Revista cu subiecte științifice și medicale internaționale pentru experți ai sănătății animalelor de companie
Veterinary Focus

Numărul revistei 33.1 Tract digestiv

Enteropatia cu pierdere de proteine la câini: Informații de actualitate

Publicat la data 28/09/2023

Articol semnat de Sara A. Jablonski

Disponibilă și în alte limbi Français , Deutsch , Italiano , Português , Español , English și 한국어

Enteropatia cu pierdere de proteine este un sindrom eterogen la câini, ceea ce înseamnă că medicul trebuie să abordeze fiecare caz în mod individualizat.

Fotomicrografie (mărire de 10x) ilustrând limfangiectazie intestinală severă și duodenită moderată limfoplasmocitară

Puncte cheie

Enteropatia cu pierdere de proteine (EPP) la câini este un sindrom care poate fi consecința unor diverse afecțiuni.


Cele mai frecvente cauze ale EPP canine sunt boala intestinală inflamatorie cronică și limfangiectazia.


Diagnosticul necesită excluderea atentă a altor cauze de hipoalbuminemie, urmată de o abordare metodică în vederea identificării cauzei EPP.


EPP la câini este un proces patologic eterogen, însă schimbarea dietei este considerată o componentă terapeutică importantă în multe cazuri.


Introducere

Enteropatia cu pierdere de proteine (EPP) este un sindrom caracterizat prin pierderea excesivă de proteine prin mucoasa intestinală. Această afecțiune apare în urma alterării permeabilității intestinale și a absorbției de proteine, a eroziunilor sau ulcerațiilor directe ale mucoasei și a pierderii secundare de proteine și / sau în contextul alterării funcției limfatice și a pierderii directe de limfă bogată în proteine. Astfel, EPP se dezvoltă ca o consecință a unei game largi de afecțiuni diferite, incluzând procese neoplazice, infecțioase, mecanice, inflamatorii și mixte (Tabelul 1). Enteropatia inflamatorie cronică (EIC) și limfangiectazia intestinală (LI) sunt cele mai frecvente cauze ale EPP 1. Termenul de enteropatie inflamatorie cronică se referă la afecțiuni ale tractului gastrointestinal (GI) caracterizate prin simptome clinice care persistă timp de cel puțin 3 săptămâni, cu excluderea cauzelor neoplazice, infecțioase, endocrine, mecanice și extra-gastrointestinale și cu confirmarea histopatologică a inflamației intestinale. Termenul de boală inflamatorie intestinală (IBD) este în general rezervat cazurilor în care diagnosticul de enterită inflamatorie a fost stabilit prin biopsie, după eșecul probabil al terapiilor nutriționale sau antibiotice. Deoarece aceste criterii sunt mai restrictive și foarte puțini pacienți le îndeplinesc, este preferabilă utilizarea termenilor de enteropatie cronică (EC) sau EIC, care au sens mai larg. Limfangiectazia intestinală este o afecțiune caracterizată prin dilatarea variabilă a vaselor limfatice intestinale, limfangită și / sau obstrucția sau ruptura vaselor limfatice. Conform unui studiu recent, 314/469 (68%) dintre câinii cu EPP au primit diagnosticul de EIC și 214/469 (46%) au fost diagnosticați cu LI 1. Deși EPP poate să apară și la pisici, are o frecvență semnificativ mai mare la câini. Acest articol analizează datele clinice, procesul de diagnosticare și tratamentele asociate celor mai frecvente cauze ale EPP canine, concentrându-se asupra actualizărilor recente.

Tabelul 1. Etiologiile enteropatiei cu pierdere de proteine la câini.

Afecțiuni care alterează permeabilitatea intestinală și / sau cauzează leziuni ale mucoasei
Ulcerații intestinale
Ocluzie intestinală cronică:
  • Corpuri trăini
  • Invaginație
Afecțiunea criptelor intestinale (nu se cunoaște dacă este o tulburare primară sau o modificare secundară)
Hipoadrenocorticism (boala Addison)
Enteropatii cronice
Enteropatii infecțioase:
  • Fungice (histoplasmoză, pitioză)
  • Parazitare (anchilostomiază, schistosomiază)
  • Virale (parvoviroză)
  • Bacteriene – rare (Campylobacter, Salmonella spp.)
Neoplazii:
  • Limfom intestinal (localizat sau difuz)
  • Adenocarcinom intestinal
Boală limfatică
Limfangiectazie primară (predispoziție genetică)
Limfangiectazie secundară:
Frecvent
  • Enteropatii cronice
  • Neoplazii intestinale
Mai puțin frecvent
  • Insuficiență cardiacă dreaptă
  • Pericardită constrictivă
  • Hipertensiune portală
Limfangita lipogranulomatoasă focală

 

Observații clinice

Enteropatia cu pierdere de proteine poate fi diagnosticată la câinii de orice vârstă și nu se cunoaște nicio predispoziție în funcție de gen. Conform mai multor studii, rasele la care s-a constatat cea mai ridicată incidență a EPP includ Yorkshire Terrier, rase mixte, Border Collie, Ciobănesc German și Rottweiler 1. Rasele predispuse la LI sunt Norwegian Lundehund, Shar Pei , Rottweiler și terierii Maltez, Soft-Coated Wheaten și Yorkshire 1,2,3.

