Prescrizione di fluidi EV nel gatto

Premesse

Sebbene la somministrazione di fluidi endovenosi (EV) sia diventata popolare per la prima volta durante la pandemia di colera del 19° secolo, la “fluidoterapia” è ancora uno degli argomenti più controversi, sia in medicina umana che in medicina veterinaria 1. Il colera provoca vomito grave, diarrea e disidratazione profonda, con conseguente ipovolemia ed emoconcentrazione (da cui il nome “male blu”, poiché l’aumento del volume della frazione corpuscolata del sangue conferiva ad alcuni individui una tonalità cutanea bluastra). I medici hanno iniziato a trattare i pazienti affetti con fluidi EV e hanno notato una buona risposta, causando la grande diffusione della “nuova terapia” 2. La pandemia di colera ha coinciso inoltre con l’inizio del riconoscimento del concetto di “shock circolatorio” da parte della professione medica, e così l’uso di fluidi EV nel trattamento dei pazienti con shock ha guadagnato rapidamente popolarità 3. L’invenzione dello sfigmomanometro all’inizio del 20° secolo ha permesso di associare lo shock all’ipotensione, e sono stati quindi raccomandati fluidi EV per gli stati ipotensivi, per contrastare l’ipovolemia dovuta all’emorragia traumatica, allo “shock chirurgico” o all’ipotensione indotta dall’anestesia. Per buona parte del 20° secolo, la somministrazione di fluidi EV è stata considerata “benigna” e priva di effetti indesiderati maggiori, cosa che ha contribuito alla sua ampia somministrazione e applicazione oltre le proprie indicazioni originali 3.

I fluidi sono farmaci

L’attuale definizione di “farmaco” è un medicinale o un’altra sostanza che ha un effetto fisiologico dopo l’ingestione, o altra introduzione nel corpo (dizionario Oxford online). Ampie ricerche condotte negli ultimi quattro decenni hanno portato a valutare positivamente la somministrazione della “fluidoterapia” e comprendere meglio i suoi rischi potenziali. Infatti, molti studi hanno dimostrato che quando si usa il tipo di fluido sbagliato (ad es. idrossietilamidi nei pazienti con danno renale), alla dose errata (ad es. somministrazione aggressiva di cristalloidi nei pazienti traumatizzati), o nel periodo non appropriato (ad es. nei pazienti che hanno già iniziato a mangiare e bere), possono verificarsi effetti indesiderati dannosi e potenzialmente fatali 4,5. Per questo, il concetto secondo cui i fluidi sono farmaci, che hanno quindi indicazioni, controindicazioni ed effetti indesiderati, sta diventando di dominio pubblico sia nella medicina umana che in quella veterinaria 5. È quindi logico adottare nella prescrizione dei fluidi le stesse precauzioni che si adotterebbero con qualsiasi altro farmaco, inclusi analgesici, anestetici, o antibiotici.

Sebbene la deplezione del volume EV possa essere fatale, le specie di mammiferi sono ben attrezzate per gestire le perdite di fluidi EV, attraverso reazioni neuro-ormonali complesse note come “risposta combatti o fuggi”, ma sono molto meno preparate per affrontare il sovraccarico di volume, poiché quello iatrogeno non è un fenomeno naturale 2. Pertanto, l’induzione di un sovraccarico di volume, specialmente nel paziente in condizioni critiche, causa verosimilmente l’edema interstiziale, che a sua volta riduce l’ossigenazione tissutale (l’ossigeno deve viaggiare più lontano dal capillare alla cellula), contribuisce al gonfiore e all’ischemia degli organi (soprattutto negli organi incapsulati, come ad esempio il rene), e causa infine disfunzione multiorganica e morte 6.

In che modo il gatto gestisce i fluidi EV? 

Le raccomandazioni per la somministrazione di fluidi EV nei pazienti pet sono in gran parte estrapolate dalla medicina umana 7. Inoltre, fino alla fine del 20° secolo, le pratiche di somministrazione di fluidi nei gatti erano simili a quelle dei cani 7; eppure, l’adagio “i gatti non sono cani di taglia piccola” è decisamente vero, in particolare quando si tratta di somministrazione di fluidi EV (Figura 1). 

