Cómo abordar... El síndrome cutáneo atópico felino

Introducción 

La dermatología felina ha avanzado mucho en los últimos años en lo que respecta a la identificación de enfermedades cutáneas, la comprensión de la patogenia y el desarrollo de nuevas opciones de tratamiento. Además, la terminología de las enfermedades alérgicas de la piel del gato se ha actualizado recientemente y el término que se utiliza hoy en día para hacer referencia a las desencadenadas por alergenos ambientales es el Síndrome Cutáneo Atópico Felino (SCAF). El SCAF es difícil de diagnosticar, ya que puede manifestarse clínicamente con uno o varios de los siguientes patrones de reacción:

• dermatitis miliar, 
• alopecia autoinducida, 
• complejo granuloma eosinofílico, 
• prurito en la cabeza y el cuello.

La piel reacciona con estos “patrones” a diferentes causas subyacentes, pero la manifestación clínica es la misma. Estos patrones de reacción pueden presentar incluso una histopatología similar, lo que puede hacer que el diagnóstico sea muy complejo, frustrando tanto al cuidador del gato como al veterinario. Como la dermatitis alérgica a la pulga y las reacciones adversas al alimento también pueden manifestarse con estos patrones cutáneos, es crucial descartar ambas enfermedades durante el procedimiento diagnóstico del SCAF. Además, se deben considerar y descartar otras causas de prurito, incluyendo las causas parasitarias (Demodex gatoi, Otodectes cynotis, Notoedres cati, Cheyletiella blakei), infecciosas (dermatitis por Malassezia, pioderma superficial, dermatofitosis) y autoinmunes (pénfigo foliáceo). 

Dermatitis miliar

La dermatitis miliar o dermatitis pápulo-costrosa, se caracteriza clínicamente por la presencia de numerosas pápulas eritematosas y costrosas de pequeño tamaño, localizadas o generalizadas (Figura 1). Es la presentación más frecuente en dermatología de pequeños animales y las lesiones se suelen detectar al palpar la piel, especialmente en gatos de pelo largo. La presencia, extensión y gravedad del prurito, la aparición de lesiones cutáneas en animales o personas en contacto con el paciente, la estacionalidad y la respuesta a tratamientos previos son datos útiles para la elaboración del diagnóstico diferencial. 

Alopecia auto-infligida

Este patrón puede tener diversas causas; generalmente se debe a una dermatitis por hipersensibilidad, aunque en raras ocasiones se trata de un trastorno psicógeno (Figura 2). No obstante, es frecuente la combinación de factores comportamentales y alérgicos, sobre todo en razas muy nerviosas como el Siamés o el Abisinio. La pérdida de pelo también puede estar asociada al efluvio telógeno o a enfermedades hormonales como el hipertiroidismo u otros problemas internos. También, como se ha mencionado anteriormente, se deben tener en cuenta las enfermedades infecciosas y parasitarias. Si el cuidador del gato no ha observado un acicalamiento excesivo, se puede realizar un tricograma para examinar las puntas de los tallos pilosos; si están rotas, lo más probable es que la alopecia sea autoinfligida. Para descartar o confirmar los posibles diagnósticos diferenciales se deben realizar varias pruebas, incluyendo la citología cutánea, el raspado cutáneo, el examen directo del pelo, el examen con lámpara de Wood y el cultivo fúngico. 

Complejo granuloma eosinofílico

Este patrón incluye la placa eosinofílica, el granuloma eosinofílico y/o la úlcera indolente. Las úlceras indolentes aparecen en el labio superior, de forma unilateral o bilateral, como lesiones erosivas que progresan hacia la ulceración (Figura 3). Las úlceras bien delimitadas con bordes elevados no suelen ser dolorosas ni pruriginosas y no causan molestias importantes al gato. El diagnóstico diferencial incluye las enfermedades neoplásicas (como el carcinoma de células escamosas) y las úlceras infecciosas. El diagnóstico se confirma mediante biopsia, siendo recomendable el tratamiento antimicrobiano previo en caso de que la citología indique infección. Las placas eosinofílicas son lesiones elevadas, eritematosas, exudativas y muy pruriginosas que suelen aparecer en la parte ventral del abdomen o en la región medial y caudal de los muslos y, con menor frecuencia, en la cara y el cuello. Los granulomas eosinofílicos son lesiones no pruriginosas, elevadas, firmes, amarillentas, lineales a nodulares, que aparecen con mayor frecuencia en la región caudal de los muslos (lineales), la cavidad oral, los espacios interdigitales y el mentón (nodulares). El diagnóstico diferencial tanto de las placas eosinofílicas como de los granulomas incluye las etiologías neoplásicas, bacterianas y fúngicas.

