Comment j’aborde… le syndrome atopique félin

Introduction

La dermatologie féline a progressé ces dernières années : les maladies sont mieux connues, la pathogénie des maladies existantes est mieux comprise et de nouvelles options thérapeutiques sont apparues. De plus, la terminologie des maladies cutanées allergiques félines a été récemment actualisée : le terme de syndrome atopique félin (SAF) est désormais utilisé pour désigner les maladies cutanées allergiques déclenchées par des allergènes environnementaux. Le SAF est difficile à diagnostiquer cliniquement car plusieurs maladies cutanées d’origine allergique peuvent se manifester par un des schémas réactionnels suivants, qui sont parfois associés :

• dermatite miliaire, 
• alopécie auto-induite, 
• complexe du granulome éosinophilique, 
• prurit cervicofacial.

Ces manifestations réactionnelles de la peau peuvent être dues à différentes causes sous-jacentes, mais les signes cliniques sont identiques. Même à l’histopathologie, les résultats des examens peuvent même converger. L’approche diagnostique devient alors complexe et frustrante, à la fois pour le propriétaire du chat et pour le clinicien. Comme les signes de dermatites liées aux puces ou à des réactions indésirables à des aliments peuvent évoquer un SAF, il est essentiel de d’abord exclure ces causes lors du diagnostic. Les autres affections prurigineuses, notamment d’origines parasitaire (Demodex gatoi, Otodectes cynotis, Notoedres cati, Cheyletiella blakei), infectieuse (dermatite à Malassezia, pyodermite superficielle, dermatophytose) et auto-immune (pemphigus foliacé) seront également envisagées puis éliminées ou traitées.

Dermatite miliaire

La dermatite miliaire, ou dermatite papulo-croûteuse, se caractérise cliniquement par de nombreuses petites papules érythémateuses et croûteuses, localisées ou généralisées (Figure 1). Il s’agit du syndrome le plus fréquent en dermatologie féline et les lésions peuvent souvent être détectées en palpant la peau, en particulier chez les chats à poil long. L’existence, l’étendue et la sévérité du prurit, la présence de lésions cutanées chez les animaux ou les personnes en contact avec le chat, la saisonnalité et les réponses antérieures aux traitements sont utiles pour établir une liste des diagnostics différentiels. 

Alopécie auto-infligée

Elle peut être causée par diverses affections. Un phénomène d’hypersensibilité est souvent en cause bien que des problèmes psychogènes puissent exceptionnellement être à l’origine d’une alopécie auto-infligée (Figure 2). Des facteurs comportementaux et allergiques sont cependant fréquemment associés, en particulier dans des races très anxieuses comme le siamois ou l’abyssin. Une perte de poils peut aussi être due à un effluvium télogène ou à un trouble hormonal tel que l’hyperthyroïdie ou d’autres problèmes internes. Comme indiqué précédemment, des maladies infectieuses et parasitaires doivent également être envisagées. Si le propriétaire du chat n’observe pas de comportement de toilettage excessif, un trichogramme sera réalisé pour évaluer les extrémités des tiges pilaires ; si celles-ci sont cassées, l’alopécie est probablement auto-infligée. La cytologie cutanée, les raclages cutanés, l’examen direct des poils, l’examen à la lampe de Wood et les cultures fongiques sont d’autres examens permettant de confirmer ou d’écarter les différentes hypothèses diagnostiques. 

Le complexe du granulome éosinophilique

Il se présente sous la forme de plaques, de granulomes éosinophiles ou d’ulcères indolents. Ces lésions érosives à ulcérées apparaissent sur la lèvre supérieure, unilatéralement ou bilatéralement (Figure 3). Les ulcères bien circonscrits avec des bords surélevés sont rarement douloureux ou prurigineux, et ne causent pas d’inconfort majeur chez le chat. Le diagnostic différentiel devra exclure les maladies tumorales (comme le carcinome épidermoïde) et les ulcères infectieux. Une biopsie confirmera le diagnostic, mais un traitement antimicrobien préalable est recommandé si la cytologie indique une infection. Les plaques éosinophiles sont des lésions surélevées, érythémateuses, exsudatives et très prurigineuses ; elles apparaissent généralement sur la partie ventrale de l’abdomen ou en face médiale et caudale des cuisses, moins fréquemment sur la face et le cou. Les granulomes éosinophiles sont des lésions non prurigineuses, surélevées, fermes, jaunâtres, linéaires à nodulaires ; les granulomes linéaires sont le plus souvent situés à l’arrière des cuisses tandis que les formes nodulaires apparaissent au niveau de la cavité buccale, des espaces interdigitaux et du menton. Le diagnostic différentiel des plaques et des granulomes éosinophiliques incluent les tumeurs, les infections bactériennes et fongiques.

