Quale approccio… la sindrome cutanea atopica felina

Introduzione 

La dermatologia felina ha fatto molti progressi negli ultimi anni in termini di riconoscimento della malattia, migliore comprensione della patogenesi delle malattie esistenti, e nuove opzioni di trattamento. Inoltre, la terminologia relativa alla malattia cutanea allergica felina è stata recentemente aggiornata, e oggi il termine sindrome cutanea atopica felina, o FASS, viene utilizzato per indicare una malattia cutanea allergica scatenata da allergeni ambientali. La FASS è difficile da diagnosticare, poiché varie malattie cutanee possono mostrare clinicamente uno o più dei seguenti pattern reattivi:

• dermatite miliare, 
• alopecia autoindotta, 
• complesso del granuloma eosinofilico, 
• prurito della testa e del collo.

La cute reagisce con questi “pattern” alle varie cause sottostanti, sebbene non ci siano aspetti clinici differenti. Questi pattern reattivi possono essere simili anche all’istopatologia, il che può rendere la diagnosi molto complessa, causando frustrazione sia per il proprietario del gatto che per il Medico Veterinario. Dato che anche la dermatite dovuta alle pulci o le reazioni avverse agli alimenti possono mostrare questi pattern cutanei, è fondamentale escluderli quando si diagnostica la FASS. Inoltre, devono essere valutate ed escluse, oppure trattate altre condizioni cutanee pruriginose, comprese le malattie parassitarie (Demodex gatoi, Otodectes cynotis, Notoedres cati, Cheyletiella blakei), le malattie infettive (dermatite da Malassezia, piodermite superficiale, dermatofitosi), e le malattie cutanee autoimmuni (pemfigo foliaceo). 

Dermatite miliare

La dermatite miliare, o dermatite papulo-crostosa, è caratterizzata clinicamente da numerose papule eritematose e crostose, piccole, localizzate o generalizzate (Figura 1). È la presentazione felina più comune nella dermatologia dei piccoli animali, e le lesioni possono essere spesso rilevate alla palpazione della cute, soprattutto nei gatti a pelo lungo. La presenza, l’estensione e la gravità del prurito, la presenza di lesioni cutanee negli animali o nelle persone a contatto con il paziente, la stagionalità, e la risposta ai medicinali prima indicati sono utili quando si sviluppa la lista delle diagnosi differenziali. 

Alopecia autoinflitta

Può essere causata da una varietà di condizioni; spesso è coinvolta la dermatite da ipersensibilità, anche se i problemi psicogeni possono causare molto raramente un’alopecia autoinflitta (Figura 2). Tuttavia, si osserva spesso una combinazione di fattori comportamentali e allergici, in particolare nelle razze eccessivamente ansiose come ad esempio Siamese o Abissino. L’alopecia può anche essere associata all’effluvio telogenico o una malattia ormonale come, ad esempio, l’ipertiroidismo o altri problemi interni. Come detto prima, vanno anche considerate le malattie infettive e parassitarie. Se il proprietario di pet non osserva un eccesso di grooming, si può eseguire un tricogramma per valutare le punte dei fusti piliferi; se questi sono frammentati, è probabile che l’alopecia sia autoinflitta. Per includere/escludere le possibili diagnosi differenziali sono consigliati la citologia cutanea, i raschiati cutanei, l’esame diretto del pelo, l’esame con lampada di Wood e le colture fungine. 

Complesso del granuloma eosinofilico

Si presenta in forma di placche eosinofiliche oppure granulomi e/o ulcere indolenti. Le ulcere indolenti appaiono come lesioni unilaterali o bilaterali da erosive a ulcerate del labbro superiore (Figura 3). Le ulcere ben circoscritte e con bordi rialzati sono raramente dolenti o pruriginose e non causano grande disagio al gatto. Le diagnosi differenziali sono le malattie neoplastiche (come, ad esempio, il carcinoma squamocellulare) e le ulcere infettive. La diagnosi è confermata dalla biopsia, e se la citologia è indicativa di infezione si raccomanda prima di tutto un trattamento antimicrobico. Le placche eosinofiliche sono lesioni rilevate, eritematose, essudative e gravemente pruriginose che appaiono tipicamente sull’addome ventrale o sull’aspetto mediale e caudale delle cosce e, meno spesso, sul muso e sul collo. I granulomi eosinofilici sono lesioni non pruriginose, rilevate, sode, giallastre, da lineari a nodulari, che appaiono più spesso sulla parte caudale delle cosce (lineari), nella cavità orale, negli spazi interdigitali e sul mento (nodulari). Le diagnosi differenziali, sia delle placche eosinofiliche che dei granulomi, comprendono eziologie neoplastiche, batteriche e fungine.

