Intravenöse Flüssigkeitstherapie bei der Katze

Historischer Hintergrund

Die intravenöse Applikation von Flüssigkeiten wurde erstmals während der Cholera-Pandemie im 19.Jahrhundert populär, nach wie vor ist die Flüssigkeits- „Therapie“ aber eines der am kontroversesten diskutierten Themen, und zwar sowohl in der Human- als auch in der Veterinärmedizin 1. Cholera verursacht hochgradiges Erbrechen, Diarrhoe und eine hochgradige Dehydratation, die zu Hypovolämie und Hämokonzentration führt (daher auch der Spitzname „blauer Tod“ für die Cholera, da die Haut einiger erkrankter Menschen aufgrund des erhöhten Hämatokrits einen blauen Farbton aufwies). In dieser Zeit begannen Ärzte, betroffene Patienten mit intravenösen Flüssigkeiten zu behandeln und beobachteten ein gutes klinisches Ansprechen, so dass sich diese „neue Therapie“ sehr schnell verbreitete 2. Parallel zur Cholera-Pandemie entwickelte sich innerhalb des medizinischen Berufsstandes darüber hinaus ein zunehmendes Wissen über den „zirkulatorischen Schock“, und so gewann die Anwendung intravenöser Flüssigkeiten auch in der Behandlung von Patienten mit Schock zunehmend an Popularität 3. Im frühen 20. Jahrhundert führte die Erfindung des Sphygmomanometers zur Blutdruckmessung dazu, dass der Schock mit Hypotonie in Zusammenhang gebracht werden konnte. In der Folge wurde die intravenöse Verabreichung von Flüssigkeiten auch bei hypotonen Zuständen empfohlen, um einer Hypovolämie in Folge einer traumatisch bedingten Hämorrhagie, einem „chirurgischen Schock“ oder einer Anästhesie-induzierten Hypotonie entgegenzuwirken. Während des größten Teils des 20. Jahrhunderts galt die intravenöse Verabreichung von Flüssigkeiten als eine „benigne“ therapeutische Maßnahme ohne größere Nebenwirkungen, und dies trug zusätzlich zu ihrer verbreiteten Anwendung weit über ihre ursprünglichen Indikationen hinaus bei 3.

Infusionslösungen sind Arzneimittel

Nach der aktuellen Definition des Oxford Online Dictionary handelt es sich bei einem Arzneimittel um ein Medikament oder eine andere Substanz, das/die nach oraler Aufnahme oder nach Zufuhr über andere Wege einen physiologischen Effekt hat. Umfangreiche Forschungsarbeiten über die vergangenen vier Jahrzehnte haben zu einer besseren Beurteilung der Flüssigkeits-„Therapie“ geführt und insbesondere zu einem besseren Verständnis der potenziellen schädlichen Auswirkungen. Denn in der Tat zeigen zahlreiche Studien, dass der falsche Flüssigkeitstyp (z. B. Hydroxyethylstärke bei Patienten mit Nierenschaden) oder die falsche Dosierung (z. B. aggressive Therapie mit kristalloiden Lösungen bei Traumapatienten) oder die falsche Behandlungsdauer (z. B. Fortsetzung der Therapie bei Patienten, die wieder Nahrung und Wasser aufnehmen), zu schädlichen und potenziell tödlichen Nebenwirkungen führen kann 4,5. Vor diesem Hintergrund hat sich sowohl in der Human- als auch in der Veterinärmedizin die Auffassung durchgesetzt, daß es sich bei Infusionslösungen tatsächlich um Arzneimittel mit Indikationen, Kontraindikationen und potenziellen Nebenwirkungen handelt 5. Es ist deshalb nur allzu logisch, bei der Verordnung von Infusionslösungen dieselben Vorsichtsmaßnahmen zu berücksichtigen, wie bei allen anderen Arzneimitteln, seien es Analgetika, Anästhetika oder Antibiotika.

Eine intravasale Volumendepletion kann tödlich sein, der Organismus von Säugetierspezies ist aber mit hervorragenden Mechanismen ausgestattet, um intravasale Flüssigkeitsverluste und ihre Folgen zu bewältigen. In erster Linie handelt es sich dabei um komplexe neurohormonelle Reaktionen, die in der Summe auch als Kampf-oder-Flucht-Reaktion bezeichnet werden. Weniger gut gerüstet ist der Organismus dagegen für die Bewältigung einer Volumenüberladung, was in erster Linie daran liegen dürfte, dass die Natur eine iatrogene Volumenüberladung nicht vorgesehen hat 2. Eine Volumenüberladung wird daher insbesondere bei kritisch kranken Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einem interstitiellen Ödem führen, welches wiederum die Gewebeoxygenierung herabsetzt (Sauerstoff muss eine weitere Strecke von der Kapillare zur Zelle zurücklegen), zu Organschwellung und Ischämie beiträgt (insbesondere in kapsulierten Organen wie den Nieren) und möglicherweise eine Multi-Organ-Dysfunktion und einen Multiorgan-Tod hervorruft 6.