Las pruebas diagnósticas incluyen la citología cutánea y la biopsia y, una vez confirmado el diagnóstico, es necesario identificar y tratar la causa subyacente. Si se han descartado las causas infecciosas y neoplásicas, lo más probable es que la etiología sea alérgica. 

Prurito en la cabeza y el cuello

El prurito en la cabeza y el cuello (o cervicofacial) suele estar asociado a la presencia de autolesiones importantes, alopecia, erosiones, costras y úlceras (Figura 4). El diagnóstico diferencial incluye enfermedades alérgicas, así como las ectoparasitosis y dermatosis infecciosas (bacterianas, fúngicas, víricas). En las erosiones y úlceras son frecuentes las infecciones secundarias por bacterias u organismos levaduriformes. Se debe realizar una citología para investigar la presencia de estas infecciones e instaurar el tratamiento adecuado. En el procedimiento diagnóstico es importante realizar la prueba con una dieta de eliminación, el tratamiento frente a ectoparásitos y el control de pulgas. Si no se observa una mejoría, se puede considerar la posibilidad de realizar una biopsia y una prueba de PCR para detectar enfermedades víricas (p. ej., herpesvirus).

Alergia a la pulga y diagnósticos diferenciales

 Como la dermatitis alérgica a la pulga es el tipo de dermatitis alérgica más frecuente en el gato, esta es la primera enfermedad que la autora prefiere descartar en gatos con prurito. El prurito es variable, pero puede ser grave, dando lugar a excoriaciones importantes y la pioderma secundaria. Actualmente existe una gran variedad de productos antipulgas y algunos contienen isoxazolinas que no solo son eficaces frente a las pulgas, sino también frente a otros ectoparásitos como Otodectes spp., Notoedres spp., Demodex spp. y Cheyletiella spp. Los productos suelen ser de aplicación en spot-on, pero también hay un fármaco de administración oral que contiene lotilaner. Cabe señalar que la FDA ha publicado una hoja informativa para cuidadores de mascotas y veterinarios alertando sobre posibles efectos adversos en donde se indica que “los productos con isoxazolinas se han asociado a reacciones neurológicas adversas, como temblores musculares, ataxia y convulsiones en algunos perros y gatos”. Cuando se realice un tratamiento empírico parasiticida, lo ideal es tratar simultáneamente a todos los animales de la casa. También puede estar indicado el control de pulgas del entorno (p. ej., en hogares con múltiples mascotas o en áreas con una elevada densidad de población de mascotas); los reguladores del crecimiento de insectos, como el metopreno o el piriproxifeno, para el control ambiental pueden ser seguros y eficaces.

Aunque D. gatoi es un ácaro poco frecuente es importante incluirlo en el diagnóstico diferencial. Si se identifica su presencia, se puede controlar eficazmente mediante inmersiones de sulfuro de cal durante al menos seis semanas. Recientemente se ha indicado que el tratamiento con un producto en spot-on que contiene un 10% de imidacloprid y un 1% de moxidectina, administrado a la dosis recomendada por el fabricante según el peso corporal, pero una vez a la semana (pauta fuera del prospecto) es eficaz para el control de D. gatoi 1, observándose la resolución de los signos clínicos a las ocho semanas de tratamiento. En dicho estudio, se recomendaron dos tratamientos adicionales tras la resolución de los signos clínicos. Recientemente también se ha demostrado la eficacia del fluralaner en dos gatos con D. gatoi, que recibieron el fármaco en forma de masticables para perros a una dosis de 26-34 mg/kg 2. No obstante, el fluralaner ya está disponible como solución tópica y en muchos países se ha aprobado su uso en gatos.