Dato che il gatto domestico è originario del deserto, dove le capacità di conservazione dei fluidi sono fondamentali (ad es. la gazzella di Dorcas può concentrare l’urina al punto da espellere pellet di acido urico solido 8), il rene felino ha notoriamente particolare capacità di concentrare l’urina 9. Pertanto, il gatto può far fronte relativamente bene alla disidratazione (come talvolta si vede nei gatti con disidratazione grave ma sproporzionata rispetto alle loro condizioni generali). Al contrario, la specie felina non sembra tollerare il sovraccarico di volume (come evidenziato dallo sviluppo di versamento pleurico, edema polmonare, e ascite dopo la somministrazione di quantità eccessive di fluidi). Sebbene la causa non sia del tutto compresa, è probabilmente multifattoriale, e i potenziali fattori contribuenti sono il volume ematico inferiore (55-60 mL/kg) dei gatti rispetto al cane e all’uomo 10, la tendenza dei felini ad avere cardiomiopatie occulte (asintomatiche) 11 che possono andare in scompenso con la somministrazione di fluidi, e la relativa lentezza dei gatti nell’eliminazione dei fluidi EV 12.

La “triade dello shock felino” 

Per complicare ulteriormente le cose, la manifestazione clinica dello shock circolatorio nei gatti è diversa da quella spesso osservata nei cani e nell’uomo. I gatti non mostrano uno stato di shock “compensato”, ma sono spesso bradicardici, ipotesi e ipotermici 13. Si ritiene che questa “triade dello shock felino” sia il risultato di complessi riflessi che hanno una natura globalmente protettiva. L’ipotermia sembra essere mediata centralmente attraverso la stimolazione dei recettori α1 e α2-adrenergici nell’ipotalamo. Paradossalmente, il tono simpatico periferico si riduce, con conseguente vasodilatazione che contribuisce all’ipotermia e all’ipotensione. La riduzione del riempimento cardiaco sembra innescare la bradicardia attraverso il riflesso di Bezold-Jarisch, con il fine di ottimizzare la gittata cardiaca (il rallentamento della frequenza cardiaca consente di riempire maggiormente il cuore in presenza di un volume EV ridotto); tuttavia, questo può eventualmente aggravare l’ipotensione. Alla fine, l’ipotermia grave disattiva i recettori adrenergici, perpetuando così il circolo vizioso di ipotensione e bradicardia. Inoltre, i gatti sembrano avere un’area superficiale corporea totale relativamente più ampia rispetto ai cani 14, motivo per cui i gatti malati o feriti non trattati possono diventare rapidamente ipotermici. L’attuale spiegazione fisiopatologica della triade dello shock felino si basa su vecchi studi sperimentali; inoltre, sebbene questo fenomeno sia un possibile riscontro nella pratica, si sa poco delle complessità dello shock circolatorio felino, motivo per cui sono necessarie ulteriori ricerche.

Prescrizione dei fluidi nel gatto

Prima di prescrivere qualsiasi terapia farmacologica, è fondamentale stabilire se esiste un’indicazione, e i fluidi non fanno eccezione. Ci sono tre indicazioni generali per la prescrizione di fluidi EV (Tabella 1), e quindi il medico veterinario deve porsi le seguenti domande quando gestisce un gatto che potrebbe aver bisogno di fluidi EV: 

1. Il gatto è in shock circolatorio non cardiogeno?
2. Il gatto è clinicamente disidratato o rischia di diventarlo entro poche ore?
3. Il gatto ha bisogno di assistenza per mantenere un apporto nutrizionale e fluidico adeguato?

