Ipertensione sistemica felina

Introduzione

L’ipertensione sistemica, definita come un aumento persistente della pressione arteriosa sistemica, è diventata una condizione sempre più spesso osservata nella pratica veterinaria odierna. Ciò è dovuto principalmente alla consapevolezza crescente tra i medici veterinari che l’ipertensione è una malattia che impatta, sia sulla durata della vita, sia sulla qualità di vita di cani e gatti, anche se la maggiore incidenza dell’ipertensione sistemica può anche essere conseguenza della loro aspettativa di vita migliore, poiché la frequenza delle malattie specifiche della vecchiaia, inclusa l’ipertensione, è aumentata. Un contributo significativo a questa consapevolezza è stato dato dall’evoluzione, negli ultimi anni, di dispositivi affidabili per la misurazione della pressione arteriosa, che oggi sono molto più facilmente disponibili per i medici veterinari.

Classificazione dell’ipertensione 

L’ipertensione sistemica può essere causata da numerosi fattori:

• Fattori di stress ambientali o legati alla situazione, ovvero ipertensione situazionale.
• Associazione con malattie che inducono notoriamente ipertensione, ovvero ipertensione secondaria.
• Assenza di altri processi patologici potenzialmente causali, ovvero ipertensione idiopatica.

L’ipertensione situazionale, chiamata anche ipertensione da “camice bianco”, è un aumento transitorio della pressione arteriosa dovuto all’attivazione del ramo simpatico del sistema nervoso autonomo, ed è dovuto all’eccitazione o all’ansia. L’effetto “camice bianco” aumenta generalmente la pressione arteriosa sistolica di 15-20 mmHg 1, ma talvolta si possono avere incrementi maggiori (o addirittura diminuzioni) 2. È essenziale essere consapevoli di tale effetto perché, nel gatto, i cambiamenti neuro-ormonali associati allo stress della visita clinica possono determinare una diagnosi errata di ipertensione. Tuttavia, potrebbe essere difficile identificare tale condizione, perché gli effetti dell’ansia sulla pressione arteriosa non sono purtroppo prevedibili nei singoli animali.

L’ipertensione secondaria, cioè l’aumento persistente della pressione arteriosa negli animali affetti da altre malattie che causano notoriamente ipertensione, è la forma più diagnosticata nei piccoli animali. Le condizioni più comuni associate all’ipertensione sistemica sono la nefropatia, le endocrinopatie (ipertiroidismo, iperadrenocorticismo, diabete, iperaldosteronismo primario) e il feocromocitoma. L’ipertensione secondaria può interessare anche gli animali che hanno ricevuto un medicinale o ingerito sostanze tossiche con effetto ipertensivo, come ad esempio glucocorticoidi, mineralocorticoidi, stimolanti dell’eritropoiesi, fenilpropanolamina, cocaina, o metanfetamina.

L’ipertensione idiopatica è un aumento patologico persistente della pressione arteriosa in assenza di una causa sottostante identificabile. Oggi viene più spesso diagnosticata rispetto a prima, e studi recenti mostrano un’incidenza nei gatti di circa il 13-20% 3,4,5.

Per i vari tipi di ipertensione esistono differenze a livello di esordio, progressione, e prognosi. L’ipertensione secondaria si riscontra principalmente nei gatti più anziani (età superiore ai dieci anni) ed è associata a specifiche malattie senili, come ad esempio nefropatia cronica, ipertiroidismo e iperaldosteronismo. Una volta identificata e trattata la causa sottostante, l’ipertensione può risolversi. L’ipertensione primaria (idiopatica) è molto meno spesso diagnosticata nei piccoli animali, ma può essere riscontrata in gatti di qualsiasi età. Poiché non esiste una malattia sottostante identificabile, l’obiettivo è utilizzare un medicinale per controllare la pressione arteriosa e prevenire danni degli organi target. Nell’uomo “l’ipertensione da camice bianco” viene considerata un fattore di rischio per le successive lesioni ipertensive, e il problema del suo trattamento è stato oggetto di dibattito. Esistono delle evidenze limitate per tale condizione negli animali, quindi non esiste attualmente alcuna giustificazione per il trattamento dell’ipertensione situazionale felina.

Conseguenze e segni dell’ipertensione

Chiamata anche il “killer silenzioso”, l’ipertensione sistemica è spesso asintomatica fino alla comparsa di un danno d’organo grave. Gli organi più vulnerabili all’ipertensione sistemica sono gli occhi, il cervello, il cuore e i reni, dato il loro ampio apporto arteriolare 6. Il danno è indicato collettivamente come danno d’organo target (TOD).

