Ergänzend zu empfehlen ist eine detaillierte Suche nach potenziellen verborgenen Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Immunsystem, einschließlich einer Beurteilung der Schilddrüsenfunktion, Tests auf Hyperadrenocorticismus und Screenings auf Tumoren mittels abdominaler Sonographie und Thoraxröntgenaufnahmen.
Die Diagnostik bei Katzen mit generalisierter Demodikose verläuft ganz ähnlich, wobei hier das besondere Augenmerk auf der Möglichkeit einer steroidinduzierten Erkrankung liegt. Hämatologische und biochemische Profile sollten immer erstellt werden, um Diabetes mellitus auszuschließen, und zweifellos sind stets auch FIV/FeLV-Tests angezeigt.
1. Demodex canis besiedelt die Haarfollikel. Die zigarrenförmige adulte Milbe ist etwa 170-225 μm lang und besitzt vier Beinpaare 5. D. canis-Nymphen haben einen kürzeren Körper, aber dieselbe Anzahl von Beinen. Die Larven besitzen nur drei Paare stummelartiger Beine, und die Eier sehen aus wie „trächtige Bananen“.
2. Demodex injai ist so etwas wie ein „Newcomer“ (Abbildung 8). Die Milbe ist vorwiegend in Talgdrüsen zu finden, und sämtliche Entwicklungsstadien sind deutlich länger als ihre Äquivalente von D. canis. Die adulte Milbe weist eine Länge von 330-370 μm auf und ist damit etwa doppelt so lang wie die adulte D. canis 5.
Abbildung 8. Demodex injai. Zu beachten ist der lange Körper dieser Spezies (40x Vergrößerung).
Bei Hunden wird eine Demodex-Milbe mit kürzerem Körper beschrieben, die ähnlich wie D. gatoi bei der Katze eher im oberflächlichen Bereich der Haut (Stratum corneum) lebt 6 und inoffiziell als Demodex cornei bezeichnet wird. Sie ist nur etwa halb so lang wie D. canis und wird oft gleichzeitig mit Letzterer gefunden 14. Neuere Untersuchungen stellen jedoch in Frage, ob es sich dabei tatsächlich um eine „neue“ Milbenart handelt. Die Verwandtschaft zwischen D. canis, D. injai, D. cornei und der humanen Milbe D. folliculorum, wurde mit Hilfe von mitochondrialer rDNA untersucht 1. Die Studie kommt zu der Schlussfolgerung, dass D. canis und D. injai zwei unterschiedliche Spezies sind, es sich bei der kurzen D. cornei aber lediglich um eine morphologische Variante von D. canis handelt. D. injai scheint diesen Untersuchungen zufolge näher verwandt mit D. folliculorum als mit D. canis.
Anders als beim Hund, handelt es sich bei den beiden unterschiedlich langen Demodex-Milben der Katze – D. cati und D. gatoi – nachweislich um zwei unterschiedliche Spezies 15.
Abbildung 9. Demodex gatoi. Diese Milbe hat einen kurzen Körper und ist kontagiös für andere Katzen (40x Vergrößerung). © Stephen Waisglass
Eine systemische antiparasitäre Therapie ist für die Behandlung einer lokalen Demodikose nicht geeignet. Es gibt keine Evidenzen dafür, dass eine ausbleibende oder unwirksame Behandlung einer lokalen Demodikose zur Entstehung einer generalisierten Demodikose führen kann. In der Tat kann die systemische Behandlung einer lokalen Demodikose dazu führen, dass Patienten, die eine generalisierte Form entwickeln, nicht erkannt werden. Das heißt natürlich nicht, dass es keine wirksamen Behandlungen gibt. Bei juvenilen Hunden mit lokaler Demodikose ist ganz entscheidend, dass eine „stressfreie“ Lebensweise sichergestellt wird. Auch eine schlechte Ernährung wird sicherlich Auswirkungen auf die Immunkompetenz eines Tieres haben, und eine enge Überwachung der Ernährung sowie individuell angepasste diätetische Empfehlungen sind deshalb wichtige Faktoren einer erfolgreichen Behandlung. Ich empfehle für diese Patienten in der Regel ausgewogene, qualitativ hochwertige, kommerzielle Nahrungen angesehener Markenhersteller. Regelmäßige Kotuntersuchungen und geeignete Entwurmungen sind ebenfalls wichtig. Für die Behandlung von Hunden werden von vielen Dermatologen Produkte mit dem Wirkstoff Benzoylperoxid empfohlen, da sie eine „Follikel spülende“ Wirkung haben sollen. Besitzer sollten jedoch darauf hingewiesen werden, dass eine Manipulation der Effloreszenzen den Verlust von Haaren, die kurz vor dem Ausfall stehen, zunächst noch verstärken kann. Benzoylperoxid trocknet die Haut aus und sollte daher von einem feuchtigkeitsspendenden Produkt gefolgt werden.
