Revista médica e científica internacional dedicada a profissionais e estudantes de medicina veterinária.
Veterinary Focus

Número da edição 33.1 Sistema Gastrointestinal

Enteropatia perdedora de proteínas em cães: uma atualização

Publicado 15/12/2023

Escrito por Sara A. Jablonski

Disponível em Français , Deutsch , Italiano , Română , Español , English e 한국어

A enteropatia perdedora de proteínas é uma síndrome heterogênea em cães. Isso significa que o clínico deverá abordar cada caso individualmente.

Fotomicrografia (aumento de 10X) de linfangiectasia intestinal acentuada e duodenite linfoplasmocitária, neutrofílica e eosinofílica moderada em uma fêmea castrada de 5 anos de idade da raça Soft Coated Wheaten Terrier com enteropatia perdedora de proteínas

Pontos-chave

A enteropatia perdedora de proteínas em cães é uma síndrome que ocorre como consequência de vários distúrbios.


Enteropatia inflamatória crônica e linfangiectasia intestinal são as causas mais comuns de enteropatia perdedora de proteínas em cães.


O diagnóstico requer a exclusão cuidadosa de outras causas de hipoalbuminemia, seguida de uma abordagem passo a passo para determinar a causa da enteropatia perdedora de proteínas.


Embora a enteropatia perdedora de proteínas em cães seja um processo patológico heterogêneo, a modificação da dieta é considerada um componente importante da terapia em muitos casos.


Introdução

A enteropatia perdedora de proteínas é uma síndrome de perda proteica excessiva através da mucosa entérica. É o resultado não só de alteração da permeabilidade intestinal e da absorção proteica, mas também de erosão ou ulceração direta da mucosa e perda secundária de proteínas, e/ou em associação com função linfática alterada e perda direta de linfa rica em proteínas. Assim, a enteropatia perdedora de proteínas ocorre como consequência de uma ampla variedade de distúrbios, incluindo processos neoplásicos, infecciosos, mecânicos, inflamatórios e mistos (Tabela 1). A enteropatia inflamatória crônica e a linfangiectasia intestinal são as causas mais comuns de enteropatia perdedora de proteínas em cães 1. Enteropatia inflamatória crônica é um termo utilizado para descrever condições do trato gastrointestinal (GI), caracterizadas por (a) sinais com pelo menos três semanas de duração, (b) exclusão de causas neoplásicas, infecciosas, endócrinas, mecânicas e extragastrointestinais, e (c) evidência histológica de inflamação intestinal. O termo doença intestinal inflamatória é normalmente reservado para cães que receberam um diagnóstico de enterite por biopsia e talvez já tenham falhado em testes com alimentos ou antibióticos e, como esses critérios estritos são atendidos em pouquíssimos pacientes, preferem-se os termos mais amplos de enteropatia crônica ou enteropatia inflamatória crônica. A linfangiectasia intestinal é uma condição caracterizada por dilatação variável dos vasos linfáticos intestinais, linfangite, e/ou obstrução e ruptura linfática. Uma revisão recente relatou que 314/469 (68%) dos cães com enteropatia perdedora de proteínas foram diagnosticados com enteropatia inflamatória crônica e 214/469 (46%) receberam o diagnóstico de linfangiectasia intestinal 1. Embora a enteropatia perdedora de proteínas possa ocorrer em gatos, ela é significativamente mais comum em cães. Esta revisão se concentrará nos achados clínicos, nos testes de diagnóstico e nas terapias associadas às causas mais frequentes de enteropatia perdedora de proteínas em cães, com ênfase nas atualizações recentes.

Tabela 1. Etiologias da enteropatia perdedora de proteínas no cão.

Doenças que alteram a permeabilidade intestinal e/ou causam lesão da mucosa
Ulceração intestinal
Obstrução crônica do intestino:
  • Corpo estranho
  • Intussuscepção
Doença das criptas intestinais (não se sabe se isso se trata de distúrbio primário ou alteração secundária)
Hipoadrenocorticismo (doença de Addison)
Enteropatias crônicas
Enteropatias infecciosas:
  • Fúngicas (histoplasmose, pitiose)
  • Parasitárias (ancilostomíase, esquistossomose)
  • Virais (parvovírus)
  • Bacterianas – raras (Campylobacter, Salmonella spp.)
Neoplasia:
  • Linfoma intestinal (solitário ou difuso)
  • Adenocarcinoma intestinal
Doença linfática
Linfangiectasia primária (predisposição genética)
Linfangiectasia secundária:
Comum
  • Enteropatias crônicas
  • Neoplasia intestinal
Menos comum
  • Insuficiência cardíaca direita
  • Pericardite constritiva
  • Hipertensão portal
Linfangite lipogranulomatosa focal

 

Achados clínicos

A enteropatia perdedora de proteínas pode ser diagnosticada em cães de qualquer idade, e não se conhece nenhuma predileção sexual. As raças mais comumente relatadas com enteropatia perdedora de proteínas em vários estudos incluem Yorkshire Terrier, Border Collie, Pastor Alemão e Rottweiler, bem como mestiços (raças mistas) 1. As raças consideradas predispostas ao desenvolvimento de linfangiectasia intestinal compreendem Norwegian Lundehund, Shar Pei chinês, Rottweiler, Maltês, Soft Coated Wheaten Terrier e Yorkshire Terrier 1,2,3.

