Tromboembolia arteriosa nei gatti

Introduzione

La tromboembolia arteriosa (TEA) si verifica quando un trombo embolizza in un’arteria periferica, e si manifesta generalmente in modo acuto o iperacuto, con segni clinici gravi. L’apparente tendenza dei gatti a sviluppare TEA (la prevalenza segnalata è di circa lo 0,3-0,6% 1,2) più di altre specie può essere dovuta a una varietà di fattori; il principale è la maggiore prevalenza di cardiomiopatia e conseguente dilatazione atriale sinistra. Un’ampia percentuale di gatti con TEA viene sottoposta a eutanasia alla presentazione iniziale a causa della gravità dei segni clinici, ma tra quelli che ricevono una terapia e sopravvivono alla stabilizzazione iniziale, una quantità significativa può riguadagnare la funzione motoria negli arti colpiti mantenendo una buona qualità di vita. Purtroppo, il tipo e la gravità delle eventuali condizioni concomitanti o sottostanti possono limitare la prognosi a lungo termine nei gatti che soffrono di TEA.

Eziologia e fisiopatologia

I gatti sembrano avere una maggiore propensione alla formazione di trombi intracardiaci rispetto ad altre specie 3,4, e questi sono quasi sempre dovuti a una cardiopatia avanzata, con conseguente dilatazione atriale sinistra. La cardiomiopatia ipertrofica (HCM) è la cardiomiopatia di riscontro più comune, ma qualsiasi cardiomiopatia o difetto congenito (ad es. stenosi mitralica) che interessi il lato sinistro del cuore può causare una TEA. Raramente, l’endocardite infettiva può causare l’embolizzazione sistemica di trombi settici. Tuttavia, non tutti i casi di TEA sono conseguenza di una cardiopatia; la neoplasia polmonare con successiva embolia tumorale è la causa non cardiaca più comune di TEA felina 2, e in alcuni casi la condizione può manifestarsi spontaneamente, senza una causa apparente identificata.

La triade di Virchow descrive i fattori predisponenti l’iperattività trombotica, vale a dire ipercoagulabilità, stasi del flusso ematico, e disfunzione endoteliale (Figura 1). Le alterazioni di uno o più punti della triade possono causare TEA, e in molti gatti con TEA cardiogena tutti i fattori svolgono probabilmente un ruolo. Un fattore significativo identificato come capace di contribuire all’ipercoagulabilità nei gatti con TEA è l’iperaggregazione piastrinica 5,6, ma l’ipercoagulabilità può essere difficile da determinare. Lo standard di riferimento per la valutazione della funzione piastrinica felina è l’aggregometria piastrinica, ma il test dipende molto dall’abilità e dall’esperienza dell’operatore 5,6. Tra i pazienti con ipercoagulabilità e quelli normali può esserci una sovrapposizione significativa nell’intervallo di valori per il tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) e il tempo di protrombina (PT); inoltre, come tale, l’utilità dell’identificazione degli stati di ipercoagulabilità con questi test è limitata, e questi test sono più adatti per identificare gli stati di ipocoagulabilità. La trombografia automatizzata calibrata è un’altra opzione che si è recentemente dimostrata più sensibile rispetto a PT, aPTT ed elastografia rotazionale 7, e potrebbe avere un ruolo futuro nella misurazione dell’emostasi nei gatti. La dilatazione atriale sinistra e/o auricolare sinistra può causare stasi del flusso ematico e danno endoteliale, che possono essere entrambi aggravati da una disfunzione sistolica atriale sinistra concomitante.

Come notato in precedenza, nella maggior parte dei gatti con TEA la formazione iniziale del trombo avviene nel cuore sinistro, prima che si sposti un frammento o l’intero trombo. Il trombo entra quindi nella circolazione sistemica, e finisce per depositarsi in un’arteria di diametro inferiore rispetto al trombo stesso (Figura 2). La formazione e l’embolia di un trombo non causano solo l’ostruzione meccanica diretta dell’arteria interessata, ma anche una cascata di eventi vasoattivi con conseguente vasocostrizione del circolo collaterale. L’ischemia acuta dei tessuti riforniti dai vasi ostruiti deriva dall’occlusione della circolazione sistemica nell’area interessata, e a questo punto i segni clinici di TEA diventano apparenti. Nella maggior parte dei casi, l’esito include ipoperfusione sistemica e shock (shock da cattiva distribuzione, shock cardiogeno, o entrambi). 