La cytologie cutanée et les biopsies sont les examens diagnostiques à privilégier. Une fois le diagnostic confirmé, la cause sous-jacente doit être identifiée et traitée. Si les causes infectieuses et tumorales ont été écartées, l’hypothèse allergique est la plus probable.

Prurit cervico-facial

Chez le chat, le prurit cervico-facial se manifeste souvent par des automutilations importantes, conduisant à une alopécie, des érosions, des croûtes et des ulcérations (Figure 4). Les allergies, les ectoparasitoses et les dermatoses infectieuses (bactériennes, fongiques, virales) font partie du diagnostic différentiel. Les lésions érosives ou ulcérées sont souvent secondairement infectées par des bactéries ou des levures. Elles seront identifiées à la cytologie et traitées de manière appropriée. Un régime d’élimination, un traitement contre les parasites externes et un contrôle des puces sont des éléments importants à mettre en œuvre. Si aucune amélioration n’est constatée, une biopsie et un test PCR pour rechercher des maladies virales (telles que l’herpès virose) peuvent être envisagés. 

Allergie aux puces et diagnostic différentiel 

En présence d’un prurit, la première affection à envisager est la dermatite allergique aux puces, qui est la forme la plus fréquente de dermatite allergique féline. Le prurit est variable, mais il peut être important et entraîner des excoriations sévères et une pyodermite secondaire. Parmi les nombreux produits antipuces commercialisés, ceux qui contiennent des isoxazolines sont efficaces contre les puces, mais aussi contre des acariens parasites comme les otodectes, les notoèdres, les demodex et les cheyletiella. Ils sont généralement proposés sous forme de spot-on mais un médicament oral contenant du lotilaner est également disponible. Aux États-Unis, la Food and Drug Administration a publié une fiche d’information à l’intention des propriétaires et des vétérinaires à propos des effets indésirables potentiels des isoxazolines. Elle précise que « les produits à base d’isoxazoline peuvent provoquer des effets neurologiques indésirables chez certains chiens et chats, notamment des tremblements musculaires, une ataxie et des crises d’épilepsie ». La mise en œuvre du traitement des parasites externes sera idéalement étendue à tous les animaux du foyer, de manière simultanée. Lutter contre les puces présentes dans l’environnement peut par exemple être jugé nécessaire dans les foyers multi-possesseurs ou dans des endroits très fréquentés par les animaux. Le méthoprène ou le pyriproxifène agissent comme des régulateurs de croissance des insectes, ce sont des produits sûrs et efficaces pour assainir l’environnement.

Bien que D. gatoi ne soit pas souvent mis en évidence, il doit cependant être intégré au diagnostic différentiel. Si cet acarien est présent, des bains avec des produits contenant du sulfate de calcium pendant au moins six semaines peuvent être nécessaires. Un produit spot-on a cependant été récemment lancé : la préparation contient 10 % d’imidaclopride et 1 % de moxidectine. Appliqué une fois par semaine, à la dose recommandée par le fabricant en fonction du poids corporel, le traitement (hors AMM) s’avère efficace 1 et les signes cliniques disparaissent après 8 semaines. Dans cette publication, il est recommandé d’administrer deux traitements supplémentaires après la résolution des signes cliniques. L’efficacité du fluralaner a également été récemment signalée pour éliminer D. gatoi : les deux chats parasités avaient reçu les formes orales disponibles pour les chiens, à la dose de 26 à 34 mg/kg 2. Le fluralaner est cependant désormais disponible sous forme de solution topique, et l’utilisation du produit chez le chat est autorisée dans de nombreux pays dont la France.

