Systemische Hypertonie bei der Katze

Einleitung

Systemische Hypertonie wird definiert als eine persistierende Erhöhung des systolischen Blutdrucks. Es handelt sich um eine heute in der Kleintierpraxis zunehmend häufig festgestellte Erkrankung. Hauptsächlich liegt dies am zunehmenden Bewusstsein praktischer Tierärzte darüber, dass es sich bei der Hypertonie um eine Erkrankung handelt, die sowohl die Lebensspanne als auch die Lebensqualität von Hunden und Katzen negativ beeinflussen kann. Allerdings kann die steigende Inzidenz der systemischen Hypertonie auch eine Folge der zunehmenden Lebenserwartung unserer Kleintiere sein, da aufgrund dieser Entwicklung auch die Häufigkeit von spezifischen altersassoziierten Erkrankungen insgesamt zunimmt, darunter auch die Hypertonie. Einen sehr wichtigen Beitrag zu diesem gestiegenen Bewusstsein leistet insbesondere auch die in den vergangenen Jahren zu beobachtende Entwicklung immer zuverlässigerer Blutdruckmessgeräte für Kleintiere, die für tierärztliche Praxen heute sehr viel leichter verfügbar sind.

Klassifikation der Hypertonie

Systemische Hypertonie kann durch zahlreiche Faktoren verursacht werden:

• Durch umweltbedingte oder situationsabhängige Stressoren – situationsbedingte Hypertonie.
• Im Zusammenhang mit primären Erkrankungen, die bekanntermaßen einen hohen Blutdruck induzieren – sekundäre Hypertonie.
• Bei Fehlen anderer potenziell kausaler Krankheitsprozesse – idiopathische Hypertonie.

Bei der auch als „Weißkittel”-Hypertonie bezeichneten situationsbedingten Hypertonie handelt es sich um eine vorübergehende Erhöhung des Blutdrucks infolge einer durch Erregung oder Angst bedingten Aktivierung des sympathischen Teils des autonomen Nervensystems. Im typischen Fall führt der „Weißkitteleffekt“ zu einer Erhöhung des systolischen Blutdrucks um etwa 15 bis 20 mmHg 1, gelegentlich können aber auch höhere Anstiege (oder sogar Abfälle) zu beobachten sein 2. Der Untersucher muss sich dieses Effektes stets bewusst sein, da die neurohormonalen Veränderungen bei einer Katze im Zusammenhang mit dem Stress eines Praxisbesuches zur Fehldiagnose einer Hypertonie führen können. Unter Umständen ist dieser Effekt aber nicht leicht zu erkennen, da die Auswirkungen von Angst auf den Blutdruck im Einzelfall bei individuellen Patienten leider nicht vorhersehbar sind.

Bei der sekundären Hypertonie handelt es sich um eine persistierende Erhöhung des Blutdrucks bei Tieren mit anderen Erkrankungen, die bekanntermaßen eine Hypertonie hervorrufen. Bei Kleintieren ist dies die am häufigsten diagnostizierte Form der Hypertonie. Zu den am häufigsten mit einer systemischen Hypertonie assoziierten Erkrankungen gehören Nierenerkrankungen, Endokrinopathien (Hyperthyreose, Hyperadrenokortizismus, Diabetes mellitus, primärer Hyperaldosteronismus) und das Phäochromozytom. Eine sekundäre Hypertonie kann aber auch bei Aufnahme von Arzneimitteln oder toxischen Substanzen mit blutdrucksteigernder Wirkung entstehen, wie zum Beispiel Glukokortikoide, Mineralokortikoide, Stimulatoren der Erythropoese, Phenylpropanolamin, Kokain oder Methamphetamin.

Unter idiopathischer Hypertonie versteht man eine persistierende pathologische Erhöhung des Blutdrucks ohne identifizierbare zugrundeliegende Ursache. Heute wird diese Diagnose häufiger gestellt als früher, und jüngste Studien zeigen eine Inzidenz bei Katzen von etwa 13-20 % 3,4,5.