Wie verarbeitet die Katze intravenös verabreichte Flüssigkeiten? 

Die Empfehlungen für die Verabreichung intravenöser Flüssigkeiten bei Kleintierpatienten wurden im Wesentlichen aus der Humanmedizin extrapoliert 7. Bis ins späte 20. Jahrhundert waren zudem die Praktiken der Flüssigkeitsapplikation bei Katzen denen bei Hunden sehr ähnlich 7 – und dies trotz des sehr wahren Spruches „Katzen sind keine kleinen Hunde“, insbesondere dann nicht, wenn es um die intravenöse Verabreichung von Flüssigkeiten geht (Abbildung 1).

Die Vorfahren unserer Hauskatze haben ihren Ursprung in der Wüste, einer Umgebung also, in der die Fähigkeit zum Sparen von Flüssigkeit von zentraler Bedeutung ist, was unter anderem die Dorcas-Gazelle eindrucksvoll demonstriert, die ihren Harn soweit konzentrieren kann, dass sie solide Harnsäurepellets ausscheidet 8). Und auch die Niere der Katze ist bekannt für ihre ausgeprägte Fähigkeit zur Harnkonzentrierung 9. Vor diesem Hintergrund sind Katzen in der Lage, eine Dehydratation relativ gut zu bewältigen. So ist gelegentlich zu beobachten, dass sich eine hochgradige Dehydratation nicht im Allgemeinzustand einer Katze widerspiegelt. Auf der anderen Seite scheinen Katzen eine Volumenüberladung nicht besonders gut zu vertragen (Neigung zu Pleuraergüssen, Lungenödemen und Aszites nach übermäßiger Flüssigkeitsapplikation). Die Ursache hierfür ist noch weitgehend unklar, wahrscheinlich liegt aber ein multifaktorielles Geschehen zugrunde, bei dem einige beitragende Faktoren eine potenzielle Rolle spielen können, wie zum Beispiel das im Vergleich zu Hunden und Menschen geringere Blutvolumen der Katze (55-60 ml/kg) 10, aber auch die Neigung dieser Spezies zu okkulten (asymptomatischen) Kardiomyopathien 11, die bei Flüssigkeitsapplikation dekompensieren können, und schließlich die relativ langsame Ausscheidung intravenös zugeführter Flüssigkeiten 12.

Die „feline Schock-Trias“

Um die Dinge jetzt noch ein wenig komplizierter zu machen, unterscheidet sich auch die klinische Manifestation eines zirkulatorischen Schocks bei Katzen vom klinischen Bild, dass man im Allgemeinen bei entsprechend betroffenen Hunden und Menschen beobachtet. So zeigen Katzen keinen „kompensierten“ Schockzustand, sondern oft eine Trias aus Bradykardie, Hypotonie und Hypothermie 13. Man geht davon aus, dass diese „feline Schock-Trias“ die Folge komplexer Reflexe ist, die insgesamt protektiver Natur sind. Die Hypothermie scheint zentral vermittelt zu werden durch eine Stimulation von α1- und α2-adrenergen Rezeptoren im Hypothalamus. Paradoxerweise kommt es in dieser Situation zu einer Abnahme des peripheren Sympathikotonus mit einer daraus folgenden Vasodilatation, die dann wiederum zur Hypothermie und zur Hypotonie beiträgt. Die Bradykardie scheint durch eine reduzierte kardiale Füllung ausgelöst zu werden über den so genannten Bezold-Jarisch-Reflex, dessen Ziel eine Optimierung des Herzzeitvolumens ist (eine langsamere Herzfrequenz erlaubt eine stärkere kardiale Füllung unter den Bedingungen eines reduzierten intravaskulären Volumens). Unter Umständen kann dies aber die Hypotonie weiter verstärken. Eine hochgradige Hypothermie führt letztlich zur Inaktivierung adrenerger Rezeptoren und perpetuiert somit den Teufelskreis aus Hypotonie und Bradykardie. Darüber hinaus scheinen Katzen eine im Vergleich zu Hunden größere Gesamtkörperoberfläche aufzuweisen 14, so dass kranke oder verletzte Katzen ohne adäquate Behandlung bereits aus diesem Grund schneller hypothermisch werden. Die gegenwärtige pathophysiologische Erklärung für die feline Schock-Trias basiert in erster Linie auf historischen experimentellen Studien. Und auch wenn dieses Phänomen in der Praxis durchaus beobachtet wird, weiß man letztlich nur wenig über die komplexen Hintergründe des zirkulatorischen Schocks bei Katzen, so dass weitere Studien auf diesem Gebiet zweifellos wünschenswert sind.

