Este artículo contiene imágenes que pueden herir la sensibilidad de algunas personas y en particular de niños.
Número de edición 25.2 Otros artículos científicos
Fecha de publicación 21/12/2021
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Se han realizado muchos avances en el diagnóstico y tratamiento de la demodicosis desde que fue descrita por primera vez. Durante los últimos años se han identificado nuevas especies y nuevas morfologías de especies ya conocidas.
La demodicosis puede clasificarse en localizada o generalizada y, según la edad del animal, en juvenil o adulta, pero en cualquier caso, la presentación clínica puede ser muy variada.
Las pruebas diagnósticas tradicionales como el raspado cutáneo y el tricograma siguen siendo útiles, pero además, para aumentar la probabilidad de encontrar a los ácaros es necesario obtener las muestras correctamente.
Las recomendaciones terapéuticas y el pronóstico dependen de la presentación clínica, la especie de Demodex identificada y la edad del paciente.
La demodicosis se describió por primera vez en 1842 y desde entonces se han realizado muchos avances en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad 1. De hecho, una publicación de 1979 2 señalaba: “la sarna demodécica, particularmente en la forma generalizada, puede ser una de las enfermedades más persistentes y con mala respuesta al tratamiento”. Sin embargo, los tiempos han cambiado y recientemente se ha publicado en un libro de dermatología lo siguiente: “el pronóstico de la demodicosis generalizada ha mejorado significativamente desde mediados de los 90… la mayoría de los casos, probablemente cerca del 90%, se pueden llegar a resolver con un tratamiento agresivo, aunque puede llegar a ser necesario 1 año para su resolución” 3.
Durante los últimos años se han identificado nuevas especies y nuevas morfologías de ácaros. Pero para identificar un ácaro hay que encontrarlo primero, y por tanto, es necesario saber dónde hay que buscarlo. Las recomendaciones terapéuticas y el pronóstico dependen de la presentación clínica, la especie de Demodex y la edad del paciente. Al igual que con cualquier tratamiento, hay que considerar los riesgos asociados al mismo. Debe tenerse en cuenta que con algunos tratamientos utilizados desde hace tiempo no se consigue una resolución más rápida que con otros y, por otro lado, aunque los tratamientos adyuvantes pueden ser útiles y necesarios, también pueden interaccionar gravemente con otros fármacos. En este artículo se describen las diferentes presentaciones de la demodicosis, se consideran las técnicas diagnósticas más eficaces, las posibles opciones terapéuticas y se proporcionan consejos y errores a evitar.
La demodicosis canina y felina se puede presentar de forma localizada o generalizada. Es importante diferenciar ambas formas de presentación ya que, generalmente, la demodicosis localizada tiene un pronóstico muy favorable y se suele resolver sin necesidad de recurrir a un tratamiento acaricida. Sin embargo, no existe una guía universalmente aceptada que permita diferenciar claramente entre la forma localizada y la generalizada. La demodicosis localizada se ha definido tradicionalmente como la presencia de 6 o menos lesiones con un diámetro inferior a 2,5 cm 3. Por otro lado, se considera generalizada cuando están afectadas más de 12 zonas del cuerpo o cuando está afectada toda una región corporal (p.ej., cabeza y cara) 3. La pododemodicosis se incluye dentro de la forma generalizada 3.
Lamentablemente, según las definiciones anteriores queda una zona gris entre lo que se considera demodicosis localizada y generalizada, siendo necesario juzgar clínicamente cada caso (¿las lesiones son “multifocales localizadas” o más bien “generalizadas”?). En estas situaciones sería muy útil poder contar con pruebas diagnósticas que permitieran diferenciar ambas formas. En un artículo recientemente publicado se comparó la respuesta de fase aguda en perros con demodicosis generalizada frente a la localizada. Se observó que en la forma generalizada se producen cambios en ciertos biomarcadores a diferencia de la forma localizada 4. Al tratar la demodicosis estos parámetros tendieron a normalizarse, sugiriéndose que la proteína C-reactiva y la haptoglobina podrían ser útiles para la diferenciación entre la forma generalizada y la localizada. Además, también pueden ser útiles en el seguimiento, puesto que cuando estos parámetros vuelven a los valores de referencia podría ser indicativo de que la respuesta al tratamiento es adecuada.
