Restricción proteica en gatos con enfermedad renal crónica

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema frecuente en la clínica felina 1 2; en gatos de más de 15 años se ha demostrado una prevalencia superior al 30% 3. En la mayoría de los casos, la etiología subyacente no se llega a identificar en el momento del diagnóstico, incluso después de realizar el examen histopatológico 1. Aunque en todas las especies la ERC suele ser de naturaleza progresiva, también es un proceso patológico sorprendentemente dinámico y heterogéneo, sobre el que influyen, particularmente en el gato, numerosos factores, muchos de los cuales todavía no se han determinado 1 4.

A pesar de su variabilidad, el tratamiento dietético sigue siendo la piedra angular del tratamiento de la ERC felina desde hace 60 años 4 5 6 7. Según la Sociedad Internacional de Interés Renal (IRIS) la administración de una dieta renal (ya sea formulada por un nutricionista veterinario o una dieta comercial especialmente indicada para la enfermedad renal) en gatos con ERC en estadios 2-4 ¹, constituye actualmente el estándar de tratamiento (Tabla 1) 8. De hecho, el tratamiento nutricional se considera como la intervención terapéutica con mayor probabilidad de aumentar a largo plazo la supervivencia y de mejorar la calidad de vida en gatos con ERC en estadios 3 y 4 según la IRIS 8. Las dietas renales también contribuyen a atenuar o evitar las consecuencias clínicas de la ERC y de la uremia, retrasar la progresión de la enfermedad, minimizar las alteraciones de electrolitos, de minerales y del equilibrio ácido-base, así como mantener el peso corporal, la condición corporal y la masa muscular adecuados. La administración inicial de una dieta renal también se considera parte del tratamiento estándar del gato con proteinuria (Tabla 2) 8.

¹ http://iris-kidney.com/guidelines/index.html

A pesar de su reconocido papel, la utilización de las dietas renales en el gato genera cierta controversia, particularmente, por la restricción de proteínas. La mayor popularidad de la alimentación cruda y rica en proteínas y de los alimentos sin cereales, ha dado lugar a una disminución del interés público por las dietas renales restringidas en proteínas; además, existe una mayor concienciación del riesgo de producirse un desgaste proteico energético. Valorar los posibles beneficios de la restricción proteica, teniendo en cuenta los riesgos asociados, puede resultar complicado, ya que no se ha investigado lo suficiente en la especie felina y se tiene que recurrir a los datos de estudios realizados en el perro, el ser humano u otras especies, lo que obviamente no es lo ideal. Por tanto, hay tres preguntas importantes que requieren una respuesta;

1. ¿Deberíamos restringir el aporte de proteínas en el gato con ERC?

2. En caso de ser así, ¿Cuál es el grado de restricción proteica adecuado?

3. ¿Cuándo se debe restringir el aporte de proteínas?

Para responder a estas preguntas, necesitamos valorar los beneficios de la restricción de proteínas frente a los riesgos, conocer las necesidades proteicas, tanto de los gatos sanos como de los gatos con ERC y tener en cuenta varios factores individuales, como el apetito del animal, la presencia de otras enfermedades concomitantes y el pronóstico de las mismas, así como la edad del gato.

¿Cuáles son los beneficios de la restricción de proteínas?

Desde hace muchos años se ha considerado que la mejor manera de lograr una mejoría de los signos clínicos asociados a la uremia consiste en limitar el aporte de proteínas; además, existen evidencias en gatos con enfermedad renal avanzada que lo avalan. Numerosos estudios han demostrado que la administración de una dieta renal en gatos con ERC está asociada a una disminución del nitrógeno ureico en sangre, una mejoría clínica aparente y un mayor tiempo de supervivencia, aunque se sigue debatiendo, si la restricción proteica (más que otras características de la dieta renal) es la que contribuye a la mayor supervivencia. En el gato se desconoce lo tóxica que puede llegar a ser la urea. En el ser humano, a pesar de que una vez se llegó a pensar que la urea era biológicamente inerte, actualmente se considera que los niveles de urea observados en pacientes con ERC tienen una toxicidad directa 9. Algunos efectos que directamente se han atribuido a los niveles de urea son la alteración en la sensibilidad a la insulina, el aumento de la producción de radicales libres y la inducción de la apoptosis, aunque también pueden estar involucrados los metabolitos de la urea. Todavía no se ha demostrado si la concentración de urea en plasma es lo suficientemente alta como para tener un efecto directo en gatos con ERC 2 4 7 10.