En cas de prurit sévère, une courte cure de glucocorticoïdes par voie orale permettra de casser le cycle démangeaison-grattage. En première intention, la prednisolone/prednisone est un bon choix. L’auteure en prescrit généralement environ 1 mg/kg toutes les 24 heures pendant 3 à 5 jours, puis toutes les 48 heures pendant 3 à 5 jours, avant d’arrêter. 

Un rendez-vous de contrôle sera fixé au bout de quatre semaines. A ce stade, l’état des chats souffrant d’allergie aux puces doit être considérablement amélioré.

Autres diagnostics  

Lors de la première consultation, il est également indiqué de réaliser une cytologie cutanée pour évaluer la présence d’infections secondaires. Les résultats pourront aussi orienter vers un éventuel pemphigus foliacé (PF) (Figure 5) car la présence d’un nombre important de kératinocytes acantholytiques permet de suspecter cette affection. Le diagnostic de PF sera confirmé après élimination des causes infectieuses et obtention des résultats histopathologiques. Une dermatophytose peut également provoquer l’apparition d’une dermatite miliaire et le diagnostic repose alors sur l’inspection à la lampe de Wood, l’examen direct des poils et la culture fongique. Comme l’aspect clinique d’une dermatophytose peut être similaire à celui de beaucoup d’autres maladies cutanées, cette hypothèse doit être envisagée chez tous les chats présentant une affection dermatologique.

Face à un chat présentant certaines des manifestations cutanées mentionnées ci-dessus, le diagnostic différentiel doit absolument inclure une dermatite due à une hypersensibilité alimentaire. Actuellement, le moyen le plus précis de diagnostiquer ou d’exclure ce type de réactions, incluant les allergies alimentaires, est de mettre en place un test avec un régime d’élimination. Si le principe de ce test est simple, il est généralement difficile à mettre en œuvre, en particulier par les propriétaires de chats. Deux options existent : les régimes contenant un nombre limité d’ingrédients (aliment du commerce ou ration ménagère), et les aliments à base de protéines hydrolysées. Il convient toutefois de savoir que, dans la plupart des aliments actuellement disponibles, le poids moléculaire des protéines hydrolysées est compris entre 6 et 12 kD, seul un aliment du commerce contient des protéines  ≤ 1 kD*. L’auteure propose donc d’opter pour un aliment contenant un nombre limité d’ingrédients (choisis en fonction des antécédents alimentaires) ou pour Anallergenic^®. Au final, l’aliment idéal sera celui qui sera le mieux accepté par le chat. L’aliment choisi sera distribué exclusivement pendant au moins 8 semaines. Une publication récente fondée sur des preuves a en effet conclu que, chez plus de 90 % des chiens et des chats, ce temps est nécessaire pour pouvoir diagnostiquer des réactions d’hypersensibilité alimentaire 3. Si les signes cliniques ont rétrocédé au bout de 8 semaines, le chat consommera à nouveau son aliment initial (pendant 2 semaines au maximum) pour guetter l’éventuelle réapparition ou aggravation des signes cliniques. Si c’est le cas et que les signes cliniques disparaissent avec la réintroduction de l’aliment utilisé pendant le test, le diagnostic d’hypersensibilité alimentaire sera confirmé. Les propriétaires les plus motivés pourront tenter de réaliser des tests de provocation séquentiels afin d’identifier la protéine incriminée : une nouvelle source protéique sera incluse dans l’alimentation toutes les deux semaines. Une fois la protéine incriminée identifiée, elle sera définitivement exclue. En cas de distribution à long terme d’une ration ménagère, mieux vaut demander conseil à un vétérinaire nutritionniste pour garantir l’équilibre de la ration.

*ROYAL CANIN^® Anallergenic

Si aucun de ces tests n’a permis de poser un diagnostic définitif, une hypersensibilité à des allergènes environnementaux constitue l’hypothèse la plus probable. À ce stade, le client pourra choisir entre un traitement symptomatique ou une immunothérapie spécifique de l’allergène (ASIT).