I test diagnostici comprendono la citologia cutanea e la biopsia e, una volta confermata la diagnosi, è necessario identificare e trattare la causa sottostante. Se sono state escluse le cause infettive e neoplastiche, è più probabile un’eziologia allergica. 

Prurito della testa e del collo

Il prurito della testa e del collo nel gatto è spesso associato ad autotraumatismo significativo, alopecia, erosioni, croste e ulcerazione (Figura 4). Le diagnosi differenziali comprendono le allergie, nonché gli ectoparassiti e le dermatosi infettive (batteriche, fungine, virali). Spesso, le lesioni erose o ulcerate vengono infettate secondariamente da batteri o microrganismi del lievito, che devono essere identificati mediante citologia e trattati adeguatamente. Uno studio con dieta di eliminazione, un trattamento ectoparassitario ex-adiuvantibus, e il controllo delle pulci sono un’importante componente degli accertamenti diagnostici. Se non si osserva alcun miglioramento, si possono considerare la biopsia e il test PCR per le malattie virali (ad es. herpesvirus). 

Allergia alle pulci e diagnosi differenziali

Poiché la dermatite allergica da pulci è il tipo più comune di dermatite allergica nel gatto, se è presente prurito, questa è la prima condizione che l’autrice vuole escludere. Il prurito è variabile, ma può essere grave, provocando gravi escoriazioni e piodermite secondaria. Attualmente sono disponibili sul mercato numerosi prodotti antipulci e alcuni di questi che contengono isossazoline non sono efficaci solo contro le infestazioni da pulci, ma anche contro altri ectoparassiti, inclusi otodectes, notoedres, demodex e acari del genere cheyletiella. Si tratta generalmente di preparati spot-on, ma è disponibile anche un medicinale orale contenente lotilaner. Vale la pena di notare che la FDA statunitense ha rilasciato una scheda informativa per i proprietari di pet e i Medici Veterinari sulle isossazoline e i rispettivi possibili eventi avversi, in cui si afferma: “I prodotti a base di isossazolina sono stati associati a reazioni avverse neurologiche, inclusi tremori muscolari, atassia e crisi convulsive in alcuni cani e gatti”. Quando si esegue un trattamento ex-adiuvantibus per le malattie cutanee parassitarie, tutti gli animali conviventi dovrebbero essere idealmente trattati allo stesso tempo. Il controllo delle pulci ambientale può essere raccomandato se considerato necessario (ad es. convivenza di più pet o aree densamente popolate di pet), e i regolatori della crescita degli insetti come, ad esempio, metoprene o piriprossifene possono essere opzioni sicure ed efficaci per il controllo ambientale.  

Sebbene D. gatoi non sia una diagnosi comune, è anche importante considerarlo come diagnosi differenziale, e se l’acaro viene identificato possono essere efficaci bagni in calce solforata eseguiti per almeno sei settimane. Recentemente, è stato segnalato che il trattamento (off-label) con una preparazione commerciale spot-on contenente imidacloprid 10%/moxidectina 1% alla dose per peso corporeo raccomandata dall’azienda produttrice, applicata una volta alla settimana, è risultata efficace 1, con la risoluzione dei segni clinici avvenuta dopo otto settimane di trattamento. In questo rapporto sono stati raccomandati due trattamenti aggiuntivi dopo la risoluzione dei segni clinici. Recentemente è stata inoltre segnalata l’efficacia di fluralaner nel trattamento di D. gatoi in due gatti affetti, con gli animali che hanno ricevuto prodotti masticabili orali disponibili per i cani alla dose di 26-34 mg/kg 2. Tuttavia, in molti Paesi fluralaner è ora disponibile come soluzione topica approvata per l’uso nei gatti.

