การระบุปัญหาและการจัดการภาวะติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ

บทนำ

การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะในสุนัขเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยและเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของการเลือกใช้ยาต้านจุลชีพ นอกเหนือจากเรื่องของความเป็นอยู่ที่ดีของสัตว์ป่วยแล้ว การติดเชื้อยังสร้างปัญหาเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายในการรักษา ความกังวลของเจ้าของสัตว์ และโอกาสในการโรคแทรกซ้อนตามมาเช่นนิ่วชนิดสตรูไวท์ โดยปัญหาที่กล่าวมาจะพบได้ในสุนัขที่มีการเกิดซ้ำของโรคหรือตอบสนองได้ไม่ดีต่อการรักษา

International Society for Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID) ได้เล็งเห็นความสำคัญของการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ จึงจัดทำแนวทางการวินิจฉัย รักษา และป้องกัน 1 ขอบเขตและเนื้อหาของแนวทางแสดงให้เห็นถึงโอกาสในการเกิดภาวะแทรกซ้อนและเป็นข้อมูลที่ดีแก่สัตวแพทย์ในการจัดการสัตว์ป่วย

ชื่อสื่ออะไร

ศัพทวิทยา (terminology) มีส่วนสำคัญในความเข้าใจกระบวนการของโรค สร้างความชัดเจนในการสื่อสาร เป็นตัวแปรในการตัดสินใจทางเลือกสำหรับวินิจฉัยและการรักษา มีคำศัพท์และนิยามต่างๆให้เลือกใช้ดังตารางที่ 1

ความแตกต่างระหว่างการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะและการการติดเชื้อแบคทีเรียในกระเพาะปัสสาวะ

การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ หรือ UTI (urinary tract infection) เป็นชื่อโรคที่ใช้กันแพร่หลายในวงการสัตวแพทย์ ทั้งในกรณีที่มีการแสดงออกถึงโรคของระบบทางเดินทางปัสสาวะ 2 3 รวมถึงกรณีที่ไม่แสดงอาการป่วยแต่ตรวจพบแบคทีเรียจากการเพาะเชื้อหรือตรวจตะกอนปัสสาวะโดยวิธีการส่องกล้องจุลทรรศน์แล้วพบแบคทีเรีย 4 5 6 7 ทำให้เกิดความสับสนในการรักษาได้หากไม่สามารถวินิจฉัยแยกแยะ subclinical bacteriuria ออกจากกัน

เพื่อเป็นการลดความสับสนที่อาจเกิดขึ้นเมื้อใช้นิยาม “การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ” ทั้งในแง่ความกว้างของความหมาย รวมไปถึงกระบวนการเกิดโรค ทางผู้เขียนแนะนำให้ใช้คำว่า bacterial cystitis เมื่อตรวจยืนยันได้ว่าแบคเทีเรียเป็นสาเหตุของการเกิดโรคที่ระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง 1

การตรวจพบแบคทีเรียในปัสสาวะแบบไม่แสดงอาการ (subclinical bacteriuria)

ในอดีตมีความเชื่อว่ากระเพาะปัสสาวะเป็นแหล่งปลอดเชื้อ แต่ในปัจจุบันมีแนวคิดใหม่ว่าเชื้อแบคทีเรียมีการเข้าและออกจากกระเพาะปัสสาวะอย่างเป็นวงรอบโดยมีโอกาสเกิดในสุนัขเพศเมียมากกว่าเพศผู้อันเป็นผลมาจากทางเดินปัสสาวะที่สั้นกว่า และพบในประชากรสุนัขป่วยด้วยโรคเช่น โรคที่กดภูมิคุ้มกัน โรคที่เกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลัง หรือแม้แต่โรคอ้วน นอกจากแนวคิดที่ว่ามีแบคทีเรียเพียงชนิดเดียวเคลื่อนที่เข้าและออกจากกระเพาะปัสสาวะในปัจจุบันมีข้อมูลที่บ่งชี้ถึงการมีอยู่ของแบคทีเรียหลายชนิดรวมกันเป็นไมโครไบโอต้า (microbiota)ในคนที่มีสุขภาพดี รวมถึงคนที่ป่วยด้วยโรคเกี่ยวข้องกับไขสันหลังและโรคไต 8 9 10 ความหลากหลายของชนิดแบคทีเรียที่พบในกระเพาะปัสสาวะอาจไม่มากเท่ากับในทางเดินอาหารแต่ถือว่ามีปริมาณมาก การเคลื่อนตัวของแบคทีเรีย ผลต่อการเกิดโรค รวมไปถึงการพบแบคทีเรียที่มีชีวิตจริงยังต้องได้รับการศึกษาหาคำอธิบายต่อไป