La demodicosis también se puede clasificar en juvenil o adulta según la edad de aparición en el animal. El autor considera que la demodicosis es “juvenil” cuando aparece en perros de razas pequeñas menores de 12 meses, en perros de razas grandes menores de 18 meses o en perros gigantes menores de 2 años. Muchas veces, cuando los perros tienen entre 2 y 4 años, no es posible identificar con claridad la edad de aparición, ya que durante la anamnesis se puede detectar que los problemas cutáneos estaban presentes desde cachorros. En general, la demodicosis adulta (ausencia de signos cutáneos antes de los 4 años) tiene un peor pronóstico que la juvenil.
Para tener éxito con el tratamiento, es fundamental tener la sospecha clínica de demodicosis, algo que no siempre es sencillo, puesto que su presentación puede ser muy variada incluyendo, por ejemplo, las siguientes lesiones:
• Dermatitis pápulo-pustular – se puede confundir fácilmente con una dermatitis bacteriana (Figura 1).
• Aspecto “apolillado” del pelo (máculas o parches alopécicos) – se observa especialmente en perros de pelo corto y se puede confundir con dermatitis bacteriana, dermatofitosis y alteraciones de los folículos pilosos.
• Dermatitis eritematosa – antiguamente denominada “sarna roja” (Figura 2).
• Parches hiperpigmentados/comedones – los propietarios suelen referir que la piel de su perro se “está volviendo azul” (Figura 3).
• Descamación – se puede confundir fácilmente con una dermatosis descamativa o una infección (Figura 4).
• Pododemodicosis – en estos casos puede ser particularmente complicado identificar Demodex.
Figura 1. Demodicosis generalizada y pioderma secundaria. Los comedones (una de las principales presentaciones de demodicosis) contienen ácaros de Demodex. Obsérvense también las pústulas; la pioderma secundaria y la foliculitis bacteriana, habituales en los casos de demodicosis. © Stephen Waisglass
Figura 2. Demodex se puede manifestar con una intensa dermatitis eritematosa, presentación conocida como “sarna roja”. © Karri Beck BSc, DVM, Dip. ACVD
Figura 3. Comedones en la parte ventral del abdomen. En los raspados de este Schnauzer Gigante de 2 años de edad se encontró una gran cantidad de Demodex canis. El perro padecía problemas de piel crónicos desde que tenía 1 año de edad. © Karri Beck BSc, DVM, Dip. ACVD
Figura 4. La dermatitis descamativa es una presentación típica de demodicosis. © Stephen Waisglass
Los perros con demodicosis por Demodex injai pueden tener una presentación clínica diferente, ya que se suele manifestar con una dermatitis seborreica en el área dorsolumbar (Figura 5). Los perros de más de 2 años de edad y los de raza Terrier parecen estar predispuestos a este tipo de demodicosis, aunque también se ha identificado en otras razas como el Teckel y el Lhasa Apso. Otros factores predisponentes incluyen el uso excesivo de glucocorticoides y el hipotiroidismo. Pueden desarrollarse de forma secundaria foliculitis bacterianas y dermatitis por Malasezzia 56.