Se il prurito è grave, è possibile utilizzare un breve ciclo di glucocorticoidi orali per interrompere il ciclo vizioso prurito-grattamento. Il prednisolone/prednisone è una buona scelta iniziale; di solito, l’autrice inizia con circa 1 mg/kg ogni 24 ore per 3-5 giorni, poi passa a una dose ogni 48 ore per 3-5 giorni e quindi interrompe il trattamento. 

Di solito fissa una visita di controllo dopo quattro settimane; a quel punto, i gatti con allergia alle pulci saranno migliorati notevolmente.

Altri esami diagnostici  

Alla valutazione iniziale è indicata anche la citologia cutanea per valutare la presenza di infezioni secondarie. I riscontri aiutano anche nella diagnosi del pemfigo foliaceo (PF) (Figura 5), poiché la presenza di un numero significativo di cheratinociti acantolitici solleva il sospetto per questa condizione; l’esclusione delle cause infettive, insieme ai riscontri istopatologici, aiuta a confermare la diagnosi di PF. Anche la dermatofitosi può presentarsi come dermatite miliare e la sua la diagnosi si basa sull’esame con lampada di Wood, l’esame diretto del pelo, e la coltura fungina. È importante sottolineare che, dato che la dermatofitosi può imitare clinicamente tante altre malattie cutanee, andrebbe considerata ed esclusa in tutti i gatti che hanno una malattia dermatologica.

Anche la dermatite dovuta alle reazioni avverse agli alimenti rappresenta una diagnosi differenziale molto importante per un gatto che mostra uno qualsiasi dei pattern reattivi cutanei sopra indicati. Attualmente, il modo più accurato per diagnosticare o escludere una reazione avversa agli alimenti, comprese le allergie alimentari, è l’esecuzione di uno studio con dieta di eliminazione. Tale studio è molto semplice concettualmente, ma solitamente difficile da attuare, soprattutto per i proprietari di gatti. Le opzioni alimentari includono diete a contenuto limitato di ingredienti (commerciali o casalinghe) e diete a base di proteine idrolizzate. Si noti, tuttavia, che la maggior parte delle diete con proteine idrolizzate attualmente disponibili contiene proteine di peso molecolare da 6-12 kD, eccetto una dieta commerciale da ≤ 1 kD*. Personalmente, l’autrice preferisce una dieta a contenuto limitato di ingredienti (scelta in base all’anamnesi alimentare) oppure una dieta anallergenica commerciale, ma alla fine sarà il gatto a determinare “la dieta ideale” in base a ciò che decide di mangiare. L’alimento selezionato va somministrato da solo per un minimo di 8 settimane; una recente analisi basata sull’evidenza ha concluso che, per diagnosticare le reazioni avverse agli alimenti in più del 90% dei cani e dei gatti, gli studi con dieta di eliminazione dovrebbero durare almeno per questo periodo 3. Al termine delle 8 settimane, se i segni clinici sono migliorati, il gatto deve passare attraverso un test di provocazione con la dieta originale (per un massimo di 2 settimane) e monitorato per l’eventuale recidiva o il peggioramento dei segni clinici. Se i segni clinici si ripresentano e poi si risolvono con la reintroduzione della dieta utilizzata durante lo studio, ciò conferma la diagnosi di reazione avversa agli alimenti. I proprietari più attenti possono scegliere di eseguire una “provocazione alimentare sequenziale” per identificare la proteina incriminata, e in base a questo aggiungere alla dieta una nuova proteina ogni due settimane. Una volta identificata la proteina incriminata, è necessario evitarla per sempre. Se si utilizza una dieta casalinga, per garantire che questa sia equilibrata occorre chiedere consiglio a un Medico Veterinario nutrizionista per l’uso a lungo termine.

* Dieta anallergica (Royal Canin) 

Se nessuno di questi test diagnostici/studi di eliminazione ha prodotto una diagnosi definitiva, la diagnosi più probabile è di un’ipersensibilità ad allergeni ambientali. A questo punto, il cliente può scegliere di proseguire la terapia sintomatica, e/o utilizzare l’immunoterapia allergene-specifica (ASIT).

