La dermatologia e il cane che invecchia

Dermatologia geriatrica: introduzione

La cute è un organo straordinario, che combatte continuamente gli elementi avversi e protegge strutture vitali, ma mentre il cane invecchia, altrettanto accade alla cute e al mantello. Si possono osservare formazione di calli, perdita di elasticità, comparsa di rughe cutanee, nonché alterazioni nel colore e nella consistenza del pelo. Il sistema immunitario invecchia assieme al cane, e gli animali anziani sono più suscettibili alle infezioni cutanee e potrebbero avere difficoltà a tenere sotto controllo le popolazioni di acari Demodex residenti. Inoltre, alcune malattie sistemiche sono più comuni nel cane geriatrico, e molte di queste hanno manifestazioni cutanee: ad esempio, l’ipotiroidismo e l’iperadrenocorticismo possono essere talvolta più evidenti attraverso le alterazioni cutanee. Anche le condizioni metaboliche, come la dermatite necrolitica superficiale, appaiono più spesso nella popolazione che invecchia. Infine, i cani geriatrici hanno maggiori probabilità di sviluppare masse cutanee, ovvero tumori benigni e tumori maligni, rispetto alle controparti più giovani. Questo articolo offre una panoramica della dermatologia nel cane geriatrico.

Alterazioni generali cutanee e del mantello

Le alterazioni senili appaiono a varie età nella nostra popolazione di pet, in genere più avanti nella vita per i cani di taglia piccola, e prima per quelli di taglia maggiore. Fattori genetici, differenze di razza, supporto nutrizionale, e molti fattori ambientali possono tutti influenzare l’esordio delle alterazioni associate all’invecchiamento. La senescenza è un processo normale che non può essere evitato; man mano che i cani invecchiano, la loro capacità di rinnovare la popolazione cellulare diminuisce, aumenta l’atrofia cellulare nella maggior parte delle strutture, e si possono osservare varie alterazioni a livello microscopico e ultrastrutturale.

L’epidermide può assottigliarsi, soprattutto a causa di età avanzata, nutrizione inadeguata, e alcune endocrinopatie che sono più comuni negli animali anziani. Alcuni cani sviluppano con l’età un’iperpigmentazione cutanea, che non può essere attribuita a cause più comuni (esposizione al sole, traumi, endocrinopatie) 1. Le fibre del collagene epidermico mostrano un aumento nella reticolazione, e i loro fasci appaiono più frammentati. Le fibre di elastina perdono elasticità e mostrano un aumento di calcio e pseudoelastina; si può notare anche frammentazione delle fibre 2. I muscoli erettori del pelo possono apparire frammentati, vacuolati, e talvolta difficili da identificare. Parte della letteratura più datata descrive la dilatazione cistica delle ghiandole sudoripare dell’epitrichio, e persino l’atrofia delle ghiandole sebacee 1. I vasi sanguigni e i linfatici non cambiano solitamente aspetto con l’età. La mineralizzazione perifollicolare nel derma è un’alterazione segnalata nei Barboni anziani 3,4.

Le alterazioni comunemente visibili con l’invecchiamento della cute e del mantello, insieme alle potenziali cause, includono 2,5,6:

• Incanutimento (Figura 1): atrofia delle cellule pigmentarie e attività ridotta della tirosinasi
• Aspetto opaco del mantello: alterazioni nella produzione di sebo
• Diradamento del pelo: attività follicolare ridotta
• Rughe cutanee: disidratazione tissutale, perdita di elasticità cutanea, possibile atrofia epidermica
• Formazione di calli: esposizione prolungata alla pressione e ipercheratosi
• Ipercheratosi del cuscinetto plantare (Figura 2): ipercheratosi dovuta all’invecchiamento, nonché ipercheratosi secondaria a usura anomala dei cuscinetti plantari, e ad alterazioni nell’andatura secondarie all’osteoartrosi

In termini di intervento, non esiste alcuna prevenzione possibile per le alterazioni cutanee associate all’invecchiamento. Tuttavia, poiché l’esposizione al sole può accelerare tali alterazioni, può essere utile ridurre l’esposizione e utilizzare filtri solari e barriere fisiche solari, soprattutto nei cani con pelo scarso e poco pigmentati. Idratare il pelo, il piano nasale e i cuscinetti plantari può combattere la secchezza, mentre la biancheria da letto imbottita può minimizzare la pressione sulle prominenze ossee e quindi ridurre la formazione di calli.