Figura 5. Demodex injai afecta frecuentemente a razas Terrier de mediana edad, manifestándose como una alteración oleosa de la piel. Suele afectar a la región interescapular y lumbar. © Stephen Waisglass
La demodicosis localizada por Demodex cati es infrecuente en el gato y suele afectar a la región periocular, cabeza, cuello y párpados. Se observa prurito de intensidad variable, alopecia en parches, descamación y costras 3; aunque también puede presentarse una otitis externa ceruminosa. Las lesiones localizadas se pueden resolver de manera espontánea, especialmente cuando la causa subyacente se ha identificado y tratado. El Siamés y el Burmés parecen estar predispuestos a la forma generalizada, aunque normalmente esta forma suele estar asociada a una enfermedad subyacente importante como diabetes, hiperadrenocorticismo, FIV o FeLV 6. D. cati se ha identificado en las lesiones del carcinoma de células escamosas multifocal 37. El diagnóstico diferencial incluye la dermatofitosis (pudiendo ser concomitante), pioderma bacteriana, dermatosis alérgicas y, en general, cualquier causa de seborrea y lesiones costrosas en el gato 6.
La dermatitis por Demodex gatoi es muy pruriginosa y suele afectar con más frecuencia a gatos jóvenes de pelo corto. Se caracteriza por la presencia de alopecia o pelos frágiles, eritema, descamación, excoriaciones y costras; particularmente en la cabeza, cuello, codos y/o flancos, vientre y extremidades posteriores. Puede observarse hiperpigmentación, y las lesiones pueden tener una distribución simétrica3.
Esta demodicosis puede contagiarse a otros gatos que convivan con el paciente. Parece que su distribución geográfica es regional, y el autor solo ha diagnosticado tres casos. Cuando por la historia clínica se sospecha D. gatoi es recomendable verificar si el gato procede de una zona geográfica en la que se hayan dado más casos (p. ej., sur de EE. UU.), o si se ha podido contagiar de otro gato. También es posible que esta demodicosis esté asociada a una dermatosis alérgica, aunque todavía se desconoce la causa de esta relación.
Demodex es un residente habitual de la piel del perro, tal y como se ha demostrado al identificar, mediante pruebas de PCR, pequeñas colonias de estos parásitos en gran parte de la piel de los perros sanos 8. Los ácaros se transmiten a los neonatos de 2-3 días de edad a través del contacto directo con la madre cuando están mamando 3; de hecho, los cachorros nacidos por cesárea y sin posterior contacto con la madre no presentan estos ácaros. Generalmente, el sistema inmune del hospedador controla el número de ácaros que residen en la piel 9. Se ha observado que los perros con demodicosis generalizada presentan una alteración genética que afecta a la funcionalidad del sistema inmune celular (a pesar de que el número de linfocitos T sea normal) 3, por lo que no se recomienda criar con estos perros.
En un artículo se ha indicado que, hasta la fecha, no se ha documentado ningún caso de demodicosis juvenil generalizada por Demodex injai, por lo que se ha sugerido que la sospecha de un defecto inmunitario genético en el control de Demodex puede ser específico para el control de D.canis 1. Se ha asumido que los ácaros también colonizan de forma habitual la piel de los gatos sanos, pero no se han realizado pruebas de PCR que lo confirmen.
Entre los factores más importantes que participan en la patogenia de la demodicosis se encuentran la alteración de la barrera cutánea, la inflamación, infecciones bacterianas secundarias y la reacción de hipersensibilidad tipo IV, lo que explicaría los signos de alopecia, prurito, eritema y comedones asociados a esta enfermedad 9.
La prevalencia de Demodex en el hombre es cercana al 100%, con una media de 0,7 ácaros por cm² en la piel de la cara, especialmente la barbilla 8. Sin embargo, parece que es más complicado encontrar Demodex en el perro, por lo que cuando éstos se observen en un raspado, aunque sean pocos, se debe sospechar de demodicosis. La presencia de un único ejemplar de D. canis no se debe considerar normal, debiéndose realizar más pruebas antes de descartar demodicosis 10. Es importante tener en cuenta que el raspado se debe realizar antes de iniciar el tratamiento con corticoesteroides ya que, además, una de las principales causas de demodicosis en los perros adultos es el hiperadrenocorticismo.