การมีอยู่ของแบคทีเรียในกระเพาะปัสสาวะของสุนัขโดยไม่ทำให้เกิดโรคถือเป็นเรื่องปกติ ไม่ว่าจะเป็นแบคทีเรียที่ตรวจพบเป็นครั้งคราวหรือไมโครไบโอต้าที่อยู่ในกระเพาะปัสสาวะ อุบัติการณ์ที่จะพบขึ้นอยู่กับกลุ่มประชากรสุนัขและสามารถพบได้ในอัตราที่สูง (ตาราง 2)

ความเปลี่ยนแปลงหนึ่งที่พบได้ในการจัดการโรคระบบทางเดินปัสสาวะสุนัขคือการตรวจพบแบคทีเรียในปัสสาวะแบบไม่แสดงอาการไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาเสมอไป 1 ในคนได้มีความพยายามผลักดันแนวคิดนี้เพื่อลดการเกิดเชื้อดื้อยา 11 12 13 14 15 การรักษา subclinical bacteriuria ในสตรีที่มีสุขภาพดีส่งผลให้เกิดการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะตามมาเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมที่ไมได้ทำการรักษา 16 มีความกังวลว่าหากไม่รักษาอาจทำให้ subclinical bacteriuria พัฒนากลายไปเป็นกระเพาะปัสสาวะอักเสบ (cystitis) กรวยไตอักเสบ (pyelonephritis)และการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะแพร่กระจายไปยังกระแสเลือด (urosepsis) ในสุนัขยังมีข้อมูลด้านความเสี่ยงไม่มากจากการศึกษาที่ไม่เพียงพอ แต่พบว่าภาวะ bacteriuria ไม่เกี่ยวข้องกับความเจ็บป่วยในสุนัขที่เป็นอัมพาต 17 หรือสุนัขเพศเมียที่แข็งแรงดี 18

เมื่อทำการพิจารณาถึงความชุกของการเกิด subclinical bacteriuria ในประชากรสุนัขหลายกลุ่ม ที่ค่อนข้างสูงนำมาเทียบกับอุบัติการณ์การเกิดการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะหรือ urosepsis ที่ค่อนข้างต่ำแล้ว สามารถสรุปได้ว่าภาวะ subclinical bacteriuria ไม่ก่อให้เกิดอันตราย จึงไม่มีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาเสมอไป 26

การติดเชื้อแบบซับซ้อนหรือไม่ซับซ้อน แตกต่างกันหรือไม่

การแบ่งระดับการอักเสบของกระเพาะปัสสาวะจากแบคทีเรีย (bacterial cystitis) ในสุนัขมักใช้คำนิยามที่ใช้กันในคนเช่น ไม่ซับซ้อน (simple uncomplicated) หรือซับซ้อน (complicated) แต่ยังไม่เป็นที่แน่ชัดว่าการนิยามแบบที่กล่าวมาสามารถใช้กับสุนัขได้จริงหรือไม่ กรณีที่ดีคือเป็นการตีกรอบขอบเขตของการติดเชื้อที่เกิดขึ้น กรณีที่แย่คือเป็นการใช้คำที่ผิดและนำไปสู่การวินิจฉัยรวมถึงการรักษาที่ผิดพลาดได้ simple uncomplicated ในคนจะใช้กับการติดเชื้อที่พบได้เป็นครั้งคราวในสตรีที่สุขภาพดี ไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นใดนอกจากกิจกรรมทางเพศ รวมถึงปัจจัยที่ทำให้การรักษาล้มเหลว มักพบในวัยรุ่นปกติที่มีกิจกรรมทางเพศซึ่งในประชากรสุนัขจะไม่มีกลุ่มเหมือนกับในคนโดยตรง แต่ไม่ได้หมายความว่าในสุนัขจะไม่พบ simple uncomplicated infection สิ่งที่ยังไม่ได้รับการยืนยันคือสาเหตุของการเกิด uncomplicated infection รวมไปถึงผลของมันต่อแนวทางการรักษา (ถ้ามี) การให้คำจำกัดความถึงการติดเชื้อแบบ complicated infection มักนำไปสู่การใช้ยาต้านจุลชีพที่นานขึ้น (เช่น 28 วัน) ซึ่งอาจไม่จำเป็นเสมอไป ถึงแม้สุนัขจะได้รับการยืนยันว่าเป็นการติดเชื้อแบบ complicated จริง การดูแลรักษาจะแตกต่างกันไปในแต่ละราย ยกตัวอย่างเช่นสุนัขที่มีการติดเชื้อแบบ recurrent infection จากความผิดปกติทางกายวิภาค อาจเป็นผลมาจากการติดเชื้อแบบ uncomplicated หลายครั้งที่ตอบสนองต่อการรักษาระยะสั้น ความเห็นของผู้เขียนบทความคือให้หลีกเลี่ยงการใช้นิยามว่า complicated และ uncomplicated เพราะอาจนำไปสู่การคาดเดาและการรักษาที่เกินความจำเป็น