Condizioni endocrine e metaboliche

Le endocrinopatie comuni, come ipotiroidismo e iperadrenocorticismo, colpiscono in modo significativo la cute e il mantello e tendono a manifestarsi negli animali di mezza età e anziani. Spesso, i proprietari notano le alterazioni cutanee, che potrebbero essere l’unica ragione per portare l’animale dal Medico Veterinario, sebbene sia probabile lo sviluppo contemporaneo di segni sistemici. Anche un’altra condizione metabolica, la sindrome epatocutanea (HCS), chiamata anche dermatite necrolitica superficiale (SND), colpisce più spesso gli animali anziani.

Nell’ipotiroidismo canino, le manifestazioni cutanee comuni includono il diradamento del pelo, soprattutto nelle aree di attrito, ma includendo anche la coda (Figura 3) e il ponte del naso; predisposizione alla follicolite batterica; iperpigmentazione; desquamazione; e mixedema nei casi più avanzati. I peli hanno bisogno della tiroxina (T₄) per entrare in anagen. Gli animali ipotiroidei hanno peli più in telogen che possono decolorarsi e schiarirsi dopo esposizioni ripetute al sole o ad agenti chimici, poiché non si formano più nuovi peli. Inoltre, i peli in telogen possono cadere con il tempo, e si possono osservare ipotricosi e alopecia senza formazione di nuovi peli. I recettori per gli ormoni tiroidei sono localizzati anche sui sebociti, e quindi la mancanza di ormoni potrebbe causare atrofia delle ghiandole sebacee. Alterazioni nei livelli di T₄ possono influenzare le concentrazioni di acidi grassi nella cute, cosa che può causare a sua volta un difetto di cheratinizzazione, con conseguente desquamazione diffusa e aspetto opaco e secco del mantello. Queste alterazioni rendono anche l’animale più suscettibile alle infezioni batteriche e da Malassezia, poiché la cute perde alcune funzioni di barriera protettiva. L’iperpigmentazione è un segno aspecifico derivante dalla cronicità e può essere riscontrato in varie condizioni ormonali e infiammatorie. I cani ipotiroidei possono accumulare acido ialuronico nella cute, provocandone l’ispessimento e producendo la classica “espressione facciale tragica”del mixedema 7.

I segni non cutanei dell’ipotiroidismo comprendono incremento ponderale, letargia, apatia mentale, e comportamento di ricerca del calore 8. La diagnosi viene confermata tramite test ematologici, ma tenendo presente che molte cose possono interferire con i livelli di T₄ totale; è quindi necessario prestare attenzione nell’interpretazione del risultato del test nei pazienti con altre malattie o sotto specifiche terapie farmacologiche come glucocorticoidi, antibiotici sulfamidici, fenobarbitale, clomipramina, e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). L’interpretazione del profilo tiroideo completo, comprese T₄ totale, T₄ libera, e ormone tireostimolante (TSH) ± anticorpi antitiroidei, può fornire una diagnosi più accurata. Il trattamento dell’ipotiroidismo canino prevede l’uso della levotiroxina orale ed è generalmente ben tollerato.

L’iperadrenocorticismo nel cane può causare alopecia, soprattutto simmetricamente sui fianchi. La cute può essere assottigliata e ipotonica. Comedoni e lesioni miliari sono comuni, così come le flebectasie 9. Le infezioni cutanee secondarie sono più comuni negli animali con iperadrenocorticismo. La calcinosi cutanea è una sequela occasionale (Figura 4). In questa condizione, le ghiandole surrenali producono una quantità eccessiva di cortisolo, a causa di un tumore surrenalico primario o, più spesso, come risultato di un’iperplasia surrenalica influenzata da un tumore ipofisario. Questo livello eccessivo di cortisolo colpisce in modo significativo i follicoli piliferi e le ghiandole sebacee, portando all’atrofia, la cui conseguenza è costituita da ipercheratosi (desquamazione eccessiva) e ipotricosi-alopecia. Anche i follicoli piliferi sono in ipercheratosi, con conseguente formazione di comedoni e lesioni miliari. La facile comparsa di contusione è dovuta all’indebolimento dei vasi sanguigni prodotto dal cortisolo, mentre le flebectasie derivano dalla dilatazione dei vasi. Possono essere visibili striature o smagliature dovute all’assottigliamento della cute e alla guarigione inadeguata, che si traduce in questo pattern cicatriziale 9,10.