Verordnung von Flüssigkeiten bei Katzen

Bevor irgendein Arzneimittel für einen Patienten verordnet wird, muss zunächst eine entsprechende Indikation vorliegen, und intravenöse Flüssigkeiten bilden hier keine Ausnahme. Im Wesentlichen gibt es drei Indikationen für die Verordnung intravenöser Flüssigkeiten (Tabelle 1). Wenn eine Katze zur Untersuchung vorgestellt wird, die möglicherweise intravenöse Flüssigkeiten benötigt, sollten zunächst die folgenden drei Fragen gestellt werden:

1. Hat die Katze einen nicht-kardiogenen zirkulatorischen Schock?
2. Ist die Katze klinisch dehydriert oder ist es wahrscheinlich, dass sie innerhalb der kommenden Stunden eine Dehydratation entwickelt?
3. Braucht die Katze Unterstützung, um ausreichend Nahrung und Flüssigkeit aufzunehmen?

Wenn die Antwort auf alle drei Fragen „Nein“ lautet, ist eine intravenöse Applikation von Flüssigkeiten nicht angezeigt. Werden dagegen eine oder mehrere dieser Fragen mit „Ja“ beantwortet, ist eine Verordnung intravenöser Flüssigkeiten gerechtfertigt. Im nächsten Schritt folgt dann im Rahmen eines standardisierten Prozesses die Wahl des adäquaten Flüssigkeitstyps (zur Vermeidung kontraindizierter Flüssigkeiten), die Bestimmung der Dosierung (bzw. Infusionsrate) und schließlich die Festlegung der Dauer der Applikation, wobei die stets unter Berücksichtigung jeglicher potenziell zu erwartender Nebenwirkungen erfolgen muss. Abbildung 2a und 2b zeigen ein umfassendes Flussdiagramm zur Unterstützung der Entscheidungsfindung bei der Verordnung intravenöser Flüssigkeiten.

Welche Flüssigkeit sollte gewählt werden?

Die drei allgemeinen Indikationen für die Verordnung von Flüssigkeiten bei Katzen (abgesehen von perioperativen Szenarien) sind eine intravenöse Volumenexpansion (wofür auch andere Begriffe verwendet werden wie z. b. Flüssigkeitsreanimation, Vorlastoptimierung und Bolustherapie), der Ersatz von Flüssigkeitsverlusten, abgesehen von Verlusten aus dem intravaskulären Raum (Rehydratation oder Flüssigkeitsersatztherapie) und die Deckung des Erhaltungsbedarfs (Zufuhr des täglichen Flüssigkeitsbedarfs). Diese Indikationen bestimmen letztlich die Wahl der Art der Flüssigkeit, wie Tabelle 1 zeigt.

Kristalloide Lösungen 

Kristalloide Lösungen (oder einfach Kristalloide) sind wasserbasierte Lösungen, die meist Natriumchlorid und einige andere Elektrolyte in unterschiedlichen Konzentrationen enthalten. Auf der Basis ihrer Osmolalität (Konzentration der Elektrolyte) und ihrer Tonizität (Verteilung im intravaskulären Raum nach Applikation) werden sie unterteilt in isotonische (und oft isoosmolare oder geringgradig hypoosmolare), hypertonische (und hyperosmolare) und hypotonische (wiederum oft isoosmolare oder geringgradig hypoosmolare) Lösungen. Die weitere Unterteilung erfolgt auf der Basis ihrer Zusammensetzung in 1. gepufferte (enthalten einen Puffer wie Lactat, Acetat oder Carbonat, der das Plasma nach Applikation alkalisiert), balancierte (die Elektrolytzusammensetzung ahmt die des Plasmas nach) und polyionische (enthalten neben Natrium und Chlorid weitere Ionen) kristalloide Lösungen und 2. isotonische Kochsalzlösung (0,9 %ige NaCl-Lösung, die weder gepuffert, noch balanciert ist und aufgrund des relativ hohen Chloridgehalts ansäuernd wirkt).