Se la risposta è negativa a tutte queste domande, i fluidi EV non sono indicati. Se la risposta a una o più di queste domande è affermativa, è giustificata la prescrizione di fluidi. Il medico veterinario deve quindi seguire una procedura standard per scegliere il tipo corretto di fluido (ed evitare i fluidi controindicati), la dose (o il tasso) appropriata, e la durata corretta della somministrazione; inoltre deve essere consapevole degli eventuali effetti indesiderati previsti. Le Figure 2a e 2b mostrano un diagramma di flusso completo per facilitare il processo decisionale nella prescrizione di fluidi EV.

Quale fluido scegliere?

Le tre indicazioni generali per la prescrizione di fluidi nel gatto (diverse dall’impostazione perioperatoria) sono l’espansione del volume EV (sebbene vengano utilizzati anche altri termini, tra cui rianimazione con fluidi, ottimizzazione del precarico, e terapia in bolo), la sostituzione delle perdite di fluidi (corporei) eccetto lo spazio EV (nota anche come reidratazione o terapia sostitutiva), e il mantenimento (fornitura dei fabbisogni idrici giornalieri). Queste indicazioni dettano la scelta del fluido, come descritto nel dettaglio nella Tabella 1. 

Cristalloidi 

I cristalloidi sono un gruppo di soluzioni a base acquosa che contengono principalmente cloruro di sodio e pochi altri elettroliti in varie concentrazioni. In base alla loro osmolalità (concentrazione di elettroliti) e alla tonicità (distribuzione dopo il rilascio nello spazio EV) si dividono in isotonici (e spesso iso-osmolari o leggermente ipo-osmolari), ipertonici (e iperosmolari), e ipotonici (ancora una volta iso-osmolari o leggermente ipo-osmolari). In base alla composizione, i cristalloidi isotonici si dividono ulteriormente in: 1.) cristalloidi tamponati (contenenti un tampone come ad esempio lattato, acetato, o carbonato che alcalinizza il plasma dopo la sua somministrazione), cristalloidi bilanciati (la composizione elettrolitica imita quella del plasma), e cristalloidi poli-ionici (contenenti ioni diversi da sodio e cloruro) e 2.) soluzione salina isotonica (soluzione di NaCl allo 0,9%, che non è tamponata e neppure bilanciata, ed è acidificante dato il contenuto di cloruro relativamente elevato). 

I cristalloidi isotonici sono di gran lunga i fluidi più versatili. Le loro indicazioni includono l’espansione del volume EV nello shock circolatorio non cardiogeno, la sostituzione delle perdite acquisite (disidratazione) e in corso, e il fabbisogno di fluidi di mantenimento. I cristalloidi isotonici bilanciati tamponati, come ad esempio la soluzione di Ringer lattato, sono i fluidi di prima linea nei gatti con shock circolatorio, eccetto le condizioni che causano ipocloremia e alcalosi metabolica (come ad esempio l’ostruzione del tratto gastrointestinale superiore) dove la soluzione preferita è la soluzione salina isotonica. Anche i cristalloidi isotonici vanno usati con cautela nel paziente felino emorragico (vedere di seguito).

La soluzione salina ipertonica (HTS) è un agente iperosmolare che estrae rapidamente il fluido dallo spazio interstiziale riversandolo nel circolo. Agisce quindi come espansore EV rapido, a basso volume, prima di ridistribuirsi tra lo spazio EV e lo spazio interstiziale entro 30-40 minuti. La soluzione salina ipertonica viene anche utilizzata per trattare l’edema cerebrale e l’aumento della pressione intracranica poiché estrae il fluido dal parenchima cerebrale. Pertanto, è particolarmente utile nel paziente traumatizzato felino, dove c’è spesso un trauma cranico. Le concentrazioni di HTS commercialmente disponibili variano tra l’1 e il 23% a seconda del Paese, e quindi anche la dose varia in modo significativo; si consiglia al lettore di verificare la disponibilità locale di HTS e le dosi corrispondenti. 