Las pruebas que tradicionalmente se utilizan para diagnosticar demodicosis son el raspado cutáneo y el tricograma (examen del pelo arrancado). El tricograma se considera menos sensible que el raspado cutáneo cuando hay pocos ácaros (sensibilidad relativa del 70%) 11. Sin embargo, en otro estudio se observó que no existían diferencias significativas entre el raspado cutáneo y el tricograma en cuanto a la proporción de resultados positivos en 161 perros con demodicosis generalizada o localizada. También se ha demostrado que si antes de raspar la piel se sujeta esta zona con un pellizco, la posibilidad de encontrar Demodex aumenta de manera significativa, sin embargo, en el caso del tricograma, no se debe realizar este paso porque se puede provocar la salida de la queratina folicular 12.
En un estudio se ha descrito como prueba diagnóstica el uso de la cinta adhesiva de acetato. La técnica consiste en colocar la cinta adhesiva sobre el área de piel seleccionada y antes de retirarla pellizcar esta zona de piel (Figura 6). En dicho estudio se indicó que el número total de ácaros identificados, adultos y larvas, fue significativamente superior con esta técnica que con el raspado cutáneo (p < 0,05) 13. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en cuanto al número de huevos o ninfas identificados con ambas técnicas. En cualquier caso, según la experiencia del autor, se obtiene un mayor número de ácaros con la técnica del raspado pellizcando la piel previamente, que con la técnica del tricograma o de la cinta adhesiva. Si bien es cierto que en zonas difíciles de raspar la cinta adhesiva es una opción muy buena.
Figura 6a. La técnica de la cinta adhesiva puede ser particularmente útil para encontrar Demodex en las zonas donde no se puede realizar el raspado. © Stephen Waisglass
Figura 6b. La técnica de la cinta adhesiva puede ser particularmente útil para encontrar Demodex en las zonas donde no se puede realizar el raspado. © Stephen Waisglass
En general, la biopsia no se considera una prueba diagnóstica adecuada para descartar demodicosis. La muestra que se obtiene con esta técnica es pequeña y los ácaros tienden a encogerse durante la preparación histológica dificultando su identificación 10. La pododemodicosis puede ser una de las excepciones porque en estos casos es difícil realizar un buen raspado (Figura 7). Independientemente de la técnica utilizada, los consejos que se proporcionan a continuación pueden aumentar las probabilidades de encontrarlos.
Figura 7. La pododemodicosis puede causar muchas molestias al animal dificultando la realización de raspados profundos. Cuando esta es la única lesión puede ser necesaria la toma de biopsia para llegar al diagnóstico, aunque también pueden ser útiles el tricograma y la técnica de la cinta adhesiva. © Karri Beck BSc, DVM, Dip. ACVD
• Hay que dedicar el tiempo que sea necesario para este proceso; se explora cuidadosamente la piel y se elige el área más apropiada para obtener la muestra (y por tanto también la técnica más adecuada para la misma). Las siguientes lesiones pueden ser adecuadas:
- zonas enrojecidas con descamación
- zonas hiperpigmentadas/comedones (a simple vista pueden parecer zonas “azules” pero al ampliar la imagen se observa que se trata de comedones muy próximos entre sí)
- zonas con cilindros foliculares (también sirven para el tricograma cuando son zonas de difícil acceso como la región interdigital)
• En los gatos puede resultar complicada la identificación de ácaros porque los pueden ingerir debido al lamido excesivo. Sin embargo, es posible encontrar D. gatoi en raspados superficiales de la base del cuello (donde el gato no alcanza a lamerse). A veces, es posible identificar este parásito con la cinta adhesiva; otra opción válida consiste en realizar el raspado en otro gato del mismo hogar pero con menor grado de afectación.
• D. cati se suele encontrar alrededor de la cabeza y el cuello, mientras que D. gatoi se suele identificar en el raspado superficial de la zona interescapular. En este último caso es recomendable realizar también un raspado profundo, ya que es posible la infección doble por D. gatoi y D. cati.
• En casos de pododemodicosis puede ser necesario realizar raspados profundos bajo sedación o recurrir a la biopsia.
• Se debe advertir al propietario que después de tomar la muestra la lesión puede tener peor aspecto que antes.