Molti studi supportano il ruolo dei mediatori vasoattivi nella patogenesi della TEA felina 8. Gli studi dimostrano inoltre che il circolo collaterale viene conservato e la paralisi prevenuta se si somministra ciproeptadina (un antagonista della serotonina) o aspirina ad alto dosaggio (che inibisce il trombossano A₂) prima della formazione del trombo 9,10.

Presentazione clinica

I gatti maschi mostrano una maggiore incidenza di TEA rispetto alle femmine 1,2,11,12,13, cosa che riflette probabilmente la maggiore prevalenza di HCM nei maschi 2,14. I gatti affetti hanno generalmente 8-12 anni di età alla presentazione 1,2,11,12, e le razze sovrarappresentate sono Abissino, Birmano e Ragdoll 2, come pure i gatti Maine Coon, Himalayano, Siamese e Persiano 1,2,11; tuttavia, i gatti più colpiti sono quelli domestici a pelo corto o lungo 1,2,11,12.

L’esordio della TEA è generalmente acuto o iperacuto, con segni di preavviso minimi o nulli. I gatti colpiti hanno un distress significativo, che può essere angosciante per i proprietari che assistono all’evento. Gli arti colpiti sono molto dolenti, e il gatto spesso vocalizza e mostra segni evidenti di distress e disagio (Figura 3). Si può osservare una varietà di segni clinici, a seconda della specifica sede della tromboembolia nella circolazione periferica, e ciò dipende a sua volta sia dal diametro dell’embolo, sia dal diametro del vaso attraverso i vari livelli dell’albero arterioso. Le arterie appendicolari sono le sedi più comuni di TEA felina, ma possono essere coinvolte anche arterie non appendicolari (ad es. vasi renali, mesenterici o cerebrali). 

La tromboembolia aortica distale (trombo a sella) a livello della triforcazione aortica, caratterizzata da paralisi o paresi di uno o entrambi gli arti pelvici, è la manifestazione più comune di TEA felina. Se sono colpiti entrambi gli arti posteriori, uno può essere colpito in misura maggiore rispetto all’altro. La successiva presentazione più comune è quella dell’embolizzazione in una delle arterie brachiali, che si traduce in segni del motoneurone inferiore all’arto anteriore colpito. Dei gatti che hanno ricevuto una diagnosi di TEA nel contesto della medicina generale, il 20,8% aveva un arto colpito, il 77,6% aveva due arti colpiti e l’1,2% aveva tre o più arti colpiti 1. Gli arti colpiti hanno deficit neurologici evidenti e il gatto trascina spesso questi arti. Il grado di occlusione vascolare determina la gravità dei segni clinici, con l’occlusione parziale che determina i segni meno evidenti. A seconda della sede dell’embolia, si possono osservare altri segni (tra cui anomalie del sistema nervoso centrale, vomito o dolore addominale) 2, e la diagnosi può essere difficile nei casi che non interessano gli arti. I gatti affetti sono spesso ipotermici, principalmente a causa dell’ipoperfusione sistemica e dello shock derivanti dalla cascata vasoattiva che segue l’ischemia tissutale; tuttavia, può contribuire anche l’occlusione diretta dell’apporto arterioso ai quarti posteriori.

In alcuni gatti con TEA può emergere un’evidenza di cardiopatia sottostante (ad es. soffio, toni cardiaci di galoppo, o aritmia), ma l’assenza di anomalie all’auscultazione non esclude la presenza di una cardiopatia sottostante. La presenza di toni di galoppo in un gatto affetto è stata associata a una prognosi infausta 14. Alcuni gatti possono anche mostrare segni di insufficienza cardiaca congestizia (CHF) concomitante, tra cui tachipnea, dispnea, ortopnea, crepitii polmonari e respirazione a bocca aperta. Il 40-67% dei casi di TEA felina ha una CHF concomitante 2,12,13, ma la respirazione a bocca aperta e la tachipnea possono anche essere causati dal dolore. I segni acuti di TEA sono spesso i primi indicatori di cardiopatia grave, e la maggior parte dei gatti affetti non ha un’anamnesi nota di cardiopatia prima dell’evento di TEA.