Zwischen diesen drei Formen der Hypertonie gibt es Unterschiede bezüglich des Erkrankungsbeginns, des Fortschreitens und der Prognose. So wird die sekundäre Hypertonie hauptsächlich bei älteren Katzen (über zehn Jahre) diagnostiziert und meist im Zusammenhang mit spezifischen altersrelatierten Erkrankungen wie chronischer Nierenerkrankung, Hyperthyreose und Hyperaldosteronismus. Sobald die zugrundeliegende Ursache diagnostiziert ist und entsprechend behandelt wird, kann die sekundäre Hypertonie wieder zurückgehen. Die primäre (idiopathische) Hypertonie wird bei Kleintieren dagegen sehr viel seltener diagnostiziert, sie kann grundsätzlich aber bei Katzen jeden Alters auftreten. Da in diesen Fällen keine zugrundeliegende Ursache identifiziert werden kann, ist das therapeutische Ziel in erster Linie eine medikamentöse Kontrolle des Blutdrucks und die Prävention von Schäden in den Zielorganen. Bei Menschen gilt der „Weißkittelbluthochdruck“ als ein Risikofaktor für spätere bluthochdruckbedingte Schäden, und die Frage der Behandlung dieser Fälle wird in der Humanmedizin diskutiert. Bei Tieren gibt es dagegen nur wenige Hinweise für ein solches Szenario, so dass eine explizite Behandlung der situationsbedingten Hypertonie bei Katzen gegenwärtig nicht gerechtfertigt erscheint.

Folgen und Symptome der Hypertonie

Die auch als „Silent Killer“ bezeichnete systemische Hypertonie verläuft oft asymptomatisch, bis hochgradige Organschäden entstanden sind. Die vulnerabelsten Organe für systemischen Bluthochdruck sind die Augen, das Gehirn, das Herz und die Nieren aufgrund ihrer reichen arteriolären Versorgung 6. Die entsprechenden hypertoniebedingten Schäden werden unter dem Oberbegriff Zielorganschäden zusammengefasst.

Zielorganschäden – Augen

Die Augenschäden bei Tieren mit systemischer Hypertonie werden als hypertensive Choroidopathie und Retinopathie bezeichnet 7. Bei Katzen mit hohem Blutdruck werden Augenläsionen häufig festgestellt, und Studien zufolge weisen betroffene Tieren Prävalenzen zwischen 68,1 und 100 % auf 4,8. Symptome, die auch für den Besitzer in der Regel leicht feststellbar sind, wie zum Beispiel Hyphaema (Abbildung 1) und fixe mydriatische Pupillen (Abbildung 2), sind oft der Grund für die Vorstellung betroffener Katzen in der tierärztlichen Praxis. Die am häufigsten diagnostizierte okuläre Läsion ist jedoch eine exsudative Netzhautablösung, wobei Katzen mit einem systolischen Blutdruck von mehr als 180 mmHg ein erhöhtes Risiko aufweisen. Weitere beschriebene okuläre Veränderungen sind eine retinale Hämorrhagie, ein multifokales retinales Ödem, vermehrt geschlängelte Netzhautgefäße, ein perivaskuläres Netzhautödem, ein papilläres Ödem, Glaskörperblutungen, sekundäre Glaukome und eine Netzhautdegeneration. Die Diagnose okulärer Schäden erfordert stets eine ophthalmoskopische Untersuchung mit Beurteilung des Augenhintergrundes.

Zielorganschäden – Gehirn

Systemische Hypertonie kann zu Gehirnschäden durch Ödeme und Blutungen führen, die unter dem Begriff der hypertensiven Enzephalopathie zusammengefasst werden 9. Neurologische Symptome im Zusammenhang mit systemischer Hypertonie werden sowohl bei Katzen 4,8 als auch bei Hunden 10 beschrieben, obgleich Katzen eine stärkere Neigung zu neurologischen Symptomen zu haben scheinen. Eine hypertensive Enzephalopathie tritt mit höherer Wahrscheinlichkeit bei plötzlichen Anstiegen des Blutdrucks auf, oder wenn die Blutdruckwerte persistent über 180 mmHg liegen. Die klinischen Symptome sind typisch für eine intrakranielle Erkrankung und können eine veränderte mentale Aktivität, vermehrtes Vokalisieren, Desorientierung, Ataxie, Kopfschiefhaltung, Nystagmus, Torpidität (Erstarrung), Konvulsionen oder sogar ein Koma umfassen. Die Bestätigung von Gehirnschäden erfolgt über eine neurologische Untersuchung, ergänzt durch spezielle diagnostische Maßnahmen, wie zum Beispiel eine Magnetresonanztomographie.