• Hay que desgastar la hoja de bisturí antes de realizar el raspado (p.ej., utilizando un depresor de la lengua), necesitándose experiencia para conseguir el afilado óptimo.
• Se mantiene la piel apretada con un pellizco antes y durante el raspado.
• Hold the blade at right angles to the skin; this reduces the likelihood of cutting the pet.
• Se debe raspar hasta obtener una cantidad significativa de sangrado capilar y se deben recoger muestras de diferentes lugares.
• La cantidad de muestra debe ser la suficiente para garantizar la validez del procedimiento.
• La cinta adhesiva debe ser transparente.
• Se coloca la cinta sobre la zona elegida y se sujeta la piel apretándola con un pellizco.
• Se retira la cinta adhesiva y se coloca en el portaobjetos.
• El pelo se arranca en la dirección de su crecimiento para aumentar las posibilidades de obtener la base del pelo.
• No se presiona ni pellizca la piel, debiéndose obtener 100 pelos por muestra.
• La muestra se coloca sobre el portaobjetos, se añade aceite mineral y se tapa con el cubreobjetos para evitar en lo posible que el aceite se salga y para facilitar la visualización.
• Se cierra el condensador del microscopio para visualizar mejor la motilidad y estructura de los ácaros.
• Hay que asegurarse de examinar todos los campos con el objetivo de 10x.
• Se deben buscar todas las fases del ciclo del parásito y registrar el número de parásitos encontrados en cada fase correspondiente. Esto permitirá comparar resultados con los siguientes raspados que se realicen y evaluar la respuesta al tratamiento.
Es posible encontrar Demodex (y también Cheyletiella, Sarcoptes y pulgas) en un estudio fecal con SAF*. Conviene recordar al laboratorio que se identifiquen todos los parásitos que se hayan encontrado, tanto internos como externos. De manera anecdótica, se ha descrito que se aíslan más individuos de D. gatoi en las muestras fecales que en los raspados cutáneos.
En el caso de demodicosis adulta se debe realizar una investigación clínica detallada para identificar una causa subyacente. Para ello hay que revisar los tratamientos que esté recibiendo el paciente (p.ej., corticoesteroides, incluyendo su aplicación crónica tópica), también se debe realizar un hemograma y bioquímica básica, así como descartar dirofilaria en zonas de riesgo. También está indicado realizar una evaluación endocrina (teniendo en cuenta la historia clínica y resultados laboratoriales). En todos los casos es esencial realizar una evaluación nutricional para confirmar que la alimentación del animal es completa y equilibrada.
*SAF: Solución de acetato de sodio, ácido acético y formol.
La alimentación del animal y el control de parásitos desempeñan un papel muy importante en la demodicosis juvenil generalizada. Se debe realizar una evaluación del estado de salud general del animal (hemograma, bioquímica y urianálisis) para descartar una enfermedad congénita. Antes de comenzar el tratamiento con avermectinas se recomienda realizar el test de dirofilaria en zonas endémicas y el test del gen MDR1 en razas predispuestas a la sensibilidad genética a estos fármacos (ver más adelante).
En la demodicosis generalizada adulta se deben tener en cuenta todas las consideraciones anteriores. Además, hay que realizar más pruebas para identificar una posible enfermedad subyacente que afecte al sistema inmune, incluyendo pruebas de función tiroidea, de hiperadrenocorticismo y de imagen como la radiografía torácica y ecografía abdominal para descartar la presencia de neoplasias.
En la demodicosis generalizada felina el planteamiento es similar, prestando especial atención a la posible presencia de una enfermedad inducida por el tratamiento con corticoesteroides. Se debe realizar hemograma y bioquímica, prestando especial atención a la posible existencia de diabetes, así como de FIV y FeLV.