Si el prurito es grave, se puede administrar un ciclo corto de glucocorticoides orales para romper el círculo vicioso de picor-rascado. Inicialmente la prednisolona/prednisona es una buena opción; la autora suele empezar con 1 mg/kg cada 24 horas durante 3 a 5 días y después cada 48 horas durante 3 a 5 días finalizando así el tratamiento. 

La autora programa una consulta de revisión a las cuatro semanas que es cuando se constata una mejoría notable en gatos con alergia a la pulga.

Otras pruebas diagnósticas 

En la evaluación diagnóstica inicial también se debe realizar una citología cutánea para evaluar la presencia de infecciones secundarias. Los hallazgos de la citología también son útiles para el diagnóstico del pénfigo foliáceo (PF) (Figura 5), ya que la presencia de un número significativo de queratinocitos acantolíticos sugiere la enfermedad; la exclusión de causas infecciosas junto con los hallazgos histopatológicos ayudará a confirmar el diagnóstico de PF. La dermatofitosis también puede manifestarse con un patrón de dermatitis miliar y su diagnóstico se basa en la exploración con lámpara de Wood, el examen directo del pelo y el cultivo fúngico. Es importante destacar que la dermatofitosis puede parecerse clínicamente a muchas otras enfermedades cutáneas por lo que es un diagnóstico que se deber considerar y descartar en todos los gatos con lesiones cutáneas.

También es muy importante incluir la dermatitis por reacción adversa al alimento en el diagnóstico diferencial de un gato con cualquiera de los patrones de reacción cutánea mencionados anteriormente. Actualmente, el método más preciso para diagnosticar o descartar una reacción adversa al alimento, incluyendo la alergia alimentaria, es la prueba con una dieta de eliminación. El concepto teórico de esta prueba es muy sencillo, pero llevarla a la práctica puede ser más complicado, especialmente, para los cuidadores de gatos. Se pueden utilizar alimentos con proteínas noveles o ingredientes limitados (comerciales o caseros) o con proteínas hidrolizadas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el peso molecular de las proteínas hidrolizadas de la mayoría de los alimentos dietéticos actualmente disponibles es de entre 6-12 kD, excepto un alimento dietético comercial, cuya proteína hidrolizada es ≤ 1 kD*. La autora personalmente prefiere utilizar un alimento con ingredientes limitados (en función del historial alimentario) o con proteína hidrolizada ≤ 1 kD, pero finalmente, es el propio gato quien determina “la dieta ideal” en función de lo que decida comer. El gato debe recibir exclusivamente el alimento elegido durante un mínimo de 8 semanas; en un análisis reciente, basado en la evidencia, se concluyó que para diagnosticar una reacción adversa al alimento en más del 90% de los perros y gatos, la prueba de eliminación debía tener como mínimo dicha duración 3. Transcurridas las 8 semanas, si se observa una mejoría de los signos se debe realizar la prueba de “provocación” con el alimento original (hasta 2 semanas) para comprobar si los signos clínicos reaparecen o se agravan. Si los signos reaparecen y después se resuelven al introducir de nuevo la dieta de eliminación, el diagnóstico de reacción adversa al alimento queda confirmado. Algunos cuidadores con mayor dedicación o más involucrados pueden estar dispuestos a realizar una “prueba secuencial” para identificar el alergeno alimentario, introduciendo una nueva fuente de proteína en la alimentación cada dos semanas. Una vez identificada la proteína culpable, se deberá evitar su consumo en el futuro. Si se utiliza alimentación casera, se debe consultar a un veterinario especialista en nutrición para garantizar el equilibrio nutricional a largo plazo.

* Ultamino/Anallergenic (Royal Canin) 

Si con ninguna de estas pruebas se obtiene un diagnóstico definitivo, la hipersensibilidad a los alergenos ambientales es el diagnóstico más probable. En este momento es cuando se puede ofrecer al cliente la opción de instaurar el tratamiento sintomático y/o la inmunoterapia alergeno-específica (ITAE).