I cristalloidi ipotonici hanno uno spettro d’uso relativamente limitato, essendo usati principalmente come fluidi di mantenimento, per il trattamento della perdita d’acqua pura (ad es. diabete insipido), e delle disnatriemie. I prodotti includono la soluzione di destrosio/glucosio al 5%, e la soluzione salina a concentrazione dimezzata (NaCl allo 0,45%) combinata con la soluzione di destrosio/glucosio al 2,5%. I pazienti che richiedono quotidianamente solo fluidi di “mantenimento” possono trarre beneficio dai cristalloidi ipotonici grazie al contenuto relativamente basso di sodio. Tuttavia, avere un fluido per la sostituzione e un altro per il mantenimento è spesso scomodo e può dare adito a errori; quindi, nei pazienti non a rischio di sovraccarico di sodio, i cristalloidi isotonici vengono spesso usati come fluidi di mantenimento. I cristalloidi ipotonici non vanno mai utilizzati per l’espansione del volume EV, poiché lasciano rapidamente lo spazio EV (e non sono quindi efficaci nel ripristinare la perfusione tissutale) e possono causare un sovraccarico di volume potenzialmente letale, incluso l’edema cerebrale. 

Colloidi 

I colloidi sono un gruppo di soluzioni contenenti composti con pesi molecolari relativamente grandi che generano una pressione colloido-osmotica e trattengono il fluido nello spazio EV attraverso l’effetto di Gibbs-Donnan. Sebbene abbiano altre indicazioni, sono quindi usati principalmente come espansori del volume EV.

I colloidi sintetici contengono un amido chimicamente modificato (amido idrossietilico), gelatina (solitamente gelatina bovina), oppure zuccheri fermentati (destrani; disponibili solo in un numero molto limitato di Paesi) sospesi in una soluzione salina isotonica o una soluzione di cristalloidi bilanciata tamponata. L’uso dei colloidi sintetici (cioè, idrossietilamidi) ha ricevuto recentemente molta attenzione negativa, essendo associato a un’evidenza relative al loro effetto dannoso nell’uomo, causando forti restrizioni nel loro uso 15. L’evidenza riguardante le proprietà nocive degli idrossietilamidi nel campo veterinario rimane meno convincente, con un’evidenza molto limitata dei loro effetti nei gatti 15. Questa discrepanza è probabilmente dovuta a differenze nelle coorti e nel disegno dello studio, e non a differenze specie-specifiche. Le gelatine sono meno studiate, sia in medicina umana che veterinaria. Tuttavia, sta emergendo un’evidenza dei loro possibili effetti dannosi 16. L’autrice è molto cauta quando si tratta di prescrivere colloidi sintetici, poiché i loro effetti  “superiori” di espansione del volume EV restano discutibili, e i loro effetti indesiderati sono documentati.

Per colloidi naturali si intendono il sangue intero e i relativi derivati, compreso il plasma fresco congelato e gli eritrociti concentrati. Gli emoderivati sono indicati per l’espansione del volume EV nel paziente emorragico, a prescindere dalla presenza o assenza di una coagulopatia. Il plasma fresco congelato felino, quando disponibile, può servire come espansore di volume EV, specialmente negli animali che richiedono un supporto osmotico colloidale (pazienti settici o comunque ipoalbuminemici). Altri usi degli emoderivati includono le anemie acute e croniche, e le coagulopatie. La determinazione del gruppo sanguigno e della compatibilità donatore-ricevente è un requisito essenziale nella trasfusione dei gatti, e il monitoraggio delle eventuali reazioni trasfusionali deve proseguire per l’intera procedura. Nei gatti è stato segnalato l’uso dell’albumina sierica umana come espansore di volume EV o per il supporto osmotico colloidale, ma gli effetti indesiderati includono ipersensibilità di tipo I e tipo III 15. È quindi indispensabile valutare il rapporto rischi-benefici quando si prescrive questo prodotto ai gatti in condizioni critiche. La disponibilità geografica dell’albumina sierica umana varia ampiamente.

Tassi di somministrazione  

A seconda dell’indicazione per la somministrazione di fluidi EV, le dosi cambiano. Come per ogni farmaco, prescrivere quantità inadeguate di fluidi EV è inefficace, ma il sovradosaggio è associato a effetti indesiderati. La Tabella 1 illustra le dosi e i tassi di somministrazione per i tre principali scenari di prescrizione. 