La restricción de proteínas también puede ser beneficiosa en caso de proteinuria, aunque incluso este tema sigue siendo controvertido. Se piensa que la restricción de proteínas en la dieta altera la hemodinámica y la permeabilidad selectiva glomerular y, por este motivo, se produce una disminución de la presión de filtración glomerular y de la pérdida de proteínas en el filtrado glomerular. En otras especies se ha demostrado una relación lineal entre la reducción de la ingesta de proteínas y la disminución de la proteinuria 11. Sin embargo, en un estudio en gatos con ERC espontánea en estadio 2 y 3, se utilizó una dieta renal restringida en proteínas y una dieta de mantenimiento, y no se observó ninguna diferencia en los niveles de proteinuria entre ambas dietas 7. Es posible que a medida que disminuya la función renal, la respuesta hemodinámica se anule, o puede que esto dependa específicamente de determinados aminoácidos de las proteínas o de otros factores que todavía se desconocen.

Experimentalmente, se ha demostrado que la restricción de proteínas en la dieta reduce la expresión genética de varias proteínas que probablemente desempeñen un importante papel en la progresión de la enfermedad renal crónica, como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor ß de crecimiento transformador, que se encuentran en el glomérulo 12. Se desconoce si esta reducción de la expresión genética es una consecuencia directa de la mejoría de la proteinuria, o si se debe a otros efectos de la restricción proteica, como la disminución de la amoniogénesis 13.

¿Qué pasa con las toxinas urémicas?

Resulta interesante que recientemente se hayan investigado los beneficios de la restricción proteica con respecto a la disminución de la formación de toxinas urémicas. Las toxinas urémicas son solutos que normalmente se excretan por el riñón, pero en pacientes con ERC se acumulan y pueden tener efectos perjudiciales. En humanos y otras muchas especies, las toxinas urémicas se han asociado con una progresión más rápida de la enfermedad renal, con el desarrollo o progresión de la enfermedad cardiovascular, con trastornos óseos y con complicaciones neurológicas.

La primera toxina que se identificó fue la urea y actualmente se sabe que tiene efectos tóxicos tanto directos como indirectos 14. Pero, además, hasta la fecha, se han identificado más de 130 toxinas urémicas diferentes. Cuando ciertos nutrientes, como la L-carnitina, el triptófano y la tirosina, se metabolizan por la microbiota intestinal se generan toxinas urémicas o sus precursores, los cuales también darán lugar a la formación de toxinas en el organismo (Figura 1). El N-óxido de trimetilamina, el sulfato de p-cresilo y el sulfato de indoxilo son importantes toxinas urémicas cuyo origen se encuentra en los nutrientes del alimento. En perros, se ha demostrado que la metilguanidina (que es una nefro- y neurotoxina) aumenta el estrés oxidativo y acelera la apoptosis de los neutrófilos 15.

El sulfato de indoxilo es una toxina urémica sobre la que se ha investigado mucho. Es el producto de la sulfatación hepática del indol, el cual es absorbido por el intestino, donde se ha originado como resultado del metabolismo bacteriano del triptófano procedente del alimento. Se ha indicado que el sulfato de indoxilo induce la disfunción mitocondrial, lo que da lugar a un aumento de la formación de especies reactivas de oxígeno y de lesiones oxidativas en la vascularización renal 16. Esto provoca la inducción de inflamación y la lesión de las células tubulares renales, favorece la fibrosis renal y la progresión de la esclerosis glomerular 17. Además, la acumulación del sufato de indoxilo puede favorecer la sarcopenia; por este motivo, aumentar la ingesta de proteínas para intentar mantener la masa muscular, puede de hecho, promover y agravar la sarcopenia, lo que contribuye a la morbilidad y, en última instancia, a la mortalidad 18. No obstante, la síntesis del indol depende tanto de la cantidad de triptófano disponible, como del número de bacterias intestinales que generan indol, por lo que el efecto de la restricción proteica puede variar en gran medida entre gatos con diferente microbiota intestinal.