Traitements du SAF

Immunothérapie spécifique de l’allergène

Opter pour l’ASIT implique d’identifier les allergènes incriminés. Des tests allergéniques (par voie cutanée ou sérique) seront donc recommandés si les clients choisissent de gérer leurs chats selon cette modalité. Environ 60 à 75 % des chats répondent bien ou très bien à l’ASIT, mais il faut parfois un an avant d’observer la réponse clinique. De plus, un traitement symptomatique d’appoint doit souvent être administré en parallèle pendant les 6 à 12 premiers mois de traitement. Une fois que l’ASIT parvient à contrôler les signes cliniques, les autres traitements peuvent progressivement diminuer avant d’envisager de les interrompre. L’arrêt prématuré du traitement est une cause relativement fréquente d’échec de la thérapie et, pour limiter ce risque, l’auteure choisit de dispenser l’ASIT pendant un an. 

Bien que l’ASIT soit un traitement relativement sûr et bien toléré par les chats présentant un SAF, l’éducation du propriétaire et les visites de contrôles sont essentielles au succès du traitement. Les laboratoires d’allergologie proposent des brochures d’information pour les clients ainsi qu’une assistance technique. Les conseils des auxiliaires vétérinaires de la clinique peuvent également s’avérer très utiles aux clients pendant le traitement de leur animal. Référer les tests et la mise en œuvre de l’ASIT à un vétérinaire dermatologue est toujours une bonne option.

Traitement symptomatique

Les acides gras, les antihistaminiques, les glucocorticoïdes et la cyclosporine figurent parmi les traitements symptomatiques les plus couramment utilisés. Avec une supplémentation en acides gras ou l’administration d’antihistaminiques, le taux de réussite est d’environ 25 %. Lorsqu’ils sont administrés ensemble, leur effet synergique peut cependant faire augmenter le taux de succès. La chlorphéniramine (2-4 mg PO par chat toutes les 12 heures), l’hydroxyzine (10 mg PO par chat toutes les 12 heures) et la clémastine (0,68 mg PO par chat toutes les 12 heures) sont les antihistaminiques les plus souvent utilisés par l’auteure. L’amitriptyline est un antidépresseur tricyclique, avec des effets antihistaminiques, anti-inflammatoires et sédatifs. Il peut être administré par voie orale ou intradermique, ce qui est apprécié par les propriétaires qui ont du mal à donner des médicaments à leurs chats. L’auteure commence à administrer l’amitriptyline à raison de 10 mg par chat par 24 heures. Bien que peu fréquents, les effets indésirables des antihistaminiques recensés chez les chats sont la sédation, l’hypersalivation, la rétention urinaire, l’anorexie, les vomissements/nausées et les dysrythmies. Il est donc important d’évaluer tout problème préexistant susceptible d’augmenter le risque de développement de ces effets secondaires et de le surveiller pendant le traitement. Il est recommandé de procéder à des analyses de sang et d’urine avant le traitement, et d’effectuer un suivi tous les six mois.

Les glucocorticoïdes sont présents dans de nombreuses spécialités vétérinaires. Les effets indésirables induits par ces médicaments sont moins fréquents chez les chats que chez les chiens, mais certains problèmes particuliers graves peuvent se poser. Plusieurs études témoignent des risques cardiovasculaires associés à l’utilisation des glucocorticoïdes chez le chat. L’administration de corticostéroïdes à action prolongée (tel que l’acétate de méthylprednisolone) a par exemple été associée au développement d’une insuffisance cardiaque congestive chez des chats ne présentant pas de maladie cardiaque préexistante 4. Le diabète est également un effet secondaire relativement fréquent : une étude a montré la présence d’une hyperglycémie chez 75 % des chats ayant reçu une injection sous-cutanée unique de 5 mg/kg d’acétate de méthylprednisolone 5. Le diabète peut être transitoire ou perdurer après l’arrêt du traitement. 