การติดเชื้อยืดเยื้อและการติดเชื้อซ้ำสำคัญหรือไม่

จัดว่ามีความสำคัญเพราะสุนัขที่มีการเกิดการติดเชื้อซ้ำจะมีความยากในการรักษา เมื่อเกิดการติดเชื้อซ้ำขึ้นสิ่งที่สำคัญที่สุดคือการระบุสาเหตุให้ได้เพื่อความสำเร็จระยะยาวในการรักษา การใช้ยาต้านจุลชีพตัวเดิมซ้ำโดยปราศจากการระบุสาเหตุของการติดเชื้อจะได้ผลการรักษาที่ไม่ดีนักและนำไปสู่การติดเชื้อซ้ำได้ รวมถึงการทำให้เกิดเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพอีกด้วย การระบุสาเหตุในสุนัขที่มีการติดเชื้อซ้ำอาจไม่สามารถทำได้ในทุกราย และถึงแม้ว่าระบุสาเหตุได้ ก็อาจไม่สามารถรักษาที่สาเหตุได้ทุกครั้งเสมอไป

การวินิจฉัยว่าการติดเชื้อมีสาเหตุมาจากการที่ไม่สามารถกำจัดเชื้อแบคทีเรียที่เป็นตัวก่อโรคได้หมดหรือมีการติดเชื้อซ้ำจากการที่มีแบคทีเรียใหม่เข้าไปสู่กระเพาะปัสสาวะมีผลต่อแนวทางการวินิจฉัยและรักษา

การวินิจฉัยแยกแยะการติดเชื้อแบบยืดเยื้อและการติดเชื้อซ้ำทำได้หรือไม่

การวินิจฉัยแยกแยะสามารถทำได้ในบางครั้ง หากสามารถระบุแบคทีเรียที่ต่างชนิดกันได้ในการติดเชื้อแต่ละครั้งจะหมายความว่าเกิดการติดเชื้อซ้ำโดยเชื้อชนิดใหม่ หากพบแบคทีเรียชนิดเดิมแต่มีความไวต่อยาต้านจุลชีพที่เปลี่ยนไปโดยเฉพาะความสามารถในการดื้อยาที่เกิดจากการมีอยู่หรือขาดหายไปของยีน เช่นการดื้อยากลุ่มเบต้าแลคแตม มีความเป็นไปได้ว่าการติดเชื้อเป็นแบบเกิดซ้ำ หากพบแบคทีเรียชนิดเดิมที่ยังมีความไวต่อยาต้านจุลชีพเดิม อาจบ่งบอกถึงการติดเชื้อยืดเยื้อที่รักษาไม่หาย หรือการติดเชื้อซ้ำโดยแบคทีเรียสายพันธุ์เดิม การจะระบุที่มาให้ชัดเจนต้องทำผ่าน molecular typing เท่านั้น หากสัตวแพทย์สามารถคาดเดาสาเหตุของการเกิดโรคได้จะทำให้การวินิจฉัยแยกแยะทำได้ง่ายขึ้นส่งผลต่อแผนการวินิจฉัยและรักษา (ตาราง 3)

การวินิจฉัยกระเพาะปัสสาวะอักเสบจากแบคทีเรีย (bacterial cystitis)