Der Besitzer sollte sich darüber im Klaren sein, dass ein Patient mit generalisierter Demodikose nach der Einleitung der Behandlung mit Hilfe wiederholter Hautgeschabsel in Abständen von vier Wochen regelmäßig überwacht werden sollte. Die Entwicklungsstadien und die Anzahl der Parasiten sollten dabei regelmäßig aufgezeichnet werden, um den Behandlungserfolg zu kontrollieren. Zudem sollte der Besitzer darüber aufgeklärt werden, dass die Behandlung zwei Monate über den Zeitpunkt des ersten negativen Geschabsels hinaus fortgesetzt werden muss. Die gesamte Behandlungsdauer beträgt im typischen Fall drei bis sieben Monate. Wenn eine Behandlung erfolglos bleibt, sollte eine alternative Option getestet werden. Bei einigen Patienten lässt sich jedoch nur eine Kontrolle der Symptome erreichen, also keine Heilung der Erkrankung im eigentlichen Sinne. Insbesondere gilt dies für Fälle mit Erkrankungsbeginn im adulten Alter („adulte Demodikose“).
Amitraz ist in vielen Ländern zur topischen Behandlung der Demodikose zugelassen. Es gibt gute Evidenzen für die Wirksamkeit in einer Dosierung von 250-500 ppm alle 7-14 Tage (möglicherweise mit besserer Wirkung bei kürzeren Applikationsintervallen) 16. Hunde mit langen und mittellangen Haaren sollten vor der Applikation geschoren werden. Die Behandlung sollte ausschließlich in einem gut belüfteten Bereich und nur von tierärztlichem Personal mit geeigneter Schutzkleidung durchgeführt werden (bei Menschen werden Atemprobleme beschrieben). Behandelte Hunde sollten zunächst in der tierärztlichen Praxis/Klinik bleiben bis sie trocken sind, und ihre Haut bzw. ihr Fell dürfen zwischen den Spülungen nicht in Kontakt mit Wasser kommen. Über einen Zeitraum von mindestens 24 Stunden nach der Behandlung sollten die Patienten keinem Stress ausgesetzt werden 1617. Amitraz ist ein Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer), und es ist wichtig, an mögliche Arzneimittelwechselwirkungen zu denken. Da es sich um einenα2-adrenergen Agonisten handelt, können Nebenwirkungen (vor oder nach Behandlung) mit Yohimbin oder Atipamezol behandelt werden.
Avermectine (Ivermectin, Doramectin) sind makrozyklische Lactone. Sie binden selektiv und mit hoher Affinität an glutamatabhängige Chloridkanäle. Die Folge dieser Bindung ist eine erhöhte Zellpermeabilität und eine neuromuskuläre Blockade, die zur Paralyse und zum Tod des Parasiten führt. Avermectine interagieren mit Bindungsstellen des ZNS-Neurotransmitters Gamma-Aminobuttersäure (GABA) 17. Mit Hilfe der P-Glycoprotein-Pumpen der kapillären Endothelzellen im Gehirn werden Avermectine aus dem Nervensystem herausgehalten (Blut-Hirn-Schranke). Die Besitzer müssen darüber aufgeklärt werden, dass die Applikation solcher Produkte in den für die Behandlung der Demodikose empfohlenen Dosierungen als zulassungsüberschreitend gilt.