Geralmente, a enteropatia perdedora de proteínas se apresenta com sinais gastrointestinais recidivantes ou progressivos crônicos, além de perda de peso e sinais associados à hipoalbuminemia (por exemplo, ascite, derrame pleural, edema subcutâneo). Os sinais de diarreia, perda de peso e diminuição do apetite são observados com maior frequência, enquanto a ocorrência de vômitos é menos comum. Os sinais gastrointestinais estão ausentes em 5-10% dos casos; nessa circunstância, os cães se apresentam para avaliação de sinais associados à hipoalbuminemia. Menos comumente, os casos podem se apresentar por causa de complicações sistêmicas da enteropatia perdedora de proteínas – por exemplo, cães com hipocalcemia ionizada significativa podem exibir tremores, apresentar fricção facial ou desenvolver convulsões focais ou generalizadas; além disso, um tromboembolismo secundário à enteropatia perdedora de proteínas pode resultar em sinais respiratórios, neurológicos ou musculoesqueléticos 1,4,5

Os achados do exame físico são variáveis; em alguns casos, o exame não revela nada digno de nota e, em outros, pode haver graves alterações. As anormalidades frequentemente observadas incluem diminuição da condição corporal e/ou muscular por desnutrição (Figura 1a e b), distensão abdominal (e “onda líquida” palpável), detecção de edema periférico, e/ou redução dos ruídos pulmonares secundários ao derrame pleural. Raramente se observa quemose secundária à hipoalbuminemia (Figura 2). O exame retal pode revelar mucosa retal espessada ou rugosa e/ou fezes diarreicas.

Images depicting the body condition of a 4-year-old, female neuter Soft-Coated Wheaten Terrier

a
Chemosis (a rare clinical consequence of hypoalbuminemia) in a 5-year-old male neuter Border Collie with PLE due to moderate lymphoplasmacytic and neutrophilic enteritis and mild intestinal lymphangiectasia
b

Figura 1. Imagens retratando a condição corporal de uma fêmea castrada de 4 anos de idade da raça Soft Coated Wheaten Terrier antes do início dos sinais clínicos de enteropatia perdedora de proteínas (a) e depois do diagnóstico dessa enteropatia atribuída à linfangiectasia intestinal acentuada e enterite linfoplasmocitária moderada (b).

© Sara A. Jablonski

 

A hipoalbuminemia é a anormalidade bioquímica característica e distintiva nos casos de enteropatia perdedora de proteínas. Os achados comuns adicionais no hemograma completo e na bioquímica sérica abrangem linfopenia, vários tipos e graus de leucocitose, hipocolesterolemia, diminuição da creatinina sérica, aumento da atividade das enzimas hepáticas (tipicamente leves aumentos), redução dos níveis séricos totais de cálcio e magnésio, bem como hipoglobulinemia. Embora este último achado seja frequentemente observado, alguns cães com enteropatia perdedora de proteínas terão concentrações séricas de globulina normais ou até mesmo aumentadas.

Espera-se a observação de hipocalcemia total sérica secundariamente à hipoalbuminemia; no entanto, também ocorre hipocalcemia ionizada, muitas vezes associada a declínios na 25-hidroxivitamina D sérica. Concomitantemente, também pode haver hipomagnesemia ionizada e distúrbios secundários da glândula paratireoide 6,7. Portanto, deve-se considerar a medição dessas variáveis. A hipocobalaminemia também é frequentemente observada em cães com enteropatia perdedora de proteínas, assim como reduções nas concentrações séricas de folato e aumentos na imunorreatividade da lipase pancreática canina. Por fim, a realização de testes viscoelásticos demonstrou um estado hipercoagulável em cães com enteropatia perdedora de proteínas 8, mas esse achado não foi diretamente correlacionado com o desenvolvimento de tromboembolismo.

Quemose

Figura 2. Quemose (uma consequência clínica rara de hipoalbuminemia) em um Border Collie macho castrado de 5 anos de idade com enteropatia perdedora de proteínas devida à enterite linfoplasmocitária e neutrofílica moderada e linfangiectasia intestinal leve.
© Sara A. Jablonski

Avaliação diagnóstica

A investigação diagnóstica inicial na suspeita de enteropatia perdedora de proteínas deve envolver a consideração e exclusão cuidadosas de causas não gastrointestinais de hipoalbuminemia (Tabela 2). Sempre que necessário, a medição do inibidor da alfa 1-proteinase fecal pode confirmar a perda de proteínas pelo trato gastrointestinal. O inibidor da alfa 1-proteinase é semelhante em termos de tamanho à albumina e, como ele não costuma ser ativamente absorvido ou secretado no intestino e por ser resistente à hidrólise, trata-se de um marcador ideal para a perda intestinal de proteínas 9. Esse teste é provavelmente mais útil em pacientes que apresentam perda proteica renal ou disfunção hepática concomitante, o que complica o diagnóstico da enteropatia perdedora de proteínas. Após essa etapa, uma variedade de testes são recomendados antes da biopsia intestinal. Isso inclui a triagem quanto à presença de hipoadrenocorticismo. Um resultado de cortisol sérico basal > 2 μg/dL descarta a existência dessa endocrinopatia; todavia, se o valor estiver abaixo disso, deve-se realizar o teste de estimulação com ACTH para excluir o hipoadrenocorticismo. Outros exames incluem triagem fecal para pesquisa de helmintos e Giardia duodenalis, técnicas de diagnóstico por imagem, e testes específicos para doenças infecciosas (por exemplo, teste de antígeno urinário e raspado retal com citologia para histoplasmose), dependendo da exposição e suspeita clínica. 