Zielorganschäden – Niere

Die Nieren sind eines der bevorzugten Zielorgane für Schäden durch eine systemische Hypertonie. Viele betroffene Tiere weisen zusätzlich aber eine begleitende chronische Nierenerkrankung auf, und im Einzelfall kann es schwierig sein, zu bestimmen, welche der Erkrankungen – also die Hypertonie oder die Nierenerkrankung – zuerst vorhanden war. Im Falle einer systemischen Hypertonie führt eine Insuffizienz des lokalen Blutdruckkontrollsystems zu erhöhtem intraglomerulärem Kapillardruck (gefolgt von einer Proteinurie), der die Entwicklung einer Glomerulosklerose fördert, die dann wiederum die initiale Hypertonie verstärken kann 10. Diagnostische Protokolle für die Evaluierung von Nierenpatienten mit Bluthochdruck sollten eine Blutdruckmessung, eine Harnanalyse, eine quantitative Evaluierung von Proteinurie oder Albuminurie 11, eine Messung von SDMA und Creatinin im Serum, abdominale Röntgenaufnahmen und eine abdominale Ultraschalluntersuchung umfassen. Die Subklassifikation einer Nierenerkrankung nach dem Schema der IRIS (International Renal Interest Society) auf der Basis der Proteinurie mit Hilfe des Urin-Protein:Creatinin-Verhältnisses (UPC) (Tabelle 1) unterstützt die Beantwortung der Frage, ob im Einzelfall eine blutdrucksenkende Therapie angezeigt ist.

Tabelle 1. IRIS-Subklassifikation der felinen chronischen Nierenerkrankung auf Basis der Proteinurie.

Zielorganschäden – Herz

Das Herz ist sowohl bei Katzen 12 als auch bei Hunden 13 ein Zielorgan für hypertensive Schäden. Chronische Steigerungen der Nachlast infolge einer systemischen Hypertonie führen zu kompensatorischer myokardialer Hypertrophie in einem Versuch, die vermehrte Belastung der Herzwand zu normalisieren. Hunde zeigen mit höherer Wahrscheinlichkeit eine diffuse und symmetrische linksventrikuläre konzentrische Hypertrophie, eine proximale Dilatation des Aortenbulbus und eine Aorteninsuffizienz, während die echokardiographisch nachweisbaren Herzveränderungen bei Katzen eine konzentrische Hypertrophie der Wand des linken Ventrikels und des interventrikulären Septums, eine septale Hypertrophie in der Subaortenregion (Abbildung 3) und eine Dilatation der proximalen Aorta umfassen. Bei der klinischen Untersuchung sprechen Befunde wie ein Galopprhythmus, eine Arrhythmie oder Herzgeräusche sehr stark für eine Herzschädigung. Die Bestätigung solcher Befunde erfordert aber zusätzliche diagnostische Maßnahmen wie Thoraxröntgen, EKG und Herzultras.

Wann sollte der Blutdruck gemessen werden?