Cel mai adesea, EPP prezintă simptome gastrointestinale cronice, recurente sau progresive, pierdere în greutate și semne asociate cu hipoalbuminemia (de exemplu ascită, efuziune pleurală, edem subcutanat). Diareea, pierderea în greutate și scăderea apetitului sunt întâlnite cel mai frecvent, iar vărsăturile au o frecvență mai redusă. Simptomele gastrointestinale lipsesc în 5-10% cazuri, câinii fiind în schimb aduși la consultație pentru semnele asociate hipoalbuminemiei. Mai rar, motivele consultației pot fi complicațiile sistemice ale EPP – de exemplu, câinii cu hipocalcemie ionizată semnificativă pot prezenta tremor, prurit facial, convulsii focale sau generalizate, iar tromboembolismul secundar EPP poate duce la simptome respiratorii, neurologice sau musculo-scheletale 1,4,5

Rezultatele examinării clinice variază; în unele cazuri, nu se constată nimic semnificativ, iar în altele se observă probleme grave. Anomaliile observate frecvent includ un scor al condiției corporale și / sau musculare redus în urma malnutriției (Figura 1a și b), distensia abdominală (și „undă lichidă” palpabilă), edem periferic și / sau diminuarea sunetelor pulmonare secundare unei efuziuni pleurale. Chemozisul secundar hipoalbuminemiei este constatat rar (Figura 2). Examenul rectal ar putea evidenția mucoasă rectală îngroșată sau rugoasă și / sau scaune diareice.

Imagini ilustrând condiția corporală a unui câine din rasa Soft-Coated Wheaten Terrier în vârstă de 4 ani, femelă sterilizată

a
Chemozis (o consecință clinică rară e hipoalbuminemia) la un câine Border Collie în vârstă de 5 ani, mascul sterilizat cu EPP asociată cu enterită limfoplasmocitară și neutrofilă moderată și cu limfangiectazie intestinală ușoară
b

Figura 1. Imagini ilustrând condiția corporală a unui câine din rasa Soft-Coated Wheaten Terrier în vârstă de 4 ani, femelă sterilizată, înainte de debutul simptomelor clinice de EPP (a) și după diagnosticul de EPP asociată cu limfangiectazie intestinală semnificativă și enterită limfoplasmocitară moderată (b).

© Sara A. Jablonski

 

Hipoalbuminemia este modificarea biochimică caracteristică în cazurile de EPP. Totodată, hemoleucograma completă și biochimia serică indică frecvent limfopenie, diferite tipuri și grade de leucocitoză, hipocolesterolemie, valori scăzute ale creatininei serice, creșterea activității enzimelor hepatice (de obicei creșteri ușoare), scăderea nivelului seric total de calciu și magneziu și hipoglobulinemie. Chiar dacă hipoglobulinemia este constatată frecvent, unii câini cu EPP vor prezenta valori normale sau chiar crescute ale concentrațiilor serice de globulină.

Este de așteptat să se constate hipocalcemie serică totală, secundară hipoalbuminemiei, însă este prezentă frecvent și hipocalcemia cu nivel scăzut de calciu ionizat, adesea asociată cu scăderea valorilor serice de 25-hidroxivitamina D. Pot fi prezente de asemenea hipomagneziemie cu nivel scăzut al magneziului ionic concomitentă și tulburări secundare ale glandei paratiroide 6,7. Prin urmare, trebuie luată în considerare determinarea acestor variabile. Hipocobalaminemia este de asemenea întâlnită frecvent la câinii cu EPP, precum și scăderi ale concentrațiilor serice de folat și creșterea imunoreactivității lipazei pancreatice canine (cPLI). În cele din urmă, testele vâscoelastice au demonstrat o stare de hipercoagulabilitate la câinii cu EPP 8, însă fără o corelație directă între această constatare și dezvoltarea tromboembolismului.

Chemozis (o consecință clinică rară e hipoalbuminemia) la un câine Border Collie în vârstă de 5 ani

Figura 2. Chemozis (o consecință clinică rară e hipoalbuminemia) la un câine Border Collie în vârstă de 5 ani, mascul sterilizat cu EPP asociată cu enterită limfoplasmocitară și neutrofilă moderată și cu limfangiectazie intestinală ușoară.
© Sara A. Jablonski

Diagnosticarea

În cazurile în care se suspectează EPP, abordarea diagnostică inițială ar trebui să includă examinarea atentă și excluderea cauzelor non-gastrointestinale de hipoalbuminemie (Tabelul 2). Dacă este necesar, analiza inhibitorului alfa-1 proteinazei (α1-PI) din materiile fecale poate confirma pierderea de proteine prin tractul gastrointestinal. Inhibitorul alfa-1 proteinazei are dimensiuni similare cu albumina și constituie un marker ideal pentru pierderea de proteine prin tractul intestinal deoarece în mod normal nu este absorbit sau secretat activ în intestin și este rezistent la hidroliză 9. Acest test are probabil cea mai mare utilitate la pacienții care prezintă concomitent pierderi de proteine renale sau disfuncție hepatică, ceea ce complică diagnosticul de EPP. După această etapă, se recomandă mai multe investigații înainte de a efectua biopsia intestinală. Acestea includ screening pentru hipoadrenocorticism; o valoare a cortizolului seric bazal >2 µg/dL exclude hipoadrenocorticismul, însă dacă valoarea este mai mică, ar trebui efectuat testul de stimulare cu ACTH pentru excluderea hipoadrenocorticismului. Alte analize includ screeningul materiilor fecale pentru helminți și Giardia duodenalis, imagistica diagnostică și teste specifice pentru boli infecțioase (de exemplu testarea antigenului urinar și raclaj rectal cu citologie pentru histoplasmoză), în funcție de expunere și suspiciunea clinică.