Tabela 2. Causas não gastrointestinais de hipoalbuminemia e testes de exclusão

Distúrbio Teste(s) para exclusão
Insuficiência/disfunção hepática Teste de ácidos biliares
Nefropatia perdedora de proteínas Urinálise +/- relação proteína:creatinina urinária
Insuficiência pancreática Imunorreatividade semelhante à da tripsina sérica em jejum
Hemorragia  Exame físico, incluindo exame retal, avaliação quanto à presença de derrames cavitários 
Diluição ou redistribuição da albumina
Avaliação de doenças renais e cardíacas
Avaliação em busca de evidências de vasculite ou derrames

 

As radiografias torácicas podem ser úteis para rastrear evidências de derrames pleurais, doenças metastáticas, ou doenças fúngicas. Caso se considere a presença de obstrução crônica do intestino delgado, é recomendável a obtenção de radiografias abdominais. A ultrassonografia abdominal pode ter utilidade na exclusão de lesões focais ou extraluminais, o que talvez possa alterar a abordagem diagnóstica, e/ou na aspiração de linfonodos anormais ou massas por agulha fina guiada, o que pode permitir um diagnóstico não invasivo. Pode-se observar a presença de derrame peritoneal e, se presente, deve-se coletar o líquido para análise; nos casos de enteropatia perdedora de proteínas, espera-se um transudato puro. As estrias ou estriações hiperecoicas da mucosa (Figura 3) observadas na ultrassonografia abdominal dão suporte, mas não são específicas, para o diagnóstico de linfangiectasia intestinal 10. A avaliação diagnóstica também deve incluir a triagem das anormalidades listadas anteriormente, sobretudo a hipocalcemia ionizada e a hipocobalaminemia.

Ultrassonografia transversal de estrias ou estriações hiperecoicas da mucosa do intestino delgado em uma fêmea castrada da raça mista Goldendoodle (mestiço de Golden Retriever e Poodle) de 7 anos de idade com enteropatia perdedora de proteínas.

Figura 3. Ultrassonografia transversal de estrias ou estriações hiperecoicas da mucosa do intestino delgado em uma fêmea castrada da raça mista Goldendoodle (mestiço de Golden Retriever e Poodle) de 7 anos de idade com enteropatia perdedora de proteínas.
© Sara A. Jablonski

Com frequência, a biopsia com exame histopatológico é necessária para o diagnóstico definitivo de enteropatia perdedora de proteínas e continua sendo uma importante etapa por vários motivos. Basicamente, a biopsia não só é capaz de excluir causas infecciosas ou neoplásicas de enteropatia perdedora de proteínas, mas também ajudará a determinar se o cão está acometido por enteropatia inflamatória crônica, linfangiectasia intestinal ou ambos (e se ambos, qual processo parece predominar). Vale ressaltar que 76% dos cães com enteropatia inflamatória crônica e hipoalbuminemia também apresentarão algum grau de linfangiectasia intestinal/dilatação láctea 11; portanto, é comum a presença concomitante desses processos. A exploração cirúrgica para a realização de biopsias oferece a vantagem de identificar áreas focais de doença para biopsiar e a possibilidade de biopsiar todos os segmentos do intestino, bem como outros tecidos, conforme a indicação (por exemplo, fígado, linfonodo). Contudo, a coleta de tecido intestinal via endoscopia flexível apresenta inúmeras vantagens e geralmente é a opção preferida, pois se trata de um método muito menos invasivo; além disso, a recuperação pós-biopsia é mais rápida, quando comparada à laparotomia. Ademais, a endoscopia permite a visualização direta da mucosa e possibilita a coleta direcionada de tecido anormal. Especificamente, “manchas brancas” na mucosa (Figura 4) são associadas à linfangiectasia intestinal 12. O processo patológico pode diferir entre os segmentos intestinais; por isso, é altamente recomendável que tanto a esofagogastroduodenoscopia (“superior”) como a ileocolonoscopia (“inferior”) sejam realizadas 13. É importante enfatizar que a endoscopia tem limitações; a qualidade das biopsias endoscópicas pode afetar a capacidade de formulação de um diagnóstico preciso (exato), impossibilitar a amostragem do jejuno, e fazer com que lesões mais profundas na parede intestinal passem despercebidas. Além disso, embora existam diretrizes disponíveis para a interpretação de alterações inflamatórias e morfológicas na mucosa gastrointestinal de cães e gatos (sistema/modelo de pontuação da WSAVA) 14, há controvérsias e variações entre observadores na interpretação de amostras de biopsia intestinal. Ademais, os achados histopatológicos não são correlacionados de forma consistente e precisa com os sinais clínicos e a resposta ao tratamento. Parte da responsabilidade deve ser assumida pelo clínico encarregado da interpretação para revisar todo o laudo histopatológico e usar seu bom sendo clínico, sobretudo se as amostras forem inadequadas.

Presença de “manchas brancas” no intestino delgado puntiformes a coalescentes, compatíveis com vasos linfáticos dilatados em uma fêmea castrada de 5 anos de idade da raça Soft Coated Wheaten Terrier com linfangiectasia intestinal

Figura 4. Presença de “manchas brancas” no intestino delgado puntiformes a coalescentes, compatíveis com vasos linfáticos dilatados em uma fêmea castrada de 5 anos de idade da raça Soft Coated Wheaten Terrier com linfangiectasia intestinal acentuada diagnosticada por meio histopatológico e síndrome clínica de enteropatia perdedora de proteínas.
© Sara A. Jablonski

Os achados histopatológicos comuns em cães com enteropatia perdedora de proteínas incluem linfangiectasia intestinal (Figura 5), edema de mucosa, vários tipos e graus de infiltrados inflamatórios, bem como criptas císticas dilatadas (Figura 6). A linfangiectasia intestinal foi detectada nas vilosidades, bem como na lâmina própria da mucosa e submucosa, em biopsias intestinais endoscópicas 15; portanto, é importante que os patologistas avaliem a linfangiectasia em cada uma dessas áreas. Lesões nas criptas intestinais parecem ser especialmente comuns no Yorkshire Terrier 2. Se surgir alguma preocupação no que diz respeito à aderência/invasão bacteriana a partir da avaliação da biopsia, pode-se considerar a hibridização in situ fluorescente (FISH, sigla em inglês) para avaliar a presença de bactérias no tecido fixado em formol. Em alguns casos, os exames de imuno-histoquímica e PCR para detecção de rearranjos de receptores de antígenos podem ser necessários para ajudar a diferenciar entre linfoma intestinal e infiltrados inflamatórios.