Riscontri diagnostici

Sono frequenti riscontri l’iperglicemia da stress (dovuta al rilascio di epinefrina e cortisolo) e un’azotemia prerenale o renale; più spesso sono segnalati livelli elevati di azoto ureico ematico (BUN), che sono generalmente più gravi rispetto agli aumenti della creatinina 2,11. L’azotemia prerenale è causata dalla compromissione della perfusione sistemica e dallo shock; il rapporto BUN:creatinina può essere elevato. L’azotemia renale è diretta conseguenza della tromboembolia dell’arteria renale (anche se, in alcuni casi, possono svolgere un ruolo anche una lesione renale acuta dovuta allo shock, o una nefropatia cronica esistente). I forti aumenti della creatinchinasi sierica derivano dall’ischemia muscolare, e si osserva anche spesso iperfosfatemia. Una delle complicanze più significative e potenzialmente letali nei gatti con TEA è l’iperkaliemia; questa condizione può essere grave e deriva spesso dal danno da riperfusione che si verifica dopo il ripristino della perfusione tissutale, sebbene questa anomalia possa essere talvolta identificata anche alla presentazione. Si possono notare anche altri disturbi elettrolitici come ad esempio ipocalcemia e iponatriemia. I D-dimeri possono essere elevati nei gatti affetti, ma come detto in precedenza, i risultati dei test della coagulazione di routine (come ad esempio PT e aPTT) rientrano spesso nell’intervallo di riferimento normale.

La diagnosi di TEA appendicolare può essere generalmente emessa grazie al solo esame obiettivo, osservando i 5 segni fondamentali associati alla condizione, spesso indicati come le 5 P: Pain, Paralysis/Paresis, Pulselessness, Pallor, and Poikilothermy (dolore, paralisi/paresi, polso assente, pallore e poichilotermia) (Figura 4). Alla presentazione, gli arti colpiti sono dolenti, spesso con muscoli sodi e compatti, e mostrano segni del motoneurone inferiore, che possono variare da una paresi lieve alla paralisi completa. In uno studio, circa il 34% dei gatti ha mantenuto una certa funzione motoria negli arti colpiti, e un evento di TEA negli arti anteriori o in un singolo arto posteriore significa maggiore probabilità di mantenimento della funzione motoria 2. Nella maggior parte dei casi, i polsi arteriosi distalmente al livello dell’embolia sono assenti o molto deboli, ma occorre tenere presente che può essere difficile determinare la qualità del polso in alcuni gatti senza TEA, in particolare il polso dell’arto anteriore; il rilevamento può essere difficile anche nei pazienti obesi o non collaborativi, specialmente nei casi di dolore acuto. Un metodo che può aiutare in tali circostanze è la valutazione Doppler degli arti colpiti. È necessario esaminare i cuscinetti plantari e i letti ungueali degli arti colpiti; di solito sono pallidi o addirittura cianotici, a seconda del grado di ischemia tissutale, e può essere utile confrontare il loro aspetto con quello degli arti non colpiti (Figura 5). La poichilotermia (cioè, temperatura inferiore negli arti colpiti rispetto agli arti non affetti) deriva dal flusso ematico ridotto o assente distalmente all’embolia. Una differenza di temperatura di 2,4°C (4,32°F) tra gli arti omolaterali colpiti e quelli non colpiti rilevata nei gatti mediante termografia a infrarossi ha dimostrato di avere eccellente specificità (100%) ed elevata sensibilità (80%) per la diagnosi di TEA 15. L’ulteriore evidenza di supporto può essere fornita attraverso misurazioni differenziali della glicemia e del lattato sierico tra gli arti colpiti e quelli non colpiti. I livelli glicemici sono inferiori, e quelli di lattato maggiori, nei campioni venosi periferici degli arti colpiti distalmente alla sede dell’embolia, quando confrontati con i livelli dei campioni delle vene centrali o degli arti non colpiti; è stato dimostrato che una differenza nella concentrazione glicemica assoluta ≥30 mg/dL tra i campioni centrali e quelli periferici ha una sensibilità del 100% e una specificità del 90% per identificare la TEA felina 16. Non sono stati determinati i valori di cutoff ottimali per identificare la TEA felina utilizzando la differenza nella concentrazione del lattato sierico tra gli arti colpiti e quelli non colpiti.