Terapia per la FASS

Immunoterapia allergene-specifica

Se i clienti scelgono di gestire i propri gatti con questa opzione, la formulazione dell’ASIT richiede l’identificazione degli allergeni responsabili e sono quindi raccomandati test allergologici su cute e/o siero. Circa il 60-75% dei pazienti ha una risposta da buona a eccellente all’ASIT, ma potrebbe servire fino a un anno prima di osservare una risposta clinica, ed è spesso necessaria una terapia sintomatica aggiuntiva nei primi 6-12 mesi di trattamento. Una volta che ASIT abbia controllato con successo i segni clinici, le altre terapie possono essere ridotte gradualmente e spesso interrotte. L’interruzione prematura del trattamento è una causa relativamente comune di insuccesso del trattamento, e nella struttura dell’autrice viene assegnata una fornitura di ASIT per un anno, cosa che rende meno probabile l’interruzione anticipata. 

Sebbene l’ASIT sia un trattamento relativamente sicuro e ben tollerato per i gatti con diagnosi di FASS, il successo del trattamento richiede formazione del cliente e follow-up di routine; le aziende produttrici di prodotti antiallergici sono una valida risorsa per ottenere brochure didattiche e assistenza tecnica per i clienti. Anche i tecnici veterinari della clinica possono fornire un eccellente supporto ai clienti durante il trattamento dell’animale. Il rinvio a un Medico Veterinario dermatologo per i test e l’implementazione dell’ASIT è sempre una buona opzione. 

Terapia sintomatica

Le terapie sintomatiche più spesso utilizzate comprendono acidi grassi, antistaminici, glucocorticoidi e ciclosporina. L’integrazione con acidi grassi e gli antistaminici hanno un tasso di successo di circa il 25%, ma se somministrati insieme hanno un effetto sinergico che può aumentare il tasso di successo. Clorfeniramina (2-4 mg PO per gatto ogni 12 ore), idrossizina (10 mg PO per gatto ogni 12 ore), clemastina (0,68 mg PO per gatto ogni 12 ore) sono gli antistaminici che l’autrice usa più spesso. L’amitriptilina è un antidepressivo triciclico ad azione antistaminica, antinfiammatoria e sedativa, che può essere somministrato per via orale o intradermica; quest’ultima può essere utile per i proprietari di gatti/pet che hanno difficoltà a curare i propri animali. L’autrice inizia l’amitriptilina a 10 mg per gatto ogni 24 ore. Sebbene non comuni, gli effetti avversi degli antistaminici nei gatti includono sedazione, ipersalivazione, ritenzione urinaria, anoressia, vomito/nausea e disritmie, quindi è importante valutare gli eventuali problemi preesistenti che potrebbero aumentare il rischio di sviluppare questi effetti indesiderati e monitorare i soggetti durante il trattamento. Si raccomandano esami ematologici e analisi dell’urina prima del trattamento e un monitoraggio ogni 6 mesi.

I glucocorticoidi sono usati spesso in varie formulazioni e gli effetti avversi indotti dai glucocorticoidi sono meno comuni nei gatti che nei cani, sebbene possano verificarsi problemi marcati e unici. Molti studi hanno documentato i rischi cardiovascolari associati all’uso di glucocorticoidi nei gatti; ad esempio, è stata osservata un’associazione tra corticosteroidi deposito a lunga durata d’azione (ad es. metilprednisolone acetato) e lo sviluppo dell’insufficienza cardiaca congestizia in gatti senza cardiopatia preesistente 4. Anche il diabete è un effetto indesiderato relativamente comune; in uno studio, fino al 75% dei gatti ha sviluppato iperglicemia dopo una singola iniezione sottocutanea di 5 mg/kg di metilprednisolone acetato 5. Dopo l’interruzione della terapia, il diabete può essere transitorio o permanente. 