Fotomicrografia (aumento de 10X) de linfangiectasia intestinal acentuada e duodenite linfoplasmocitária, neutrofílica e eosinofílica moderada em uma fêmea castrada de 5 anos de idade da raça Soft Coated Wheaten Terrier com enteropatia perdedora de proteínas.

Figura 5. Fotomicrografia (aumento de 10X) de linfangiectasia intestinal acentuada e duodenite linfoplasmocitária, neutrofílica e eosinofílica moderada em uma fêmea castrada de 5 anos de idade da raça Soft Coated Wheaten Terrier com enteropatia perdedora de proteínas.
© Victoria Watson, DVM, PhD, Dip. ACVP

Fotomicrografia (aumento de 40X) de uma cripta acentuadamente dilatada com células inflamatórias degeneradas entremeadas com restos (debris) necróticos eosinofílicos e muco em um pequeno cão macho castrado de 6 anos de idade sem raça definida com enteropatia perdedora de proteínas

Figura 6. Fotomicrografia (aumento de 40X) de uma cripta acentuadamente dilatada com células inflamatórias degeneradas entremeadas com restos (debris) necróticos eosinofílicos e muco em um pequeno cão macho castrado de 6 anos de idade sem raça definida com enteropatia perdedora de proteínas. 
© Victoria Watson, DVM, PhD, Dip. ACVP

Manejo

O tratamento de causas neoplásicas, infecciosas, mecânicas e mistas de enteropatia perdedora de proteínas estão além do escopo desta revisão; por isso, esta seção se concentrará no tratamento de enteropatia perdedora de proteínas causada por enteropatia inflamatória crônica e linfangiectasia intestinal. A gravidade da doença pode influenciar a abordagem terapêutica dos pacientes – portanto, para cães relativamente estáveis com suspeita ou confirmação de enteropatia perdedora de proteínas, o manejo nutricional por si só pode ser uma abordagem razoável e sensata. Essa abordagem tem se mostrado bem-sucedida no Yorkshire Terrier 16 e em várias outras raças 17. Além disso, é fundamental observar que a abordagem terapêutica geralmente difere em cada caso de enteropatia perdedora de proteínas em cães, pois se trata de um processo patológico heterogêneo. Em outras palavras, não existe um “livro de receitas” para o tratamento de enteropatia perdedora de proteínas; por essa razão, incentiva-se uma abordagem individualizada para a terapia, com base em todas as informações disponíveis. 

Embora o tratamento deva ser direcionado para o processo patológico sob suspeita ou confirmado, uma vez que a enteropatia perdedora de proteínas é um distúrbio com risco de vida e alta taxa de mortalidade, a abordagem mais segura talvez seja admitir a ocorrência de todos os processos (ou seja, perda de líquido linfático [linfa], aumento da permeabilidade intestinal, lesão da mucosa ) em um paciente com esse tipo de enteropatia e tratar de acordo. Isso é particularmente válido para os pacientes acometidos por doença grave ou aqueles irresponsivos à terapia.

Dieta

O tratamento da doença subjacente responsável pela enteropatia perdedora de proteínas começa com a modificação da dieta, e muitos gastroenterologistas consideram que tal componente da terapia seja a base do manejo dessa enteropatia. Um estudo sugere que os cães com enteropatia perdedora de proteínas sejam mais propensos a responder à terapia nutricional, sem a necessidade de glicocorticoides, se a pontuação do índice de atividade clínica de enteropatia crônica canina for < 8 17. Os cães com enteropatia perdedora de proteínas encontram-se em estado catabólico e podem ter um balanço proteico-energético negativo acentuado; por isso, é essencial o fornecimento de uma nutrição adequada. Além disso, o tratamento da enteropatia perdedora de proteínas causada por enteropatia inflamatória crônica ou linfangiectasia intestinal depende de modificações na dieta. Segundo relatos anedóticos, a dieta ideal possui alta digestibilidade e contém uma quantidade adequada de proteínas, além de ser restrita em gorduras; entretanto, o histórico alimentar prévio do cão também deve ser levado em consideração ao escolher a melhor abordagem. Uma dieta com baixo teor de gordura costuma ser recomendada para cães com linfangiectasia intestinal, enquanto uma dieta com nova fonte proteica ou proteína hidrolisada é sugerida para cães com enteropatia inflamatória crônica. Note que não há um consenso definitivo sobre o que constitui uma dieta com “baixo teor de gordura” em medicina veterinária; as dietas com “baixos níveis de gordura” disponíveis no mercado contêm entre 17-26 g de gordura/Mcal de EM (1,7-2,6 g/100 kcal), enquanto as dietas com “níveis ultrabaixos de gordura” são tipicamente classificadas como < 15 g de gordura/Mcal de EM (1,5 g/100 kcal). Os cães que sofrem de linfangiectasia intestinal como causa da enteropatia perdedora de proteínas geralmente apresentam uma melhora considerável apenas com uma dieta com baixo teor de gordura, mas alguns podem necessitar de uma restrição de gordura além do que uma dieta comercial pode oferecer. Além disso, muitas das dietas disponíveis no mercado com baixo teor de gordura são à base de aves, o que pode torná-las inadequadas para cães com linfangiectasia intestinal que apresentam enteropatia inflamatória crônica concomitante. Atualmente, pelo menos uma dieta enlatada disponível no mercado com baixo teor de gordura é a base de carne de porco, o que pode ser uma nova fonte proteica para alguns cães. Os cães que necessitam de uma restrição de gordura além do que uma dieta comercial oferece e aqueles que apresentam graus significativos de enteropatia inflamatória crônica e linfangiectasia intestinal podem exigir uma dieta caseira que seja formulada por nutricionista veterinário e possa atender a ambas as preocupações. Em cães com enteropatia perdedora de proteínas e enteropatia inflamatória crônica não limitadas a nenhuma linfangiectasia intestinal, pode-se considerar uma dieta com nova fonte proteica ou proteína hidrolisada; no entanto, ainda se sugere considerar aquelas dietas com teor de gordura comparativamente mais baixo, porque a linfangiectasia intestinal pode passar despercebida e as concentrações de albumina sérica foram consistentemente correlacionadas com lesões dos vasos linfáticos em cães com enteropatia perdedora de proteínas de natureza inflamatória 11,18. Outras considerações nutricionais incluem o tipo de alimento (seco ou úmido), a frequência da alimentação (muitas vezes, é benéfico alimentar os cães acometidos por enteropatia perdedora de proteínas com refeições em pequenas quantidades várias vezes ao dia), o volume fornecido da dieta e o teor de fibras. Alguns cães podem se beneficiar da suplementação de fibras. Em todos os casos de enteropatia perdedora de proteínas, caso uma dieta terapêutica disponível no mercado ou uma comida caseira seja desejável ou prevista, a consulta com um nutricionista veterinário é algo útil e recomendado. 