Per confermare la diagnosi o indagare la presenza delle cause sottostanti si possono utilizzare varie modalità di diagnostica per immagini, come ad esempio ecografia, angiografia, tomografia computerizzata o risonanza magnetica dell’arteria implicata, ma queste modalità sono raramente necessarie. 

Trattamento ed esito

Stabilizzazione acuta e gestione a breve termine

Dato che, alla presentazione, la maggior parte dei gatti con TEA ha dolore e distress gravi, una priorità della terapia iniziale è un’analgesia tempestiva ed efficace, idealmente con agonisti degli oppioidi mu completi (ad es. metadone, fentanil, ossimorfone, o idromorfone). In tutti i gatti in distress respiratorio è raccomandata l’ossigenoterapia (Figura 6). Tuttavia, occorre intavolare con i proprietari una conversazione onesta per spiegare i vari fattori prognostici da considerare quando si decide di procedere con il trattamento invece dell’eutanasia. Temperatura rettale inferiore a 37°C (98,6°F) 1,2, bradicardia 2,11, funzione motoria assente 2, più di un arto colpito 2 e CHF concomitante confermata sono tutte condizioni associate alla compromissione della sopravvivenza.

Dopo la stabilizzazione iniziale con analgesia e ossigenoterapia, senza per questo sacrificare la stabilità del paziente, occorre valutare il gatto per l’eventuale evidenza di CHF. L’edema polmonare può essere identificato con una radiografia, mentre la presenza del versamento pleurico può essere determinata utilizzando l’ecografia decentrata. Nei gatti con versamento pleurico significativo va eseguita la toracocentesi. Nei gatti con CHF confermato (o fortemente sospetto) va somministrata una terapia diuretica (furosemide a 1-2 mg/kg EV o IM), e questa va ripetuta a effetto a intervalli appropriati. L’intervallo di dosaggio può quindi essere regolato secondo necessità.

I segni di compromissione della perfusione sistemica e shock, che sono presenti nella maggior parte dei casi di TEA, devono essere affrontati tempestivamente. I pazienti con cardiopatia scompensata grave possono avere uno shock cardiogeno, mentre l’ischemia tissutale e il rilascio di sostanze vasoattive possono causare shock da cattiva distribuzione; l’approccio specifico per affrontare l’ipoperfusione varia in base alla natura dello shock, ma può essere difficile distinguere tale natura alla presentazione. La fluidoterapia può essere considerata nei gatti disidratati senza evidenza di CHF, ma occorre cautela nella somministrazione di fluidi EV a qualsiasi animale con cardiopatia concomitante. Gli agenti inotropi positivi, come ad esempio il pimobendan (0,15 mg/kg EV o 0,3 mg/kg PO), possono quindi essere un’opzione più utile nei gatti con cardiopatia scompensata e CHF, specialmente quelli con segni di disfunzione miocardica sistolica; tuttavia, manca qualsiasi evidenza di un beneficio definitivo in termini di sopravvivenza con tali agenti. Inadeguatezza della perfusione sistemica e shock esitano in temperature rettali basse e, in molti casi, anche in ipotermia generalizzata, ma occorre evitare il riscaldamento attivo finché non viene corretta la perfusione sistemica, poiché serve solo a peggiorare la perfusione centrale e gli effetti clinici dello shock a causa della vasodilatazione periferica, dirottando di conseguenza più sangue dagli organi essenziali.

La terapia antitrombotica deve essere avviata non appena il paziente è stabilizzato, per prevenire la propagazione dei trombi esistenti e lo sviluppo di nuovi trombi, ma occorre tenere presente che tali farmaci non causano lisi dei trombi esistenti. Si raccomanda l’uso di eparina a basso peso molecolare, come ad esempio la dalteparina (75-150 U/kg SC ogni 6 ore) 17, o di eparina non frazionata (250-300 U/kg ogni 6 ore) 17,18; in seguito, la somministrazione viene interrotta generalmente 2-3 giorni dopo la stabilizzazione e il passaggio del paziente a una terapia antitrombotica orale.