Bei zahlreichen Hunderassen gibt es Individuen, die homozygote Mutanten für das MDR1-Gen (Multi Drug Resistance-Gen) sind, und damit überempfindlich gegenüber Ivermectin. Collies weisen die größte Häufigkeit des mutanten Allels auf, betroffen sind aber auch der Longhaired Whippet, Shetland Sheepdog, Miniature Australian Shepherd, Silken Windhound, McNab, Australian Shepherd, Wäller, Weißer Schweizer Schäferhund, Old English Sheepdog, English Shepherd, Deutscher Schäferhund und Border Collie 18. Da der genetische Defekt auch bei vielen Mischlingshunden nachgewiesen wird, könnte man überlegen, ob entsprechende Tests nicht bei allen Hunden vor der Applikation eines Avermectins empfohlen werden sollten.
Zu beachten ist, dass einige Arzneistoffe (z. B. Ketoconazol, Erythromycin) P-Glycoprotein binden, und damit das Risiko einer Neurotoxikose bei gleichzeitiger Anwendung mit makrozyklischen Lactonen erhöhen können.
Die orale Verabreichung von Ivermectin (ad inject.) ist in meiner Praxis die am häufigsten angewendete Behandlung bei generalisierter Demodikose. Routinemäßig empfehle ich eine langsam ansteigende Dosierung und die Gabe des Arzneimittels mit dem Futter. Ein beispielhafter Vorschlag wäre, mit einer Testdosis von 0,05 mg/kg täglich zu beginnen und dann in der zweiten Woche auf 0,1 mg/kg zu verdoppeln. Treten mit dieser Dosierung keine Probleme auf, wird die Dosis am nächsten Tag auf 0,2 mg/kg erhöht, am darauffolgenden Tag auf 0,3 mg/kg und schließlich auf die Erhaltungsdosis von 0,4 mg/kg täglich. Einige Patienten benötigen jedoch Dosen bis zu 0,6 mg/kg. Die Behandlung wird zwei Monate über den Zeitpunkt des ersten negativen Hautgeschabsels hinaus fortgesetzt. Weisen Sie den Besitzer an, die Behandlung sofort abzubrechen, wenn Anzeichen einer Toxikose auftreten (insbesondere Lethargie, Ataxie, Mydriasis und gastrointestinale Symptome). In diesen Situationen reduziere ich meist auf eine niedrigere Dosierung – im typischen Fall 0,3 mg/kg – jeden zweiten Tag (wenn der Hund bei dieser Dosierung keine unerwünschten Reaktionen zeigt) und veranlasse eine enge Überwachung auf unerwünschte Ereignisse.
Zu berücksichtigen ist, dass Ivermectin eine relativ lange Halbwertszeit hat, so dass die Serumkonzentration bei täglicher Applikation über Wochen kontinuierlich ansteigt und schließlich ein Gleichgewicht erreicht. Das erstmalige Auftreten von unerwünschten Ereignissen wird noch 10 Wochen nach Behandlungsbeginn beschrieben 17. Bei Hunden mit MDR1(-/-) Gendefekt kann eine Neurotoxikose durch Applikation von Ivermectin oder Doramectin in einer Dosierung von 100 μg/kg oder darüber induziert werden 18.
Die klinischen Symptome sind dosisabhängig und können von geringgradiger Depression und Ataxie sowie Desorientierung und Mydriasis innerhalb von 12 Stunden nach Applikation (0,1-0,12 mg/kg) bis hin zu hochgradiger Ataxie, Stupor, Festliegen, Kopfzittern, offensichtlicher Erblindung, Gesichtszuckungen, Hypersalivation, episodischer Hyperventilation und Bradykardie reichen (bei Dosen von bis zu 0,17 mg/kg).
Doramectin wird aufgrund seiner offenkundigen Wirksamkeit bei MDR1(+/+)-Hunden mit Demodikose in einer Dosierung von 0,6 mg/kg einmal wöchentlich per injectionem empfohlen 14. Der Autor hat keine Erfahrungen mit diesem Produkt, und weitere Untersuchungen zur Wirksamkeit sind zu empfehlen 17.