Aunque se necesitan más estudios para conocer el impacto clínico de las diferentes toxinas urémicas en el gato, en un estudio se ha demostrado que los gatos con ERC presentan un mayor nivel de sulfato de indoxilo que los gatos sanos del grupo control 17. Es importante señalar, que los gatos con ERC en estadio 2 de la IRIS (y en estadios 3 y 4) presentan una concentración sérica de sulfato de indoxilo significativamente alta, lo que indica que a partir del estadio 2 puede ser beneficioso cierto grado de restricción proteica. En humanos se ha observado que los pacientes con dietas muy bajas en proteínas presentaban una disminución de las toxinas urémicas de origen proteico; en un estudio se ha indicado una disminución del 69% en el sulfato de indoxilo 19. Aunque todavía queda mucho por conocer de las toxinas urémicas y de sus efectos en gatos con enfermedad renal, los estudios actuales muestran algunas evidencias sólidas sobre los beneficios de restringir, de forma precoz y controlada, las proteínas no esenciales.

¿Cuáles son los riesgos de la restricción proteica?

A pesar de los beneficios de la restricción proteica detallados anteriormente, también ha surgido la preocupación en torno a la posibilidad de que una dieta renal baja en proteínas pueda favorecer la pérdida de peso y de masa muscular en el paciente felino. El desgaste proteico energético es un trastorno subestimado de la ERC y, sin lugar a dudas, representa el mayor temor respecto a la restricción de la ingesta proteica 4. El grupo de expertos de la Sociedad Internacional de Nutrición y Metabolismo Renal ha definido el desgate proteico energético como “un estado de disminución de la reserva corporal de proteínas y del combustible energético (proteína corporal y masa grasa)” 20. El origen propuesto del desgaste proteico energético es multifactorial e incluye tanto mecanismos nutricionales como no nutricionales.

En medicina humana, la preocupación respecto a las dietas restringidas en proteínas y el desgaste proteico energético ha disminuido en gran medida, gracias a diversos estudios en los que se ha demostrado que las dietas bajas en proteínas, cuidadosamente diseñadas (y seguidas por pacientes motivados y cumplidores), son eficaces y no conducen al desgaste proteico energético 21. Es bien sabido que si la ingesta proteica se reduce al mínimo recomendado para una persona adulta sana es muy poco probable que se produzca el desgaste proteico energético, siempre que las fuentes de proteínas sean altamente digestibles y de alto valor biológico, y siempre que el paciente coma lo suficiente para cubrir sus necesidades energéticas 22.

Del mismo modo, en estudios realizados en gatos con ERC espontánea, alimentados con una dieta terapéutica restringida en proteínas, no se ha observado ningún efecto perjudicial respecto al peso corporal o a la condición corporal durante un período de más de dos años 6. En gatos de edad avanzada y en gatos con ERC es frecuente que se produzca una pérdida de peso, así como de masa muscular, pero es importante comprender que el aumento de la ingesta de proteínas no es necesariamente una solución obvia, ya que, algunas toxinas urémicas derivadas de aminoácidos favorecen la anorexia y, tal y como se ha indicado anteriormente, pueden promover la sarcopenia urémica y acelerar la enfermedad renal 23 (Figura 2).

Otro motivo de preocupación respecto a la restricción proteica está relacionado con la dificultad de valorar objetivamente el estado nutricional del gato en la clínica veterinaria; la puntuación de la condición muscular es relativamente subjetiva y, muchas veces, la evaluación detallada del estado nutricional no se realiza con la suficiente regularidad. En medicina humana, como parte de las recomendaciones del paciente con ERC, se encuentra la valoración detallada y mensual del estado nutricional, que incluye la evaluación del apetito, la ingesta proteica, la ingesta de energía, el peso corporal, la masa muscular y el nivel de biomarcadores urinarios y séricos. En el gato con ERC, la valoración rutinaria del estado nutricional, particularmente de la ingesta energética, sería igualmente útil para permitir detectar rápidamente cualquier problema. Se sabe que cuando la ingesta calórica no es adecuada, el organismo utiliza los aminoácidos de origen muscular para la gluconeogenésis, por lo que se emplean menos proteínas para el mantenimiento de la masa muscular. Cuando no se cubren las necesidades energéticas, se produce el catabolismo, con la consecuente pérdida de masa muscular y el posible deterioro clínico del paciente.