Il clopidogrel va avviato non appena il paziente può tollerare la terapia orale. Questo farmaco antagonizza l’adenosina difosfato, causando inibizione reversibile dell’aggregazione piastrinica. Si raccomanda una dose di carico iniziale di 75 mg PO ogni 24 ore per gatto, seguita da una dose di mantenimento di 18,75 mg PO per gatto ogni 24 ore 19. Molti gatti possono diventare intolleranti all’assunzione di clopidogrel, dato il suo gusto palesemente amaro, e in tal caso vanno considerate alternative per aumentare la compliance, come ad esempio formulazioni rinchiuse in capsule di gelatina o liquidi aromatizzati. A parte questo, clopidogrel è generalmente ben tollerato, sebbene si possano osservare segni di sanguinamento eccessivo (ad es. contusione) al dosaggio più alto. Nei pazienti che ricevono questa terapia si devono utilizzare le vene periferiche per il prelievo di sangue, adottando appropriati bendaggi compressivi per garantire l’emostasi dopo la venipuntura.

Clopidogrel ha dimostrato di essere più efficace dell’aspirina nella prevenzione della TEA secondaria 20, ma dati i differenti meccanismi d’azione dei due farmaci, per alcuni pazienti si può considerare la terapia duale, sebbene manchino studi sull’efficacia di questa combinazione. L’aspirina inibisce l’aggregazione piastrinica attraverso l’inibizione irreversibile della produzione di trombossano A₂ sulle piastrine, e viene solitamente somministrata alla dose di 20,25-81 mg per gatto PO ogni 72 ore. Deve essere somministrata solo dopo che il paziente ha ripreso a mangiare, per ridurre il rischio di ulcerazione gastrointestinale.

Le terapie trombolitiche, tra cui attivatore del plasminogeno tissutale 21,22, streptochinasi 11, e urochinasi 23, non sono raccomandate nei gatti con TEA; con questi farmaci non è stato dimostrato alcun beneficio in termini di sopravvivenza rispetto alle terapie antitrombotiche standard di cura, e con gli agenti trombolitici sono state anche osservate complicanze significative, in particolare iperkaliemia potenzialmente letale, che è molto probabilmente una manifestazione del danno da riperfusione.

I livelli di dolore del paziente devono essere valutati di routine, proseguendo un’analgesia efficace per un minimo di 24-48 ore. Dopo questo punto, la necessità di analgesici oppioidi mu agonisti completi si riduce parecchio e può essere sufficiente la buprenorfina (un oppioide mu agonista parziale). Inoltre, una volta stabilizzato il paziente, è necessario eseguire ulteriori indagini diagnostiche per indagare le possibili cause sottostanti. Queste indagini possono includere emogramma, profilo biochimico sierico, ecocardiografia o ecografia di tutte le arterie coinvolte, come indicato dalla valutazione iniziale del paziente.

Il danno da riperfusione dei tessuti ischemici può causare iperkaliemia e acidosi gravi e potenzialmente letali, ed è una delle complicanze più significative incontrate durante la terapia. Tutti i casi vanno attentamente monitorati per gli eventuali squilibri biochimici, specialmente nelle prime 48-72 ore dalla presentazione. Il danno da riperfusione va prontamente affrontato con terapie appropriate (ad es. somministrazione di destrosio, insulina e destrosio, gluconato di calcio, o bicarbonato di sodio) secondo necessità. La manipolazione degli arti colpiti (compresa la fisioterapia) dev’essere evitata per almeno 72 ore, poiché può causare un afflusso acuto di potassio e lattato nella circolazione, aumentando il rischio di danno da riperfusione.

Gestione a lungo termine

L’uso di clopidogrel (18,75 mg/gatto) va proseguito a lungo termine, ed è risultato superiore all’aspirina nella prevenzione secondaria della TEA 20. Gli inibitori del fattore Xa orali (ad es. rivaroxaban a 0,5-1 mg/kg/die) sono stati suggeriti come agenti antitrombotici alternativi nella gestione a breve e lungo termine della TEA, ma i dati prospettici sulla loro efficacia sono limitati. Tuttavia, sono in corso studi clinici su rivaroxaban, e l’analisi retrospettiva della terapia duale con clopidogrel e rivaroxaban ha mostrato che questa combinazione era ben tollerata e causava pochi effetti avversi 24. Attualmente, si raccomanda la somministrazione di tali farmaci in associazione, e non in sostituzione, alla terapia standard con clopidogrel 19.