TOD: gli occhi 

La sindrome del danno oculare negli animali con ipertensione sistemica è chiamata coroidopatia e retinopatia da ipertensione 7. Nei gatti con ipertensione si notano spesso lesioni oculari, con una prevalenza segnalata del 68,1-100% negli animali affetti 4,8. I segni facili da notare per il proprietario, incluso l’ifema (Figura 1) e le pupille midriatiche fisse (Figura 2), sono spesso il motivo per rivolgersi al medico veterinario. Tuttavia, la lesione diagnosticata più spesso è il distacco di retina essudativo, il cui rischio è aumentato quando la pressione arteriosa sistolica supera i 180 mmHg. Altre lesioni, come ad esempio emorragia retinica, edema retinico multifocale, tortuosità dei vasi retinici, edema perivascolare retinico, edema papillare, emorragia del vitreo, glaucoma secondario e degenerazione retinica sono tutti possibili riscontri. La diagnosi di danno oculare richiede una valutazione oftalmica con esame del fundus.

TOD: il cervello

L’ipertensione sistemica può causare danni cerebrali dovuti all’edema e all’emorragia, ed è classificata come encefalopatia ipertensiva 9. Segni neurologici associati all’ipertensione sistemica sono stati segnalati, sia nei gatti 4,8 sia nei cani 10, anche se i gatti sembrano essere più predisposti. È più probabile che l’encefalopatia ipertensiva si manifesti con aumenti improvvisi della pressione arteriosa, o quando i valori sono costantemente superiori a 180 mmHg. I segni clinici osservati sono tipici della malattia intracranica e possono includere alterazione dello stato mentale, vocalizzazione, disorientamento, atassia, inclinazione della testa, nistagmo, torpore, convulsioni, o persino il coma. La conferma del danno cerebrale richiede un esame neurologico e diagnostica specialistica come ad esempio la risonanza magnetica.

TOD: i reni

I reni sono uno dei bersagli preferiti dell’ipertensione sistemica, ma molti animali affetti hanno anche una nefropatia cronica concomitante, e può essere difficile stabilire quale condizione si sia manifestata per prima. In caso di ipertensione sistemica, il cedimento del sistema di controllo locale della pressione arteriosa aumenta la pressione capillare intraglomerulare, con conseguente proteinuria che favorisce lo sviluppo della glomerulosclerosi, che può aggravare a sua volta l’ipertensione iniziale 10. I protocolli per la valutazione dei pazienti con ipertensione renale dovrebbero includere la misurazione della pressione arteriosa, l’analisi dell’urina, la valutazione quantitativa della proteinuria o dell’albuminuria 11, la misurazione dei valori sierici di SDMA e creatinina, la radiografia e l’ecografia addominale. La sottoclassificazione IRIS (International Renal Interest Society) basata sulla proteinuria utilizzando il rapporto proteine/creatinina urinario (UPC) (Tabella 1) può aiutare a determinare se nei singoli casi è indicata la terapia antipertensiva.

Tabella 1. Sottoclassificazione IRIS della nefropatia cronica felina basata sullo stato proteinurico.

TOD: il cuore

Il cuore è un organo target, nei gatti 12 e nei cani ipertesi 13. Aumenti cronici del post-carico causati dall’ipertensione sistemica causano ipertrofia miocardica compensatoria nel tentativo di normalizzare lo stress parietale. I cani hanno maggiori probabilità di mostrare ipertrofia concentrica ventricolare sinistra diffusa e simmetrica, dilatazione del bulbo aortico prossimale e insufficienza aortica, mentre le alterazioni cardiache rilevabili all’ecocardiografia nei gatti affetti includono ipertrofia concentrica della parete ventricolare sinistra e del setto interventricolare, ipertrofia settale nella regione subaortica (Figura 3), e dilatazione dell’aorta prossimale. Alla visita clinica, qualsiasi tono di galoppo, aritmia o soffio è una forte indicazione di danno cardiaco, ma la conferma richiede ulteriori test come ad esempio radiografia toracica, elettrocardiografia ed ecocardiografia.

Quando misurare la PA?

Ci sono molte situazioni in cui è raccomandata la misurazione della pressione arteriosa (PA). L’ipertensione sistemica è considerata una malattia degli animali anziani, e pertanto si raccomanda di valutare la PA come parte di qualsiasi screening di routine nei pet più anziani. Uno studio recente ha rilevato che l’incidenza stimata per il rischio di ipertensione sistemica nei gatti di età superiore ai nove anni è del 23,7% 14, motivo per cui la misurazione di routine dovrebbe iniziare a questo punto temporale. La pressione arteriosa va controllata anche per qualsiasi paziente con evidenza di condizione associata all’ipertensione, o quando è stato somministrato un farmaco che può causare ipertensione secondaria. In particolare, la valutazione della pressione arteriosa va sempre eseguita nei gatti con manifestazioni cliniche compatibili con danno d’organo target, e in questa situazione può essere sufficiente anche un singolo valore elevato per confermare la diagnosi di ipertensione sistemica. Il Riquadro 1 mostra un algoritmo per il processo decisionale quando si visita un gatto che mostra segni di danno d’organo target che possono essere correlati all’ipertensione, o segni clinici indicativi di una condizione che può causare ipertensione sistemica.

