Einleitung

Eines der Hauptziele des Kaiserschnitts (Sectio caesarea) ist die Minimierung fetaler Auswirkungen der bei der Hündin eingesetzten anästhetischen Arzneistoffe, um die respiratorische, zentralnervöse und kardiovaskuläre Depression bei den Föten möglichst gering zu halten und lebende, vitale Welpen zu entwickeln. Ebenso wichtig sind aber eine adäquate Analgesie für die Hündin und die Prävention anästhesieassoziierter Komplikationen wie Hypotonie, Hypoventilation, Hypoxämie, Hämorrhagie und Hypothermie, die zu einer Erhöhung von Morbidität und Mortalität sowohl der Hündin als auch der Welpen führen können. Die physikochemischen Eigenschaften, die Arzneistoffen das Überqueren der Blut-Hirn-Schranke ermöglichen, erleichtern auch ihren plazentaren Transfer. Es ist daher davon auszugehen, dass die bei der Hündin eingesetzten Anästhetika, Analgetika und Sedativa/Tranquilizer (mit sehr wenigen Ausnahmen) auch die Plazentaschranke überqueren. Verlängerte Wehen vor der Geburt verursachen physiologische Veränderungen bei der Hündin, die dann über eine herabgesetzte Plazentaperfusion, Hypoxämie und Acidose wiederum zu fetaler Depression führen. Bei Notfallkaiserschnitten ist die Mortalität von Mutter und Welpen signifikant höher als bei elektiven Kaiserschnitten 1 2. Ein gutes Timing und eine sorgfältige Vorbereitung sind extrem wichtige Faktoren für das Überleben der Welpen, und zwar sowohl bei elektiven als auch bei notfallmäßigen Kaiserschnitten. Die entscheidende Voraussetzung für eine Optimierung der Ergebnisse sowohl für die Hündin als auch für die Föten ist jedoch ein umfassendes Verständnis der maternalen physiologischen Veränderungen und der potenziellen Auswirkungen anästhetischer Arzneistoffe (Abbildung 1).

 

Physiologische Veränderungen bei der Hündin

Der erhöhte metabolische Bedarf durch die Föten führt bei der Hündin während der Gravidität zu erheblichen physiologischen Veränderungen und hat dadurch auch einen Einfluss auf das anästhetische Management dieser Patienten (Abbildung 2). Viele Daten zu dieser Problematik stammen zwar aus der Humanmedizin und von Schafen, sie sollten aber auch auf Hunde zutreffen, und dies möglicherweise sogar zu einem höheren Grad, da das Geburtsgewicht im Verhältnis zum Gewicht der Mutter bei Hunden signifikant höher liegt 3. Graviditätsassoziierte physiologische Veränderungen des kardialen, pulmonalen und gastrointestinalen Systems sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Die Folgen dieser Veränderungen sind ein erhöhtes anästhetisches Risiko (aufgrund einer reduzierten kardialen und respiratorischen Reserve und eines höheren Risikos für Erbrechen/Regurgitation mit Aspiration), aber auch ein verringerter anästhetischer Bedarf und damit das Risiko einer anästhetischen Überdosierung 3 4.

 

Kardiovaskuläre Veränderungen

Die wachsenden Föten steigern den metabolischen Bedarf und den Sauerstoffverbrauch der graviden Hündin. Kompensatorische Steigerungen der Herzfrequenz und des Schlagvolumens führen zu einer Erhöhung des Herzzeitvolumens um 30-40 %, um diesen Bedarf zu decken 3 4 5, sie haben aber auch eine Reduzierung der kardialen Reserve der Hündin zur Folge.