การซักประวัติและการตรวจร่างกายสุนัขสามารถนำไปสู่การตั้งข้อสงสัยว่าสุนัขอาจป่วยด้วย bacterial cystitis ต่างกับในแมวที่ปัญหาระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างมักไม่มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ สุนัขที่ป่วยมักพบอาการเหล่านี้ ได้แก่ ปัสสาวะกระปริบกระปรอย (pollakiuria) แสดงอาการเจ็บเมื่อปัสสาวะ (stranguria) ปัสสาวะเป็นเลือด (hematuria) โดยไม่มีอาการนอกเหนือจากที่ระบบปัสสาวะ การตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะ (urinalysis) เป็นวิธีที่ง่าย ประหยัดและเป็นประโยชน์มาก (รูป1) ค่าความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ (urine specific gravity) สามารถบอกถึงการทำงานของไต การใช้ dipstick ในการจุ่มตรวจปัสสาวะสามารถวินิจฉัยยืนยันภาวะ hematuria ค่าความเป็นกรด-ด่างของปัสสาวะ รวมถึงความผิดปกติที่ไม่ควรมองข้ามอื่นๆ เช่น glucosuria การตรวจเซลล์วินิจฉัย (cytology) จะช่วยยืนยันการมีอยู่ของเม็ดเลือดขาว เม็ดเลือดแดง แบคทีเรีย และอาจพบตะกอน ผลึก หรือเซลล์ผิดปกติอื่นๆที่บ่งชี้ว่าสุนัขอาจป่วยด้วยโรคนิ่ว โรคไต หรือเนื้องอกในกระเพาะปัสสาวะตามลำดับ (รูป 2)

การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพแรกเริ่มโดยไม่อิงกับผลเพาะเชื้อจากปัสสาวะในสุนัขที่พึ่งเคยเป็น bacterial cystitis ครั้งแรกสามารถกระทำได้ ยาต้านจุลชีพแรกเริ่มมีโอกาสที่จะให้ผลการรักษาที่น่าพอใจหากว่าสุนัขมีแนวโน้มที่จะดื้อยาค่อนข้างต่ำ เช่นไม่ได้รับยาต้านจุลชีพในช่วงเวลาที่ผ่านมา หรือสุนัขอยู่ในพื้นที่ที่พบอัตราการดื้อยาต่ำ หากพิจารณาว่าสุนัขมีโอกาสที่จะมีเชื้อแบคทีเรียที่มีโอกาสดื้อยาต้านจุลชีพสูง ไม่ว่าจากการมีประวัติได้รับยามาก่อนหน้านี้หรือการอาศัยอยู่ในพื้นที่ที่พบอัตราการดื้อยาสูง จำเป็นต้องทำการเพาะเชื้อจากปัสสาวะเพื่อหาความไวต่อยาต้านจุลชีพ ตัวอย่างปัสสาวะที่เก็บโดยการรองสามารถใช้ตรวจเซลล์วิทยาได้ แต่หากต้องการเพาะเชื้อควรเก็บตัวอย่างด้วยการเจาะดูดกระเพาะปัสสาวะผ่านทางหน้าท้อง (cystocentesis) มากกว่า มีรายงานว่าหากสามารถรองเก็บปัสสาวะด้วยกรรมวิธีที่สะอาดจะให้ผลเพาะเชื้อได้ไม่ต่างกับวิธี cystocentesis โดยปัสสาวะที่รองเก็บจะต้องถูกส่งไปยังห้องปฏิบัติการในเวลาไม่กี่ชั่วโมงหลังเก็บ และใช้ค่า cut-off ที่ 100,000 CFU/mL 27 สถานพยาบาลสัตว์หลายแห่งไม่สามารถนำส่งตัวอย่างปัสสาวะเพื่อเพาะเชื้อในเวลาอันรวดเร็วได้ทำให้วิธีนี้ไม่เหมาะสม การเก็บปัสสาวะเพื่อเพาะเชื้อโดยวิธี cystocentesis จึงเหมาะสมที่สุด