Por fim, é importante reconhecer que a falta de resposta a uma única abordagem nutricional não significa que o cão não será responsivo a dietas ou que a condição não se beneficiará da otimização da terapia nutricional. Em um estudo, 8/10 cães com enteropatia perdedora de proteínas de natureza inflamatória refratária a esteroides responderam a uma modificação na dieta 19. Na experiência da autora, muitos cães com enteropatia perdedora de proteínas que falharam com dietas disponíveis no mercado e tratamento com glicocorticoides e outros agentes imunossupressores foram recuperados ao serem alimentados com uma dieta caseira com nova fonte proteica, formulada por veterinários nutricionistas, com restrição significativa de gordura (< 15% por EM). Em alguns casos, os cães com enteropatia perdedora de proteínas talvez não necessitem de uma dieta com nova fonte proteica, mas sim de uma restrição de gordura além do que uma dieta comercial pode oferecer e, por essa razão, uma dieta caseira se torna necessária. O Quadro 1 fornece um resumo de dietas específicas para condições de enteropatia perdedora de proteínas.

Quadro 1. Um resumo de dietas específicas selecionadas para condições de enteropatia perdedora de proteínas.

Linfangiectasia intestinal: Uma dieta terapêutica veterinária com baixo teor de gordura ou uma dieta caseira com teor baixo ou ultrabaixo de gordura, formulada por um veterinário nutricionista certificado pelo conselho.
Enteropatias inflamatórias crônicas: Uma dieta terapêutica veterinária hidrolisada ou hipoalergênica, com prioridade dada àquelas que são comparativamente mais pobres em gorduras, ou uma dieta caseira formulada por um veterinário nutricionista certificado.
Linfangiectasia e enteropatia inflamatória crônica combinadas: Dietas hidrolisadas ou hipoalergênicas comparativamente com teor mais baixo de gordura podem ser consideradas, assim como dietas terapêuticas veterinárias pobres em gorduras. Em alguns casos, o controle de uma das condições permitirá a resolução da outra, mas uma dieta caseira formulada por um veterinário nutricionista talvez tenha de ser considerada nos casos em que ambos os distúrbios necessitam de manejo nutricional.

 

Terapia anti-inflamatória e imunossupressora

Embora a patogênese da enteropatia inflamatória crônica não seja completamente compreendida, há suspeitas de que o trato gastrointestinal tenha sofrido uma reação imunológica contínua a antígenos endógenos ou exógenos (que, no caso, podem ser alimentares, bacterianos e/ou ambientais). Além disso, a linfangiectasia está associada à linfangite, e sabe-se que o extravasamento de linfa induz a enterite secundária. Portanto, a abordagem inicial para o tratamento de enteropatia perdedora de proteínas normalmente envolve o uso de prednisona ou prednisolona em ambos os casos. A exceção pode ser em pacientes estáveis que são tratados apenas com dieta a princípio e exibiram uma resposta clínica e bioquímica prolongada. 

Cabe ressaltar que os efeitos colaterais da terapia com esteroides em cães com enteropatia perdedora de proteínas podem ser significativos, e os glicocorticoides podem agravar os estados catabólicos e hipercoaguláveis em alguns casos 20. Doses imunossupressoras de glicocorticoides também podem ser perigosas se um cão com enteropatia perdedora de proteínas apresentar um comprometimento da barreira entérica; portanto, na opinião da autora, é importante considerar cuidadosamente a dose de glicocorticoide a ser prescrita e usar a dose mais conservadora que pode ser bem-sucedida. A budesonida tem um elevado efeito de primeira passagem e uma alta afinidade por receptores de esteroides no intestino, podendo ser considerada como um glicocorticoide alternativo. 