Figura 8. Demodex injai. Obsérvese el cuerpo tan alargado de esta especie (objetivo de 40x). © Stephen Waisglass
En el perro se ha descrito un Demodex de cuerpo corto y más superficial (reside en el estrato córneo) 6, al igual que D. gatoi en el gato. Este ácaro se ha denominado de manera no oficial Demodex cornei. Mide de largo la mitad que D. canis y muchas veces se encuentran ambos en el mismo hospedador 14. Sin embargo, hay estudios recientes que cuestionan que se trate de un nuevo ácaro. En un estudio se ha evaluado la relación entre D. canis, D. injai y D. cornei con el ácaro D. folliculorum de la especie humana 1. En este estudio se analizó el ADNr y se concluyó que D. canis y D. injai son dos especies diferentes, pero D. cornei es una variante morfológica de D. canis. D. injai parecía tener una mayor proximidad con D. folliculorum que D. canis.
1. Demodex cati es similar a D. canis: el adulto mide 200 μm de largo 6. Los huevos son más ovalados que los huevos de D. canis.
2. Demodex gatoi es el Demodex de cuerpo corto de los gatos (Figura 9).
Se ha demostrado que D. cati y D. gatoi, a diferencia de sus homólogos en el perro, son especies diferentes 15.
Figura 9. Demodex gatoi. Este ácaro de cuerpo corto se contagia a otros gatos (objetivo de 40x). © Stephen Waisglass
No está indicado el tratamiento sistémico con antiparasitarios para la demodicosis localizada. Además, dicho tratamiento no permite identificar a los pacientes que desarrollarán una demodicosis generalizada y, por otro lado, no hay evidencias que demuestren que la demodicosis localizada sin tratar evolucione hacia demodicosis generalizada. Esto no significa que no existan otros tratamientos. Los perros con demodicosis juvenil localizada deben tener un estilo de vida “libre de estrés”. No hay duda de que la nutrición influye en el estado inmunitario del animal y, por tanto, es importante realizar una evaluación nutricional del paciente y proporcionar las recomendaciones pertinentes. En general, el autor recomienda alimentos equilibrados de elevada calidad, de marcas de reconocido prestigio. También es importante realizar un análisis coprológico y desparasitar según corresponda. Muchos dermatólogos recomiendan productos tópicos con peróxido de benzoilo puesto que contribuyen al “lavado folicular”. Se debe advertir al dueño que es posible que en un primer momento, como consecuencia de la manipulación de la lesión, se produzca una mayor pérdida de pelo que se corresponde con el que está a punto de mudar. El peróxido de benzoilo reseca la piel y después de utilizarlo se debe aplicar un producto hidratante.
El propietario debe saber que una vez iniciado el tratamiento de la demodicosis generalizada es necesario realizar un seguimiento del paciente cada 4 semanas. En cada revisión se debe registrar la cantidad de parásitos encontrados en cada una de sus fases para poder evaluar la progresión del tratamiento. Además, hay que informar al propietario que el tratamiento debe mantenerse durante dos meses más tras obtener raspados negativos. Generalmente, esto significa un total de 3-7 meses de tratamiento. Si un tratamiento no funciona se debe probar con otro diferente, aunque en algunos pacientes el objetivo solo es controlar más que curar la enfermedad (especialmente adultos).
El amitraz es un producto autorizado en muchos países para el tratamiento de la demodicosis. Existe una buena evidencia de su eficacia cuando se utiliza a dosis de 250-500 ppm en baños cada 7-14 días (posiblemente es mejor a intervalos más cortos) 16. Si el perro es de pelo largo o medio es necesario rasurar el pelo antes aplicar el producto. El tratamiento solo debe aplicarse en estancias con una buena ventilación (se han observado problemas respiratorios en el hombre), el personal veterinario debe utilizar ropa de protección y el perro debe permanecer en la clínica hasta que se seque; además hay que evitar que se moje entre un baño y otro. Durante las 24 horas siguientes al tratamiento el animal no debe estar sometido a ningún estrés 1617. El amitraz es un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) y hay que tener en cuenta las posibles interacciones con otros fármacos. Es un agonista α2-adrenérgico, por lo que los efectos secundarios se pueden controlar (antes y después del tratamiento) con yohimbina o atipamezol.