Tabelul 2. Cauze non-GI ale hipoalbuminemiei și teste de excludere.

Afecțiune Test (teste) de excludere
Insuficiență / disfuncție hepatică Determinarea acizilor biliari
Nefropatie cu pierdere de proteine Analiza urinei +/- raportul proteină-creatinină din urină
Insuficiență pancreatică Imunoreactivitatea serică asemănătoare tripsinei (tripsin-like)
Hemoragie Examen clinic, inclusiv rectal, examinare în vederea evaluării efuziunilor cavitare
Diluarea sau redistribuirea albuminei
Investigare pentru evaluarea afecțiunilor renale sau cardiace
Evaluarea semnelor de vasculită sau efuziune

 

Radiografiile toracice sunt utile pentru a constata semnele de efuziune pleurală, neoplazie metastatică sau boli fungice. Dacă se suspectează o obstrucție cronică a intestinului subțire, ar trebui efectuate radiografii abdominale. Ecografiile abdominale ar putea fi utile pentru a exclude leziunile focale sau extraluminale care ar putea modifica abordarea diagnostică și / sau pentru efectuarea biopsiei prin aspirație cu ac fin a formațiunilor sau a ganglionilor limfatici anormali, ceea ce ar permite un diagnostic neinvaziv. Dacă se observă efuziune peritonealăl, trebuie recoltată o probă de lichid pentru analiză; în EPP, este de așteptat un transudat pur. Prezența striațiilor hiperecogene ale mucoasei (Figura 3) constatate la ecografia abdominală susține diagnosticul de limfangiectazie intestinală, fără să fie însă o constatare specifică 10. Procedura de diagnosticare ar trebui să includă și teste pentru detectarea anomaliilor menționate mai sus, în principal hipocalcemia cu nivel scăzut al calciului ionizat și hipocobalaminemia.

Ecografie transversală a striațiilor mucoase hiperecogene ale intestinului subțire la o femelă sterilizată în vârstă de 7 ani, rasa Goldendoodle, cu EPP.

Figura 3. Ecografie transversală a striațiilor mucoase hiperecogene ale intestinului subțire la o femelă sterilizată în vârstă de 7 ani, rasa Goldendoodle, cu EPP.
© Sara A. Jablonski

Analiza histopatologică a biopsiei este adesea necesară pentru a stabili un diagnostic cert de EPP și rămâne un pas important al procedurii de diagnosticare din mai multe motive. În primul rând, biopsia poate exclude cauzele infecțioase sau neoplazice ale EPP, dar contribuie și la a determina dacă pacientul canin suferă de EIC, LI sau ambele (și, dacă este vorba despre ambele, pentru a determina care este procesul predominant). Este important de menționat că 76% dintre câinii cu EIC și hipoalbuminemie vor prezenta și un anumit grad de LI / dilatație a vaselor limfatice 11, cele două procese fiind adesea prezente concomitent. Explorarea chirurgicală oferă avantajul identificării zonelor focale ale bolii pentru biopsie și posibilitatea de a biopsia toate segmentele intestinului, precum și alte țesuturi (de exemplu ficat, ganglioni limfatici). Totuși, prelevarea de țesut intestinal prin biopsie endoscopică oferă multe avantaje și este adesea opțiunea preferată, deoarece este mult mai puțin invazivă și recuperarea post-anestezie este mai rapidă comparativ cu laparotomia. În plus, endoscopia permite vizualizarea directă a mucoasei și recoltarea țintită a probei de țesut anormal. De exemplu, prezența „punctelor albe” pe mucoasă (Figura 4) a fost asociată cu limfangiectazia intestinală 12. Patologia poate să difere de la o secțiune intestinală la alta, de aceea se recomandă în mod special să se efectueze atât o esofagogastroduodenoscopie („superioară”), cât și o ileocolonoscopie („inferioară”) 13. Este important de știut că endoscopia are anumite limitări; calitatea biopsiilor endoscopice poate afecta capacitatea de a stabili cu precizie diagnosticul, în general nu este posibilă prelevarea de probe biopsice la nivelul jejunului, iar leziunile localizate mai profund în peretele intestinal pot trece neobservate. În plus, deși sunt disponibile ghiduri pentru interpretarea leziunilor inflamatorii și a modificărilor morfologice ale mucoasei gastrointestinale la câini și pisici (sistemul de scor / modelul WSAVA 14, există controverse și diferențe de la un observator la altul în ceea ce privește interpretarea. Mai mult, rezultatele histopatologice nu se corelează în mod constant și precis cu simptomele clinice sau cu răspunsul la tratament. O parte din responsabilitate revine medicului veterinar care interpretează datele și care trebuie să evalueze integral raportul histopatologic și să își exercite discernământul clinic, mai ales atunci când probele sunt necorespunzătoare.

Prezența unor „pete albe” punctiforme sau coalescente în intestinul subțire indicând dilatarea vaselor limfatice la o femelă Soft-Coated Wheaten Terrier în vârstă de 5 ani cu limfangiectazie intestinală severă confirmată histologic și sindrom clinic de EPP.