Isotonische kristalloide Lösungen sind die bei weitem am vielseitigsten einsetzbaren Flüssigkeiten. Ihre Indikationen umfassen die intravenöse Volumenexpansion bei nicht-kardiogenem zirkulatorischem Schock, den Ersatz erworbener (Dehydratation) oder anhaltender Verluste und die Deckung des Erhaltungsbedarfs. Gepufferte balancierte isotonische kristalloide Flüssigkeiten wie z. B. Ringer-Laktat-Lösung sollten die erste Wahl bei Katzen mit zirkulatorischem Schock sein. Ausnahmen sind Fälle mit Hypochlorämie und metabolischer Alkalose (z. B. Obstruktion des oberen Gastrointestinaltraktes, in denen isotonische Kochsalzlösung die bevorzugte Option darstellt. Auch bei Katzen mit Hämorrhagie sollten isotonische kristalloide Lösungen mit Vorsicht eingesetzt werden (siehe unten).

Hypertonische Kochsalzlösung ist eine hyperosmolare Lösung, die Flüssigkeit schnell aus dem interstitiellen Raum in die Zirkulation zieht. Sie dient daher als ein schnell wirksamer, niedrigvolumiger, intravenöser Volumenexpander, bevor sie sich über einen Zeitraum von 30-40 Minuten zwischen dem intravaskulären und dem interstitiellen Raum verteilt. Hypertonische Kochsalzlösung wird auch zur Behandlung von Hirnödemen und erhöhtem intrakraniellem Druck eingesetzt, da sie Flüssigkeit aus dem zerebralen Parenchym zieht. Besonders hilfreich ist hypertonische Kochsalzlösung deshalb bei felinen Traumapatienten, die oft Kopftraumata aufweisen. Die Konzentrationen kommerziell erhältlicher hypertonischer Kochsalzlösungen liegen je nach Land zwischen 1 und 23 %, so dass sich die Dosierungen bzw. Infusionsraten zum Teil erheblich unterscheiden.

Hypotonische kristalloide Flüssigkeiten haben ein relativ enges Anwendungsspektrum, und dienen meist als Lösungen zur Erhaltung bei reinen Wasserverlusten (z. B. bei Diabetes insipidus) und bei Dysnatriämien. Die entsprechenden Produkte sind unter anderem 5%-ige Dextrose/Glukose-Lösungen und 0,45 %-ige NaCl-Lösungen mit 2,5 % Dextrose/Glukose. Patienten, die lediglich tägliche „Erhaltungsflüssigkeiten“ brauchen, können von hypotonen kristalloiden Lösungen profitieren, da diese einen relativ niedrigeren Natriumgehalt aufweisen. Allerdings ist es oft nicht besonders praktikabel, eine Lösung für den Flüssigkeitsersatz und eine weitere Lösung für die Deckung des Erhaltungsbedarfs anzuwenden, zumal dabei auch Fehler entstehen können. Für Patienten ohne Risiko einer Natriumüberladung werden für die Deckung des Erhaltungsbedarfs deshalb oft isotonische kristalloide Lösungen eingesetzt. Hypotonische Lösungen sollten nie zur intravenösen Volumenexpansion verwendet werden, da sie den intravaskulären Raum schnell wieder verlassen (und dadurch nicht zu einer effektiven Wiederherstellung der Gewebeperfusion beitragen) und zu einer lebensbedrohenden Volumenüberladung, einschließlich Hirnödem, führen können.

Kolloidale Lösungen 

Kolloidale Lösungen (oder einfach Kolloide) sind eine Gruppe von Flüssigkeiten, die Verbindungen mit relativ hohen Molekulargewichten enthalten. Diese generieren einen kolloidosmotischen Druck und halten über den Gibbs-Donnan Effekt Flüssigkeit im intravaskulären Raum zurück. Am häufigsten werden Kolloide deshalb als intravenöse Volumenexpander eingesetzt, sie haben aber auch andere Anwendungsgebiete.

Synthetische Kolloide sind entweder eine modifizierte Stärke (Hydroxyethylstärke), Gelatine (in der Regel bovine Gelatine) oder fermentierte Zucker (Dextrane, nur in einer sehr begrenzten Anzahl von Ländern erhältlich), jeweils suspendiert in isotonischer Kochsalzlösung oder einer gepufferten balancierten kristalloiden Lösung. In letzter Zeit hat die Anwendung synthetischer Kolloide (insbesondere Hydroxyethylstärke) ein hohes Maß an negativer Aufmerksamkeit erhalten, da inzwischen substanzielle Evidenzen für ihre schädlichen Effekte bei Menschen vorliegen, die letztlich zu starken Restriktionen ihrer Anwendung geführt haben 15. In der Tiermedizin sind entsprechende Evidenzen bezüglich schädlicher Eigenschaften nach wie vor weniger überzeugend, und bei Katzen liegen insgesamt nur sehr wenige Evidenzen über ihre Effekte vor 15. Der Grund für diese Diskrepanzen dürfte wahrscheinlich in unterschiedlichen Kohorten und Studiendesigns liegen, und weniger in tatsächlichen speziesspezifischen Unterschieden. Gelatine ist in diesem Zusammenhang sowohl in der Human- als auch in der Tiermedizin weniger eingehend untersucht, es tauchen jedoch zunehmend mehr Evidenzen über potenziell schädliche Effekte dieser Substanz auf 16. Wenn es um die Verordnung synthetischer Kolloide geht, befürwortet die Autorin eine sehr sorgfältige Entscheidungsfindung, da ihre vermeintlich „überlegenen“ volumenexpandierenden Effekte nach wie vor fraglich bleiben, ihre Nebenwirkungen aber sehr gut dokumentiert sind.