Las avermectinas (ivermectina, doramectina) son lactonas macrocíclicas. Se unen con gran afinidad a los canales de cloro dependientes de glutamato, aumentando la permeabilidad celular y el bloqueo neuromuscular, lo que conduce a la parálisis y muerte del parásito. También pueden interaccionar con el ácido gamma-aminobutírico (GABA), que es un neurotransmisor del SNC 17, sin embargo, estos fármacos no alcanzan el SNC del paciente gracias a la glucoproteína-P, que actúa como una bomba y evita su entrada desde el endotelio de las células capilares de la barrera hematoencefálica. Es importante informar a los propietarios que las dosis recomendadas para el tratamiento de la demodicosis no son las autorizadas.
En varias razas caninas se han identificado individuos homocigotos con la mutación del gen MDR1 (gen de multirresistencia), lo que los hace muy sensibles a los efectos de la ivermectina. Aunque este alelo mutante se encuentra con mayor frecuencia en el Collie, también pueden verse afectadas otras razas como el Whippet de pelo largo, Pastor de Shetland, Pastor Australiano Miniatura, Silken Windhound, McNab, Pastor Australiano, Wäller, Pastor Blanco Suizo, Bobtail, Pastor Alemán y Border Collie 18. Puesto que esta mutación también se ha identificado en muchos perros mestizos es recomendable realizar un test genético antes de administrar una avermectina.
Hay que recordar que también existen otros fármacos (p.ej., ketoconazol, eritromicina) inhibidores de la glucoproteína-P, aumentando el riesgo de neurotoxicidad cuando se administran junto con una lactona macrocíclica.
El fármaco que más utiliza el autor para el tratamiento de la demodicosis generalizada es la ivermectina (la solución inyectable administrada vía oral), junto con la comida y aumentando gradualmente la dosis. Así por ejemplo, comienza administrando 0,05 mg/kg día, la siguiente semana aumenta la dosis a 0,1 mg/kg y, si todo va bien, al día siguiente pasa a 0,2 mg/kg, al siguiente a 0,3 mg/ kg y, finalmente, se mantiene en 0,4 mg/kg día, aunque algunos pacientes pueden necesitar una dosis de hasta 0,6 mg/kg. El tratamiento se debe continuar durante los dos meses posteriores a la obtención de raspados negativos. Hay que advertir al propietario que ante la aparición de signos de neurotoxicidad (particularmente letargia, ataxia, midriasis y signos gastrointestinales) se debe interrumpir el tratamiento. En esta situación, el autor disminuye la dosis a 0,3 mg/kg en días alternos (siempre que no se observen signos de neurotoxicidad a esta dosis), manteniendo un estrecho seguimiento para asegurarse de que no se producen reacciones adversas.
Hay que tener en cuenta que la ivermectina tiene una vida media relativamente larga y, puesto que se administra diariamente, puede que las concentraciones séricas continúen aumentando durante varias semanas antes de alcanzar el nivel de equilibrio. Los efectos secundarios pueden durar hasta 10 semanas después de comenzar el tratamiento 17. En perros con el genotipo MDR1(-/-) puede aparecer neurotoxicidad si se administra ivermectina o doramectina a dosis de 100 μg/kg o más 18. Los signos de neurotoxicidad son dosis dependientes, yendo desde depresión y ataxia leve, desorientación y midriasis a las 12 horas de administrar una primera dosis (0,1-0,12 mg/kg), hasta ataxia grave, estupor, postración, temblor de la cabeza, espasmos faciales, hipersalivación y episodios de hiperventilación y bradicardia (a dosis de hasta 0,17 mg/kg). Con dosis de 0,2-0,25 mg/kg o superiores pueden presentarse signos de neurotoxicidad grave; en un principio se produce depresión, ataxia, ceguera, vómitos, movimiento de pedaleo, tremor y sialorrea; a continuación se observa estupor, debilidad en la marcha, postración y, en estadios finales, falta de respuesta a estímulos; llegando al coma a las 30-50 horas, finalizando normalmente con la muerte del paciente 18.