I segni non cutanei dell’iperadrenocorticismo comprendono polidipsia e poliuria, polifagia, respiro affannoso eccessivo, e intolleranza all’esercizio fisico. Gli animali colpiti possono avere il classico aspetto “panciuto”. La diagnosi non è sempre semplice, e può essere necessaria una combinazione di riscontri dell’ecografia addominale, del test di stimolazione con ACTH, e del test di soppressione con desametazone a basso dosaggio (LDDS). Il trattamento può comportare la rimozione chirurgica della ghiandola surrenale in alcuni casi surrenalico-dipendenti, sebbene vengano talvolta utilizzati anche trilostano o mitotano per via orale (l’opzione più comune per trattare i casi ipofisario-dipendenti).

La sindrome epatocutanea (HCS), anche chiamata dermatite necrolitica superficiale (SND), è una condizione metabolica che colpisce il cane, in cui un’epatopatia causa ipoaminoacidemia e aminoaciduria. Di conseguenza, i cani colpiti sviluppano lesioni cutanee, come formazione di croste, erosione e ulcerazione, oltre alla comparsa occasionale di vescicole. Queste alterazioni cutanee colpiscono più spesso le aree esposte a usura o traumi, come cuscinetti plantari (Figura 5), gomiti, garretti, genitali, musello, e area perioculare. La biopsia cutanea e l’ecografia addominale, unitamente ai livelli di aminoacidi nel sangue e nell’urina, possono confermare la diagnosi. In precedenza, la SND aveva tempi di sopravvivenza relativamente brevi (fino a 3-6 mesi dopo la diagnosi) nonostante la terapia nutrizionale supplementare. Recentemente, con questa condizione (e nei cani con sindrome dell’epatopatia ipoaminoacidemica canina aminoacidurica [ACHES] senza lesioni cutanee) sono stati segnalati tassi di sopravvivenza più lunghi attraverso una combinazione di terapie 11,12. In termini di intervento, una combinazione di infusioni endovenose di aminoacidi ± lipidi, diete bilanciate e integratori enterali può fornire l’esito migliore 13.

Immunità della cute e dell’invecchiamento

Il sistema immunitario della cute è complesso. I componenti innati includono la barriera fisica dell’epidermide, che può reclutare cellule fagocitarie, attivare il complemento, e produrre citochine. Le risposte adattative includono il riconoscimento dell’antigene e le successive risposte da parte dei linfociti 14. L’invecchiamento non dovrebbe essere una malattia, ma l’invecchiamento del sistema immunitario rende più difficile combattere le infezioni. Inoltre, la nostra popolazione di pet anziani ha maggiori probabilità di avere altre condizioni sottostanti (come endocrinopatia, allergie croniche, dermatite immunomediata, e neoplasia cutanea) che possono predisporre gli animali a infezioni secondarie della cute e dell’orecchio.

Come le controparti più giovani, i cani senior sono sensibili agli ectoparassiti come le pulci o gli acari della scabbia. La demodicosi nel cane anziano (Figura 6) è spesso un segnale di allarme per malattia interna o immunosoppressione, sebbene la demodicosi a esordio nell’adulto possa anche essere idiopatica. In uno studio, alla demodicosi a esordio nell’adulto sono risultati associati solo iperadrenocorticismo, ipotiroidismo, e leishmaniosi 15, ma è interessante notare che non era associata una neoplasia sottostante. Negli animali anziani con tutti i casi di demodicosi, il Medico Veterinario dovrebbe ricordarsi di cercare le eventuali cause dell’immunosoppressione. Per trattare la condizione sono stati usati molti parassiticidi, tra cui avermectine, milbemicine, amitraz e altri, ma recentemente è diventato molto più facile gestirla con l’avvento di nuove terapie antiparassitarie, come le isossazoline.