Alguns casos de enteropatia perdedora de proteínas são iniciados com um agente imunossupressor no momento do diagnóstico ou, então, se a resposta a doses apropriadas de glicocorticoides for inadequada ou os efeitos colaterais forem graves. Vale notar que não há evidência de processo imunológico em casos de linfangiectasia intestinal primária; portanto, a terapia imunossupressora não é justificável nesses cães. Além disso, em um estudo recente comparando o tempo até a normalização da albumina e o resultado a longo prazo entre cães com enteropatia perdedora de proteínas de natureza inflamatória tratados apenas com esteroides versus esteroides plus (+) algum agente imunossupressor de segunda linha, não foram constatadas diferenças entre os grupos 21. Dessa forma, a autora recomenda o uso de agentes imunossupressores (por exemplo, ciclosporina a 5 mg/kg VO a cada 12-24 horas ou clorambucila a 4-6 mg/m2VO a cada 24 horas por 7-14 dias, com subsequente redução da dose) em pacientes com enteropatia inflamatória crônica refratários a esteroides ou naqueles que, apesar de serem inicialmente responsivos a esteroides, apresentam recidiva quando esses agentes são desmamados. O Quadro 2 fornece um resumo do que foi dito anteriormente. 

Se tanto a enteropatia inflamatória crônica como a linfangiectasia intestinal aparentemente estiverem contribuindo para a enteropatia perdedora de proteínas em um paciente, pode ser difícil determinar a melhor abordagem terapêutica, pois um processo talvez esteja impulsionando o outro. Se a linfangiectasia intestinal for um componente significativo do processo patológico, talvez seja melhor abordar o tratamento para a linfangiectasia primeiro e só intensificar as terapias se o paciente não responder às abordagens terapêuticas voltadas para essa dilatação dos vasos linfáticos digestivos.

Quadro 2. Fármacos recomendados para o tratamento da enteropatia perdedora de proteínas em cães.

Linfangiectasia intestinal
  • Terapia com glicocorticoides em doses anti-inflamatórias (por exemplo, prednisona/prednisolona a 0,5-1 mg/kg/dia) para reduzir a inflamação associada ao extravasamento da linfa e à formação de granulomas
  • Reduza a dose gradativamente (em 25% por vez) após a resposta clínica a cada 3-4 semanas
  • Não há nenhuma evidência de que a terapia imunossupressora seja útil no tratamento de linfangiectasia intestinal
Enteropatias inflamatórias crônicas
  • São recomendadas doses anti-inflamatórias a imunossupressoras de prednisona (0,5-2 mg/kg/dia)
  • Reduza a dose gradativamente (em 25% por vez) após a resposta clínica a cada 3-4 semanas
  • Outros medicamentos imunossupressores podem ser utilizados em casos de enteropatia perdedora de proteínas refratária a esteroides ou quando há recidiva no momento em que os esteroides são desmamados. Os medicamentos mais comumente usados são ciclosporina, clorambucila, e azatioprina. O micofenolato geralmente não é recomendado em virtude de seu potencial de causar efeitos GI adversos significativos.

 

Cuidados de suporte e manejo das complicações 

Os cães com enteropatia perdedora de proteínas podem desenvolver uma alteração da microbiota entérica (disbiose intestinal); por essa razão, os probióticos podem ser úteis em alguns casos; pelo menos uma cepa probiótica disponível no mercado demonstrou ter um efeito benéfico 22. Como a cobalamina é importante para a saúde e função do trato gastrointestinal, qualquer deficiência dessa vitamina deve ser tratada; embora a cobalamina seja tradicionalmente administrada por via subcutânea, trabalhos recentes demonstraram que a administração oral pode ser eficaz em cães com doença intestinal 23. A suplementação de ácido fólico deve ser considerada em cães com deficiência de folato (200 µg/kg VO a cada 24 horas se o cão tiver < 20 kg e 400 µg/kg VO a cada 24 horas em caso de peso superior a 20 kg); apara isso, os produtos humanos são aceitáveis. 

O tratamento é recomendado para cães com hipocalcemia ionizada significativa. Caso sejam observados sinais clínicos (contrações ou tremores musculares, fricção facial), talvez seja necessária a administração parenteral de gliconato de cálcio a 10% (0,5-1 mL/kg IV lentamente durante 10-30 minutos ao mesmo tempo em que se monitora a frequência cardíaca e, de preferência, o ECG). Carbonato de cálcio por via oral (25-50 mg/kg a cada 24 horas, ou cálcio elementar em dose dividida a cada 12 horas) também pode ser benéfico. É importante lembrar que a hipomagnesemia pode prejudicar a absorção de cálcio; por isso, pode-se administrar hidróxido de magnésio por via oral (1-2 mEq/kg a cada 24 horas ou em dose dividida a cada 12 horas), em caso de necessidade. Muitos cães com hipocalcemia ionizada apresentam níveis baixos de 25-hidroxivitamina D e podem se beneficiar do tratamento com calcitriol (20-30 ng/kg VO a cada 24 horas nos primeiros 3-4 dias, seguido por uma dose de manutenção de 5-15 ng/kg a cada 24 horas; é melhor administrá-lo separadamente dos esteroides). Atualmente, não se sabe se os cães acometidos por enteropatia perdedora de proteínas com hipovitaminose D e normocalcemia se beneficiariam da administração de produtos à base de vitamina D. Os cães com enteropatia perdedora de proteínas são classificados como de “alto risco” para trombose (com base nas diretrizes do Consensus on the Rational Use of Antithrombotics in Veterinary Critical Care [CURATIVE] de 2022) e, por essa razão, é recomendável a tromboprofilaxia 24. Muitos cães recebem o clopidogrel como antitrombótico a uma dose de 2-3 mg/kg VO a cada 24 horas; todavia, o uso de inibidores do fator Xa (por exemplo, apixabana, rivaroxabana) para tromboprofilaxia também pode ser considerado.