Im Unterschied zur Situation in anderen größeren Organen besitzt der uterine Blutfluss keine Autoregulation 4. Uteriner Blutfluss und plazentare Perfusion hängen also direkt vom systemischen Blutdruck der Hündin ab und sind umgekehrt proportional zum myometrialen Gefäßwiderstand 3. Eine Minderung des uterinen Blutflusses führt zu einer herabgesetzten Sauerstoffversorgung der Föten. Während der Wehen können Schmerz, Stress, Hyperventilation und einige Arzneistoffe (z. B. alpha-2-Agonisten) das Herzzeitvolumen bei der Hündin senken und somit zu einem reduzierten uterinen Blutfluss führen. Die Kontrolle von Schmerz und Angst bei der Hündin ist in diesen Situationen daher eine der Schlüsselkomponenten des Patientenmanagements. Sorgfältig zu vermeiden ist darüber hinaus auch eine kardiale Depression infolge zu hoch dosierter Sedativa oder Anästhetika. Bei Menschen in Rückenlage besteht die Gefahr einer Kompression der Vena cava caudalis und der Aorta, wodurch sich der venöse Rückfluss, das Herzzeitvolumen und damit der uterine Blutfluss verringern. Auch wenn dieses Problem bei Hunden weniger signifikant ist, sollte die Dauer einer Rückenlage auch bei caninen Patienten nach Möglichkeit minimiert werden 3 4.

Während der Gravidität erhöht sich das maternale Blutvolumen bei der Hündin um bis zu 23 %, und parallel kommt es auch zu einer Zunahme der Anzahl der Erythrozyten 6. Da das Plasmavolumen jedoch stärker ansteigt, als die Zahl der Erythrozyten, kommt es in der Summe zu einer Absenkung des Hämatokrits. Der Grad dieser graviditätsassoziierten Anämie nimmt in Relation zur Anzahl der Föten zu 7. Das erhöhte Blutvolumen der Hündin hat die Funktion eines Puffers gegen Blutverluste bei der Geburt, es kann aber gleichzeitig die Aussagekraft des Hämatokrits als Maß für die präoperative Dehydratation beeinträchtigen, so dass für eine entsprechende Beurteilung möglicherweise noch weitere klinische Symptome herangezogen werden müssen. Bei Kaiserschnitten besteht aufgrund des erhöhten Blutflusses zum graviden Uterus (20-40-fach über dem Normalwert) und zu den Milchdrüsen generell ein höheres intraoperatives Blutungsrisiko 5. Intraoperative Blutungen sollten stets quantifiziert und bis zu einem Verlust von 10 % des Gesamtblutvolumens durch die drei- bis vierfache Menge kristalloider Lösungen ersetzt werden (um einer Hypotonie und einem reduzierten uterinen Blutfluss vorzubeugen). Erreicht der Blutverlust 20 % des Gesamtvolumens, sollten kolloidale Lösungen zur Substitution eingesetzt werden. Eine klinisch manifeste Hypotonie kann mit Ephedrin behandelt werden (intravenöser Bolus 0,03-0,1 mg/kg). Bei schwangeren Frauen ist Ephedrin das Arzneimittel der Wahl, da es den Blutdruck steigert und gleichzeitig den uterinen Blutfluss aufrechterhält, während Dopamin und Dobutamin den uterinen Blutfluss herabsetzen 3 4.

Pulmonale Veränderungen

Atemzugvolumen, Atemfrequenz und Atemminutenvolumen der Hündin nehmen während der Gravidität zu, die funktionelle Residualkapazität (FRC) sinkt jedoch aufgrund der craniodorsalen Verschiebung der abdominalen Organe und des Zwerchfells durch den zunehmend größeren graviden Uterus 3 4 5. Die herabgesetzte FRC führt zu einem Verschluss kleiner Atemwege und Atelektasen. Die Kombination von herabgesetzter FRC und erhöhtem Sauerstoffverbrauch steigert das Risiko einer Hypoxämie insbesondere in Perioden einer Hypoventilation oder Apnoe (z. B. während der Anästhesieeinleitung 3 4). Wenn der Patient eine Sauerstoffzufuhr toleriert, ist deshalb vor der Anästhesieeinleitung eine Präoxygenierung zu empfehlen, um das Einsetzen dieser Hypoxämie von etwa 60 Sekunden auf bis zu fünf Minuten zu verzögern 8.