La terapia con eparina a basso peso molecolare o con eparina non frazionata può essere proseguita a casa, a lungo termine, nei gatti che hanno avuto una TEA grave, o in quelli con eventi di TEA ricorrenti, ma queste opzioni non vengono utilizzate di routine nella gestione a lungo termine, e i dati sull’esito relativo a tale approccio sono limitati.

Nella maggior parte dei casi di TEA è necessaria un’appropriata terapia clinica della cardiopatia, data la prevalenza elevata di cardiopatia sottostante. I gatti con CHF concomitante richiedono una terapia diuretica continuativa con furosemide (0,5-2 mg/kg PO ogni 8-12 ore). È indispensabile valutare la funzione renale e gli elettroliti, e se tali valori sono normali, si possono considerare gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori) (benazepril a 0,5-1 mg/kg o enalapril a 0,25-0,5 mg/kg, entrambi PO ogni 12-24 ore), seguiti da un attento monitoraggio della funzione renale. Nei gatti con azotemia o nefropatia preesistente nota è richiesta cautela. Nei gatti con evidenza di disfunzione sistolica è possibile utilizzare pimobendan (0,3 mg/kg PO ogni 12 ore) off-label. Le terapie antiaritmiche devono essere guidate dal tipo e dalla gravità delle eventuali aritmie concomitanti, e i lettori sono invitati a consultare altre risorse per una revisione approfondita della gestione a lungo termine di tali casi 19.

Non appena stabilizzato il paziente, controllato bene il dolore, e ridotto il rischio di danno da riperfusione, è raccomandata la fisioterapia, compresi gli esercizi di mobilità passiva degli arti colpiti. I proprietari vanno istruiti sui modi per eseguire gli esercizi, e la manipolazione passiva degli arti colpiti deve continuare a casa per almeno diverse settimane finché non migliora la funzione motoria e si riduce il rischio di contrattura muscolare.

Prognosi

Uno studio ha rilevato che, nel contesto della pratica generale, appena il 12% dei gatti con diagnosi di TEA era vivo almeno 7 giorni dopo la presentazione 1; il 61,2% dei gatti veniva già sottoposto a eutanasia alla presentazione, l’8,8% subiva la stessa sorte in seguito, e il 2,8% era morto entro 24 ore dall’inizio del trattamento; nel complesso, solo il 27,2% sopravviveva oltre le 24 ore 1. Al contrario, le strutture specialistiche di riferimento hanno fatto segnalare tassi di sopravvivenza di circa il 30-40% (e anche fino al 73%) 2,11,12,13 sebbene non fosse possibile escludere l’influenza di un bias di selezione (da invio allo specialista) come spiegazione di questi valori. I bassi tassi di sopravvivenza complessiva nella pratica generale possono invece riflettere la percezione alla presentazione di una prognosi senza speranza e un bias intrinseco verso l’eutanasia dei gatti affetti. Inoltre, i tassi di sopravvivenza nei gatti con un solo arto colpito possono arrivare fino al 70-80% 11,13, e persino al 90% se alla presentazione c’è ancora una certa funzione motoria 12. Spesso, i segni clinici di TEA migliorano significativamente dopo le prime 24-48 ore di terapia, e molti dei pazienti che sopravvivono per più di 48-72 ore riacquistano una certa funzione motoria, o addirittura l’intera funzione entro 1-2 mesi. Tali esiti suggeriscono che è giustificato considerare la terapia per almeno le 72 ore iniziali, e ciò potrebbe comportare un aumento dei tassi di sopravvivenza complessiva. Tuttavia, aspetti come la presenza di due o più arti colpiti 1,2, un’anamnesi di eventi di TEA precedenti 14, una bradicardia 2,11, la presenza di toni cardiaci di galoppo 14, e una temperatura rettale inferiore a 37°C (98,6°F) 1,2 sono tutti indicatori prognostici negativi e significativi, mentre una temperatura rettale inferiore a 37,2°C (98,96°F) alla presentazione è associata a un tasso di sopravvivenza inferiore al 50% 2.