¿Qué grado de restricción proteica es el indicado?

Las necesidades proteicas de los gatos son muy elevadas respecto a los omnívoros, lo que les permite mantener tanto la renovación proteica, como el ritmo relativamente elevado de la gluconeogénesis 24. A la hora de considerar el grado de restricción proteica adecuado, es importante conocer las necesidades proteicas del gato adulto sano y cómo pueden variar estas necesidades en el gato con ERC.

El Consejo de Investigación Nacional (NRC) estableció las necesidades mínimas de proteínas y aminoácidos en función de los datos obtenidos en gatos en crecimiento y de estudios sobre el equilibrio de nitrógeno y otros parámetros. La ingesta diaria recomendada por el NRC para el gato adulto es de 50 gramos/1000 kcal EM (energía metabolizable), lo que supone un 25% más de las necesidades mínimas fisiológicas absolutas, puesto que se deben considerar las variaciones que existen en la digestibilidad y la biodisponibilidad de las proteínas. Además, para tener en cuenta las pérdidas que se producen durante el procesado y el almacenamiento de los alimentos comerciales, así como la baja digestibilidad de algunos ingredientes comercialmente disponibles, la Asociación de Oficiales Americanos para el Control de Alimentos (AAFCO) elaboró el perfil de nutrientes para los alimentos de perros y gatos. Por tanto, la AAFCO incorporó un “margen de seguridad” adicional y ha establecido que las necesidades mínimas de proteínas para el gato adulto son 65 gramos/1000 kcal EM. Este margen ayuda a garantizar la ingesta adecuada de proteínas y aminoácidos en la mayoría de los gatos, siempre que las necesidades energéticas estén cubiertas.

Lamentablemente, no se ha llevado a cabo la suficiente investigación clínica que permita establecer con seguridad las necesidades mínimas de proteínas en gatos con ERC espontánea y, de hecho, no hay estudios en los que se hayan comparado las necesidades en los diferentes estadios de la ERC; no obstante, se piensa que las necesidades mínimas de proteínas deben ser similares a las de los gatos sanos 4. En un estudio, se encontró que las necesidades nutricionales de proteínas en gatos con ERC espontánea era aproximadamente el 20% de la EM 25. Las dietas renales comerciales suelen tener 55-95 g de proteína / 1000 kcal EM 26, o un nivel de proteínas del 22-24% de la EM. Estos niveles se encuentran por encima de las recomendaciones de la NRC para el gato adulto (50 g de proteína / 1000 kcal EM), pero son inferiores a los de los alimentos de mantenimiento más habituales (80-120 g de proteína/1000 kcal EM).

Muchos propietarios no son conscientes de que la mayoría de las dietas renales comerciales, salvo algunas excepciones, cumplen con los niveles de proteínas recomendados por la AAFCO. Además, los fabricantes de alimentos pueden optimizar la digestibilidad y el perfil de aminoácidos de las dietas renales comerciales con el fin de garantizar una elevada calidad proteica y unas características nutricionales adecuadas. Aunque lo ideal sería disponer de más estudios sobre las necesidades proteicas de gatos con ERC espontánea en diferentes estadios, actualmente, no hay ninguna razón para creer que el grado de restricción proteica de las dietas renales comerciales sea inadecuado o excesivo, o que aumente el riesgo de desgaste energético proteico, siempre que el gato ingiera las calorías adecuadas.

¿Cuándo se deberían restringir las calorías en un gato con ERC?

Es poco probable que en estadios iniciales de ERC no proteinúrica (estadio 1 de la IRIS) sea necesario restringir de forma significativa la ingesta de proteínas en el gato. Sin embargo, este puede ser un buen momento para realizar la transición de un alimento muy alto en proteínas a otro con niveles de proteínas más moderados. También es recomendable asegurarse de que el gato consume sin problemas dietas húmedas o secas, especialmente, si el gato está acostumbrado a los alimentos crudos, deshidratados o liofilizados.