Figura 4. Prezența unor „pete albe” punctiforme sau coalescente în intestinul subțire indicând dilatarea vaselor limfatice la o femelă Soft-Coated Wheaten Terrier în vârstă de 5 ani cu limfangiectazie intestinală severă confirmată histologic și sindrom clinic de EPP.
© Sara A. Jablonski

Constatările histopatologice frecvente la câinii cu EPP includ limfangiectazia intestinală (Figura 5), edemul mucoasei, diferite tipuri și grade de infiltrate inflamatorii și cripte intestinale dilatate și chistice (Figura 6). Limfangiectazia intestinală a fost identificată în vilozități, lamina propria a mucoasei și submucoasei și în biopsiile endoscopice intestinale 15, prin urmare, este important ca medicul patolog să evalueze limfangiectazia în fiecare dintre aceste zone. Leziunile criptelor intestinale par să fie deosebit de frecvente la Yorkshire Terrier 2. Dacă analiza biopsiei ridică suspiciunea de aderență / invazie bacteriană, se poate avea în vedere hibridizarea fluorescentă in-situ (FISH) pentru a evalua prezența bacteriilor în țesutul fixat cu formol. În unele cazuri, ar putea fi necesare investigații de imunohistochimie și PCR pentru rearanjarea receptorilor de antigen (PARR) pentru a face distincția între limfomul intestinal și infiltratele inflamatorii.

Fotomicrografie (mărire de 10x) ilustrând limfangiectazie intestinală severă și duodenită moderată limfoplasmocitară, neutrofilă și eozinofilă la o femelă Soft-Coated Wheaten Terrier în vârstă de 5 ani cu PPE.

Figura 5. Fotomicrografie (mărire de 10x) ilustrând limfangiectazie intestinală severă și duodenită moderată limfoplasmocitară, neutrofilă și eozinofilă la o femelă Soft-Coated Wheaten Terrier în vârstă de 5 ani cu PPE.
© Victoria Watson, DVM, PhD, Dip. ACVP

Fotomicrografie ilustrând cripte semnificativ dilatate, cu celule inflamatorii degenerate intercalate cu reziduuri necrotice eozinofile și mucoasă la un câine metis de talie mică în vârstă de 6 ani cu EPP.

Figura 6. Fotomicrografie ilustrând cripte semnificativ dilatate, cu celule inflamatorii degenerate intercalate cu reziduuri necrotice eozinofile și mucoasă la un câine metis de talie mică în vârstă de 6 ani cu EPP.
© Victoria Watson, DVM, PhD, Dip. ACVP

Gestionarea cazurilor

Tratamentul cauzelor neoplazice, infecțioase, mecanice și de altă natură ale EPP depășesc sfera acestui articol, astfel că această secțiune se va referi la tratamentul EPP cauzată de EIC și LI. Gravitatea bolii poate influența abordarea terapeutică; de exemplu, la câinii cu suspiciune sau diagnostic confirmat de EPP care sunt relativ stabili din punct de vedere clinic, gestionarea exclusiv prin tratament nutrițional ar putea fi o abordare terapeutică rezonabilă. Această strategie s-a dovedit eficientă la câinii din rasa Yorkshire Terrier 16 și la diverse alte rase 17. În plus, este foarte important de reținut că abordarea terapeutică va fi adesea diferită în funcție de cazurile individuale de EPP, dat fiind caracterul eterogen al procesului patologic. Altfel spus, nu există un „ghid de rețete” pentru tratarea EPP și se recomandă o abordare individualizată, bazată pe toate informațiile disponibile.

Deși tratamentul ar trebui să vizeze procesul patologic suspectat sau confirmat, dat fiind că EPP este o boală care pune viața în pericol și care are o rată ridicată de mortalitate, cea mai sigură abordare ar fi să se pornească de la premisa că au loc toate procesele asociate (respectiv, pierderea de lichid limfatic, creșterea permeabilității intestinale, afectarea mucoasei), iar pacientul să fie tratat în consecință. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu boală severă sau care nu răspund la tratament.

Dieta și suportul nutrițional

Tratamentul bolii de fond care cauzează EPP începe cu schimbările nutriționale și mulți gastroenterologi consideră că această componentă terapeutică este piatra de temelie a gestionării EPP. Un studiu a arătat că există o probabilitate mai mare ca pacienții canini cu EPP să răspundă la tratament nutrițional fără să mai fie necesară administrarea de glucocorticoizi dacă scorul indicelui de activitate clinică a enteropatiei cronice canine (CCECAI) este < 8 17. Deoarece câinii cu EPP sunt într-o stare catabolică și pot prezenta echilibru energetic și proteic negativ sever, dieta adecvată este esențială. În plus, tratamentul EPP cauzată de EIC sau LI se bazează pe modificări nutriționale. Conform datelor empirice, nutriția ideală pentru acești pacienți constă într-o dietă cu digestibilitate ridicată, cu aport adecvat de proteine și cu un conținut redus de grăsimi, însă abordarea nutrițională optimă trebuie să țină cont și de istoricul alimentar al câinelui. În general, pentru câinii cu LI se recomandă o dietă cu conținut scăzut de grăsimi, iar pentru câinii cu EIC este indicată o dietă cu proteine noi sau hidrolizate. Trebuie remarcat că în medicina veterinară nu există un consens definitiv privind criteriile pe care trebuie să le îndeplinească o dietă “cu conținut scăzut de grăsimi” . Formulele de hrană “cu conținut scăzut de grăsimi” disponibile în comerț conțin 17-26 g grăsimi/mcal EM (1,7-2,6 g/100 kcal), iar cele cu “cu conținut ultra scăzut de grăsimi” sunt clasificate în general ca având un aport de < 15 g grăsimi/Mcal EM (< 1,5 g/100 kcal) ). Câinii la care EPP este cauzată de LI prezintă adesea o îmbunătățire semnificativă urmând doar o dietă săracă în grăsimi, însă unii pacienți necesită o restricție mai severă a grăsimilor decât oferă formulele din comerț. În plus, multe dintre dietele comerciale cu aport extrem de scăzut de grăsimi sunt pe bază de pui, motiv pentru care ar putea să nu fie adecvate pentru câinii cu LI care prezintă concomitent EIC. În prezent, există cel puțin o formulă de hrană în conservă disponibilă în comerț care este pe bază de carne de porc, o posibilă sursă nouă de proteine pentru unii câini. Câinii care necesită o restricție a aportului de grăsimi mai mare decât ceea ce pot oferi formulele din comerț, precum și câinii care suferă concomitent de forme grave de EIC și LI, ar putea avea nevoie de o dietă specială preparată în casă pe baza unei formule prescrise de medicul veterinar nutriționist, care să vizeze ambele probleme. Pentru câinii care prezintă EPP și EIC, dar fără LI sau cu forme ușoare de LI, se poate lua în considerare o hrană cu proteine hidrolizate sau noi, dar și în aceste cazuri se recomandă o dietă cu aport relativ mai scăzut de grăsimi, deoarece LI ar putea fi trecută cu vederea, iar concentrațiile serice de albumină au fost corelate constant cu leziunile limfatice la câinii cu EPP inflamatorie 11,18. Alte considerente nutriționale includ tipul de hrană (uscată sau umedă), frecvența meselor (este adesea benefic să se ofere câinilor cu EPP mai multe mese mici pe parcursul zilei), cantitatea de hrană consumată și conținutul de fibre, deoarece pentru unii câini ar putea fi utilă suplimentarea fibrelor. În toate cazurile de EPP, indiferent dacă se are în vedere o dietă terapeutică din comerț sau o formulă preparată în casă, se recomandă consultarea unui medic veterinar specializat în nutriție veterinară.