La prednisolone ou la méthylprednisolone seront d’abord administrées à la dose de 0,5-1 mg/kg PO toutes les 24 heures pendant 5-7 jours, puis un jour sur deux à la dose efficace la plus faible. S’il n’est pas possible de bien contrôler le chat avec une dose ≤ 0,5 mg/kg toutes les 48 heures ou moins, d’autres traitements seront envisagés. En cas d’inefficacité de la prednisolone, la triamcinolone ou la dexaméthasone peuvent être essayées. Le traitement à la triamcinolone débutera à 0,2 mg/kg PO toutes les 24 heures pendant 5 à 7 jours, puis sera réduit progressivement jusqu’à la dose efficace la plus faible, idéalement ≤ 0,08 mg/kg toutes les 48 à 72 heures. Avec la dexaméthasone, la dose initiale sera de 0,25-1 mg par chat PO toutes les 24 heures pendant 5-7 jours, puis elle sera diminuée jusqu’à trouver la dose efficace la plus faible (idéalement ≤ 0,125 mg toutes les 48-72 heures). Une numération formule sanguine (NFS), un profil biochimique et une analyse d’urine sont recommandés en début de traitement, à répéter tous les 6 à 12 mois chez les chats recevant régulièrement des glucocorticoïdes.

L’auteure préfère utiliser la cyclosporine (CsA) pour contrôler le prurit à long terme chez un chat atteint de SAF car des études ont montré qu’il s’agissait d’une option thérapeutique efficace et sûre 6. Elle commence généralement à la dose de 5 à 7 mg/kg toutes les 24 heures et une étude récente suggère que la dose optimale est de 7 mg/kg 7. Une amélioration peut être observée dès la deuxième semaine de traitement, mais il faut parfois attendre 4 à 6 semaines pour obtenir une réponse complète. Le traitement est généralement bien toléré : des vomissements ou de la diarrhée peuvent survenir mais dans la plupart des cas, ils disparaissent sans devoir interrompre le traitement. Il s’agit d’une complication rare mais des cas de toxoplasmose mortelle ont été signalés 8. Il est recommandé de ne pas traiter les chats d’extérieur séronégatifs. Les chats séropositifs à la toxoplasmose semblent être protégés du risque de mort brutale. La décision de traiter un chat séropositif devra tenir compte des rechutes possibles et les complications potentielles seront discutées avec le client. Les contrôles recommandés pour les chats traités par la CsA sont les mêmes (avec la même fréquence) que ceux recommandés pour les chats recevant des glucocorticoïdes.

Autres options thérapeutiques

L’oclacitinib, un inhibiteur de la Janus kinase, a été utilisé hors AMM pour le traitement du SAF. Des études pharmacocinétiques ont montré que ce médicament est absorbé et éliminé plus rapidement chez le chat que chez le chien 9, de sorte qu’un intervalle d’administration plus court et une dose plus élevée peuvent être nécessaires chez le chat. Dans une étude d’innocuité réalisée chez des chats sains ayant reçu 1 ou 2 mg/kg toutes les 12 heures pendant 28 jours, les chats ayant reçu 2 mg/kg ont présenté des vomissements et des selles molles 10. Comparé à la méthylprednisolone, l’oclacitinib administré à raison de 0,7-1,2 mg/kg toutes les 12 heures est aussi efficace que la méthylprednisolone pour contrôler les signes cliniques du SAF 11. Aucune étude d’innocuité à long terme n’a été réalisée chez les chats recevant de l’oclacitinib et il est important de discuter avec les clients de l’intérêt de cette option thérapeutique avant d’entamer le traitement, d’autant plus qu’il ne s’agit pas d’une indication autorisée. De l’anémie, des vomissements, une augmentation de l’ALT, de la créatinine et de l’urémie, ainsi que des selles molles chez les individus Giardia positifs figurent parmi les effets secondaires signalés 9. Un cas de toxoplasmose aiguë fatale a été mentionné chez un chat recevant de l’oclacitinib 12. 

Le maropitant est un antagoniste des récepteurs à la neurokinine 1 (NK-1 R) qui inhibe l’action de la substance P. La substance P active les récepteurs des mastocytes et des neurones sensoriels, provoquant ainsi des démangeaisons. Dans le cadre d’une étude ouverte sur le contrôle du SAF, le maropitant a été utilisé par voie orale à la dose de 2,2 mg/kg toutes les 24 heures 13, Dans 83,3 % des cas, les propriétaires ont signalé une réponse bonne à excellente après un traitement de 4 semaines. Aux États-Unis, l’utilisation du citrate de maropitant par voie orale n’est pas autorisée chez le chat et aucune étude de sécurité à long terme n’a été réalisée chez des chats recevant ce médicament. Là encore, cette utilisation hors AMM doit être discutée avec les propriétaires avant de commencer le traitement. Un essai clinique récent a montré que l’application transdermique de maropitant chez des chats présentant des vomissements pouvait être une alternative efficace. Des études supplémentaires sont cependant nécessaires pour déterminer la posologie et la pharmacocinétique 14. 