Il prednisolone o il metilprednisolone può essere iniziato a 0,5-1 mg/kg PO ogni 24 ore per 5-7 giorni, proseguendo poi a giorni alterni fino a ottenere la dose minima efficace. Se il gatto non può essere controllato bene con ≤ 0,5 mg/kg ogni 48 ore o meno, potrebbe essere necessario valutare terapie alternative. Se il prednisolone non è efficace, si può provare il triamcinolone o il desametasone. Il triamcinolone può essere avviato a 0,2 mg/kg PO ogni 24 ore per 5-7 giorni, quindi ridotto gradualmente alla dose minima efficace, idealmente ≤ 0,08 mg/kg ogni 48-72 ore. Il desametasone viene avviato a 0,25-1 mg per gatto PO ogni 24 ore per 5-7 giorni, quindi ridotto gradualmente alla dose minima efficace, idealmente ≤ 0,125 mg ogni 48-72 ore. Nei gatti che ricevono una dose di mantenimento di glucocorticoidi si raccomanda di eseguire al basale e poi ogni 6-12 mesi l’esame emocromocitometrico completo (CBC), il profilo biochimico e l’analisi dell’urina.

Per il controllo a lungo termine del prurito in un gatto con FASS, l’autrice preferisce la ciclosporina (CsA); gli studi hanno dimostrato che è un’opzione di trattamento efficace e sicura 6, e di solito si inizia con 5-7 mg/kg ogni 24 ore; uno studio recente ha suggerito 7 mg/kg come dose ottimale 7. Il miglioramento iniziale può essere osservato entro la seconda settimana di trattamento, ma potrebbero servire 4-6 settimane per vedere una risposta completa. Il trattamento è generalmente ben tollerato; possono verificarsi vomito e/o diarrea, ma nella maggior parte dei casi i segni si risolvono senza dover interrompere il trattamento. Sebbene si tratti di una complicanza rara, è stata segnalata una toxoplasmosi fatale 8. Si raccomanda di escludere dal trattamento i gatti sieronegativi che vivono all’aperto; i gatti sieropositivi a Toxoplasma sembrano essere protetti dalla malattia fatale acuta. La decisione di trattare gatti sieropositivi dovrebbe considerare le possibili recidive, e vanno discusse con il cliente le potenziali complicanze. Gli stessi test pilota (allo stesso intervallo) raccomandati per i gatti trattati con glucocorticoidi sono raccomandati anche per gli animali che ricevono una terapia di mantenimento con CsA.

Altre opzioni di trattamento

Oclacitinib, un inibitore della chinasi di Giano, è stato utilizzato off-label per il trattamento della FASS. Gli studi di farmacocinetica hanno dimostrato che questo farmaco viene assorbito ed eliminato più rapidamente nei gatti rispetto ai cani 9; pertanto, i gatti possono richiedere un intervallo di dosaggio inferiore e una dose più elevata. Uno studio sulla sicurezza condotto su gatti sani che avevano ricevuto 1 o 2 mg/kg ogni 12 ore per 28 giorni ha segnalato vomito e feci molli nei gatti a cui erano stati somministrati 2 mg/kg 10. In uno studio controllato con metilprednisolone, oclacitinib somministrato alla dose di 0,7-1,2 mg/kg ogni 12 ore si è rivelato efficace quanto il metilprednisolone nel controllare i segni clinici della FASS 11. Non sono stati condotti studi sulla sicurezza a lungo termine nei gatti trattati con oclacitinib; quindi, prima di iniziare il trattamento, questo farmaco e il suo uso off-label dovrebbero essere discussi con i clienti. Gli effetti indesiderati segnalati includono anemia, vomito e aumento di ALT, creatinina, BUN, e feci molli nei soggetti positivi a Giardia 9. In un gatto trattato con oclacitinib è stato segnalato un caso di toxoplasmosi fatale acuta 12. 

Maropitant è un antagonista del recettore della neurochinina-1 (NK-1 R); esso inibisce l’azione della sostanza P che attiva i recettori nei mastociti e nei neuroni sensoriali, provocando il prurito. Maropitant è stato utilizzato per via orale alla dose di 2,2 mg/kg ogni 24 ore per il controllo della FASS in uno studio in aperto 13, dove i proprietari hanno riferito una risposta da buona a eccellente nell’83,3% dei casi dopo un ciclo di 4 settimane. L’uso di Maropitant citrato orale non è indicato nei gatti negli USA, e non sono stati condotti studi sulla sicurezza a lungo termine nei gatti che ricevono questo farmaco; quindi, ancora una volta, questo farmaco e il suo uso off-label vanno discussi con i clienti prima di iniziare il trattamento. Un recente studio clinico ha indicato che l’applicazione transdermica di maropitant nei gatti con vomito può essere un’alternativa valida ed efficace; tuttavia, sono necessari ulteriori studi per determinare il dosaggio e la farmacocinetica 14. 