În cele din urmă, este important să se țină cont de faptul că absența răspunsului la o anumită abordare nutrițională nu înseamnă că pacientul canin nu va răspunde la o altă schimbare de dietă sau că starea sa nu va fi îmbunătățită în urma terapiei nutriționale. Conform unui studiu, 8 din 10 câini cu EPP inflamatorie refractari la corticosteroizi au răspuns la / schimbarea dietei 19. Experiența autoarei confirmă că în multe cazuri câinii cu EPP care nu au răspuns nici la dietele din comerț, nici la tratamentul cu glucocorticoizi și alte medicamente imunosupresoare, au răspuns la terapia de salvare cu hrană nouă preparată în casă pe baza formulei prescrise de un medic veterinar nutriționist cu restricționarea semnificativă a aportului de grăsimi (< 15% din EM). În unele cazuri, este posibil ca pacienții canini cu EPP să nu necesite o dietă cu sursă nouă de proteine, ci doar o restricționare a aportului de grăsimi mai mare decât cea oferită de dietele din comerț, caz în care se impune o formulă de hrană preparată în casă. Caseta 1 oferă o sinteză.

Caseta 1. Rezumatul dietelor specifice selectate pentru afecțiunile EPP.

Limfangiectazie intestinală: O dietă terapeutică veterinară cu conținut scăzut de grăsimi sau o dietă preparată în casă cu conținut scăzut de grăsimi sau conținut ultra-scăzut de grăsimi conform unei formule prescrise de un medic veterinar nutriționist acreditat.
Enteropatii inflamatorii cronice: O dietă terapeutică veterinară hidrolizată sau hipoalergenică, acordându-se prioritate formulelor cu aport mai scăzut de grăsimi, sau o hrană preparată în casă conform unei formule prescrise de un nutriționist veterinar acreditat.
Limfangiectazie în asociere cu enteropatie inflamatorie cronică: Se pot lua în considerare diete hidrolizate sau hipoalergenice cu aport relativ mai scăzut de grăsimi, precum și o dietă veterinară cu conținut scăzut de grăsimi. În unele cazuri, gestionarea uneia dintre afecțiuni permite și ameliorarea celeilalte afecțiuni, însă în cazurile în care ambele afecțiuni necesită gestionare nutrițională, ar putea fi necesară o dietă preparată în casă conform unei formule prescrise de un medic veterinar nutriționist certificat.

 

Terapia antiinflamatoare și imunosupresoare

Deși patogeneza enteropatiei inflamatorii cronice nu este pe deplin înțeleasă, se presupune că tractul GI determină o reacție imună susținută la antigenele endogene sau exogene (care pot fi alimentare, bacteriene sau din mediu). În plus, limfangiectazia este asociată cu limfangita, și se cunoaște că scurgerea limfatică provoacă enterită secundară. Prin urmare, tratamentul inițial al EPP implică de obicei utilizarea prednisonului sau a prednisolonului. Ar putea face excepție câinii cu stare stabilă care au primit doar tratament nutrițional și care au prezentat un răspuns clinic și biochimic susținut.

Este important de menționat că efectele secundare ale tratamentului cu corticosteroizi la câinii cu EPP pot fi semnificative și, în unele cazuri, aceste medicamente pot agrava catabolismul și hipercoagulabilitatea 20. Dozele imunosupresoare de glucocorticoizi pot implica de asemenea riscuri pentru câinii cu EPP la care bariera enterică este compromisă, motiv pentru care, în opinia autoarei, este important să se acorde o atenție deosebită dozei de glucocorticoizi prescrise și să se administreze doza cea mai conservatoare care poate fi eficientă. Budesonida ar putea fi considerată o alternativă la prednison / prednisolon cu un efect puternic de prim pasaj și afinitate mare pentru receptorii intestinali ai steroizilor.