L’impetigine bollosa (Figura 7) è una condizione superficiale da pustolosa a bollosa più spesso segnalata come secondaria a infezioni da stafilococchi in animali anziani con endocrinopatie, come ad esempio ipotiroidismo, diabete mellito, o iperadrenocorticismo 16. Casi di follicolite/foruncolosi batterica superficiale e profonda, spesso causata da Staphylococcus spp., si osservano anche nei cani anziani affetti da endocrinopatie, dermatite allergica, o qualsiasi condizione che comprometta la barriera cutanea. Talvolta, queste infezioni batteriche si verificano più spesso negli animali geriatrici senza alcuna condizione sottostante apparente; ciò potrebbe essere dovuto al fatto che, con l’invecchiamento del sistema immunitario della cute, serve più tempo per rispondere all’infezione. Per eliminare correttamente l’infezione potrebbero essere necessari antimicrobici (topici e sistemici) per lunghi periodi. In genere, la manifestazione della dermatite da Malassezia è secondaria a condizioni come dermatite allergica, problemi di conformazione della cute e delle orecchie, aree con umidità cutanea aumentata, e ambienti troppo umidi come osservato nei nuotatori. Negli animali anziani con problemi cronici di Malassezia, la cute può mostrare livelli estremi di lichenificazione e iperpigmentazione.

Quando possibile, la terapia topica è ideale per le infezioni cutanee superficiali; concentrazioni pari o superiori al 3% di clorexidina sono generalmente efficaci nelle infezioni da Staphylococcus spp. e Malassezia spp. Gli antibiotici sistemici vanno scelti in base alla coltura batterica, quando possibile.

Tumori cutanei

I tumori cutanei possono verificarsi durante l’intera vita di un cane, ma si osservano più spesso quando gli animali invecchiano. Le masse cutanee possono avere origine epiteliale o mesenchimale, e i tumori possono essere neurali, vascolari, adipocitici e fibroblastici. Vari aspetti, come la predisposizione genetica e fattori immunologici, possono generalmente influenzare la crescita dei tumori cutanei, mentre altri fattori contribuenti, come i fattori ambientali (comprese le radiazioni ionizzanti e la luce ultravioletta) possono avere impatti cumulativi. Una maggiore esposizione a questi fattori deriva dall’età avanzata, che può svolgere un ruolo nello sviluppo di alcuni tumori. 

Melanomi e mastocitomi sono comuni nei cani anziani 17, ma poiché il Medico Veterinario ha già numerose informazioni su questi tumori e sul loro trattamento, non verranno esaminati in dettaglio in questa sede e la discussione si concentrerà sui tumori osservati spesso nella dermatologia specialistica e nella pratica generale. Tuttavia, senza scendere troppo nei dettagli, i melanomi appaiono più spesso come lesioni solitarie sulla testa, gli arti o le dita e possono essere di colore grigio o nero. Possono essere ben definiti o mal definiti e sono spesso rilevati. I cani hanno solitamente più di nove anni all’esordio 18. I mastocitomi possono avere una presentazione clinica variegata, spesso apparendo come masse solitarie, a localizzazione da dermica a sottocutanea, di consistenza da molle a dura, e coperti di pelo fino a diventare alopecici. Le masse possono ulcerarsi o essere pruriginose, e l’età media all’esordio è di otto anni 19.

Molte crescite benigne nei cani, come i lipomi, colpiscono con maggiore frequenza i cani senior. I lipomi originano dagli adipociti maturi, e l’obesità e l’età sono fattori di rischio. Questi tumori sono più spesso presenti nel sottocute, ma possono avere localizzazione più dermica, oppure infiltrarsi in strutture più profonde. L’iperplasia nodulare delle ghiandole sebacee, l’epitelioma sebaceo, e gli adenomi sebacei sono crescite benigne osservate sul tronco, sugli arti e sul muso negli animali anziani. Meno spesso si può avere un adenocarcinoma delle ghiandole sebacee. Le lesioni hanno un aspetto simile a una verruca o un cavolfiore, e le regioni colpite includono il tronco e gli arti, nonché l’area perioculare 20. Mentre i papillomi orali sono più comuni negli animali giovani, i cani anziani possono contrarre papillomi in aree non orali, come zampe, testa, e palpebre, e le lesioni possono essere singole o multiple. Nei pet anziani, c’è maggiore preoccupazione per la trasformazione maligna in carcinoma squamocellulare 20. In termini di intervento, per la maggior parte delle crescite benigne nel cane geriatrico è lecito attendere e monitorare, ma se la lesione dà fastidio al pet o al proprietario, è appropriata la rimozione chirurgica con metodi tradizionali, crioterapia, o laser a CO₂.