การแปลผลการเพาะเชื้ออย่างละเอียดเป็นเรื่องที่สำคัญเช่นเดียวกัน ถึงแม้จะใช้วิธี cystocentesis ในการเก็บตัวอย่างแต่เรายังสามารถพบการปนเปื้อนที่นำไปสู่การ colonization ของแบคทีเรียที่ไม่ได้มีส่วนในการก่อโรคได้ เมื่อผลการเพาะเชื้อพบเชื้อหลายชนิดการรักษาควรมุ่งไปที่แบคทีเรียที่มีความเป็นไปได้ว่าจะเป็นตัวก่อโรคมากกว่าการกำจัดแบคทีเรียทุกตัว หากพบเชื้อแบคทีเรียที่ไม่ก่อโรคระบบทางเดินปัสสาวะในภาวะปกติเช่น Bacillus coagulase negative Staphylococci หรือเชื้อที่พบได้ในสิ่งแวดล้อมอื่นๆ สัตวแพทย์ผู้ทำการแปลผลต้องพึงระลึกว่าอาจมาจากการปนเปื้อน หากพบเชื้อที่กล่าวมาเพียงชนิดเดียวในการเพาะเชื้อจะมีความเป็นไปได้สูงว่าเชื้อนั้นคือตัวการก่อโรคแต่ไม่เสมอไป รวมทั้งการเลือกใช้ยาต้านจุลชีพในลำดับที่สูงขึ้นเพื่อกำจัดแบคทีเรียที่มีความทนทานต่อยาต้านจุลชีพได้หลายชนิดอาจไม่จำเป็น การเลือกยาต้านจุลชีพแรกเริ่มอาจเกิดประโยชน์มากกว่าถึงแม้จะไม่ตรงกับผลเพาะเชื้อที่ได้

การให้ยาต้านจุลชีพควรคำนึงถึงสาเหตุของการอักเสบเพราะเกือบทุกกรณีมักพบสาเหตุที่โน้มนำให้เกิดการอักเสบติดเชื้อได้ไม่ยาก การตรวจวินิจฉัยเพื่อหาสาเหตุอาจทำได้ยากในกรณีที่สัตว์ป่วยเป็นครั้งแรก แต่เป็นสิ่งที่สามารถทำได้และจำเป็นในกรณีที่มีการกลับมาเป็นซ้ำ (รูป 3)

การรักษากระเพาะปัสสาวะอักเสบจากแบคทีเรีย (bacterial cystitis)

แนวทางในการรักษาสุนัขที่เป็น bacterial cystitis มีการเปลี่ยนแปลงไปมากช่วงทศวรรษที่ผ่านมา การใช้ยาต้านจุลชีพเป็นเวลานาน (14 วัน) 28 29 อย่างแพร่หลาย โดยไม่มีหลักฐานที่อ้างอิงถึงช่วงเวลาที่เหมาะสม ในคนมีการแนะนำให้ใช้ยาในการรักษาที่สั้นลง (3-5 วัน) ซึ่งน่าจะมีความคล้ายคลึงกันในสุนัข แนวทางการให้ยาต้านจุลชีพของ ISCAID ในปี 2011 แนะนำว่าควรใช้ยาเป็นเวลา 7-10 วัน แต่มีความเห็นว่าการใช้ยาในช่วงเวลาที่สั้นกว่านี้อาจให้ผลดีเช่นเดียวกันแต่ยังไม่มีเหตุผลสนับสนุนมากพอ 26 นอกจากนี้มีการศึกษาประสิทธิภาพของการใช้ยาต้านจุลชีพในช่วงระยะเวลาที่สั้นเปรียบเทียบกับช่วงระยะเวลาที่ยาวกว่าปรากฎว่าได้ผลลัพธ์ที่ใกล้เคียงกัน ตัวอย่างเช่นการใช้ยา trimethoprim-sulfa เป็นเวลา 3 วัน ให้ผลทางคลินิกเท่ากับการใช้ cephalexin 10 วัน 3 หรือการใช้ enrofloxacin นาน 3 วันได้ผลเท่ากับการใช้ amoxicillin/clavulanic acid เป็นเวลา 14 วัน 2 ทางสัตวแพทย์ยังขาดผลการทดลองแบบสุ่ม (randomized control) ด้านประสิทธิภาพทางคลินิกของการใช้ยาต้านจุลชีพตัวเดียวกันแต่ระยะเวลาไม่เท่ากัน แต่หลักฐานสนับสนุนหลายประการที่มีจนถึงปัจจุบันโน้มนำให้ใช้ยาต้านจุลชีพในระยะเวลาที่สั้นลงกว่าในเดิม ส่งผลให้แนวทางของ ISCAID ฉบับปรับปรุง ปี 2019 แนะนำให้ใช้ยาต้านจุลชีพเป็นเวลา 3-5 วัน ในกรณีของ cystitis ที่เกิดเป็นครั้งคราว 1 ยาต้านจุลชีพแรกเริ่มที่แนะนำให้ใช้อยู่ในตารางที่ 4 ยาต้านจุลชีพตัวอื่นสามารถใช้ได้ขึ้นกับผลการเพาะเชื้อที่แสดงถึงความไวต่อยานั้น ลักษณะของโรค(มีการขยายไปยังเนื้อเยื่อข้างเคียง) ความสามารถของสัตว์ป่วยในการรับยา รวมไปถึงความร่วมมือของเจ้าของสัตว์ในการบริหารยาได้ถูกตามเวลาและขนาด