La doramectina es otro fármaco que también parece ser eficaz en el tratamiento de la demodicosis en perros con genotipo MDR1 (+/+) a dosis de 0,6 mg/kg una vez a la semana, vía subcutánea 14. El autor carece de experiencia personal con este tratamiento y se ha recomendado realizar más investigaciones al respecto 17.
Las milbemicinas pueden ser útiles en el tratamiento de la demodicosis. Se ha evaluado la efectividad de la milbemicina oxima vía oral (0,5-2 mg/kg cada 24 h), observándose mejores resultados a dosis altas 1718. El autor no suele aumentar progresivamente la dosis porque es rara la presencia de efectos adversos con este fármaco, aunque se podría dar el caso, observándose signos de neurotoxicidad. La moxidectina es otra milbemicina que también se ha evaluado en el tratamiento de la demodicosis generalizada (0,2-0,5 mg/kg cada 24 h PO), y al igual que con otros fármacos, se recomienda mantener un estrecho seguimiento 19. En algunos países la moxidectina está disponible en pipeta al 2,5% (combinada con imidacloprid al 10%) y puede utilizarse para el tratamiento de la demodicosis mediante aplicaciones semanales. Con esta presentación el porcentaje de éxito es mayor en los casos más leves.
La demodicosis felina se puede tratar con baños de cal sulfurada (2%) semanales durante 4-6 semanas 6. Estos baños son muy seguros y pueden servir como tratamiento diagnóstico para observar la respuesta y poder descartar D. gatoi en un gato con prurito, ya que la mayoría de los gatos afectados mejoran después del tercer tratamiento. Se deben tratar todos los gatos que estén en contacto con el paciente. Hay que advertir a los propietarios que con este producto los gatos blancos pueden tornarse amarillentos, las joyas también se pueden decolorar y el producto tiene un olor desagradable. El gato debe llevar un collar isabelino hasta que esté seco para evitar que ingiera producto al lamerse y vomite.
Por último, la demodicosis folicular está asociada con la forunculosis bacteriana, y el autor consigue reducir significativamente la población de Demodex con champú de peróxido de benzoilo (POB), seguido de la aplicación de un suavizante, junto con un tratamiento antibiótico sin necesitar antiparasitarios. Para mejorar el contacto del champú con la piel se recomienda rasurar el pelo. Es importante tratar la pioderma/forunculosis concomitante ya que la infección bacteriana, aunque se considere secundaria, influye en la inmunosupresión del paciente. En estudios recientes se ha demostrado que la antibioterapia sistémica no afecta a la duración del tratamiento en perros con demodicosis generalizada tratados con ivermectina oral y baños con POB. En dichos estudios no se observó ninguna diferencia significativa en cuanto al tiempo necesario para obtener raspados negativos, por lo que se puede pensar que la antibioterapia no es necesaria una vez que la pioderma se haya resuelto clínicamente 20.
Resumiendo, se puede concluir que con un procedimiento diagnóstico adecuado y un tratamiento intenso, es posible conseguir resultados bastante buenos hasta en los casos más complicados. La respuesta al tratamiento puede ser espectacular y muy gratificante (Figura 10).
Figura 10a. Demodicosis generalizada antes del tratamiento. Este perro fue rescatado, se trató con éxito y actualmente lleva una vida sana y feliz. Al inicio del tratamiento se encontraba prácticamente sin pelo. © Stephen Waisglass
Figura 10b. Demodicosis generalizada después del tratamiento. Este perro fue rescatado, se trató con éxito y actualmente lleva una vida sana y feliz. Al inicio del tratamiento se encontraba prácticamente sin pelo. © Stephen Waisglass
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Stephen Waisglass
Clínica de Urgencias Veterinarias y Centro de Referencia, Toronto, Canadá Leer más
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