Milbemycine können erfolgreich zur Behandlung der Demodikose eingesetzt werden. Beschrieben wird die Behandlung mit Milbemycinoxim (0,5-2,0 mg/kg alle 24 Std. oral) mit einer höheren Erfolgsrate bei der höheren Dosierung 1718. In der Regel empfehle ich in diesen Fällen keine Step-up Dosierung (schrittweise Dosiserhöhung), es gibt aber den seltenen, besonders „sensitiven“ Patienten, der neurologische Nebenwirkungen entwickelt. Auch Moxidectin (0,2-0,5 mg/kg alle 24 Std. oral) wurde bei Hunden mit generalisierter Demodikose evaluiert, und auch hier wird eine sorgfältige Überwachung empfohlen 19. In einigen Ländern ist Moxidectin als 2,5%ige Spot-on-Lösung (in Kombination mit 10% Imidacloprid) erhältlich und kann zur Behandlung der Demodikose durch wöchentliche Applikation eingesetzt werden. Bei Hunden mit geringgradiger Erkrankung hat die Spot-on-Formulierung eine deutlich höhere Erfolgsrate.
Zur Behandlung der Demodikose bei Katzen kann eine wöchentliche lokale Behandlung mit Schwefelkalk (2%) über vier bis sechs Wochen eingesetzt werden 6. Die Behandlung ist sehr sicher und kann als parasitizide Versuchsbehandlung eingesetzt werden, um einen Befall mit D. gatoi bei Katzen mit Juckreiz auszuschließen. Bei den meisten betroffenen Katzen tritt eine Besserung nach drei Behandlungen ein. Sämtliche Katzen mit Kontakt zum betroffenen Patienten sollten eben-falls behandelt werden, und Besitzer sollten darauf hingewiesen werden, dass dieses Produkt weiße Katzen gelb färben und Verfärbungen von Schmuck hervorrufen kann. Zudem sollten Besitzer wegen des unangenehmen Geruchs dieses Produktes vorgewarnt werden. Behandelte Katzen sollten bis zur vollständigen Abtrocknung einen Halskragen tragen, da viele Katzen Erbrechen entwickeln, wenn sie ihr Fell pflegen, solange das Produkt noch feucht ist.
Die follikuläre Demodikose geht mit einer bakteriellen Furunkulose einher. Ich reduziere in vielen dieser Fälle die Demodex-Population bei Hunden in signifikantem Maße durch den Einsatz von Benzoylperoxid-Shampoos (gefolgt von einem feuchtigkeitsspendenden Produkt) und Antibiotika ohne antiparasitäre Arzneimittel. Durch Scheren des Tieres kann der Hautkontakt des Shampoos verbessert werden. Wichtig ist die gleichzeitige Behandlung einer begleitenden Pyodermie/Furunkulose, da Bakterien eine Rolle bei der Immunsuppression bei den betroffenen Patienten zugeschrieben wird. Die Infektion gilt in diesen Fällen jedoch als sekundäres Geschehen. Jüngste Untersuchungen zeigen indes, dass systemische Antibiotika, die zusätzlich zu oralem Ivermectin und einem Benzoylperoxid-Shampoo eingesetzt werden, die Behandlungsdauer bei Hunden mit generalisierter Demodikose nicht verkürzen. Die Studie zeigt keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Dauer bis zum Erreichen des ersten negativen Hautgeschabsels. Es spricht also einiges dafür, dass Antibiotika nach der klinischen Resolution einer begleitenden Pyodermie abgesetzt werden können 20.
Zusammenfassend kann geschlussfolgert werden, dass sich mit dem entsprechenden diagnostischen Know-How und einer aggressiven Therapie auch bei Patienten mit dieser in hohem Maße herausfordernden Erkrankung recht gute Ergebnisse erzielen lassen. Das Ansprechen auf die Behandlung kann dramatisch und für alle Beteiligten sehr befriedigend sein (Abbildung 10).
Abbildung 10a. Generalisierte Demodikose vor Behandlung. Dieser Fundhund wurde erfolgreich gegen Demodikose behandelt und lebt heute ein glückliches, gesundes Leben. Bei der ersten Vorstellung war er nahezu vollständig haarlos. © Stephen Waisglass
Abbildung 10b. Generalisierte Demodikose nach Behandlung. Dieser Fundhund wurde erfolgreich gegen Demodikose behandelt und lebt heute ein glückliches, gesundes Leben. Bei der ersten Vorstellung war er nahezu vollständig haarlos. © Stephen Waisglass
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Stephen Waisglass
Veterinary Emergency Clinic and Referral Centre, Toronto, Kanada Mehr lesen
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