Als natürliche Kolloide bezeichnet man Vollblut und seine Derivate einschließlich gefrorenem Frischplasma und Erythrozytenkonzentrat. Ein wichtiges Anwendungsgebiet von Blutprodukten ist die intravenöse Volumenexpansion bei Patienten mit Blutungen mit oder ohne Koagulopathie. Wenn es zur Verfügung steht, kann auch felines gefrorenes Frischplasma als intravenöser Volumenexpander eingesetzt werden, insbesondere bei Tieren, die eine kolloidosmotische Unterstützung brauchen (septische oder aus anderen Gründen hypalbuminämische Patienten). Weitere Anwendungsgebiete für Blutprodukte sind akute und chronische Anämien und Koagulopathien. Eine Bluttypisierung und ein Crossmatching (Kompatibilitätsprüfung mittels Kreuzproben) sind obligatorisch vor einer jeden Transfusion bei Katzen, und während des gesamten Prozesses sollte eine sorgfältige Überwachung des Empfängers auf Transfusionsreaktionen sichergestellt werden. Beschrieben wird bei Katzen auch die Anwendung von humanem Serumalbumin zur intravenösen Volumenexpansion oder zur kolloidosmotischen Unterstützung, als Nebenwirkungen können jedoch Überempfindlichkeitsreaktionen vom Typ 1 oder Typ 3 auftreten 15. Bei der Verordnung dieser humanbasierten Produkte für kritisch kranke Katzen sollte deshalb stets das Risiko-Nutzen-Verhältnis betrachtet werden. Erschwerend hinzu kommt, dass humanes Serumalbumin nicht ohne weiteres überall verfügbar ist.

Infusionsraten

Je nach Indikation für eine intravenöse Flüssigkeitsgabe unterscheiden sich auch die jeweiligen Infusionsraten. Wie bei jedem Arzneimittel wird die Behandlung bei Verordnung einer zu geringen Menge intravenöser Flüssigkeit unwirksam bleiben, und die Überdosierung einer Flüssigkeit kann zu Nebenwirkungen führen. Tabelle 1 fasst die Dosierungen und Applikationsraten für die drei wichtigsten Verordnungsszenarien zusammen.

Intravenöse Volumenexpansion

Das Ziel einer intravenösen Volumenexpansion ist die Erhöhung des Schlagvolumens bei Katzen mit intravaskulärer Volumendepletion (absolute oder relative Hypovolämie, die zum zirkulatorischen Schock führt) und die Wiederherstellung der adäquaten Gewebeperfusion. Klinisch manifestiert sich ein zirkulatorischer Schock als Veränderung bei den sechs klassischen Perfusionsparametern (mentale Aktivität (Ansprechbarkeit), Herzfrequenz, Pulsqualität, Schleimhautfarbe, kapilläre Rückfüllzeit und Temperatur). Keiner dieser Perfusionsparameter ist jedoch spezifischer Natur, und sämtliche genannten Parameter können auch aus diversen anderen Gründen verändert sein. Bei der Katze führt ein Schock in der Regel aber zu einer Veränderung der meisten Perfusionsparameter, insbesondere der mentalen Aktivität, der Pulsqualität und der Temperatur (Hypothermie). Weitere klinische Point-of-Care-Tests zur Unterstützung der Diagnose eines zirkulatorischen Schocks sind die nicht-invasive Blutdruckmessung, die Laktatbestimmung sowie eine allgemeine und spezielle kardiovaskuläre Ultraschalluntersuchung (Abbildung 3).