Es gibt verschiedene Situationen, in denen eine Messung des Blutdrucks zu empfehlen ist. Da die systemische Hypertonie in erster Linie als eine Erkrankung älterer Tiere gilt, wird eine Blutdruckmessung als integraler Bestandteil eines jeden Routinescreenings bei älteren Katzen empfohlen. Eine jüngste Studie fand heraus, dass das geschätzte Inzidenzrisiko der systemischen Hypertonie von Katzen über neun Jahre bei 23,7 % liegt 14. Bei Katzen sollten routinemäßige Blutdruckmessungen also etwa in diesem Alter beginnen. Ferner ist eine Blutdruckmessung bei jedem Patienten mit Hinweisen auf eine Erkrankung, die mit einer Hypertonie assoziiert sein kann angezeigt, oder bei Patienten, die ein Arzneimittel erhalten, das potenziell eine sekundäre Hypertonie auslösen kann. Insbesondere sollten Blutdruckmessungen aber bei Katzen mit klinischen Symptomen erfolgen, die auf eine Zielorganschädigung hindeuten könnten. In diesen Fällen kann bereits ein einzelner, sehr hoher Blutdruckwert ausreichen, um die Diagnose einer systemischen Hypertonie zu bestätigen. Box 1 zeigt einen Algorithmus für die Entscheidungsfindung bei der Untersuchung einer Katze mit Symptomen einer Zielorganschädigung, die im Zusammenhang mit einem erhöhten Blutdruck stehen könnte bzw. einer Katze mit klinischen Symptomen, die auf eine Erkrankung hinweisen könnten, die eine systemische Hypertonie verursachen kann.

Bei Tieren mit Verdacht auf eine idiopathische Hypertonie sollte der Blutdruck mehrmals bestimmt werden, um eine situationsbedingte Hypertonie auszuschließen. Im typischen Fall führt man fünf bis sieben Messungen durch und bildet den Durchschnitt der Einzelwerte. Der erste Wert wird in der Regel ignoriert, und auch sehr deutlich oberhalb oder unterhalb der Mehrzahl der Messwerte liegende Ergebnisse werden verworfen. Wenn Zweifel hinsichtlich der Genauigkeit der Werte bestehen, wird empfohlen, die Messungen entweder nach einer Akklimatisierung des Patienten zu wiederholen oder einen gänzlich neuen Termin für die Blutdruckbestimmung zu vereinbaren. Bei Patienten mit diagnostizierten Erkrankungen, die bekanntermaßen zu systemischer Hypertonie führen können, ist eine regelmäßige Überwachung des Blutdrucks zu empfehlen, um Veränderungen im Laufe der Zeit rechtzeitig zu erkennen. Die Autorin empfiehlt in diesen Fällen Kontrollmessungen alle acht Wochen. Regelmäßige Blutdruckkontrollen sind zudem entscheidend wichtig für die Beurteilung des Ansprechens eines Patienten auf eine blutdrucksenkende Therapie.

Box 1. Diagnostischer Algorithmus für Katzen mit Zielorganschaden oder Katzen mit Hinweisen auf eine zugrundeliegende Erkrankung, die eine systemische Hypertonie verursachen kann 15.

Blutdruckmessung

Eine genaue, wiederholbare und verlässliche Blutdruckmessung ist die entscheidende Voraussetzung für die korrekte Diagnose und die richtige Behandlung von Patienten mit Hypertonie. Für die Diagnose von Bluthochdruck und die Beurteilung des Risikos einer Entwicklung von Zielorganschäden wurde ein standardisiertes Staging-System entwickelt 15 (Tabelle 2). Der Goldstandard der Blutdruckbestimmung ist die direkte Messung über eine arterielle Katheterisierung. Dabei handelt es sich aber um eine invasive und für die tägliche Anwendung am wachen Patienten nur wenig praktikable Methode. In der tierärztlichen Praxis kommen daher in der Regel indirekte Methoden zum Einsatz wie die Doppler-Sphygmomanometrie und die High-Definition-Oszillometrie (HDO).

Tabelle 2. ACVIM-Klassifikation der Risikokategorien für Zielorganschäden 15.