Espansione del volume endovenoso

L’espansione del volume endovenoso punta ad aumentare il volume di eiezione nei gatti con deplezione del volume EV (ipovolemia assoluta o relativa con conseguente shock circolatorio) e ripristinare una perfusione tissutale adeguata. Lo shock circolatorio si manifesta clinicamente come variazioni dei sei parametri di perfusione (attività mentale, frequenza cardiaca, qualità del polso, colore delle mucose, tempo di riempimento capillare e temperatura). Ogni parametro di perfusione è aspecifico e può alterarsi per ragioni diverse dallo shock circolatorio. Tuttavia, lo shock nel gatto altera generalmente la maggior parte dei parametri di perfusione, in particolare l’attività mentale, la qualità del polso e la temperatura (ipotermia). Altri test clinici point-of-care che possono contribuire a diagnosticare lo shock circolatorio includono la misurazione non invasiva della pressione arteriosa, la misurazione del lattato, e l’ecografia point-of-care cardiovascolare e globale (Figura 3).

Per ottenere l’espansione del volume EV, è necessario somministrare una quantità relativamente grande di fluidi in un tempo relativamente breve (operazione nota come “test di carico con fluidi”) per suscitare una risposta ai fluidi; questa è definita dal miglioramento dei parametri di perfusione (unitamente a pressione arteriosa, ecografia point-of-care, e anomalie di laboratorio). La mancata risposta a un test di carico con fluidi adeguato, soprattutto se ripetuto 2-3 volte (come spesso accade nella pratica), non significa che il paziente richieda più fluidi EV, ma che il gatto può essere classificato come incapace di rispondere ai fluidi, e che i test di carico vanno interrotti. La mancata risposta al test di carico con fluidi è ben riconosciuta nei pazienti umani in condizioni critiche, e sebbene sia sconosciuta l’incidenza dei gatti incapaci di rispondere ai fluidi, viene empiricamente segnalata come “comune”, specialmente nei gatti ipotermici (e quelli in stato di shock sono spesso ipotermici). In effetti, si deve prestare cautela somministrando fluidi a un gatto ipotermico in stato di shock, e alcuni autori consigliano di limitare i fluidi fino a quando non si è ottenuto un riscaldamento dell’animale ad una temperatura di almeno 36-37°C (96,8-98,6°F) 13. Poiché la deplezione del volume EV può contribuire all’ipotermia (come detto sopra), l’autrice raccomanda l’esecuzione di test di carico con piccole quantità di fluidi mentre si riscalda un gatto ipotermico. Si consiglia inoltre di mantenere un’ipotermia lieve permissiva finché non si risolve la causa dello shock circolatorio.

Non tutte le cause di shock circolatorio sono uguali. I gatti con shock ipovolemico non emorragico (dovuto a vomito grave, diarrea, poliuria/polidipsia [PU/PD] o perdite nel terzo spazio) rispondono bene all’espansione del volume EV. Anche i gatti emorragici rispondono inizialmente ai fluidi, ma la coagulopatia da diluizione e la rimozione del coagulo possono aggravare l’emorragia. Nei pazienti con emorragia attiva non controllata, si possono adottare la rianimazione a basso volume o l’ipotensione permissiva fino all’esecuzione della chirurgia per controllare il danno. Lo shock distributivo è accompagnato da vasodilatazione, ma anche dall’aumento della permeabilità vascolare (dovuto al danno del glicocalice endoteliale) e dalla perdita di fluidi nello spazio interstiziale. Pertanto, i gatti in shock distributivo (solitamente dovuto a sepsi) rispondono inizialmente ai fluidi EV, dato il grado concomitante di ipovolemia assoluta, ma questo avviene causando ulteriore perdita vascolare ed edema interstiziale. Aneddoticamente, i gatti in shock distributivo smettono di rispondere ai test di carico con fluidi dopo la stabilizzazione, e in questi pazienti va considerato l’uso di agenti vasopressori per contrastare la vasodilatazione. I gatti in shock ostruttivo (pneumotorace grave, tamponamento cardiaco, volvolo intestinale) rispondono parzialmente ai test di carico con fluidi, ma lo shock non viene completamente annullato finché non si corregge l’ostruzione. 