În unele cazuri de EPP, se administrează inițial un imunosupresor în momentul stabilirii diagnosticului sau în cazul în care câinele nu răspunde favorabil la o doză adecvată de glucocorticosteroizi sau apar efecte adverse grave. Este important de menționat faptul că nu s-a dovedit existența unui proces imunitar în cazul LI primare și, ca atare, tratamentul imunosupresor nu se justifică. Mai mult, un studiu recent a comparat timpul necesar pentru normalizarea albuminei și rezultatul pe termen lung la câinii cu EPP inflamatorie tratați cu steroizi, respectiv tratați cu steroizi în combinație cu un agent imunosupresor de linia a doua, și nu s-a constatat nicio diferență între cele două grupuri 21. Prin urmare, autoarea recomandă utilizarea agenților imunosupresori (de exemplu ciclosporină 5 mg/kg PO q12-24h sau clorambucil 4-6 mg/m2 PO în 24h timp de 7-14 zile, apoi reducerea dozei) la câinii cu EIC refractari la steroizi sau la cei care răspund inițial la corticosteroizi, dar recidivează la întreruperea tratamentului. În Caseta 2 este furnizată o sinteză a informațiilor de mai sus.

Dacă atât EIC, cât și LI par să contribuie la EPP de care suferă câinele, ar putea fi dificil de stabilit care este abordarea optimă de tratament, deoarece un proces poate să îl determine pe celălalt. Dacă LI este o componentă semnificativă a procesului patologic, opțiunea cea mai bună ar putea fi tratarea în primul rând a LI, escaladând terapia numai dacă pacientul nu răspunde la tratamentele care țintesc LI.

Caseta 2. Medicamente recomandate pentru tratamentul EPP la câini.

Limfangiectazie intestinală
  • Tratament cu glucocorticoizi antiinflamatori (de exemplu, prednison / prednisolon 0,5-1 mg/kg/zi) pentru a reduce inflamația asociată cu scurgerea limfatică și formarea de granuloame
  • Reducerea treptată a dozei cu 25% la intervale de 3-4 săptămâni, în funcție de răspunsul clinic.
  • • Nu există dovezi care să susțină utilitatea terapiei imunosupresoare în tratarea LI.
Enteropatii inflamatorii cronice
  • Se recomandă doze de prednison cu efect antiinflamator până la imunosupresoar (0,5-2 mg/kg/zi)
  • Se reduce doza treptat cu 25% la intervale de 3-4 săptămâni, în funcție de răspunsul clinic
  • Alte medicamente imunosupresoare pot fi luate în considerare în caz de EPP refractară la steroizi sau în caz de recidivă la întreruperea tratamentului. Medicamentele utilizate cel mai frecvent sunt ciclosporina, clorambucilul și azatioprina. Micofenolatul nu este recomandat în general, deoarece poate avea efecte secundare gastrointestinale semnificative.

 

Tratamente de susținere și gestionarea complicațiilor

La câinii cu EPP se poate produce alterarea microbiotei intestinale(disbioză intestinală), prin urmare în unele cazuri ar putea fi utilă administrarea probioticelor; s-a demonstrat că cel puțin o tulpină probiotică din comerț are un efect benefic 22. Dată fiind importanța cobalaminei pentru sănătatea și funcționarea sistemului digestiv, orice deficit trebuie tratat; în mod tradițional, aceasta a fost administrată subcutanat, dar cercetările recente au arătat că administrarea orală poate fi eficientă la câinii cu afecțiuni intestinale 23. Suplimentarea cu acid folic ar trebui luată în considerare la câinii cu deficit de folat (200 µg/kg PO q24h dacă greutatea este <20 kg și 400 µg/kg PO q24h dacă greutatea este >20 kg), iar produsele de uz uman sunt acceptabile.

Tratamentul este recomandat câinilor cu hipocalcemie cu nivel scăzut al calciului ionizat semnificativă. Dacă se constată simptome clinice (mioclonie, tremor, prurit facial), ar putea fi necesară administrarea parenterală de gluconat de calciu 10% (0,5-1 ml/kg prin administrare IV lentă timp de 10-30 minute cu monitorizarea ritmului cardiac și, în mod ideal, cu ECG). Carbonatul de calciu cu administrare orală (25-50 mg/kg în 24H sau calciu elementar în doză divizată în 12H) ar putea avea de asemenea efecte benefice. Este important de reținut că hipomagnezemia poate perturba absorbția calciului, prin urmare, dacă este necesar, se poate administra hidroxid de magneziu pe cale orală (1-2 meq/kg q24H ore sau în doză divizată în 12H). Mulți câini cu hipocalcemie cu nivel scăzut al calciului ionizat prezintă niveluri serice scăzute de 25-hidroxivitamina D și le-ar putea fi benefic tratamentul cu calcitriol (20-30 ng/kg PO în 24H în primele 3-4 zile, apoi o doză de întreținere de 5-15 ng/kg în24H, administrată de preferință separat de steroizi). În prezent nu se cunoaște dacă administrarea de produse cu vitamina D ar fi benefică pacienților canini cu EPP și cu hipovitaminoză D și normocalcemie. Câinii cu EPP sunt clasificați în categoria „risc ridicat” de tromboză (conform recomandărilor CURATIVE 2022) și se recomandă tromboprofilaxia 24. Mulți câini primesc clopidogrel 2-3 mg/kg PO în 24H, dar ar putea fi luată de asemenea în considerare utilizarea inhibitorilor factorului XA (de exemplu apixaban, rivaroxaban) în profilaxia trombozei.