Direkte Messung

Für die direkte Blutdruckmessung wird ein Katheter in eine Arterie gelegt und mit einem Drucktransducer verbunden. Bei Kleintieren erfolgt die Katheterisierung meist in der Arteria dorsalis pedis. Nach Vorbereitung der Punktionsstelle wird der Puls palpiert und der Katheter wird in einem 45°-Winkel parallel zum Gefäß eingeführt (Abbildung 4). Ein pulsierender und schneller Blutfluss durch den Katheter zeigt dessen richtigen Sitz in der Arterie an. Der Katheter wird dann vollständig in die Arterie vorgeschoben und der Mandrin wird entfernt. Arterielle Katheter erfordern eine sichere Fixierung mittels Verband, um einer unbeabsichtigten Entfernung und Blutungen vorzubeugen, und müssen deutlich beschriftet werden (Abbildung 5), um Verwechslungen mit intravenösen Kathetern zu verhindern. Der Arterienkatheter muss regelmäßig gespült werden, um seine Durchgängigkeit sicherzustellen und den richtigen Sitz zu bestätigen. Der Katheter wird über einen mit physiologischer Kochsalzlösung gefüllten Schlauch mit einem auf Herzhöhe positionierten Drucktransducer verbunden. Nach dem Anschließen an den Patienten wird der Transducer auf null kalibriert und dann mit einem Monitor verbunden. Der Monitor zeigt eine kontinuierliche Druckwelle und numerische Werte des systolischen, des mittleren und des diastolischen Blutdrucks (Abbildung 6). Aus klinischer Sicht besteht eine Indikation für die direkte Überwachung des arteriellen Blutdrucks insbesondere bei Tieren im Schock, bei hämodynamisch instabilen Patienten, bei Tieren mit hohem anästhetischen Risiko, bei hochgradiger Hypertonie, bei Tieren, die eine sympathomimetische Unterstützung brauchen, oder bei Tieren, die von einer mechanischen Beatmung profitieren 16.

Indirekte Blutdruckmessung

Die Erhebung wiederholbarer, verlässlicher und genauer Blutdruckmesswerte mit Hilfe indirekter Methoden ist keine ganz einfache Angelegenheit, da die Ergebnisse durch mehrere Faktoren im Zusammenhang mit dem Messgerät, mit dem Patienten und mit dem Untersucher beeinflusst werden können. Studien zeigen jedoch eine generell gute Korrelation zwischen direkten und indirekten Methoden. Tierärzte können indirekte Methoden in der täglichen Praxis also verlässlich einsetzen, zumal diese Verfahren nicht-invasiv, relativ kostengünstig und im Prinzip einfach durchführbar sind.

Indirekte Messmethoden basieren auf der Detektion der Rückkehr des pulsierenden Blutflusses nach Okklusion der gewählten Arterie mit Hilfe einer aufblasbaren Manschette. Die Wahl der Manschette ist entscheidend für die Genauigkeit der Messwerte. Die Breite der Manschette sollte etwa 40 % des Umfangs der Gliedmaße bzw. des Schwanzes an der Messstelle betragen. Ist die Manschette zu groß, unterschätzen die Ergebnisse die realen Werte, ist sie zu klein, überschätzen die Ergebnisse die tatsächlichen Werte 17. Im Idealfall sollte die Manschette auf Herzhöhe des Patienten positioniert werden.

Um möglichst genaue Blutdruckmesswerte zu erhalten, ist es sehr wichtig, dass die Messungen stets nach einem standardisierten Protokoll erfolgen (Tabelle 3). Dieses Protokoll muss nicht nur praktische Aspekte und die Art des verwendeten Blutdruckmessgerätes berücksichtigen, sondern auch die Umgebung, in der die Messungen stattfinden sowie die Art und Weise, wie die erhobenen Daten gesammelt und aufgezeichnet werden. Blutdruckmessungen sollten eine gängige Praxis in der Kleintiermedizin sein, wichtig ist aber eine Standardisierung des Verfahrens, um aussagekräftige Ergebnisse zu erhalten.

Tabelle 3. Standardprotokoll für die indirekte Blutdruckmessung (aus 15).