Tratamiento del SCAF

Inmunoterapia alergeno-específica

Para formular la ITAE es necesario identificar los alergenos causantes y, por tanto, si los clientes deciden tratar a sus gatos con esta opción, se les debe recomendar la realización de pruebas de alergia (cutáneas y/o séricas). Aproximadamente el 60-75% de los pacientes tienen una respuesta de buena a excelente, pero puede ser necesario hasta un año para observar una mejoría clínica, por lo que a menudo se tiene que utilizar un tratamiento sintomático complementario durante los primeros 6-12 meses. Una vez que la ITAE controla satisfactoriamente los signos clínicos, los tratamientos adicionales se pueden reducir gradualmente o interrumpir. La interrupción prematura de la ITAE es una causa relativamente frecuente de fracaso terapéutico y, en la clínica veterinaria de la autora, la ITAE se dispensa para todo un año, de manera que la interrupción prematura es menos probable. 

Aunque la ITAE es relativamente segura y bien tolerada por los gatos con SCAF, para el éxito del tratamiento es esencial formar al cliente y realizar un seguimiento rutinario; los folletos de empresas o laboratorios especializados en alergia son un buen recurso para informar a los clientes y ofrecer asistencia técnica. Los auxiliares de la clínica también pueden ser un excelente apoyo para los clientes durante el tratamiento de su mascota. Para realizar las pruebas de alergia e instaurar la ITAE siempre es una buena idea consultar o referir el caso a una clínica veterinaria especializada en dermatología. 

Tratamiento sintomático

Las opciones de tratamiento sintomático más frecuentes incluyen la administración de ácidos grasos, antihistamínicos, glucocorticoides y ciclosporina. Los suplementos de ácidos grasos y los antihistamínicos tienen una tasa de éxito de aproximadamente el 25%, aunque este porcentaje puede ser mayor si se administran combinados, ya que tienen un efecto sinérgico. Los anihistamínicos que suele utilizar la autora incluyen la clorfeniramina (2-4 mg/gato PO cada 12h), la hidroxicina (10 mg/gato PO cada 12h) y la clemastina (0,68 mg/gato PO cada 12h). La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico, con acción antihistamínica, antiinflamatoria y sedante, que se puede administrar por vía oral o intradérmica; esta última opción puede ser útil para los cuidadores con dificultades para medicar a sus gatos. La autora empieza con 10 mg de amitriptilina por gato cada 24 horas. Aunque los efectos secundarios de los antihistamínicos no son frecuentes, pueden producir sedación, hipersalivación, retención urinaria, anorexia, vómitos/náuseas y disritmias. Por lo tanto, es importante evaluar cualquier trastorno preexistente que pueda aumentar el riesgo de desarrollar estos efectos secundarios y realizar un estrecho seguimiento del gato durante el tratamiento. Antes del tratamiento es recomendable realizar un análisis de sangre y de orina, así como programar consultas de seguimiento cada 6 meses. 

Los glucocorticoides se utilizan con frecuencia y existen diversos productos y presentaciones. Aunque los efectos secundarios son menos frecuentes en los gatos que en los perros, se pueden producir alteraciones importantes y únicas. En varios estudios se han descrito riesgos cardiovasculares asociados al uso de glucocorticoides en gatos; por ejemplo, se ha observado una asociación entre el uso de corticosteroides de acción prolongada (p. ej., acetato de metilprednisolona) y el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva en gatos sin una enfermedad cardiaca preexistente 4. La diabetes también es un efecto secundario relativamente frecuente; en un estudio, hasta el 75% de los gatos mostraron hiperglucemia tras una única inyección subcutánea de 5 mg/kg de acetato de metilprednisolona 5. La diabetes puede ser transitoria o permanente tras la interrupción del tratamiento. 