A drenagem de derrames abdominais ou torácicos só é recomendada se houver desconforto ou dificuldade respiratória. O uso de diuréticos é desencorajado, pois, além de serem muitas vezes ineficazes, esses agentes podem promover desidratação. Qualquer fluidoterapia com cristaloides deve ser criteriosa em função da hipoproteinemia. O volume de plasma necessário para aumentar a albumina de um paciente é substancial e normalmente impraticável. Os coloides, como os hidroxietilamidos, representam a opção mais útil para melhorar o edema. A albumina humana concentrada (25%) não é recomendada para cães 25. Um produto de albumina canina está disponível em alguns países e, segundo relatos anedóticos, é eficaz em cães com enteropatia perdedora de proteínas. Por fim, os cães com esse tipo de enteropatia podem frequentemente se beneficiar de outros cuidados de suporte, como medicamentos para reduzir vômitos e náuseas (por exemplo, maropitanto a 2 mg/kg VO a cada 24 horas). 

Tratamento especulativo 

Caso se faça o tratamento de um cão sem o benefício de uma biopsia intestinal, o clínico deve discutir com o cliente os riscos envolvidos (erro de diagnóstico, bem como possíveis danos se o paciente tiver uma enteropatia infecciosa) e também deve considerar a raça acometida e se há alguma predisposição conhecida. Na ausência de biopsia ou predisposição racial conhecida, talvez seja melhor presumir que tanto a linfangiectasia intestinal como a enteropatia inflamatória crônica estejam presentes e tratar de acordo. 

Sara A. Jablonski

Os cães com enteropatia perdedora de proteínas estão em estado catabólico e podem ter um balanço energético-proteico negativo acentuado; por isso, é essencial o fornecimento de uma nutrição adequada

Sara A. Jablonski

Casos refratários e prognóstico

Alguns cães com enteropatia perdedora de proteínas apresentam uma resposta clínica ou bioquímica nula a mínima a doses anti-inflamatórias ou imunossupressoras de esteroides e agentes imunossupressores de segunda linha. Nesses casos, a autora recomenda a redução gradual dos medicamentos e a modificação da dieta (de preferência, com a consulta de um veterinário nutricionista certificado), bem como o tratamento de deficiências e a prevenção de complicações. Segundo relatos anedóticos, alguns cães com enteropatia perdedora de proteínas refratária causada por linfangiectasia intestinal mostraram uma melhora em resposta à octreotida (5-10 μg/kg SC a cada 8-12 horas); atualmente, entretanto, há informações limitadas disponíveis sobre a eficácia e os possíveis efeitos colaterais desse tratamento. 

Em uma revisão de 445 casos de enteropatia perdedora de proteínas canina, o óbito associado à doença aconteceu em 54,2% dos cães 1. Contudo, o aumento da compreensão da natureza heterogênea dessa condição e a necessidade de terapia individualizada podem conduzir a desfechos melhores. Apesar do prognóstico reservado, alguns cães com enteropatia perdedora de proteínas terão uma excelente resposta ao tratamento; entretanto, mesmo nos pacientes que apresentam uma resposta inicial, a recidiva é sempre possível. Os cães acometidos devem ser monitorados com frequência, e o tratamento pode durar a vida toda.

Considerações finais

A enteropatia perdedora de proteínas é uma síndrome heterogênea em cães causada com maior frequência por enteropatia inflamatória crônica, linfangiectasia intestinal, ou uma combinação dos dois distúrbios. O diagnóstico requer a exclusão de outras causas de hipoalbuminemia, seguida de uma avaliação sistemática para identificar a causa específica. O tratamento deve ser individualizado, dependendo da causa específica da enteropatia perdedora de proteínas em um cão, em vez de adotar uma abordagem padronizada, e o manejo nutricional é a base da terapia em muitos casos de enteropatia perdedora de proteínas nessa espécie.

Referências

  1. Craven MD, Washabau RJ. Comparative pathophysiology and management of protein-losing enteropathy. J. Vet. Intern. Med. 2019;33(2):383-402. 

  2. Simmerson SM, Armstrong PJ, Wünschmann A, et al. Clinical features, intestinal histopathology, and outcome in protein-losing enteropathy in Yorkshire Terrier dogs. J. Vet. Intern. Med. 2014;28(2):331-337. 

  3. Littman MP, Dambach DM, Vaden SL, et al. Familial protein-losing enteropathy and protein-losing nephropathy in Soft Coated Wheaten Terriers: 222 cases (1983-1997). J. Vet. Intern. Med. 2000;14(1):68-80. 

  4. Dossin O, Lavoué R. Protein-losing enteropathies in dogs. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2011;41(2):399-418. 

  5. Allenspach K, Iennarella-Servantez C. Canine protein losing enteropathies and systemic complications. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2021;51(1):111-122. 

  6. Allenspach K, Rizzo J, Jergens AE, et al. Hypovitaminosis D is associated with negative outcome in dogs with protein losing enteropathy: a retrospective study of 43 cases. BMC Vet. Res. 2017;8;13(1):96. 

  7. Jablonski Wennogle SA, Priestnall SL, Suárez-Bonnet A, et al. Comparison of clinical, clinicopathologic, and histologic variables in dogs with chronic inflammatory enteropathy and low or normal serum 25-hydroxycholecalciferol concentrations. J. Vet. Intern. Med. 2019;33(5):1995-2004. 

  8. Goodwin LV, Goggs R, Chan DL, et al. Hypercoagulability in dogs with protein-losing enteropathy. J. Vet. Intern. Med. 2011;25(2):273-277. 

  9. Heilmann RM, Parnell NK, Grützner N, et al. Serum and fecal canine α1-proteinase inhibitor concentrations reflect the severity of intestinal crypt abscesses and/or lacteal dilation in dogs. Vet. J. 2016;207:131-139. 