Gli animali con diagnosi sospetta di ipertensione idiopatica devono ricevere misurazioni multiple della pressione arteriosa per escludere l’ipertensione situazionale, generalmente 5-7 volte durante una visita e in media. Il primo valore ottenuto viene solitamente tralasciato, così come le singole letture che sono molto più alte o molto più basse della maggior parte dei risultati. In caso di dubbi sull’accuratezza delle misurazioni, si raccomanda di ripetere la procedura dopo che l’animale si è abituato all’ambiente, o di riprogrammarla per un altro giorno. Nei pazienti affetti da condizioni che possono causare ipertensione sistemica, si raccomanda un monitoraggio regolare della pressione arteriosa per rilevare gli eventuali sviluppi nel tempo; l’autrice consiglia di farlo a intervalli di otto settimane. Questo approccio è anche fondamentale per valutare la risposta al trattamento antipertensivo.

Riquadro 1. Un algoritmo diagnostico per i gatti con danno d’organo target o con evidenza di una condizione sottostante che può causare ipertensione sistemica 15.

Misurazione della PA

La misurazione della pressione arteriosa in modo accurato, ripetibile e affidabile è essenziale per la diagnosi e la gestione corrette dei pazienti con ipertensione; a questo scopo è stato sviluppato un sistema di stadiazione standardizzato per la diagnosi dell’ipertensione e per valutare il rischio di sviluppo del danno d’organo target 15 (Tabella 2). La misurazione diretta mediante cateterizzazione arteriosa è lo standard di riferimento per la valutazione della pressione arteriosa, ma è un metodo invasivo e poco pratico per l’uso quotidiano nei pazienti coscienti; per questo motivo nella clinica veterinaria sono spesso usati metodi indiretti come ad esempio la sfigmomanometria Doppler e l’oscillometria ad alta definizione (HDO).

Tabella 2. Classificazione ACVIM per le categorie di rischio del danno d’organo target (TOD) 15.

Misurazione diretta 

La misurazione diretta della pressione arteriosa comporta l’inserimento di un catetere in un’arteria e il suo collegamento a un trasduttore di pressione; la sede più comune per collocare il catetere nei piccoli animali è l’arteria podalica dorsale. Dopo aver preparato la sede di inoculo, palpare il polso e inserire il catetere in linea con il vaso, e con un angolo di 45° (Figura 4). La presenza di un flusso ematico pulsato e rapido attraverso il catetere ne indica la collocazione corretta nell’arteria. Quindi, far avanzare completamente il catetere nel vaso e rimuovere il mandrino. I cateteri arteriosi richiedono un bendaggio ben fissato per prevenire qualsiasi dislocamento e sanguinamento, e devono essere chiaramente etichettati (Figura 5) per evitare di confonderli con le linee endovenose. Inoltre, è necessario irrigare regolarmente la linea arteriosa per garantirne la permeabilità e l’accuratezza. Il catetere è collegato tramite un tubicino riempito di soluzione fisiologica a un trasduttore di pressione posto alla stessa altezza del cuore. Una volta collegato al paziente, tarare a zero il trasduttore e collegarlo a un monitor; questo mostrerà un’onda di pressione continua e letture numeriche delle pressioni arteriose sistoliche (PAS), media (PAM) e diastolica (PAD) (Figura 6). Dal punto di vista clinico, il monitoraggio diretto della PA arteriosa è indicato per gli animali in stato di shock, emodinamicamente instabili, ad alto rischio anestetico, gravemente ipertesi, che richiedono un supporto simpaticomimetico o beneficiano della ventilazione meccanica 16.

Misurazione indiretta

Ottenere misurazioni della pressione arteriosa in modo ripetibile, affidabile e accurato con i metodi indiretti non è facile, poiché i risultati ottenuti possono essere influenzati da molti fattori correlati al dispositivo, al paziente, e all’operatore. Tuttavia, gli studi hanno mostrato una buona correlazione tra i metodi diretti e quelli indiretti, cosa che consente ai medici veterinari di utilizzare quest’ultima opzione non invasiva, relativamente poco costosa, e di facile esecuzione.