Sostituzione delle perdite  

Per i gatti che non sono (o non sono più) in shock circolatorio, ma hanno avuto perdite acquisite e/o hanno attualmente perdite di fluidi, è necessario un piano di somministrazione con fluido di sostituzione. Le perdite acquisite sono calcolate secondo il grado di disidratazione, che si basa sulla percentuale del peso corporeo totale perso (Tabella 1). Dal momento che, spesso, i gatti non vengono pesati prima della perdita di fluidi, la disidratazione dev’essere valutata in base ai riscontri clinici (test della plica cutanea, adesività delle mucose, ecc.). Questa valutazione è soggettiva e costituisce una sfida. Pertanto, l’autrice offre un approccio semplificato per stimare la disidratazione, che non si basa su una stima soggettiva iniziale, ma su un attento monitoraggio durante la reidratazione. I gatti con disidratazione clinica senza segni di shock circolatorio vanno considerati moderatamente disidratati (~5%), mentre i gatti con segni di shock circolatorio dovuto alla disidratazione vanno considerati gravemente disidratati (~10%). I gatti gravemente disidratati con shock circolatorio devono ricevere innanzi tutto un’espansione del volume EV, avviando la terapia sostitutiva solo dopo aver annullato lo shock. Il monitoraggio dei parametri clinici, dell’incremento ponderale, dell’alimentazione spontanea, dell’idratazione, e la rivalutazione complessiva del piano di sostituzione vanno eseguiti 2-3 volte al giorno, effettuando di conseguenza i necessari aggiustamenti. 

Le perdite in corso possono essere stimate in base ai riscontri clinici, alla perdita di peso, e all’entità della perdita di fluidi (ad es. pesando i teli per incontinenti, raccogliendo l’urina nella lettiera, effettuando stime del volume vescicale sotto guida ecografica, utilizzando cateteri urinari e fecali, ecc.).

Mantenimento 

La somministrazione di fluidi di mantenimento si basa sulla copertura dei fabbisogni idrici giornalieri dei gatti, determinati in base ai loro fabbisogni calorici. Dato che ogni kilocaloria di energia richiede un millilitro di acqua, i fluidi di mantenimento sono calcolati con la formula dei fabbisogni energetici a riposo, avendo come unità i millilitri (Tabella 1). Garantire che il gatto riceva il fabbisogno idrico giornaliero non equivale a nutrirlo, e i gatti non vanno lasciati sotto fluidi di mantenimento per lunghi periodi senza ricevere una nutrizione adeguata. 

Durata 

L’espansione del volume endovenoso è una procedura intensiva, ma di durata generalmente breve, raramente superiore a 1-2 ore. In seguito a ciò il gatto potrebbe rispondere correttamente, con conseguente annullamento dello shock o, in caso contrario, potrebbero occorrere altri mezzi di stabilizzazione a seconda della causa sottostante lo shock. 

Le perdite di fluidi vengono generalmente sostituite entro 24-48 ore. Più cronica è la perdita di fluidi, più lenta è la sostituzione (ad es. gatti con nefropatia cronica), con alcune eccezioni (ad es. i gatti con chetoacidosi diabetica possono essere spesso reidratati più rapidamente, con il 50% del volume stimato necessario somministrato entro ~6 ore, per consentire l’inizio dell’insulinoterapia). Nei pazienti con perdite gravi in corso che non possono essere coperte dall’idratazione orale o dai fluidi di mantenimento EV sono necessarie prescrizioni sostitutive per tempi più lunghi. Di solito sono gatti con drenaggi addominali e/o toracici oppure, meno spesso, gatti con diarrea, vomito e PU/PD in corso. 