Les cannabinoïdes sont des substances biologiquement actives, reproduisant l’effet psychoactif du principal composé présent dans Cannabis sativa. Ils peuvent être d’origines végétale, synthétique ou endogène (endocannabinoïdes). Les endocannabinoïdes naturellement produits par l’organisme comprennent l’arachidonoyléthanolamide (AEA), le 2-arachidonoylglycérol (2-AG) et le N-palmitoyléthanolamide (PEA). Les endocannabinoïdes se fixent aux récepteurs cannabinoïdes (CB)1 et 2. L’activation des récepteurs CB2 sur les mastocytes diminue la libération de cytokines inflammatoires telles que l’IL-2, mais augmente celle de l’IL-10, une cytokine anti-inflammatoire. Des récepteurs aux cannabinoïdes sont également présents dans les fibres nerveuses sensorielles de la peau, et l’activation de ces récepteurs peut réduire la sensation de prurit. Une étude récente a montré une augmentation de l’expression des récepteurs CB1 et CB2 chez les chats allergiques par rapport aux chats sains. Cela suggère que l’utilisation d’agonistes des récepteurs cannabinoïdes comme le PEA pourrait être utile au traitement du SAF 15. Des autorisations ont d’ailleurs été délivrées dans certains pays (dont la France). Aux États-Unis par exemple, un supplément est commercialisé sous forme de poudre inodore et sans saveur, qui contient 60 mg de PEA par dose de 2 mL. Il est recommandé de donner une dose par jour à un chat pesant jusqu’à 4 kg et de 1,5 dose par jour à un chat pesant plus de 4 kg. Ce produit peut être saupoudré sur la nourriture, il est bien toléré et les effets secondaires sont minimes.

La gabapentine est un agent neuroactif utilisé pour traiter les douleurs neuropathiques. Le prurit chronique provoque une sensibilisation neuronale et les neurones sensoriels deviennent hypersensibles aux stimuli de démangeaisons. Chez l’Homme, les gabapentinoïdes tels que la gabapentine et la prégabaline ont été utilisés pour traiter les formes neuropathiques du prurit chronique et la réponse a été bonne. La gabapentine peut être aussi utilisée pour traiter le syndrome d’hyperesthésie féline, soit en traitement unique, soit combiné avec d’autres médicaments antiprurigineux 16. L’auteure commence ce traitement par voie orale à la dose de 10 mg/kg toutes les 12 heures, souvent en association avec le PEA, ou en vue de réduire les doses de glucocorticoïdes administrées. Les effets secondaires rapportés, bien que peu fréquents, incluent la sédation, l’ataxie, la faiblesse et les tremblements musculaires. 

Conclusion

Étant donné que les signes cliniques des différentes affections dermatologiques félines tendent à se ressembler, le diagnostic différentiel peut s’avérer problématique. Une approche systématique rigoureuse, associée à quelques examens diagnostiques simples, permet souvent d’identifier les causes les plus courantes. Les options thérapeutiques sont variées et dépendent en fin de compte de l’étiologie mais, grâce à un bon contrôle des puces et à un régime alimentaire adapté, les chats présentant des allergies cutanées peuvent souvent jouir d’une bonne qualité de vie.

En savoir plus

• Kirk’s Current Veterinary Therapy XV, 1^st ed. Bonagura J, Twedt DC (eds). Oxford, Elsevier Saunders 2014.
• Feline Dermatology: cats are not small dogs. Today’s Veterinary Practice. November/December 2013.
• 2023 AAHA Management of Allergic Skin Diseases in Dogs and Cats Guidelines. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2023;59(6):255-284.
• Mueller RS, Nuttal T, Prost C, et al. Treatment of the feline atopic syndrome – a systematic review. Vet. Dermatol. 2021;32:43-e8.