I metodi di misurazione indiretta si basano sul rilevamento del ritorno del flusso ematico pulsante dopo l’occlusione dell’arteria con un bracciale gonfiabile. La scelta del bracciale è fondamentale per garantire letture accurate; la sua larghezza dovrebbe essere pari a circa il 40% della circonferenza dell’arto. Se il bracciale è troppo grande, i valori saranno sottostimati; se troppo piccolo, saranno sovrastimati 17. Idealmente, il bracciale dovrebbe essere collocato alla stessa altezza del cuore.

Per ottenere valori accurati della pressione arteriosa, è molto importante che la misurazione venga eseguita seguendo un protocollo standard (Tabella 3). Questo protocollo deve considerare non solo gli aspetti pratici della valutazione e il tipo di dispositivo utilizzato, ma anche l’ambiente in cui vengono effettuate le misurazioni e la modalità di registrazione dei dati raccolti. La misurazione della pressione arteriosa dovrebbe essere una prassi comune nelle cliniche veterinarie, ma è essenziale che sia standardizzata affinché i medici veterinari ottengano risultati significativi.

Tabella 3. Protocollo standard per la misurazione indiretta della pressione arteriosa (da 15).

Il metodo Doppler è attualmente raccomandato dalla maggior parte degli autori per la sua velocità e semplicità 18; inoltre, i valori ottenuti hanno una buona correlazione con quelli della cateterizzazione diretta 19. La tecnica rileva il flusso ematico arterioso tramite un trasduttore ecografico collegato a un amplificatore dotato di altoparlante o cuffie. La sonda è collocata sopra un’arteria distale sotto il bracciale gonfiabile che è collegato a un manometro aneroide. Le sedi di collocazione più comuni sono sull’aspetto palmare della regione metacarpale (arteria ulnare) o sull’aspetto dorsale della regione metatarsale (arteria podalica dorsale) (Figura 7). Dato che il rilevamento del flusso ematico richiede un contatto eccellente tra la sonda e la cute, può essere necessario radere prima la sede prescelta e sgrassare la cute con alcol. Si colloca il bracciale gonfiabile subito sopra l’area preparata e si applica gel per ultrasuoni alla sonda, che viene quindi tenuta in sede esercitando una leggera pressione sull’arteria e parallelamente al flusso ematico. Non appena il flusso ematico diventa udibile, il bracciale deve essere gonfiato finché non si sente più il polso, quindi va sgonfiato lentamente osservando il manometro. Il punto in cui il polso diventa udibile per la prima volta corrisponde al valore della pressione sistolica.

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Figura 7. Misurazione della pressione arteriosa mediante tecnica Doppler con collocazione del trasduttore sopra l’arteria ulnare nell’arto anteriore (a) e sopra l’arteria podalica dorsale nell’arto posteriore (b).
© Alice M. Rădulescu

Il metodo oscillometrico si basa sul rilevamento delle oscillazioni (fluttuazioni periodiche) nel bracciale prodotte dalle pulsazioni della parete arteriosa. Quando il bracciale viene sgonfiato, le oscillazioni aumentano rapidamente, raggiungono il picco alla PAM, e quindi diminuiscono rapidamente alla PAD. Lo schermo del dispositivo visualizza i valori di PAS, PAM, PAD e frequenza del polso, solitamente insieme a un grafico delle oscillazioni rilevate che aiuta a confermare l’accuratezza della misurazione. La maggior parte dei dispositivi misura generalmente la PAM e utilizza algoritmi programmati per calcolare PAS e PAD.

La tecnica è molto semplice, ma la scelta della misura e collocazione del bracciale e della posizione dell’animale svolge un ruolo significativo nell’accuratezza dei risultati. Le sedi più comuni per la collocazione del bracciale sono l’arto anteriore (usando l’arteria radiale), la regione metatarsale dell’arto posteriore (arteria safena caudale) o la base della coda (l’arteria coccigea) (Figura 8).

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Figura 8. Misurazione della pressione arteriosa con la tecnica dell’oscillometria ad alta definizione (HDO) che mostra la collocazione del bracciale a livello dell’arto anteriore nella regione radiale (a) e alla base della coda (b).
© Alice M. Rădulescu

Conclusione

L’approccio raccomandato per valutare il potenziale gatto iperteso prevede misurazioni affidabili della pressione arteriosa e l’identificazione del possibile danno d’organo target. Una volta stabilita una diagnosi di ipertensione sistemica, sono necessarie ulteriori indagini per rilevare la condizione sottostante e stabilire un trattamento appropriato, tutte questioni che esulano dallo scopo di questo documento; tuttavia, non basta iniziare semplicemente dando un medicinale a un gatto iperteso per ridurre la pressione arteriosa, bensì occorre determinare prima l’eziologia, ove possibile.