La dosis inicial de la prednisolona o metilprednisolona puede ser de 0,5-1 mg/kg PO cada 24h durante 5-7 días pasando después a una administración a días alternos disminuyendo progresivamente la dosis hasta la mínima eficaz. Si el gato no se puede controlar bien con ≤ 0,5 mg/kg cada 48h o menos, es posible que se tengan que valorar otras alternativas de tratamiento. Si la prednisolona no es eficaz, se puede probar con triamcinolona o dexametasona. La dosis inicial de triamcinolona puede ser de 0,2 mg/kg PO cada 24 durante 5-7 días y después se reduce la dosis hasta la mínima eficaz, idealmente ≤ 0,08 mg/kg cada 48-72h. La dexametasona se administra inicialmente a razón de 0,25-1 mg/gato PO cada 24h durante 5-7 días y después se reduce progresivamente la dosis hasta la mínima eficaz, idealmente ≤ 0,125 mg cada 48-72h. Es recomendable realizar al inicio un hemograma completo, un perfil bioquímico y un análisis de orina. Estas pruebas también se realizan cada 6-12 meses cuando los gatos reciban dosis de mantenimiento.

Para controlar el prurito a largo plazo en un gato con SCAF, la autora prefiere utilizar ciclosporina (CsA); los estudios han demostrado que es una opción eficaz y segura 6. La autora suele empezar administrando 5-7 mg/kg cada 24h y en un estudio reciente se ha sugerido una dosis óptima de 7 mg/kg 7. La mejoría inicial se puede observar en la segunda semana de tratamiento, pero pueden ser necesarias entre 4 y 6 semanas para obtener una respuesta completa. El tratamiento se suele tolerar bien; pueden producirse vómitos y/o diarrea, pero en la mayoría de los casos, los signos se resuelven sin necesidad de interrumpir el tratamiento. Aunque es poco frecuente, se han descrito casos de toxoplasmosis mortal 8. Se recomienda no tratar con ciclosporina a gatos con acceso al exterior seronegativos; los gatos seropositivos a Toxoplasma parecen estar protegidos frente a la enfermedad mortal aguda. A la hora de decidir tratar a un gato seropositivo se debe hablar con el cuidador sobre la posibilidad de recaídas y complicaciones. En los gatos que reciban tratamiento de mantenimiento con cliclosporina están recomendadas las mismas pruebas (con el mismo intervalo) que con los glucocorticoides.

Otras opciones terapéuticas

A pesar de no estar registrado su uso en gatos, el oclacitinib, que es un inhibidor de la quinasa Janus, se ha utilizado para el tratamiento del SCAF. Los estudios farmacocinéticos han indicado que este fármaco se absorbe y elimina más rápidamente en gatos que en perros 9, por lo que los gatos pueden necesitar un intervalo de dosificación más corto y una dosis más alta. En un estudio realizado para valorar la seguridad del fármaco, administrando a gatos sanos dosis de 1 o 2 mg/kg cada 12h, durante 28 días, se observaron vómitos y heces blandas en los gatos que recibieron 2 mg/kg 10. En un estudio en el que se utilizó como control la metilprednisolona, se observó que el oclacitinib a razón de 0,7-1,2 mg/kg cada 12 h tenía la misma eficacia que la metilprednisolona para controlar los signos clínicos del SCAF 11. No se han realizado estudios de seguridad a largo plazo en gatos tratados con oclacitinib, por lo que no está autorizado su uso y se debe hablar de ello con el cliente antes de iniciar el tratamiento. Los efectos secundarios que se han descrito incluyen anemia, vómitos, un aumento de la ALT, creatinina, BUN y heces blandas en gatos positivos a Giardia 9. Se ha descrito el caso de un gato tratado con oclacitinib que desarrolló una toxoplasmosis aguda mortal 12. 