Die Doppler-Methode wird aufgrund ihrer Schnelligkeit und ihrer Einfachheit gegenwärtig von den meisten Autoren empfohlen 18. Die mit diesem Verfahren erhobenen Werte zeigen zudem eine gute Korrelation mit den Messwerten der direkten Katheterisierung 19. Diese Technik detektiert den arteriellen Blutfluss über einen Ultraschall-Transducer, der an einen Verstärker und einen Lautsprecher oder Kopfhörer angeschlossen ist. Die Sonde wird über einer distalen Arterie distal der mit einem Aneroidmanometer verbundenen aufblasbaren Manschette platziert. Die am häufigsten verwendeten Stellen sind die palmare Seite der Metakarpalregion (über der Arteria ulnaris) und die dorsale Seite der Metatarsalregion (über der Arteria dorsalis pedis) (Abbildung 7). Da die Detektion des Blutflusses einen hervorragenden Kontakt zwischen der Sonde und der Haut voraussetzt, kann es erforderlich sein, die gewählte Stelle zunächst zu rasieren und die Haut mit Alkohol zu entfetten. Die aufblasbare Manschette wird unmittelbar proximal der vorbereiteten Stelle angelegt, und die Sonde wird mit Ultraschallgel benetzt und schließlich unter leichtem Druck über der Arterie parallel zum Blutfluss angelegt. Sobald Blutfluss über den Lautsprecher hörbar ist, wird die Manschette aufgeblasen bis der Puls nicht mehr zu hören ist. Dann wird die Luft langsam wieder abgelassen, während das Manometer beobachtet wird. Der Punkt, an dem der Puls erstmals wieder hörbar ist, entspricht dem systolischen Blutdruckwert.

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Abbildung 7. Blutdruckmessung mit der Doppler-Technik. Der Transducer wird an der Schultergliedmaße über der Arteria ulnaris angelegt (a), und an der Beckengliedmaße über der Arteria dorsalis pedis (b).
© Alice M. Rădulescu

Die oszillometrische Methode basiert auf der Detektion von Oszillationen (periodische Fluktuationen) in der Manschette, die von Pulsationen der Arterienwand hervorgerufen werden. Wenn die Luft aus der Manschette abgelassen wird, nehmen die Oszillationen schnell zu, erreichen ihren Peak beim mittleren arteriellen Blutdruck und nehmen dann beim diastolischen arteriellen Blutdruck rasch ab. Der Bildschirm des Gerätes zeigt den systolischen, den mittleren und den diastolischen Blutdruck sowie die Pulsfrequenz an, in der Regel zusammen mit einer Grafik der detektierten Oszillationen, die eine Bestätigung der Genauigkeit der Messung unterstützt. Die meisten Geräte messen in der Regel den mittleren arteriellen Blutdruck und berechnen dann mit Hilfe von programmierten Algorithmen den systolischen und den diastolischen arteriellen Blutdruck.

Die Technik ist sehr einfach, aber die Wahl der Manschettengröße, die exakte Platzierung der Manschette und die richtige Position des Patienten spielen eine wichtige Rolle für die Genauigkeit der Ergebnisse. Die am häufigsten verwendeten Stellen für das Anlegen der Manschette sind die Schultergliedmaße (über der Arteria radialis) oder die Metatarsalregion (über dem Ramus caudalis der Arteria saphena) oder die Schwanzbasis (über der Arteria coccygea) (Abbildung 8).

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Abbildung 8. Blutdruckmessung mit der High Definition Oszillometrie (HDO). Die Manschette wird an der Schultergliedmaße in der radialen Region angelegt (a) oder an der Schwanzbasis (b).
© Alice M. Rădulescu

Schlussfolgerung

Die Untersuchung einer Katze mit Verdacht auf eine Hypertonie erfordert verlässliche Messungen des Blutdrucks und den Nachweis möglicher Zielorganschäden. Sobald die Diagnose einer systemischen Hypertonie bestätigt ist, sollten weiterführende Untersuchungen erfolgen, um die zugrundeliegende Ursache zu ermitteln und somit eine geeignete Therapie einleiten zu können, deren genauere Beschreibung den Rahmen dieses Artikels jedoch sprengen würde. Es reicht aber keinesfalls aus, bei einer hypertensiven Katze lediglich eine medikamentöse blutdrucksenkende Behandlung einzuleiten, ohne vorher die Ätiologie zu ermitteln, wenn immer dies möglich ist.