La fluidoterapia di mantenimento non deve superare le 24-48 ore. In generale, i gatti ospedalizzati con anoressia hanno una condizione benigna che si risolve entro questo periodo con il ritorno spontaneo dell’appetito, oppure nel caso di una malattia più grave, si richiede l’alimentazione assistita. I gatti che si prevede rimangano anoressici per più di 24-48 ore devono ricevere una nutrizione spontanea con l’aiuto di sostanze oressizzanti, oppure un sondino di alimentazione appropriato (Figura 4). Ciò riguarda in particolare i pazienti con anoressia prolungata e documentata prima del ricovero. I gatti che si alimentano spontaneamente non richiedono fluidi di mantenimento.

Controindicazioni ed effetti indesiderati 

La Tabella 2 illustra gli effetti indesiderati dei vari fluidi. Gli effetti indesiderati principali dei cristalloidi isotonici comprendono l’emodiluizione (soprattutto nel paziente emorragico) e il sovraccarico di volume, che causa edema interstiziale (e potenzialmente edema polmonare) 4. La soluzione salina ipertonica può inoltre causare ipernatriemia, ipertensione transitoria, e bradicardia. Se somministrati in bolo, i fluidi ipotonici causano edema. Nell’uomo, i colloidi sintetici sono inoltre associati a lesione renale acuta, coagulopatia non da diluizione, accumulo nei tessuti, e aumento della mortalità; esiste un’evidenza secondo cui questo potrebbe valere anche nei piccoli animali 15. È interessante notare che qualsiasi fluido può essere controindicato (soprattutto nei pazienti con sovraccarico di volume preesistente, come ad esempio pazienti cardiopatici e pazienti oligurici o anurici), o può causare effetti indesiderati se somministrato con intensità di dose o indicazione errata.

Monitoraggio

È importante notare che ogni prescrizione di fluidi corretta deve essere accompagnata da un monitoraggio adeguato dell’efficacia e degli effetti indesiderati (Tabella 1). Gli strumenti classici comprendono i riscontri dell’esame obiettivo (per valutare il volume EV e lo stato di idratazione), le misurazioni non invasive della pressione arteriosa, e una banca dati di laboratorio minima (volume della frazione corpuscolata del sangue, proteine totali, emogasanalisi venosa con lattato [come minimo] e urea/creatinina). Negli ultimi due decenni, l’ecografia point-of-care è stata aggiunta alla pratica quotidiana come strumento per monitorare la somministrazione di fluidi EV 17. Sebbene questa modalità rimanga essenziale per stabilire l’indicazione per la prescrizione di fluidi EV, è anche ormai indispensabile per prevenire e diagnosticare il sovraccarico di volume, che era tradizionalmente difficile da stimare attraverso i parametri clinici. Inoltre, un medico veterinario esperto potrebbe sottoporre i pazienti a screening ecografico alla ricerca di eventuali cardiomiopatie asintomatiche, contribuendo così a prevenire l’ulteriore sovraccarico di volume in questi gatti 11.

Conclusione 

I fluidi sono farmaci e vanno prescritti a ogni paziente veterinario che ne abbia bisogno, ma valutando molto accuratamente i gatti malati a causa delle particolarità osservate in questa specie. La prescrizione dovrebbe includere varie considerazioni tra cui indicazione, tipo di fluido, dose/tasso, durata, effetti indesiderati, e monitoraggio. Somministrare quantità insufficienti di fluidi può essere fatale, e l’identificazione della perdita di fluidi e dei mezzi per reintegrarla è facile e può essere effettuata prontamente. D’altra parte, anche il sovraccarico di volume può essere fatale, il suo riconoscimento è spesso tardivo e parziale, e le alternative terapeutiche disponibili sono limitate. Nel complesso, il medico veterinario dev’essere razionale quando prescrive fluidi EV ai gatti, e deve concentrarsi su un monitoraggio efficace e un’interruzione tempestiva quando i fluidi non sono più indicati.