L’hypertension féline

Introduction

L’hypertension artérielle systémique, qui se définit comme une augmentation persistante de la pression artérielle (PA), est de plus en plus souvent diagnostiquée en pratique vétérinaire. Ceci est principalement dû au fait que les vétérinaires ont pris conscience que l’hypertension est une maladie qui agit à la fois sur la durée et sur la qualité de vie des chiens et des chats. Cependant, l’incidence accrue de l’hypertension pourrait également être une conséquence de l’amélioration de leur espérance de vie, puisque la fréquence des maladies gériatriques comme l’hypertension a augmenté. La prise de conscience des praticiens a été significativement facilitée par le développement récent de dispositifs fiables pour mesurer la PA, qui sont désormais beaucoup plus facilement accessibles.

Classification de l’hypertension 

L’hypertension systémique peut se développer dans plusieurs contextes :

• à cause de facteurs de stress liés à l’environnement ou à une situation (hypertension situationnelle) ;
• en présence d’une maladie connue pour entraîner une pression artérielle élevée (hypertension secondaire) ;
• en l’absence d’autres processus pathologiques potentiellement responsables (hypertension idiopathique).

L’hypertension situationnelle, également appelée hypertension « blouse blanche », est une augmentation transitoire de la PA causée par l’excitation ou l’anxiété, via l’activation de la branche sympathique du système nerveux autonome. L’effet « blouse blanche » fait généralement monter la pression artérielle systolique (PAS) de 15 à 20 mmHg 1 mais une élévation plus importante (voire une diminution) peut parfois avoir lieu 2. Il est essentiel de prendre en compte cet effet chez le chat car le stress de la visite à la clinique peut être associé à des changements neuro-hormonaux conduisant à un diagnostic erroné d’hypertension. Il n’est cependant pas toujours facile de l’identifier puisque les conséquences de l’anxiété sur la PA ne sont malheureusement pas les mêmes chez tous les chats.

L’hypertension secondaire, qui est une augmentation persistante de la PA chez les animaux souffrant d’autres maladies connues pour être à l’origine d’hypertension, est la forme le plus souvent diagnostiquée chez les animaux de compagnie. Les maladies le plus fréquemment associées à l’hypertension systémique sont les maladies rénales, les endocrinopathies (hyperthyroïdie, hyperadrénocorticisme, diabète, hyperaldostéronisme primaire) et le phéochromocytome. Une hypertension secondaire peut également se développer chez les animaux qui ont reçu des médicaments ou ingéré des substances toxiques ayant un effet hypertenseur, comme les glucocorticoïdes, les minéralocorticoïdes, les agents stimulant l’érythropoïèse, la phénylpropanolamine, la cocaïne ou la méthamphétamine.

En l’absence de toute cause sous-jacente identifiable, une augmentation pathologique persistante de la PA est qualifiée d’hypertension idiopathique. Elle est aujourd’hui plus fréquemment diagnostiquée qu’auparavant : des études récentes indiquent une incidence d’environ 13 à 20 % chez les chats 3,4,5.

Les différents types d’hypertension n’apparaissent et n’évoluent pas de la même façon, et le pronostic peut être différent. L’hypertension secondaire s’observe principalement chez les chats âgés (plus de 10 ans) et est associée à des maladies gériatriques spécifiques, telles que la maladie rénale chronique, l’hyperthyroïdie et l’hyperaldostéronisme. Une fois que la cause sous-jacente a été identifiée et traitée, l’hypertension peut disparaître. L’hypertension primaire (idiopathique) est beaucoup plus rarement diagnostiquée chez le chat mais elle peut survenir à n’importe quel âge. En l’absence de maladie sous-jacente identifiable, le traitement médical vise ici à contrôler la PA et à prévenir les lésions des organes cibles. Chez l’Homme, l’hypertension « blouse blanche » est considérée comme un facteur de risque de lésions hypertensives ultérieures, et l’intérêt de la traiter a été évoqué. Il existe peu de données à ce sujet chez le chat, de sorte qu’il n’est actuellement pas justifié de traiter l’hypertension situationnelle féline.

Conséquences et signes d’hypertension 

Également appelée « tueur silencieux », l’hypertension systémique est souvent asymptomatique jusqu’à ce que des lésions organiques graves se produisent. Les organes les plus vulnérables à l’hypertension systémique sont les yeux, le cerveau, le cœur et les reins, puisqu’ils sont richement irrigués par le sang artériolaire 6. Le terme de « lésions des organes cibles » (LOC) s’applique à l’ensemble de ces lésions.

