Tratamiento
El tratamiento de la EPP cuando la causa es neoplásica, infecciosa, mecánica o diversa queda fuera del alcance de este artículo, por lo que a continuación se describe el tratamiento de la EPP causada por la EIC y la LI. La gravedad de la enfermedad puede influir en el enfoque terapéutico de los pacientes, de modo que, si se sospecha o confirma el diagnóstico de EPP en perros que, por lo demás, están relativamente estables, un enfoque terapéutico razonable es utilizar la dieta como tratamiento único. De hecho, este tratamiento ha demostrado tener éxito en perros de raza Yorkshire Terrier 16 y en otras razas 17. Además, es fundamental tener en cuenta que el tratamiento de la EPP en el perro se debe abordar de forma individual, ya que se trata de un proceso patológico heterogéneo. En otras palabras, no existe un “libro de instrucciones” para el tratamiento de la EPP y se recomienda adoptar un enfoque individualizado teniendo en cuenta toda la información disponible del paciente.
Aunque el tratamiento debe ir dirigido al proceso patológico que se sospecha o se conoce, como la EPP es potencialmente mortal y tiene una alta tasa de mortalidad, puede que el enfoque más seguro sea el de asumir que un paciente con EPP presenta todos los procesos posibles (es decir, pérdida de líquido linfático, aumento de la permeabilidad intestinal y lesión de la mucosa) y tratar consecuentemente. Esto es especialmente importante en casos graves o que no responden al tratamiento.
Dieta
El tratamiento de la causa subyacente de la EPP empieza modificando la dieta y, para muchos gastroenterólogos, esta medida es la piedra angular del tratamiento de la EPP. En un estudio en perros con EPP se ha sugerido que la probabilidad de responder al tratamiento dietético, sin necesidad de administrar glucocorticoides, es mayor cuando el índice de actividad clínica de la enteropatía crónica canina (CCECAI) es <8 17. Los perros con EPP están en estado catabólico y pueden tener un balance energético y proteico negativo importante, por lo que es esencial proporcionar la nutrición adecuada. Además, el tratamiento de la EPP causada por una EIC o una LI se basa en la modificación de la dieta. En teoría, la dieta ideal debe ser altamente digestible, con una cantidad adecuada de proteínas y restringida en grasas, pero en la práctica, a la hora de elegir la mejor estrategia dietética, también se debe tener en cuenta el historial alimentario previo del perro. En perros con LI se suele recomendar una dieta baja en grasas, mientras que en perros con una EIC se suele recomendar una dieta con proteína novel o hidrolizada. Cabe señalar, que en medicina veterinaria no hay un consenso definitivo sobre lo que significa una dieta “baja en grasas”. Las dietas “bajas en grasas” comercialmente disponibles contienen entre 17 y 26 g de grasa/Mcal EM (1,7-2,6 g/100 kcal), mientras que las dietas “ultrabajas en grasas” suelen denominarse así por tener menos de 15 g de grasa/Mcal EM (1,5 g/100 kcal). En perros con EPP causada por LI se suele observar una notable mejoría con una dieta baja en grasas, pero en algunos casos puede ser necesaria una restricción de grasas todavía mayor que la que pueden proporcionar las dietas comerciales.
Además, muchas de las dietas comerciales más bajas en grasas utilizan como principal fuente de proteína las aves de corral, por lo que pueden no ser adecuadas en perros que además de la LI tienen una EIC concomitante. Al menos se encuentra comercialmente disponible una dieta húmeda baja en grasas elaborada a base de carne de cerdo, lo que puede ser una proteína novel para algunos perros. En perros que requieran una mayor restricción de grasas que la proporcionada con una dieta comercial y en perros con EIC junto con una LI significativa, puede ser necesaria una dieta casera formulada por un veterinario especialista en nutrición para abordar ambos problemas. En perros con EIC y una LI moderada o nula, se puede considerar la administración de una dieta con proteína hidrolizada o proteína novel, aunque también se sigue recomendando que la dieta sea baja en grasas, porque la LI puede pasar desapercibida y, en perros con EPP inflamatoria, la concentración de albúmina sérica se ha correlacionado sistemáticamente con la lesión linfática 11,18. Otras características nutricionales que se deben considerar incluyen la textura del alimento (seco o húmedo), la frecuencia de la alimentación (en perros con EPP suele ser beneficioso administrar varias comidas pequeñas al día), la cantidad suministrada y el contenido de fibra. En algunos casos la suplementación con fibra puede ser beneficiosa. En todos los casos de EPP, independientemente de utilizar una dieta de prescripción veterinaria comercial o casera, es útil y recomendable consultar a un veterinario especialista en nutrición.