Um eine intravenöse Volumenexpansion zu erreichen, muss eine relativ große Flüssigkeitsmenge über einen relativ kurzen Zeitraum verabreicht werden (auch als „Fluid-Challenge“ oder Flüssigkeitsprovokation oder initial forcierte Flüssigkeitstherapie bezeichnet), damit ein klinisches Ansprechen erreicht wird. Definiert wird dieses Ansprechen als eine Verbesserung der Perfusionsparameter (zusammen mit dem Blutdruck und den Ultraschallbefunden und den Laborwerten). Das Nichtansprechen auf eine adäquate „Fluid-Challenge“, insbesondere, wenn diese zwei- bis dreimal wiederholt wird (was in der Praxis oft der Fall ist), bedeutet nicht, dass der betreffende Patient eine noch größere Menge intravenöser Flüssigkeit benötigt, sondern eher, dass diese Katze als ein „Non-Responder“ klassifiziert werden kann, und dass weitere Fluid-Challenges dementsprechend unterlassen werden sollten. Eine „Non-Response“, also ein fehlendes Ansprechen auf eine Flüssigkeitstherapie, ist ein bei kritisch kranken humanen Patienten gut bekanntes Phänomen. Auch wenn bei Katzen die tatsächliche Inzidenz von Non-Respondern auf Flüssigkeit nicht bekannt ist, wird dieses Phänomen empirisch als durchaus „häufig“ beschrieben, insbesondere bei hypothermischen Katzen (und Katzen im Schock sind oft hypothermisch). Bei der Verabreichung von Flüssigkeiten an hypothermische Katzen mit Schock ist also in der Tat Vorsicht geboten, wobei sich einige Autoren in diesen Fällen für eine Flüssigkeitsrestriktion aussprechen, bis die Katze auf eine Körpertemperatur von mindestens 36-37 °C erwärmt wurde 13. Da aber auch eine intravaskuläre Volumendepletion zu Hypothermie beitragen kann (wie oben erwähnt), empfiehlt die Autorin bei hypothermischen Katzen während des Aufwärmens die Verabreichung geringer Flüssigkeitsmengen. Befürwortet wird auch die Aufrechterhaltung einer geringgradigen permissiven Hypothermie, bis die Ursache des zirkulatorischen Schocks behoben ist.

Nicht alle Fälle eines zirkulatorischen Schocks bei Katzen sind identisch. Katzen mit nicht-hämorrhagischem, hypovolämischem Schock (infolge von hochgradigem Erbrechen, Diarrhoe, Polyurie/Polydipsie oder Verlusten in den „dritten Raum“) sprechen gut auf eine intravenöse Volumenexpansion an. Auch Katzen mit Hämorrhagie sprechen initial auf Flüssigkeiten an, eine Dilutionskoagulopathie und die Verlagerung von Gerinnseln können die Blutungen allerdings zusätzlich verstärken. Bei Patienten mit aktiver, unkontrollierter Blutung kann eine niedrigvolumige Flüssigkeitsreanimation oder eine permissive Hypotonie angewendet werden, bis eine chirurgische Intervention zur Kontrolle der Blutung durchgeführt ist. Ein distributiver Schock geht mit Vasodilatation einher, aber auch mit einer erhöhten Gefäßpermeabilität (aufgrund von Glykokalix-Schäden im Endothel) und Flüssigkeitsverlusten in den interstitiellen Raum. Deshalb sprechen Katzen mit distributivem Schock (in der Regel als Folge einer Sepsis) aufgrund einer begleitenden absoluten Hypovolämie initial auf intravenöse Flüssigkeiten an. Der Preis dafür sind allerdings weitere Flüssigkeitsverluste aus Gefäßen sowie ein interstitielles Ödem. Anekdotischen Berichten zufolge sprechen einige Katzen mit distributivem Schock in einem späteren Stadium der Stabilisierung nicht mehr auf Fluid-Challenges an. Bei diesen Patienten sollte dann der Einsatz von Vasopressoren in Erwägung gezogen werden, um der Vasodilatation entgegenzuwirken. Katzen mit obstruktivem Schock (hochgradiger Pneumothorax, Herztamponade, intestinaler Volvolus) sprechen teilweise auf Fluid-Challenges an, der Schock geht aber nicht vollständig zurück, solange die ursächliche Obstruktion nicht behoben ist.