Lésions oculaires

Choroïdopathie et rétinopathie hypertensives sont des lésions identifiées quand une atteinte oculaire est présente chez un chat atteint d’hypertension systémique 7. Des lésions oculaires sont fréquemment observées chez les chats hypertendus : la prévalence rapportée varie entre 68,1 et 100 % 4,8. Le propriétaire remarque facilement un hyphéma (Figure 1) ou une mydriase aréflective (Figure 2), qui motiveront donc souvent la consultation vétérinaire. Cependant, un décollement de rétine exsudatif est la lésion le plus fréquemment observée et le risque augmente lorsque la PAS dépasse 180 mmHg. D’autres lésions sont possibles, telles qu’une hémorragie rétinienne, un œdème rétinien multifocal, une tortuosité des vaisseaux rétiniens, un œdème périvasculaire rétinien, un œdème papillaire, une hémorragie vitréenne, un glaucome secondaire et une dégénérescence rétinienne. Le diagnostic de l’atteinte oculaire nécessite une évaluation ophtalmique avec examen du fond d’œil.

Lésions cérébrales

À cause des œdèmes et des hémorragies, l’hypertension systémique peut entraîner des lésions cérébrales, que l’on associe à l’encéphalopathie hypertensive 9. Des signes neurologiques associés à l’hypertension systémique sont rapportés à la fois chez les chats 4,8 et les chiens 10, mais les chats semblent y être plus sujets. L’encéphalopathie hypertensive est plus susceptible d’apparaître si la PA augmente soudainement ou lorsque sa valeur reste durablement supérieure à 180 mmHg. Les signes cliniques observés sont typiques d’une atteinte intracrânienne et peuvent inclure : altération de la conscience, vocalises, désorientation, ataxie, tête penchée, nystagmus, apathie, convulsions, voire coma. La confirmation de l’atteinte cérébrale nécessite un examen neurologique et des examens spécifiques tels que l’imagerie par résonance magnétique.

Lésions rénales

Les reins sont l’une des cibles privilégiées de l’hypertension systémique mais de nombreux chats atteints présentent également une maladie rénale chronique concomitante, et il peut être difficile de savoir quelle affection est apparue en premier. En cas d’hypertension systémique, la défaillance du système de contrôle local de la PA entraîne une augmentation de la pression capillaire intraglomérulaire, suivie d’une protéinurie, qui favorise le développement d’une glomérulosclérose, laquelle peut à son tour exacerber l’hypertension initiale 10. Pour évaluer une hypertension rénale chez un chat, le protocole devrait inclure la mesure de la PA, l’analyse des urines, l’évaluation quantitative de la protéinurie ou de l’albuminurie 11, la mesure de la SDMA et de la créatinine sérique, la radiographie et l’échographie abdominale. Une échelle de classement est proposée par l’International Renal Interest Society (IRIS) pour évaluer la sévérité de la protéinurie, en utilisant le rapport protéines urinaires/créatinine (PUC) (Tableau 1), afin d’aider à déterminer l’intérêt d’un traitement antihypertenseur dans certains cas.

Tableau 1. Évaluation du statut protéinurique lors de maladie rénale chronique selon l’IRIS.

Lésions cardiaques

Le cœur est un organe cible chez les chats 12 et les chiens 13. hypertendus. L’augmentation chronique de la post-charge causée par l’hypertension systémique entraîne une hypertrophie myocardique compensatoire, qui vise à normaliser la pression subie par les parois ventriculaires. Un chien est susceptible de présenter une hypertrophie concentrique diffuse et symétrique du ventricule gauche, une dilatation du bulbe aortique proximal et une insuffisance aortique. Chez le chat, les modifications cardiaques détectables par échocardiographie incluent une hypertrophie concentrique de la paroi ventriculaire gauche et du septum interventriculaire, une hypertrophie septale dans la région sous-aortique (Figure 3) et une dilatation de l’aorte proximale. À l’examen clinique, un bruit de galop, une arythmie ou un souffle évoqueront une possible atteinte cardiaque, mais des examens complémentaires tels que la radiographie thoracique, l’électrocardiographie et l’échocardiographie sont nécessaires pour la confirmer.

Quand mesurer la pression artérielle ?