Drenarea efuziilorabdominale sau toracice este recomandată numai dacă există disconfort sau dificultăți respiratorii, iar utilizarea diureticelor este descurajată, deoarece acestea sunt adesea ineficiente și pot favoriza deshidratarea. Orice terapie cu soluții cristaloide trebuie abordată cu prudență din cauza hipoproteinemiei. Volumul de plasmă necesar pentru a crește albumina unui pacient este substanțial, așadar această strategie nu este de obicei fezabilă. Coloizii, cum ar fi hidroxietilamidonul, sunt cea mai utilă opțiune pentru ameliorarea edemelor. Albumina umană concentrată (25%) nu este recomandată la câini 25. În unele țări este disponibil un produs cu albumină canină, cu eficiență demonstrată empiric la câinii cu EPP. În cele din urmă, câinii cu EPP pot beneficia adesea de alte tratamente de susținere, cum ar fi medicamente pentru reducerea vărsăturilor și a grețurilor (de exemplu, maropitant 2 mg/kg PO în 24h).

Tratamentul speculativ

Dacă tratează un câine fără a beneficia de o biopsie intestinală, medicul ar trebui să discute împreună cu clientul riscurile implicate (diagnostic greșit, potențiale efecte nocive dacă pacientul are o enteropatie infecțioasă) și să ia de asemenea în considerare rasa în cauză și eventualele predispoziții cunoscute. În absența unei biopsii sau atunci când nu se cunosc predispoziții specifice rasei, cel mai bine este să se pornească de la premisa că pacientul prezintă atât LI, cât și EIC, și să fie tratat în consecință.

Sara A. Jablonski

Câinii cu enteropatie cu pierdere de proteine sunt într-o stare catabolică și pot prezenta echilibru energetic și proteic negativ sever, prin urmare dieta adecvată este esențială.

Sara A. Jablonski

Cazuri refractare și prognostic

Unii câini cu EPP nu răspund deloc sau au doar un răspuns clinic și biochimic nesemnificativ la dozele antiinflamatorii sau imunosupresoare de steroizi și la agenții imunosupresori de linia a doua. În astfel de cazuri, autoarea recomandă reducerea treptată a medicației și prioritizareaschimbării dietei (ideal consultând un medic veterinar nutriționist acreditat), tratarea deficiențelor și prevenirea complicațiilor. Conform datelor empirice, unii câini cu EPP refractară din cauza LI au răspuns bine la octreotidă (5-10 µg/kg în 8-12H), dar în prezent există puține informații disponibile privind eficacitatea și potențialele efecte secundare ale acestui produs.

Într-o analiză a 445 de cazuri de EPP canină, la 54,2% dintre câini s-a constatat deces asociat bolii 1. Cu toate acestea, o înțelegere mai bună a caracterului eterogen al aceste boli și a nevoii de adoptare a terapiilor individualizate ar putea îmbunătăți prognosticul. În pofida prognosticului rezervat, unii câini cu EPP răspund foarte bine la tratament, însă recidiva este întotdeauna posibilă, chiar și la câinii cu răspuns inițial favorabil. Câinii afectați trebuie monitorizați frecvent, iar tratamentul ar putea dura toată viața.

Concluzie

Enteropatia cu pierdere de proteine (EPP) este un sindrom canin eterogen, cauzat cel mai adesea de enteropatia inflamatorie cronică, limfangiectazia intestinală sau de o combinație a acestor două tulburări. Diagnosticul necesită excluderea altor cauze de hipoalbuminemie, urmată de investigații diagnostice riguroase în vederea identificării cauzei specifice. Tratamentul individualizat în funcție de cauza specifică a EPP canine este preferabil unei abordări standardizate, iar gestionarea nutrițională este piatra de temelie a tratamentului în multe cazuri de EPP la câini.

Referințe

  1. Craven MD, Washabau RJ. Comparative pathophysiology and management of protein-losing enteropathy. J. Vet. Intern. Med. 2019;33(2):383-402. 

  2. Simmerson SM, Armstrong PJ, Wünschmann A, et al. Clinical features, intestinal histopathology, and outcome in protein-losing enteropathy in Yorkshire Terrier dogs. J. Vet. Intern. Med. 2014;28(2):331-337. 

  3. Littman MP, Dambach DM, Vaden SL, et al. Familial protein-losing enteropathy and protein-losing nephropathy in Soft Coated Wheaten Terriers: 222 cases (1983-1997). J. Vet. Intern. Med. 2000;14(1):68-80. 

  4. Dossin O, Lavoué R. Protein-losing enteropathies in dogs. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2011;41(2):399-418. 

  5. Allenspach K, Iennarella-Servantez C. Canine protein losing enteropathies and systemic complications. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2021;51(1):111-122. 

  6. Allenspach K, Rizzo J, Jergens AE, et al. Hypovitaminosis D is associated with negative outcome in dogs with protein losing enteropathy: a retrospective study of 43 cases. BMC Vet. Res. 2017;8;13(1):96. 

  7. Jablonski Wennogle SA, Priestnall SL, Suárez-Bonnet A, et al. Comparison of clinical, clinicopathologic, and histologic variables in dogs with chronic inflammatory enteropathy and low or normal serum 25-hydroxycholecalciferol concentrations. J. Vet. Intern. Med. 2019;33(5):1995-2004. 

  8. Goodwin LV, Goggs R, Chan DL, et al. Hypercoagulability in dogs with protein-losing enteropathy. J. Vet. Intern. Med. 2011;25(2):273-277. 

  9. Heilmann RM, Parnell NK, Grützner N, et al. Serum and fecal canine α1-proteinase inhibitor concentrations reflect the severity of intestinal crypt abscesses and/or lacteal dilation in dogs. Vet. J. 2016;207:131-139. 