I cannabinoidi sono sostanze biologicamente attive simili al composto psicoattivo primario presente nella Cannabis sativa. Possono essere di derivazione vegetale, sintetici o endogeni (endocannabinoidi). Gli endocannabinoidi sono prodotti naturalmente dall’organismo e includono arachidonoiletanolammide (AEA), 2-arachidonoilglicerolo (2-AG) e N-palmitoiletanolamide (PEA). Gli endocannabinoidi si legano ai recettori 1 e 2 dei cannabinoidi (CB). L’attivazione dei recettori CB2 sui mastociti diminuisce il rilascio di citochine infiammatorie come, ad esempio, IL-2 e sovraregola IL-10, una citochina antinfiammatoria. I recettori dei cannabinoidi sono anche reperibili nelle fibre nervose sensoriali della cute, e l’attivazione di questi recettori può ridurre la sensazione di prurito. Uno studio recente ha mostrato una maggiore espressione di CB1 e CB2 nei gatti con allergie rispetto ai gatti sani, suggerendo che l’uso degli agonisti dei recettori dei cannabinoidi come la PEA possa essere utile nel trattamento della FASS 15. Oggi, alcuni Paesi hanno un cannabinoide autorizzato disponibile; ad esempio, un prodotto attualmente commercializzato negli USA è un integratore in polvere, insapore e inodore, contenente 60 mg di PEA per misurino da 2 mL; la dose raccomandata è un misurino al giorno nei gatti fino a 4 kg, e 1 misurino e ½/giorno nei gatti di peso superiore a 4 kg. Questo prodotto può essere cosparso sul cibo ed è ben tollerato con effetti indesiderati minimi.

Il gabapentin è un agente neuroattivo usato per trattare il dolore neuropatico. Il prurito cronico provoca sensibilizzazione neuronale, con ipersensibilità dei neuroni sensoriali agli stimoli del prurito. I gabapentinoidi, come ad esempio gabapentin e pregabalin, sono stati utilizzati per le forme neuropatiche di prurito cronico in pazienti umani ottenendo buone risposte. Gabapentin è stato utilizzato nei gatti per il trattamento della sindrome dell’iperestesia felina, sia come monoterapia che in combinazione con un’altra terapia antipruriginosa 16. L’autrice avvia questo trattamento a 10 mg/kg per via orale ogni 12 ore, spesso in combinazione con PEA o come trattamento risparmiatore di glucocorticoidi. Gli effetti indesiderati segnalati, sebbene non comuni, includono sedazione, atassia, debolezza e tremori muscolari. 

Conclusione

Dato che le condizioni dermatologiche feline tendono a presentarsi con relativamente pochi pattern classici, la diagnosi differenziale può essere problematica. Un approccio sistematico rigoroso, abbinato ad alcuni semplici test diagnostici, può spesso identificare le cause più comuni. Le opzioni di trattamento sono varie e dipendono in ultima analisi dall’eziologia, ma un buon controllo delle pulci e un regime antipruriginoso consapevole possono spesso aiutare i gatti con allergia cutanea a godere di una buona qualità di vita. 

Ulteriori letture

• Kirk’s Current Veterinary Therapy XV, 1^st ed. Bonagura J, Twedt DC (eds). Oxford, Elsevier Saunders 2014.
• Feline Dermatology: cats are not small dogs. Today’s Veterinary Practice. November/December 2013.
• 2023 AAHA Management of Allergic Skin Diseases in Dogs and Cats Guidelines. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2023;59(6):255-284.
• Mueller RS, Nuttal T, Prost C, et al. Treatment of the feline atopic syndrome – a systematic review. Vet. Dermatol. 2021;32:43-e8.