Il existe plusieurs situations dans lesquelles il est recommandé de mesurer la PA. L’hypertension systémique est considérée comme une maladie des chats âgés et il est donc recommandé d’intégrer la mesure de la PA dans les examens de routine chez les animaux vieillissants. Une étude récente a estimé que l’incidence de l’hypertension systémique chez les chats de plus de 9 ans atteint probablement 23,7 % 14, de sorte que des mesures de routine devraient commencer à cet âge. La PA doit également être vérifiée chez tout chat présentant les signes d’une maladie associée à l’hypertension, ou ayant reçu un médicament susceptible de provoquer une hypertension secondaire. La mesure de la PA devrait en particulier toujours être faite chez un chat présentant des signes cliniques compatibles avec une atteinte des organes cibles ; dans ce cas, une seule valeur élevée peut suffire à confirmer le diagnostic d’hypertension systémique. L’Encadré 1 présente un arbre de décision adapté aux cas de chats qui présenteraient des signes d’atteinte d’organes cibles pouvant être dus à l’hypertension, ou des signes cliniques évocateurs d’une maladie pouvant provoquer une hypertension systémique.

Lorsqu’une hypertension idiopathique est suspectée chez un chat, la PA sera mesurée plusieurs fois pour exclure une hypertension situationnelle : en moyenne 5 à 7 fois au cours de la séance. En général, la première valeur obtenue peut être ignorée, tout comme les résultats beaucoup plus élevés ou plus bas que la majorité des résultats. En cas de doute quant à l’exactitude des mesures, il est recommandé de répéter la procédure lorsque le chat est plus calme ou de la reprogrammer un autre jour. Chez les chats atteints de maladies pouvant entraîner une hypertension systémique, il est recommandé de contrôler régulièrement la PA afin de suivre son évolution dans le temps ; l’auteure recommande de le faire toutes les 8 semaines. Ce suivi est également indispensable pour estimer la réponse au traitement antihypertenseur.

Encadré 1. Arbre de décision pour les chats présentant des lésions des organes cibles ou des signes d’une maladie sous-jacente pouvant provoquer une hypertension systémique 15.

Mesure de la pression artérielle

Il est indispensable de mesurer la PA de manière précise, renouvelable et fiable pour faire un bon diagnostic et prendre en charge correctement les chats souffrant d’hypertension. Des valeurs seuils ont été proposées pour diagnostiquer l’hypertension artérielle et évaluer le risque de développement de lésions dans les organes cibles 15 (Tableau 2). La mesure directe par cathétérisme artériel constitue la méthode de référence pour mesurer la PA, mais cette méthode invasive n’est pas applicable en routine chez des chats vigiles. Des méthodes indirectes sont donc habituellement utilisées en clinique vétérinaire, telles que la sphygmomanométrie Doppler et l’oscillométrie haute définition (HDO).

Tableau 2. Classification ACVIM des niveaux de risque de lésions sur les organes cibles (LOC) 15.

Mesure directe

La mesure directe de la PA consiste à placer un cathéter dans une artère et à le connecter à un capteur de pression. Chez les animaux de compagnie, le cathéter est généralement placé dans l’artère dorsale du pied. Après avoir préparé le site de ponction, il faut palper le pouls et insérer le cathéter dans l’axe du vaisseau, selon un angle de 45 ̊ (Figure 4). Un flux sanguin pulsé et rapide à travers le cathéter indique qu’il est bien placé dans l’artère. Le cathéter sera alors complètement avancé dans le vaisseau et le mandrin retiré. Les cathéters artériels nécessitent un pansement sécurisé pour éviter leur déplacement ainsi que les saignements. Ils doivent être clairement étiquetés (Figure 5) pour éviter toute confusion avec une voie intraveineuse. Un rinçage régulier de la ligne artérielle est également nécessaire pour garantir la perméabilité et le placement précis. Le cathéter sera ensuite relié par un tube rempli de sérum physiologique à un capteur de pression placé à la hauteur du cœur. Une fois connecté au chat, le capteur doit être étalonné à zéro puis relié à un moniteur ; celui-ci affichera une onde de pression continue et les résultats numériques de la pression artérielle systolique (PAS), moyenne (PAM) et diastolique (PAD) (Figure 6). Sur le plan clinique, la surveillance directe de la PA est indiquée pour les animaux en état de choc, hémodynamiquement instables, à haut risque anesthésique, sévèrement hypertendus, nécessitant l’adjonction de médicaments sympathomimétiques ou bénéficiant d’une ventilation mécanique 16.

Mesure indirecte

Il n’est pas facile d’obtenir des mesures renouvelables, fiables et précises de la PA par des méthodes indirectes car les résultats peuvent être influencés par plusieurs facteurs liés à l’appareil, à l’animal et à l’opérateur. Des études ont cependant montré une bonne corrélation entre les méthodes directes et indirectes, ce qui permet aux praticiens d’opter pour les secondes, qui sont non invasives, relativement économiques et faciles à réaliser.