  10. Sutherland-Smith J, Penninck DG, Keating JH, et al. Ultrasonographic intestinal hyperechoic mucosal striations in dogs are associated with lacteal dilation. Vet. Radiol. Ultrasound. 2007;48(1):51-57. 

  11. Jablonski Wennogle SA, Priestnall SL, Webb CB. Histopathologic characteristics of intestinal biopsy samples from dogs with chronic inflammatory enteropathy with and without hypoalbuminemia. J. Vet. Intern. Med. 2017;31(2):371-376. 

  12. García-Sancho M, Sainz A, Villaescusa A, et al. White spots on the mucosal surface of the duodenum in dogs with lymphocytic plasmacytic enteritis. J. Vet. Sci. 2011;12(2):165-169. 

  13. Procoli F, Mõtsküla PF, Keyte SV, et al. Comparison of histopathologic findings in duodenal and ileal endoscopic biopsies in dogs with chronic small intestinal enteropathies. J. Vet. Intern. Med. 2013;27(2):268-274. 

  14. Washabau RJ, Day MJ, Willard MD, et al. Endoscopic, biopsy, and histopathologic guidelines for the evaluation of gastrointestinal inflammation in companion animals. J. Vet. Intern. Med. 2010;24(1):10-26. 

  15. Jablonski Wennogle SA, Priestnall SL, Suárez-Bonnet A, et al. Lymphatic endothelial cell immunohistochemical markers for evaluation of the intestinal lymphatic vasculature in dogs with chronic inflammatory enteropathy. J. Vet. Intern. Med. 2019;33(4):1669-1676. 

  16. Rudinsky AJ, Howard JP, Bishop MA, et al. Dietary management of presumptive protein-losing enteropathy in Yorkshire terriers. J. Small Anim. Pract. 2017;58(2):103-108. 

  17. Nagata N, Ohta H, Yokoyama N, et al. Clinical characteristics of dogs with food-responsive protein-losing enteropathy. J. Vet. Intern. Med. 2020;34(2):659-668. 

  18. Rossi G, Cerquetella M, Antonelli E, et al. The importance of histologic parameters of lacteal involvement in cases of canine lymphoplasmacytic enteritis. Gastroent. Hepatol. Bed. Bench. 2015;8(1):33-41. 

  19. Jablonski Wennogle SA, Stockman J, Webb CB. Prospective evaluation of a change in dietary therapy in dogs with steroid-resistant protein-losing enteropathy. J. Small Anim. Pract. 2021;62(9):756-764. 

  20. Jablonski Wennogle SA, Olver CS, Shropshire SB. Coagulation status, fibrinolysis, and platelet dynamics in dogs with chronic inflammatory enteropathy. J. Vet. Int. Med. 2021;35(2):892-901. 

  21. Salavati Schmitz S, Gow A, Bommer N, et al. Diagnostic features, treatment, and outcome of dogs with inflammatory protein-losing enteropathy. J. Vet. Intern. Med. 2019;33(5):2005-2013. 

  22. White R, Atherly T, Guard B, et al. Randomized, controlled trial evaluating the effect of multi-strain probiotic on the mucosal microbiota in canine idiopathic inflammatory bowel disease. Gut. Microbes. 2017;8(5):451-466. 

  23. Toresson L, Steiner JM, Suchodolski JS, et al. Oral cobalamin supplementation in dogs with chronic enteropathies and hypocobalaminemia. J. Vet. Intern. Med. 2016;30(1):101-107. 

  24. deLaforcade A, Bacek L, Blais MC, et al. 2022 Update of the Consensus on the Rational Use of Antithrombotics and Thrombolytics in Veterinary Critical Care (CURATIVE) Domain 1- Defining populations at risk. J. Vet. Emerg. Crit. Care (San Antonio) 2022;32(3):289-314. 

  25. Loyd KA, Cocayne CG, Cridland JM, et al. Retrospective evaluation of the administration of 25% human albumin to dogs with protein-losing enteropathy: 21 cases (2003-2013). J. Vet. Emerg. Crit. Care (San Antonio) 2016;26(4):587-592. 

Sara A. Jablonski

Sara A. Jablonski

Dr. Jablonski (anterior Wennogle) și-a obținut diploma de medicină veterinară de la Universitatea de Stat din Colorado (CSU) în anul 2011... Citiți mai mult

Alte articolele ale acestui număr

Numărul revistei 33.1 Publicat la data 07/12/2023

Giardia la câini

Infecția cu Giardia se se diagnostichează frecvent la câini, însă în pot să apară adesea semne de întrebare atunci când medicii trebuie să decidă dacă aceasta este o constatare semnificativă și să aleagă strategia terapeutică optimă într-o situație dată. Acest articol își propune să ofere câteva răspunsuri la aceste întrebări.

Scris de Rolf R. Nijsse și Paul A.M. Overgaauw

Numărul revistei 33.1 Publicat la data 31/10/2023

Disbioza microbiomului canin

Este din ce în ce mai evident faptul că un microbiom intestinal disfuncțional poate fi cauza multor tulburări gastrointestinale...

Scris de Jan Suchodolski

Numărul revistei 33.1 Publicat la data 04/10/2023

Insuficiența pancreatică exocrină felină

Insuficiența pancreatică exocrină felină este mai frecventă decât se crede în general; acest articol oferă sugestii pentru diagnosticarea și tratarea cu succes a acestei afecțiuni.

Scris de Panagiotis G. Xenoulis