L’esposizione cronica al sole può predisporre i cani a sviluppare la cheratosi attinica, e si ritiene che tale esposizione sia un fattore scatenante in alcuni cani che sviluppano cancro cutaneo. I carcinomi squamocellulari (CSC) e gli emangiomi/emangiosarcomi sono sequele occasionali. Il CSC nel cane è stato associato anche ai papillomavirus e ad altre dermatosi infettive e infiammatorie. Può avere varie localizzazioni, ma è spesso visibile sulle dita 21. Quando è coinvolta la luce UV, la sede delle lesioni è più probabilmente nelle aree prive di pelo o glabre (Figura 8) come il ventre. Dopo esposizione prolungata al sole, sul ventre dei cani appaiono anche gli emangiomi, che sono solitamente di aspetto blu o rosso con localizzazione da dermica a sottocutanea. In quest’area possono anche svilupparsi emangiosarcomi dermici, sebbene siano di solito meno ben circoscritti rispetto alle loro controparti benigne. Sul ventre sono spesso presenti masse multiple 22. Le lesioni di origine attinica come CSC, emangiomi cutanei, ed emangiosarcomi possono essere trattate con resezione chirurgica, criochirurgia, e ablazione laser a CO₂. L’imiquimod topico può anche aiutare a migliorare le lesioni.

Nei cani anziani si osservano numerose masse follicolari, tra cui varie cisti follicolari, tricoepiteliomi e tricoblastomi, che possono essere solitari o multifocali. I tricoepiteliomi prediligono il tronco e gli arti, mentre i tricoblastomi (Figura 9) hanno una predilezione per il collo e la testa. Le cisti follicolari prendono il nome dall’area del follicolo pilifero interessata, e dal tipo di cheratina prodotta. Si presentano spesso come noduli solitari, e possono infiammarsi e infettarsi se traumatizzati. L’escissione chirurgica completa è il trattamento di elezione quando le lesioni follicolari creano problemi, sebbene attendere e monitorare sia un’altra opzione se le lesioni sono limitate, poco appariscenti, e non soggette a trauma e infezione secondaria.

Il linfoma epiteliotropico (Figuras 10-12) coinvolge linfociti T infiltrativi che prediligono l’epidermide e l’epitelio degli annessi. Ha una presentazione clinica variegata, con le lesioni precoci spesso scambiate per dermatite allergica e infezioni batteriche o da lieviti. Gli animali possono essere predisposti a causa di una precedente dermatite infiammatoria. La cute può apparire eritematosa, con o senza desquamazione ed esfoliazione. Può verificarsi depigmentazione attorno alle giunzioni mucocutanee, e queste aree possono sviluppare un aspetto “rigonfio” o ispessito. I cuscinetti plantari possono mostrare ipercheratosi, erosione e ulcerazione, e possono depigmentarsi. Con il tempo, si possono sviluppare placche eritematose e noduli, e si possono osservare ulcerazioni 23,24,25. Il prurito può essere variabile. La diagnosi avviene tramite biopsia cutanea, eseguendo eventualmente l’immunoistochimica. Non esiste un trattamento efficace per il linfoma epiteliotropico, e sono stati utilizzati con successo variabile alcuni chemioterapici. In alcuni casi, soprattutto nel caso della malattia mucocutanea, si è rivelata utile la radioterapia. Sono utili i glucocorticoidi, l’olio di cartamo, e i retinoidi 23, ed è importante gestire le infezioni secondarie e controllare il prurito negli animali che hanno questo sintomo; per questo può essere utile l’uso di lokivetmab, in alcuni pazienti.

Conclusione

In sintesi, nei cani geriatrici si verifica una serie di alterazioni cutanee e del mantello. Una comprensione di base delle tipiche manifestazioni dell’invecchiamento può aiutare il Medico Veterinario a capire quando sono presenti anomalie in un cane anziano. L’invecchiamento del sistema immunitario può predisporre la cute alle infezioni secondarie. Gli animali geriatrici hanno la tendenza a sviluppare malattie endocrine e metaboliche, nonché neoplasie cutanee, e la tempestività del riconoscimento e dell’intervento può aiutare a garantire un esito favorevole in alcuni casi, ma non tutti.