  10. Sutherland-Smith J, Penninck DG, Keating JH, et al. Ultrasonographic intestinal hyperechoic mucosal striations in dogs are associated with lacteal dilation. Vet. Radiol. Ultrasound. 2007;48(1):51-57. 

  11. Jablonski Wennogle SA, Priestnall SL, Webb CB. Histopathologic characteristics of intestinal biopsy samples from dogs with chronic inflammatory enteropathy with and without hypoalbuminemia. J. Vet. Intern. Med. 2017;31(2):371-376. 

  12. García-Sancho M, Sainz A, Villaescusa A, et al. White spots on the mucosal surface of the duodenum in dogs with lymphocytic plasmacytic enteritis. J. Vet. Sci. 2011;12(2):165-169. 

  13. Procoli F, Mõtsküla PF, Keyte SV, et al. Comparison of histopathologic findings in duodenal and ileal endoscopic biopsies in dogs with chronic small intestinal enteropathies. J. Vet. Intern. Med. 2013;27(2):268-274. 

  14. Washabau RJ, Day MJ, Willard MD, et al. Endoscopic, biopsy, and histopathologic guidelines for the evaluation of gastrointestinal inflammation in companion animals. J. Vet. Intern. Med. 2010;24(1):10-26. 

  15. Jablonski Wennogle SA, Priestnall SL, Suárez-Bonnet A, et al. Lymphatic endothelial cell immunohistochemical markers for evaluation of the intestinal lymphatic vasculature in dogs with chronic inflammatory enteropathy. J. Vet. Intern. Med. 2019;33(4):1669-1676. 

  16. Rudinsky AJ, Howard JP, Bishop MA, et al. Dietary management of presumptive protein-losing enteropathy in Yorkshire terriers. J. Small Anim. Pract. 2017;58(2):103-108. 

  17. Nagata N, Ohta H, Yokoyama N, et al. Clinical characteristics of dogs with food-responsive protein-losing enteropathy. J. Vet. Intern. Med. 2020;34(2):659-668. 

  18. Rossi G, Cerquetella M, Antonelli E, et al. The importance of histologic parameters of lacteal involvement in cases of canine lymphoplasmacytic enteritis. Gastroent. Hepatol. Bed. Bench. 2015;8(1):33-41. 

  19. Jablonski Wennogle SA, Stockman J, Webb CB. Prospective evaluation of a change in dietary therapy in dogs with steroid-resistant protein-losing enteropathy. J. Small Anim. Pract. 2021;62(9):756-764. 

  20. Jablonski Wennogle SA, Olver CS, Shropshire SB. Coagulation status, fibrinolysis, and platelet dynamics in dogs with chronic inflammatory enteropathy. J. Vet. Int. Med. 2021;35(2):892-901. 

  21. Salavati Schmitz S, Gow A, Bommer N, et al. Diagnostic features, treatment, and outcome of dogs with inflammatory protein-losing enteropathy. J. Vet. Intern. Med. 2019;33(5):2005-2013. 

  22. White R, Atherly T, Guard B, et al. Randomized, controlled trial evaluating the effect of multi-strain probiotic on the mucosal microbiota in canine idiopathic inflammatory bowel disease. Gut. Microbes. 2017;8(5):451-466. 

  23. Toresson L, Steiner JM, Suchodolski JS, et al. Oral cobalamin supplementation in dogs with chronic enteropathies and hypocobalaminemia. J. Vet. Intern. Med. 2016;30(1):101-107. 

  24. deLaforcade A, Bacek L, Blais MC, et al. 2022 Update of the Consensus on the Rational Use of Antithrombotics and Thrombolytics in Veterinary Critical Care (CURATIVE) Domain 1- Defining populations at risk. J. Vet. Emerg. Crit. Care (San Antonio) 2022;32(3):289-314. 

  25. Loyd KA, Cocayne CG, Cridland JM, et al. Retrospective evaluation of the administration of 25% human albumin to dogs with protein-losing enteropathy: 21 cases (2003-2013). J. Vet. Emerg. Crit. Care (San Antonio) 2016;26(4):587-592. 

Sara A. Jablonski

Sara A. Jablonski

A Dra. Jablonski (outrora Wennogle) recebeu seu título de médica-veterinária da Colorado State University (CSU, Universidade do Estado do Colorado) em 2011 Leia mais

Outros artigos nesta edição

Número da edição 33.1 Publicado 20/12/2023

Hipoadrenocorticismo atípico canino

A doença de Addison talvez não seja o primeiro diagnóstico que vem à mente quando um cão apresenta sinais gastrointestinais, mas essa possibilidade não deve ser descartada, como descreve Romy Heilmann.

por Romy M. Heilmann

Número da edição 33.1 Publicado 06/12/2023

Glúten na saúde humana e canina

As dietas livres de glúten estão em alta tanto entre os seres humanos quanto entre os cães. Contudo, quão prevalentes são os distúrbios associados ao glúten? Este artigo explora e compara o conhecimento atual sobre esses distúrbios em ambas as espécies.

por Chih-Fan Chiang

Número da edição 33.1 Publicado 24/11/2023

O eixo enterorrenal felino: uma reflexão

Atualmente, há fortes evidências de que não só existem ligações significativas entre o intestino e os rins, mas também que a saúde gastrointestinal pode ser uma consideração importante no tratamento de doenças renais, conforme discutido neste artigo.

por Stacie C. Summers e Jessica M. Quimby

Número da edição 33.1 Publicado 22/11/2023

Transplante de microbiota fecal para distúrbios gastrointestinais

O transplante de microbiota fecal está começando a ser visto como uma opção viável para tratar diversos problemas gastrointestinais agudos e crônicos em cães, como explica Linda Toresson.

por