Complicanze a lungo termine possono essere osservate anche nei gatti che sopravvivono a un evento di TEA. È possibile mitigare l’incidenza della contrattura muscolare effettuando la fisioterapia durante il ricovero e proseguendola a casa dopo la dimissione. Dopo l’ischemia da TEA, gli arti colpiti possono andare incontro a necrosi e sfaldamento cutanei, ma tali segni possono richiedere molti giorni prima di diventare evidenti. Queste lesioni possono essere localizzate a singole dita, o interessare aree cutanee più estese, e potrebbero richiedere un trattamento chirurgico. Se la perfusione è così limitata da provocare la necrosi dell’intero arto, può essere necessaria l’amputazione dell’arto colpito 2. Le possibili complicanze nei casi di deficit neurologici persistenti sono escoriazioni della zampa dovute al trascinamento degli arti, e l’autotraumatismo degli arti colpiti dovuto al dolore neuropatico. Per gestire il dolore neuropatico in questi gatti può essere considerata la terapia con gabapentin, ma non è stata studiata la sua utilità nei gatti con TEA. I rischi e i segnali di pericolo di queste complicanze dovrebbero essere chiaramente comunicati ai proprietari, idealmente prima di prendere qualsiasi decisione sul trattamento rispetto all’eutanasia.

Misure preventive

Misure preventiveCome per molte malattie, prevenire è meglio che curare, ma mancano studi che valutino l’efficacia di qualsiasi terapia per la prevenzione primaria (cioè, prevenire il primo evento di TEA in un paziente a rischio). Clopidogrel è attualmente raccomandato per la prevenzione della TEA nei gatti a rischio 19, e ha dimostrato di avere un’efficacia superiore rispetto all’aspirina nell’aumentare il tempo alla recidiva di TEA o alla morte cardiaca nei gatti, dopo un evento di TEA iniziale 20. L’identificazione dei gatti a rischio è probabilmente l’ostacolo più significativo alla prevenzione, data la prevalenza elevata di cardiopatia subclinica sottostante, che potrebbe essere sfuggita ai proprietari; è quindi giustificato indagare l’eventuale cardiopatia sottostante ogni volta che si rileva un soffio, un tono di galoppo, o un’aritmia in gatti asintomatici. Nei gatti con cardiopatia nota, vari parametri ecocardiografici sono stati associati a un aumento nel rischio di TEA. Questi includono presenza di contrasto eco spontaneo (fumo) (Figura 7), dilatazione atriale sinistra da moderata a grave, velocità ridotte dell’auricola sinistra, riduzione della frazione di accorciamento atriale, riduzione della frazione di eiezione atriale sinistra, e aumento dello spessore parietale ventricolare sinistro, e tutte queste condizioni sono considerate indicazioni per l’avvio della terapia con clopidogrel nei gatti asintomatici. Linee guida sviluppate di recente affermano che i gatti classificati come affetti da cardiomiopatia in stadio B2 (asintomatici con dilatazione atriale sinistra da moderata a grave) sono considerati a rischio aumentato per lo sviluppo di CHF o TEA, e tali linee guida raccomandano clopidogrel per tutti i gatti in questo stadio o superiore 19. È attualmente sconosciuto il beneficio della terapia duale con clopidogrel, e aggiunta di aspirina o di un inibitore del fattore Xa, nella prevenzione della TEA rispetto alla terapia con il solo clopidogrel.

Nei gatti con cause di TEA non cardiogene o nei pazienti senza causa sottostante identificabile, le raccomandazioni sono attualmente limitate poiché la maggior parte delle strategie di prevenzione è diretta verso i fattori associati alla TEA cardiogena.

Conclusione

Sebbene la tromboembolia arteriosa (TEA) possa essere una presentazione iperacuta e drammatica, con una prospettiva a lungo termine generalmente da riservata a infausta, non è affatto una condanna a morte per tutti i gatti. Con un intervento rapido, decisioni cliniche accurate e una terapia intensiva, la prognosi complessiva è variabile e dipende dalla causa e dalla gravità dei segni alla presentazione. Dato che molti segni clinici si risolvono entro le prime 72 ore dall’esordio della TEA, molti casi giustificano la considerazione della terapia, almeno per questo periodo iniziale.