กรณีศึกษา

กรณีสัตว์ป่วยต่อไปนี้จะเป็นการนำองค์ความรู้ด้านบนมาใช้ในการวินิจฉัยและรักษา

กรณีที่ 1 – subclinical bacteriuria

Meg เป็นสุนัขพันธุ์ golden retriever เพศเมีย อายุ 8 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะ bacteriuria จากการเพาะเชื้อปัสสาวะที่เก็บโดยวิธี cystocentesis เมื่อได้รับการตรวจร่างกายประจำปี สุนัขไม่ได้แสดงอาการของโรคระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง เคยมีประวัติการรักษาโรคการอักเสบของระบบทางเดินอาหาร (inflammatory bowel disease) ที่ได้รับยา prednisolone ขนาดต่ำ (5 mg q24h) เพื่อคุมอาการ การตรวจปัสสาวะผ่านกล้องจุลทรรศน์บ่งชี้ถึงภาวะ bacteriuria (>40/hpf) และ mild pyuria (5-10 WBC/hpf) แต่ไม่พบ hematuria ค่าความถ่วงจำเพาะเท่ากับ 1.044 ผลการตรวจทางโลหิตวิทยาไม่พบความผิดปกติเด่นชัด สุนัขได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น subclinical bacteriuria และไม่จำเป็นต้องรักษาเพิ่มเติม

ปกติแล้วสุนัขที่ไม่ได้แสดงอาการของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างจะไม่ได้แนะนำให้ตรวจมทางห้องปฏิบัติการอย่างละเอียดเสมอไป 1 Meg ได้รับการตรวจปัสสาวะต่อเนื่องเพื่อที่จะทำความเข้าใจเกี่ยวกับภาวะนี้ให้ดียิ่งขึ้น ตัวอย่างปัสสาวะถูกเก็บในแต่ละเดือนด้วยวิธี cystocentesis หรือการรองเก็บซึ่งตัวอย่างต้องได้รับการตรวจภายในไม่กี่ชั่วโมงและมีค่า cut-off ที่ > 100,000CFU/mL 27 การเพาะเชื้อทุกครั้งพบ E.coli ตลอดระยะเวลา 8 เดือนที่เฝ้าติดตาม การตรวจตะกอนของปัสสาวะพบเม็ดเลือดขาวที่บ่งบอกถึงการอักเสบแต่ไม่พบเม็ดเลือดแดง สุนัขไม่แสดงอาการของโรคระบบทางเดินปัสสาวะหรือโรคอื่นใดจึงไม่ได้ทำการรักษาและไม่มีปัญหาอื่นตามมา สาเหตุของ subclinical bacteriuria ยังไม่ได้รับการวินิจฉัย ขั้นตอนต่อไปที่ควรทำคือการส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะ (cystoscopy)

Meg เป็นตัวอย่างของ subclinical bacteriuria ชนิดยืดเยื้อ ในอดีตหากเพาะเชื้อพบ E.coli จะนำไปสู่ข้อสรุปการรักษาโดยยาต้านจุลชีพ อย่างไรก้อตามในคนได้มีการศึกษามากมายว่าการรักษาภาวะ subclinical bacteriuria ที่ไม่แสดงอาการป่วยไม่เกิดประโยชน์อันใด มีความพยายามอย่างแพร่พลายที่จะลดการรักษาคนที่มีภาวะ subclinical bacteriuria รวมไปถึงผู้ป่วยที่มีอาการซับซ้อนไม่ว่าจะเป็นผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายไต หรือผู้ป่วยที่ไม่สามารถบอกเล่าอาการเจ็บป่วยของตนเองได้เช่นผู้ป่วยจิตเภท ผู้ป่วยที่มีอาการอัมพาต ทำให้สรุปได้ว่า Meg ไม่ได้แสดงอาการเจ็บป่วยอันมีสาเหตุมาจาก E.coli ทำให้ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา

กรณีที่ 2 – bacterial cystitis

Molly เป็นสุนัขพันธุ์ labradoodle เพศเมีย อายุ 4 ปีที่มาด้วยอาการปัสสาวะกระปริบกระปรอย (pollakiuria) และปัสสาวะขัด (dysuria) เป็นระยะเวลาประมาณ 24 ชั่วโมง การซักประวัติและการตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติเด่นชัด ตัวอย่างปัสสาวะที่รองเก็บมีลักษณะผิดปกติ พบลักษณะปัสสาวะขุ่น มีสีแดง และก้อนสิ่งแปลกปลอมปนอยู่ ผลตรวจด้วย dipstick บ่งบอกภาวะ hematuria โดยไม่พบความผิดปกติอื่น ค่าความถ่วงจำเพาะเท่ากับ 1.030 การตรวจเซลล์วิทยาพบเม็ดเลือดแดง 50/hpf และเม็ดลือดขาว 20-30/hpf บ่งบอกถึงภาวะกระเพาะปัสสาวะอักเสบ นอกจากนี้ยังพบแบคทีเรียชนิด rod จำนวนมากทำให้ทราบว่าการติดเชื้อแบคทีเรียน่าจะเป็นสาเหตุของโรค นอกจากนี้โอกาสที่จะเกิดภาวะดื้อยาต้านจุลชีพจะค่อนข้างต่ำเพราะสุนัขไม่มีประวัติการใช้ยารวมไปถึงเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลก่อนหน้านี้ ทางสัตวแพทย์จึงเพียงแค่พูดคุยถึงโอกาสในการทำ cystocentesis และการเพาะเชื้อแต่ไม่ได้บังคับ เจ้าของสัตว์เลือกที่จะไม่ทำการเพาะเชื้อ การรักษาทำโดยการให้ amoxicillin ขนาด 20 mg/kg PO q12h เป็นเวลา 4 วัน ร่วมกับการให้ meloxicam ขนาด 0.2 mg/kg PO เพียงครั้งเดียวเพื่อช่วยบรรเทาอาการปวด สุนัขมีอาการทางคลินิกที่ดีขึ้นใน 24 ชั่วโมง การซักถามเจ้าของทางโทรศัพท์หลังจากที่สุนัขได้ยาต้านจุลชีพจนครบแล้วพบว่าสุนัขมีอาการปกติดี สุนัขกลับมาเพื่อตรวจร่างกายอีกครั้งในหกเดือนและไม่พบความผิดปกติเกี่ยวกับทางเดินปัสสาวะอีก

กรณีนี้ค่อนข้างง่ายและพบได้ทั่วไป การเพาะเชื้อเป็นวิธีการวินิจฉัยที่ดีแต่ใช้ได้เพียวินิจฉัย bacterial cystitis และมีความจำเป็นน้อยลงหากสัตว์ป่วยไม่ได้มีแนวโน้มที่จะติกเชื้อแบคทีเรียที่ดื้อยาต้านจุลชีพ Molly เป็นตัวอย่างของสุนัขที่ป่วยด้วยโรค bacteriaL cystitis เป็นครั้งคราวและไม่มีประวัติการเข้ารักษาที่สถานพยาบาลหรือได้รับยาต้านจุลชีพในช่วงเวลาที่ผ่านมา อย่างไรก็ตามการเพาะเชื้อจะช่วยได้มากในกรณีที่สุนัขไม่ตอบสนองต่อการรักษา สัตวแพทย์จึงควรแนะนำถึงประโยชน์ ความคุ้มค่า และความจำเป็นในการเพาะเชื้อจากปัสสาวะเมื่อพบ bacterial cystitis ในสุนัข

กรณีที่ 3 – นิ่วสตรูไวท์

Frankie เป็นสุนัขพันธุ์ผสม เพศผู้ที่ทำหมันแล้ว อายุ 8 ปี มาด้วยอาการ pollakiuria และ stranguria ซึ่งเป็นมานานอย่างน้อย 14 วัน การตรวจร่างกายไม่พบสิ่งผิดปกติ สุนัขไม่มีประวัติการติดเชื้อที่ทางเดินปัสสาวะ