Probablemente, restringir la proteína cuando el gato muestre signos clínicos de uremia, lo que suele producirse en los estadios 3 o 4 de la ERC, sea esperar demasiado y pueden producirse alteraciones metabólicas perjudiciales debido a la acumulación no detectada de toxinas urémicas o incluso pueden desarrollarse crisis urémicas. Por tanto, se debería comenzar a restringir la proteína, al nivel de las dietas renales veterinarias, a partir del estadio 2 (junto con la restricción alimentaria de fósforo), puesto que así se puede retrasar la progresión de la ERC y la aparición de signos de uremia. Además, así el gato puede aceptar mejor el cambio de alimentación. Por otro lado, si tenemos en cuenta que la mayoría de las dietas renales comerciales tienen un nivel de proteína superior al de las necesidades mínimas para el mantenimiento del gato adulto, no hay ningún motivo para no administrar dichas dietas en las etapas iniciales de la ERC, ni existen argumentos de peso que respalden el aumento gradual del nivel de restricción proteica a medida que progrese la enfermedad.

¿Dietas renales caseras o comerciales?

En un estudio en el que se evaluó la idoneidad de 28 dietas caseras para gatos con ERC, se observó que ninguna de las dietas cumplía con todas las recomendaciones nutricionales del NRC para animales adultos 5. Y lo que es más importante respecto al contenido en proteínas, los autores indicaron que el nivel de proteínas brutas o de al menos un aminoácido era bajo en el 42,9% de las dietas evaluadas. Este resultado no sugiere que las dietas caseras no puedan ser similares a las dietas comerciales, sino que deben formularse con sumo cuidado. Por tanto, cuando se piense utilizar una dieta casera, es muy recomendable consultar con un veterinario especialista acreditado en nutrición para que formule una dieta adecuada a la edad y la enfermedad del paciente (Figura 3).

Alimentación cruda para gatos con ERC

Dada la creciente popularidad de la alimentación cruda, tanto en perros como en gatos, cada vez existe un mayor interés por la utilización de dietas a base de carne cruda para gatos con ERC. Los beneficios de la restricción de fósforo se suelen reconocer ampliamente, pero los partidarios de la alimentación cruda, muchas veces consideran que cualquier tipo de restricción proteica es innecesaria y potencialmente perjudicial. Muchos propietarios creen que el único cambio que tienen que hacer, respecto a la alimentación, es sustituir huesos ricos en fósforo por cáscara de huevo molida. La mayoría de los alimentos crudos son bastante palatables, lo que ciertamente es una ventaja, pero suelen ser muy altos en proteínas (superando el 50% de la EM) y en fósforo. Proporcionar una dieta muy alta en proteínas, muy por encima de las necesidades del gato, puede aumentar la formación de toxinas urémicas, tal y como se ha mencionado antes, y puede favorecer la progresión de la enfermedad. Puede resultar complicado restringir correctamente el fósforo en dietas ricas en carne, especialmente, cuando las carnes magras como la de canguro, pavo y venado, representan una parte importante de la dieta (Figura 4).

Aunque siga siendo un motivo de controversia, los beneficios de la restricción proteica están bien documentados en la ERC e incluyen la menor acumulación de residuos nitrogenados y de toxinas urémicas, la mejora de la proteinuria, la disminución del estrés oxidativo renal y la limitación de las alteraciones metabólicas características de la ERC. Aunque el grado de restricción proteica ideal todavía no se ha determinado, las dietas renales comerciales proporcionan un nivel moderado de proteínas y de alta calidad para cubrir y sobrepasar ligeramente las necesidades mínimas establecidas para el gato adulto, lo que confiere un margen de seguridad razonable. No hay estudios que sugieran que las dietas renales restringidas en proteínas aumenten el riesgo de desgaste energético proteico, pero es esencial prestar especial atención y garantizar la ingesta calórica adecuada. Las evidencias actualmente disponibles sugieren que la restricción proteica puede ser útil a partir del estadio 2 de la ERC, o posiblemente antes, en caso de proteinuria en estadio 1 de la ERC. Al igual que en cualquier enfermedad crónica felina, para reducir el riesgo de catabolismo y pérdida de masa muscular, se debe controlar el apetito, el peso corporal, la condición corporal y la masa muscular.