Por último, es importante tener en cuenta que la falta de respuesta a una estrategia dietética determinada no significa que el perro no responda a la dieta o que no sea beneficioso el tratamiento dietético. En un estudio, 8 de 10 perros con EPP inflamatoria refractaria al tratamiento con esteroides, respondieron a la modificación dietética 19. Según la experiencia de la autora, muchos perros con EPP que no han respondido a dietas comerciales ni al tratamiento con esteroides u otros fármacos inmunosupresores, han mejorado con una dieta casera con una restricción de grasas significativa (<15% por EM) formulada por un veterinario especialista en nutrición. En algunos casos, los perros con EPP no necesitan una dieta con proteína novel, sino simplemente una restricción de grasas mayor a la proporcionada con una dieta comercial y, por tanto, necesitan una dieta casera. En el Recuadro 1 se ofrece un resumen.
Recuadro 1. Resumen de diferentes tipos de dietas específicas según la enfermedad asociada a la EPP.
Tratamiento antiinflamatorio e inmunosupresor
Aunque la patogenia de la EIC todavía no se conoce del todo, se sospecha la implicación en el tracto GI de una reacción inmunitaria a antígenos endógenos o exógenos (alimentarios, bacterianos y/o ambientales) de forma sostenida en el tiempo. Además, la linfangiectasia está asociada a la linfangitis y, como es sabido, la fuga de linfa provoca una enteritis secundaria. Por este motivo, en todos los casos, el enfoque terapéutico inicial de la EPP suele implicar el uso de prednisona o prednisolona. La excepción puede encontrarse en los pacientes estables que inicialmente solo se han tratado con la dieta y presentan una respuesta clínica y bioquímica que se mantiene en el tiempo.
Es importante señalar que los efectos secundarios del tratamiento con corticoides en perros con EPP pueden ser importantes y, en algunos casos, estos fármacos pueden agravar el estado catabólico y de hipercoagulabilidad 20. Los glucocorticoides a dosis inmunosupresoras también pueden ser peligrosos en perros con EPP y una barrera entérica comprometida, por lo que, según la autora, es importante prestar especial atención a la dosis del glucocorticoide para administrar la más conservadora con la que se puede tener éxito. La budesonida puede ser una alternativa a la prednisona/prednisolona con un elevado efecto de primer paso y una gran afinidad por los receptores esteroideos del intestino.
En algunos pacientes con EPP, el tratamiento con un inmunosupresor se instaura en el momento del diagnóstico o bien, cuando la respuesta a la dosis de glucocorticoides es inadecuada o los efectos secundarios son graves. Es importante señalar que en la LI primaria no hay evidencias de la implicación de un proceso inmunitario, por lo que el tratamiento inmunosupresor no está justificado en estos perros. Además, en un estudio reciente en perros con EPP inflamatoria se comparó el tiempo necesario para normalizar la albúmina y su evolución a largo plazo, en perros tratados únicamente con esteroides respecto a los perros tratados con esteroides y un inmunosupresor de segunda línea, y no se encontraron diferencias entre ambos grupos 21. Por tanto, la autora recomienda los inmunosupresores (p. ej., ciclosporina a 5 mg/kg PO cada 12-24h, o clorambucilo a 4-6 mg/m2 PO cada 24 h durante 7-14 días, reduciendo posteriormente la dosis) para los pacientes con EIC y refractarios al tratamiento con esteroides, o para los pacientes que responden inicialmente al tratamiento esteroideo, pero luego se producen recidivas al suspenderlo. En el Recuadro 2 se resume todo lo mencionado anteriormente.
Determinar el mejor enfoque terapéutico en pacientes con EPP, en los que parecen estar involucradas la EIC y la LI, puede ser complicado, ya que un proceso puede favorecer el otro. Si el papel de la LI en el proceso patológico es significativo, puede que lo más indicado sea abordar en primer lugar el tratamiento de la LI e intensificar el tratamiento únicamente cuando el paciente no responda.