El maropitant es un antagonista de los receptores de neuroquinina 1 que inhibe la acción de la sustancia P. La sustancia P activa los receptores de los mastocitos y las neuronas sensoriales causando picor. En un estudio abierto en el que se administró maropitant por vía oral a dosis de 2,2 mg/kg cada 24h a gatos con SCAF 13, los cuidadores indicaron una respuesta de buena a excelente en el 83,3% de los casos tras un tratamiento de 4 semanas. En Estados Unidos no está autorizado el uso de citrato de maropitant en gatos y no se han realizado estudios de seguridad a largo plazo en gatos, por lo que, de nuevo, antes de iniciar el tratamiento se debe hablar al respecto con los clientes. En un ensayo clínico reciente se ha indicado que la aplicación transdérmica de maropitant en gatos con vómitos puede ser una alternativa buena y eficaz; sin embargo, se necesitan más estudios para determinar la dosificación y la farmacocinética 14. 

Los cannabinoides son sustancias biológicamente activas similares al principal compuesto psicoactivo del Cannabis sativa. Pueden ser derivados de plantas, sintéticos o endógenos (endocannabinoides). Los endocannabinoides se producen de forma natural por el cuerpo e incluyen la araquidoniletanolamida (AEA), el 2-araquidonilglicerol (2-AG) y la N-palmitoiletanolamida (PEA). Los endocannabinoides se unen a los receptores cannabinoides (CB) 1 y 2. La activación de los receptores CB2 en los mastocitos disminuye la liberación de citoquinas inflamatorias como la IL-2 y aumenta la IL-10, una citoquina antiinflamatoria. Los receptores cannabinoides también se encuentran en las fibras nerviosas sensoriales de la piel y la activación de estos receptores puede reducir la sensación de prurito. En un estudio reciente se observó una mayor expresión de CB1 y CB2 en gatos con alergias, en comparación con gatos sanos, lo que sugiere que el uso de agonistas de receptores cannabinoides como la PEA puede ser útil en el tratamiento del SCAF 15. En algunos países ya se ha autorizado el uso de cannabinoides; por ejemplo, en EE.UU. actualmente está disponible un suplemento en polvo, sin sabor ni olor, que contiene 60 mg de PEA por cada cacito dosificador de 2 ml; la dosis recomendada es de un cacito/día en gatos de hasta 4 kg y 1½ cacito/día en gatos de más de 4 kg de peso. Este producto se puede espolvorear sobre la comida, la tolerancia es buena y los efectos secundarios son mínimos.

La gabapentina es un agente neuroactivo utilizado para el tratamiento del dolor neuropático. El prurito crónico provoca una sensibilización neuronal, con hipersensibilidad de las neuronas sensoriales al estímulo del picor. Los gabapentinoides, como la gabapentina y la pregabalina, se han utilizado para las formas neuropáticas del prurito crónico en personas, obteniéndose una buena respuesta. La gabapentina se ha utilizado en gatos para el tratamiento del síndrome de hiperestesia, como terapia única o en combinación con otro antiprurítico 16. La autora administra inicialmente 10 mg/kg por vía oral cada 12 horas, a menudo en combinación con PEA, o con glucocorticoides para reducir su dosis. Aunque los efectos secundarios son poco frecuentes se ha descrito la sedación, la ataxia, la debilidad y los temblores musculares. 

Conclusión

Las enfermedades cutáneas del gato tienden a manifestarse con relativamente pocos patrones clásicos, por lo que el diagnóstico diferencial puede resultar complicado. El enfoque sistemático, junto con la realización de pruebas diagnósticas sencillas, suele permitir la identificación de las causas más frecuentes. Existen varias opciones de tratamiento y la elección de la más adecuada dependerá en última instancia de la etiología. El control de las pulgas y el tratamiento antiprurítico suelen ayudar a mejorar la calidad de vida de los gatos con alergia cutánea. 

Bibliografía adicional

• Kirk’s Current Veterinary Therapy XV, 1^st ed. Bonagura J, Twedt DC (eds). Oxford, Elsevier Saunders 2014.
• Feline Dermatology: cats are not small dogs. Today’s Veterinary Practice. November/December 2013.
• 2023 AAHA Management of Allergic Skin Diseases in Dogs and Cats Guidelines. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2023;59(6):255-284.
• Mueller RS, Nuttal T, Prost C, et al. Treatment of the feline atopic syndrome – a systematic review. Vet. Dermatol. 2021;32:43-e8.