Les méthodes de mesure indirecte sont basées sur la détection du retour du flux sanguin pulsé après occlusion de l’artère avec un brassard gonflable. Le choix du brassard est essentiel pour garantir la précision de la lecture ; sa largeur doit correspondre à environ 40 % de la circonférence du membre. Si le brassard est trop grand, les valeurs seront sous-estimées ; s’il est trop petit, les valeurs seront surestimées 17. Idéalement, le brassard sera positionné à hauteur du cœur.

Afin d’obtenir des valeurs de PA précises, il est très important d’effectuer la mesure selon un protocole standard (Tableau 3). Ce protocole prend en compte non seulement les aspects pratiques de la mesure et le type d’appareil utilisé, mais aussi l’environnement dans lequel les mesures sont effectuées et la manière dont les données recueillies sont enregistrées. Si la mesure de la PA peut être faite couramment dans les cliniques vétérinaires, la standardisation est essentielle pour que les praticiens obtiennent des résultats significatifs.

Tableau 3. Mesure indirecte de la pression artérielle : protocole standard (d’après 15).

La méthode Doppler est actuellement recommandée par la plupart des auteurs en raison de sa rapidité et de sa simplicité 18 ; de plus, les valeurs obtenues sont bien corrélées avec celles du cathétérisme direct 19. Cette technique détecte le flux sanguin artériel par l’intermédiaire d’une sonde à ultrasons reliée à un amplificateur et à un haut-parleur ou un casque. La sonde est placée sur une artère distale, sous le brassard gonflable qui est relié à un manomètre anéroïde. Les sites de placement les plus courants sont la face palmaire de la région métacarpienne (artère ulnaire) ou la face dorsale de la région métatarsienne (artère dorsale du pied) (Figure 7). La détection du flux sanguin nécessite un excellent contact entre la sonde et la peau, et il peut être préférable de raser préalablement le site choisi, puis de dégraisser la peau à l’alcool. Le brassard gonflable sera positionné juste au-dessus de la zone préparée et du gel d’échographie sera appliqué sur la sonde, qui sera ensuite maintenue en place grâce une légère pression sur l’artère, parallèlement au flux sanguin. Une fois que le flux sanguin est audible, le brassard sera gonflé jusqu’à ce que le pouls ne soit plus audible, puis dégonflé lentement tout en observant le manomètre. La valeur de la PAS est obtenue quand le pouls redevient audible.

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Figure 7. Mesure de la pression artérielle par la technique Doppler avec placement du capteur sur l’artère ulnaire pour le membre antérieur (a) et l’artère dorsale du pied pour le membre postérieur (b).
© Alice M. Rădulescu 

La méthode oscillométrique est basée sur la détection des oscillations (fluctuations périodiques) à l’intérieur du brassard, produites par les pulsations de la paroi artérielle. Lorsque le brassard est dégonflé, les oscillations augmentent rapidement, atteignent un pic à la PAM, puis diminuent rapidement à la PAD. L’écran de l’appareil affiche la PAS, la PAM, la PAD et le pouls, et un graphique présente généralement les oscillations détectées, aidant à confirmer la précision de la mesure. La plupart des appareils mesurent généralement la PAM et utilisent des algorithmes programmés pour calculer la PAS et la PAD.

La technique est très simple mais le choix de la taille du brassard, son placement et la position de l’animal jouent un rôle important dans la précision des résultats. En général, le brassard sera placé sur le membre antérieur (en utilisant l’artère radiale), dans la région métatarsienne du membre postérieur (artère saphène caudale) ou à la base de la queue (artère coccygienne) (Figure 8).

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Figure 8. Mesure de la pression artérielle avec un oscillomètre haute définition (HDO). Le brassard est placé soit dans la région radiale du membre antérieur (a), soit à la base de la queue (b).
© Alice M. Rădulescu

Conclusion

Pour évaluer une potentielle hypertension chez un chat, il est recommandé de mesurer la pression artérielle de manière fiable et de rechercher d’éventuelles lésions des organes cibles. Une fois le diagnostic d’hypertension artérielle systémique établi, des examens complémentaires doivent être réalisés pour détecter une maladie sous-jacente et mettre en place un traitement approprié, ce qui dépasse le cadre de cet article. Traiter un chat hypertendu pour faire baisser sa tension artérielle est cependant insuffisant : dans la mesure du possible, il faut d’abord déterminer la cause.