Ersatz von Flüssigkeitsverlusten

Für Katzen, die nicht (oder nicht mehr) in einem zirkulatorischen Schock sind, aber erworbene und/oder anhaltende Flüssigkeitsverluste aufweisen, muss ein Plan für eine Flüssigkeitsersatztherapie erstellt werden. Erworbene Verluste werden anhand des Grades der Dehydratation berechnet, der wiederum auf dem prozentualen Verlust des Gesamtkörpergewichts basiert (Tabelle 1). Da Katzen im Vorfeld eines Flüssigkeitsverlustes oft nicht gewogen wurden, muss die Dehydratation in den meisten Fällen anhand von klinischen Befunden (stehenbleibende Hautfalten, klebrige Schleimhäute etc.) eingeschätzt werden. Da diese Methode aber sehr subjektiv und schwierig ist, empfiehlt die Autorin einen vereinfachten Ansatz zur Abschätzung der Dehydratation, der in höherem Maße auf einem engen Monitoring während der Flüssigkeitsersatztherapie basiert und weniger auf einer initialen subjektiven Schätzung. Nach dieser Methode gelten Katzen mit klinischer Dehydratation ohne Anzeichen eines zirkulatorischen Schocks als geringgradig (~5 %) dehydriert, während Katzen mit Symptomen eines zirkulatorischen Schocks aufgrund einer Dehydratation als hochgradig (~10 %) dehydriert eingestuft werden sollten. Hochgradig dehydrierte Katzen mit zirkulatorischem Schock erhalten zuerst eine intravenöse Volumenexpansion, und nach erfolgter Stabilisierung mit Aufhebung des Schocks in einem zweiten Schritt eine Flüssigkeitsersatztherapie. Regelmäßig zwei- bis dreimal täglich sollten eine Überwachung klinischer Parameter, der Gewichtszunahme, der spontanen Nahrungsaufnahme und der Hydratation sowie eine generelle Überprüfung des Flüssigkeitsersatztherapieplans erfolgen und gegebenenfalls entsprechende Anpassungen nach sich ziehen.

Die Einschätzung anhaltender Flüssigkeitsverluste erfolgt auf der Basis klinischer Befunde, eines Gewichtsverlustes und einer objektiven Quantifizierung von Flüssigkeitsverlusten (z. B. durch Wiegen von Inkontinenzunterlagen, durch Harn sammeln in Katzenstreu, durch eine sonographisch gestützte Abschätzung des Harnblasenvolumens sowie Harn- und Fäkalkatheter etc.).

Deckung des Erhaltungsbedarfs

Die Verabreichung von Flüssigkeit zur Deckung des Erhaltungsbedarfs basiert auf dem physiologischen täglichen Wasserbedarf der Katze, der über ihren Kalorienbedarf ermittelt wird. In Anbetracht der Tatsache, dass jede Kilokalorie einen Milliliter Wasser benötigt, wird der Erhaltungsflüssigkeitsbedarf mit der Formel für den Ruheenergiebedarf mit Millilitern als Einheit berechnet (Tabelle 1). Die Sicherstellung der Deckung des täglichen Wasserbedarfs ersetzt allerdings nicht die Fütterung, und Katzen sollten nicht über längere Zeit Infusionslösungen ohne eine geeignete Ernährung erhalten.

Dauer

Bei einer intravenösen Volumenexpansion handelt es sich um eine intensive Therapie, die Behandlungsdauer ist aber in der Regel kurz, also selten mehr als eine oder zwei Stunden. Danach hat die Katze entweder auf die Flüssigkeitstherapie angesprochen und der Schock ist behoben, oder aber die Katze hat nicht adäquat angesprochen, und andere Mittel der Stabilisierung müssen in Erwägung gezogen werden, abhängig von der dem Schock im Einzelfall zugrundeliegenden Ursache.

Flüssigkeitsverluste werden in der Regel über einen Zeitraum von 24-48 Stunden ersetzt. Je chronischer der Flüssigkeitsverlust, desto langsamer erfolgt der Ersatz (z. B. bei Katzen mit chronischer Nierenerkrankung), wobei es einige Ausnahmen gibt, (wie Katzen mit diabetischer Ketoazidose, die oft schneller rehydriert werden, z. B. mit 50 % des geschätzten erforderlichen Volumens über ca. 6 Stunden, um die Einleitung der Insulintherapie zu ermöglichen). Eine länger andauernde Flüssigkeitsersatztherapie ist erforderlich bei Patienten mit hochgradigen anhaltenden Verlusten, die über eine orale Rehydrierung oder intravenöse Flüssigkeiten zur Aufrechterhaltung nicht adäquat gedeckt werden können. In der Regel handelt es sich hierbei um Katzen mit abdominalen und/oder thorakalen Drainagen, und seltener auch um Patienten mit chronischer Diarrhoe, Erbrechen und PU/PD.

Die Dauer einer Erhaltungsflüssigkeitstherapie sollte 24-48 Stunden nicht überschreiten. Im Allgemeinen haben Katzen, die mit einer Anorexie hospitalisiert werden, entweder eine gutartige Erkrankung, die sich innerhalb dieser Zeitspanne zurückentwickelt und mit einer spontanen Wiederkehr des Appetits einhergeht oder aber sie leiden unter einer hochgradigeren und länger anhaltenden Erkrankung, die eine unterstützte Ernährung erforderlich macht. Katzen, bei denen eine Anorexie über mehr als 24-48 Stunden zu erwarten ist, sollten deshalb entsprechend ernährt werden, entweder über eine spontane Nahrungsaufnahme mit Unterstützung von Appetitstimulanzien oder über eine geeignete Ernährungssonde (Abbildung 4). Dies gilt insbesondere für Patienten, die bereits vor der Aufnahme über einen gewissen Zeitraum anorektisch waren. Katzen, die freiwillig Nahrung aufnehmen, benötigen dagegen keine Erhaltungsflüssigkeiten.