Bacterial cystitis แบบเป็นครั้งคราวพบได้ยากในสุนัขเพศผู้ที่โตแล้ว สัตวแพทย์จึงทำการเก็บตัวอย่างปัสสาวะด้วยวิธี cystocentesis เพื่อการตรวจและเพาะเชื้อ ปัสสาวะมีค่า pH เท่ากับ 8 และความถ่วงจำเพาะเท่ากับ 1.028 ปัสสาวะยังมีภาวะ hematuria (เม็ดเลือดแดง 100/hpf) ร่วมกับ pyuria (WBC 10/hpf) พบแบคทีเรียชนิด cocci เล็กน้อยและยังพบstruvite crystal สัตวแพทย์ได้ทำภาพรังสีวินิจฉัยเพิ่มเติมเพราะสงสัยนิ่วในกระเพาะปัสสาวะจากการที่พบตะกอนในปัสสาวะร่วมกับแบคทีเรียและค่า pH ที่สูง พบก้อนนิ่วที่มีลักษณะสอดคล้องกับนิ่วสตรูไวท์ จากนั้นสัตวแพทย์ได้ทำการพูดคุยเกี่ยวกับทางเลือกในการรักษากับเจ้าของ เจ้าของขอเลือกรับการรักษาทางยาก่อน

ยาต้านจุลชีพแรกเริ่มที่เลือกใช้คือ amoxicillin ที่ขนาด 20 md/kg PO q12h เป็นระยะเวลา 7 วัน ซึ่งนานกว่าในกรณีที่ 1 เนื่องจากความซับซ้อนของการมีก้อนนิ่วที่อาจส่งผลให้เกิดการอักเสบที่ผนังกระเพาะปัสสาวะมากขึ้นร่วมกับมีสภาวะภายในกระเพาะปัสสาวะที่แย่ลง เมื่อเริ่มคุมการอักเสบได้แล้วอาจไม่นำเป็นต้องให้ยาต้านจุลชีพต่อในกรณีที่กำลังสลายนิ่วไปพร้อมกัน 1 สัตวแพทย์บางคนเลือกที่จะใช้ยาต้านจุลชีพต่อในช่วงเวลาที่สลายนิ่วแต่ไม่มีหลักฐานยืนยันถึงประสิทธิภาพมากเพียงพอ ในทางกลับกันการไม่ใช้ยาต้านจุลชีพในช่วงเวลาสลายนิ่วก็เป็นเช่นเดียวกัน แต่มีรายงานจากสัตวแพทย์ที่เลือกใช้วิธีหลังว่าให้ผลดีซึ่งสนับสนุนการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างพอเพียง เมื่อการอักเสบถูกควมคุมได้แล้วเท่ากับว่าไม่พบเชื้อแบคทีเรียที่ก่อโรคอีกจึงไม่จำเป็นต้องให้นาต้านจุลชีพต่อ มีการพูดคุยถึงแบคทีเรียที่ซ่อนอยู่ในก้อนนิ่วซึ่งมีโอกาสหลุดออกมาอยู่ในกระเพาะปัสสาวะหลังจากที่นิ่วสลายไปแล้วแต่ไม่มีหลักฐานเพียงพอว่าเชื้อที่หลุดออกมานี้จะก่อให้เกิดการติดเชื้อได้

ผลการเพาะเชื้อปัสสาวะพบ Staphylococcus pseudintermedius >100,000 CFU/mL ซึ่งมีความไวต่อยา amoxicillin และอาการทางเดินปัสสาวะของสุนัขดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด สุนัขได้รับอาหารสลายนิ่วและไม่พบนิ่วในกระเพาะปัสสาวะเมื่อตรวจด้วยภาพรังสีวินิจฉัยในอีก 8 สัปดาห์ถัดมา ในช่วงปีถัดมาไม่พบว่าสุนัขแสดงอาการโรคทางเดินปัสสาวะอีก

การใช้ศัพทวิทยาในการระบุรายละเอียดของโรคทางเดินปัสสาวะมีความสำคัญมากเพราะมีส่วนช่วยให้เข้าใจกระบวนการของโรคและสื่อสารระหว่างสัตว์แพทย์ด้วยกันหรือระหว่างสัตวแพทย์และเจ้าของได้ง่ายขึ้น การใช้ศัพทวิทยาที่ถูกต้องจะมีส่วนช่วยในการเลือกแนวทางวินิจฉัยและรักษาสุนัขที่มีความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ การวิจัยค้นคว้าเกี่ยวกับเชื้อแบคทีเรียที่อยู่ในระบบขับถ่ายปัสสาวะในอนาคตจะช่วยให้เข้าใจกระบวนการเกิดพยาธิสภาพของกระเพาะปัสสาวะสุนัขได้ดีขึ้น