Recuadro 2. Recomendaciones sobre el uso de fármacos para la EPP en perros.
Tratamiento de apoyo y manejo de las complicaciones
Los perros con EPP pueden tener alterada la microbiota entérica (disbiosis intestinal), por lo que los probióticos pueden ser útiles en algunos casos; al menos se ha demostrado el efecto beneficioso de una cepa probiótica comercialmente disponible 22. La cobalamina es importante para la salud y la función gastrointestinal, por lo que cualquier deficiencia se debe tratar; tradicionalmente se recomendaba su administración por vía subcutánea, pero recientemente se ha demostrado que la administración oral puede ser eficaz en perros con enfermedad intestinal 23. En perros con deficiencia de folato se debe considerar la suplementación de ácido fólico (200 µg/kg PO cada 24 h para perros <20 kg y 400 µg/kg PO cada 24 h para perros >20 kg) pudiéndose utilizar los productos de medicina humana.
Cuando la disminución de calcio iónico es significativa está indicado el tratamiento. Si se observan signos clínicos de hipocalcemia de calcio iónico (fasciculaciones musculares o temblores, prurito facial), puede ser necesaria la administración parenteral de gluconato cálcico al 10% (0,5-1 ml/kg en administración lenta IV durante 10-30 minutos, monitorizando la frecuencia cardiaca e, idealmente, el ECG). También puede ser beneficiosa la administración oral de carbonato cálcico (25-50 mg/kg cada 24 h o calcio elemental cada 12 h repartiendo la dosis). Es importante recordar que la hipomagnesemia puede afectar a la absorción del calcio, por lo que, en caso necesario, se puede administrar hidróxido de magnesio por vía oral (1-2 meq/kg cada 24 h o cada 12 h repartiendo la dosis). Muchos perros con niveles bajos de calcio iónico tienen un nivel bajo de 25-hidroxivitamina D, por lo que puede ser beneficioso el tratamiento con calcitriol (20-30 ng/kg PO cada 24 h los primeros 3-4 días, seguido de una dosis de mantenimiento de 5-15 ng/kg cada 24 h, preferentemente administrados de forma separada a los esteroides). Actualmente se desconoce si la administración de vitamina D en perros con EPP que presentan hipovitaminosis D y normocalcemia es beneficiosa. Los perros con EPP se consideran con “alto riesgo” de trombosis (según la clasificación de la guía CURATIVE 2022), estando recomendada la tromboprofilaxis 24. El clopidogrel (2-3 mg/kg PO cada 24 h) se utiliza bastante en perros, pero para la tromboprofilaxis también se podría considerar el uso de inhibidores del factor Xa (p. ej., apixabán, rivaroxabán).
El drenaje del derrame abdominal o torácico solo está recomendado cuando el perro presenta malestar o dificultad respiratoria y el uso de diuréticos está desaconsejado, ya que no suelen resultar eficaces y pueden favorecer la deshidratación. Al instaurar la fluidoterapia se debe sopesar el uso de cristaloides para abordar la hipoproteinemia. El volumen de plasma necesario para aumentar la concentración de albúmina en un paciente es considerable y no suele resultar práctico. Los coloides, como los hidroxietilalmidones, son más útiles para aliviar el edema. El uso de albúmina humana concentrada (25%) no está recomendado en perros con EPP 25. En algunos países se encuentra disponible un producto de albúmina canina que de forma anecdótica ha resultado eficaz en perros con EPP. Por último, en muchos pacientes con EPP el tratamiento de apoyo es beneficioso, por ejemplo, para controlar los vómitos y las náuseas farmacológicamente (p. ej., maropitant 2 mg/kg PO cada 24 h).
Tratamiento especulativo
Si no se ha realizado una biopsia intestinal, el veterinario debe discutir con el cliente los riesgos que conlleva el tratamiento sin disponer de toda la información (posibilidad de un diagnóstico erróneo, posibles efectos nocivos en caso de enteropatía infecciosa). Además, se debe considerar la raza del perro y si existe alguna predisposición conocida. Si no se ha realizado la biopsia o si no se conoce ninguna predisposición racial, la opción más adecuada puede ser la de asumir que el perro presenta tanto una LI como una EIC y tratar consecuentemente.