Kontraindikationen und Nebenwirkungen

Die potenziellen Nebenwirkungen verschiedener Flüssigkeiten sind in Tabelle 2 aufgelistet. Die Hauptnebenwirkungen von isotonischen kristalloiden Lösungen sind eine Hämodilution (insbesondere bei hämorrhagischen Patienten) und eine Volumenüberladung, die zu interstitiellen Ödemen (und möglicherweise Lungenödem) führt 4. Hypertonische Kochsalzlösung kann darüber hinaus zu Hypernatriämie, transienter Hypertonie und Bradykardie führen. Hypotonische Lösungen können bei Verabreichung als Bolus Ödeme induzieren. Synthetische Kolloide können bei Menschen zu akuten Nierenschäden, dilutionsunabhängiger Koagulopathie, Gewebeakkumulation und erhöhter Mortalität führen, und es gibt Hinweise darauf, dass diese unerwünschten Ereignisse auch bei Kleintieren auftreten können 15. Zu bemerken ist, dass grundsätzlich jede Flüssigkeit kontraindiziert sein kann (insbesondere bei Patienten mit vorbestehender Volumenüberladung, wie Herzpatienten und oligurischen oder anurischen Patienten), oder zu Nebenwirkungen führen kann, wenn sie in der falschen Dosierung oder Infusionsrate oder bei falscher Indikation verabreicht wird.

Überwachung

Die Voraussetzung für eine erfolgreiche Flüssigkeitstherapie ist eine adäquate Überwachung des Patienten hinsichtlich Wirksamkeit und Nebenwirkungen (Tabelle 1). Die klassischen Mittel des Monitoring sind die klinische Untersuchung (zur Beurteilung des intravaskulären Volumens und des Hydratationsstatus), die nicht-invasive Blutdruckmessung und eine minimale Labordatenbasis (Hämatokrit, Gesamtproteine, venöse Blutgase mit (oder mindestens) Laktat, Harnstoff/Creatinin). Im Laufe der vergangenen zwei Jahrzehnte hat sich die Point-of-Care-Sonographie immer mehr zu einem integralen Bestandteil der täglichen Praxis entwickelt und dient heute als ein wertvolles Instrument zur Überwachung der intravenösen Flüssigkeitstherapie 17. Dieses Verfahren ist ganz entscheidend für die schnelle Bestimmung der Indikation für die Gabe intravenöser Flüssigkeiten und darüber hinaus heute auch unerlässlich für die Prävention und Diagnose einer Volumenüberladung, die mit herkömmlichen klinischen Parametern traditionell schwierig zu beurteilen ist. Ein entsprechend erfahrener Untersucher ist zudem in der Lage, feline Patienten mit Hilfe der Sonographie auf asymptomatische Kardiomyopathien zu screenen, und dadurch eine zusätzliche Volumenüberladung bei entsprechend betroffenen Katzen zu vermeiden 11.

Schlussfolgerung

Flüssigkeiten sind Arzneimittel und sollten deshalb bei jedem veterinärmedizinischen Patienten, der sie benötigt, mit der entsprechenden Sorgfalt verordnet werden. Insbesondere bei kranken Katzen sind sie aufgrund der in vielerlei Hinsicht besonderen Merkmale dieser Spezies aber stets sehr vorsichtig und überlegt anzuwenden. Wichtige Aspekte, die bei jeder Verordnung berücksichtigt werden müssen, sind die Indikation, der Flüssigkeitstyp, die Dosierung/Infusionsrate, die Dauer der Anwendung, potenzielle Nebenwirkungen und die Überwachung der Therapie. Eine unzureichende Flüssigkeitszufuhr kann tödliche Folgen haben, und das Erkennen eines Flüssigkeitsverlustes sowie die Mittel und Wege, um einen solchen Verlust auszugleichen sind heute sehr einfach und sehr leicht zugänglich und umsetzbar. Auf der anderen Seite kann aber auch eine Volumenüberladung tödlich sein, und wird in vielen Fällen spät und nur teilweise erkannt, was zur Folge hat, dass therapeutische Optionen dann nur noch in begrenztem Maße zur Verfügung stehen. Bei der Verordnung intravenöser Flüssigkeiten für Katzen sollten Tierärzte generell sehr rational vorgehen und ein effektives Monitoring sowie ein rechtzeitiges Absetzen sicherstellen, wenn eine Gabe von Flüssigkeiten nicht mehr angezeigt ist.