Gastrointestinale Veränderungen

Erhöhte Progesteronkonzentrationen im Serum senken den Tonus des unteren Ösophagussphinkters, reduzieren die gastrointestinale Motilität und verzögern die Magenentleerung, während die Kranialverlagerung des Magens durch den zunehmend voluminöseren graviden Uterus gleichzeitig den Mageninnendruck erhöht. Zusammen sorgen diese Veränderungen für ein erhöhtes Regurgitations- und Aspirationsrisiko 3 4. Eine erhöhte Gastrin- und Magensäureproduktion senkt den pH-Wert im Magen und erhöht das Risiko für Aspirationspneumonie und Ösophagitis 4. Eine prophylaktische Gabe von Metoclopramid oder Antiemetika wie Maropitant oder Ondansetron und/oder H2-Rezeptorantagonisten kann diesen Effekten entgegenwirken. Bei Notfallpatienten besteht zudem die Gefahr, dass sie nicht ausreichend gefastet sind. Um das Risiko einer Aspiration bei diesen Patienten zu senken, empfiehlt sich deshalb eine schnelle intravenöse Anästhesieeinleitung, unmittelbar gefolgt von einer endotrachealen Intubation (wobei sicherzustellen ist, dass die Manschette des Tubus ausreichend aufgeblasen ist).

Eine passive Regurgitation kann infolge eines erhöhten Mageninnendrucks entstehen, möglicherweise zusätzlich verstärkt durch eine positive Druckbeatmung oder eine Manipulation viszeraler Organe während des operativen Eingriffs. In diesen Fällen sollte eine Absaugung und Lavage der Speiseröhre durchgeführt und eine 4 %ige Natriumbikarbonatlösung instilliert werden, um die pH-Wert-Absenkung im kaudalen Abschnitt der Speiseröhre zu kompensieren 9.

ZNS-Veränderungen

Bei gebärenden Hündinnen sinkt die minimale alveoläre Konzentration von Inhalationsanästhetika um bis zu 40 % 3 4. Dies kann jedoch kompensiert werden durch das Verzichten auf eine Prämedikation mit Sedativa/Tranquilizern. Techniken zur Einsparung von Inhalationsanästhetika, wie zum Beispiel Inzisionsblocks (Lokalanästhesie an der Inzisionsstelle), eine Epiduralanalgesie und eine parenterale Analgesie, unterstützen die Vermeidung hoher Konzentrationen von Inhalationsanästhetika und lindern auf diesem Weg die kardiopulmonale und die zentralnervöse Depression bei den Föten.

Allgemeine Pharmakologie und Gravidität

Studien zum plazentaren Transfer von Arzneistoffen stammen überwiegend von Schafen und Labortieren. Ein direktes Extrapolieren entsprechender Daten auf Hunde könnte aufgrund von speziesspezifischen Unterschieden der Plazentation, des Ausmaßes des plazentaren Stoffwechsels und des Transportes von Arzneistoffen über die Plazentaschranke in die Irre führen 4. Generell gilt jedoch, dass dieselben physikochemischen Eigenschaften, die Arzneistoffen ein Überqueren der Blut-Hirn-Schranke ermöglichen, auch deren plazentaren Transfer erleichtern. Am sichersten verfährt man also, wenn man generell davon ausgeht, dass die meisten – wenn nicht sogar alle – Arzneistoffe die Plazentaschranke passieren und damit den Fötus beeinflussen können. Während des ersten Trimesters der Gravidität (20 Tage bei Hündinnen) sollten elektive Eingriffe unter Anästhesie nach Möglichkeit generell vermieden werden, da die Föten in dieser Phase am empfindlichsten gegenüber teratogenen Arzneimittelwirkungen sind.

Der Hauptmechanismus des plazentaren Transfers von Arzneistoffen ist die einfache Diffusion. Folgende Eigenschaften von Arzneistoffen begünstigen den plazentaren Transfer:

•    Molekulargewicht < 600 Da
•    Hohe Fettlöslichkeit
•    Geringe Proteinbindung
•    Nicht-Ionisierung bei maternalem Blut-pH-Wert 3 4

Mit Ausnahme von Glycopyrrolat und neuromuskulären Blockern haben die meisten anästhetischen Arzneistoffe niedrige Molekulargewichte von weniger als 300 Da, sind zudem relativ gut fettlöslich und überschreiten deshalb leicht die Plazentaschranke.

Die Proteinbindung und der Grad der Ionisierung von Arzneistoffen werden durch den pKa-Wert und den Blut-pH-Wert bestimmt, die wiederum die Verteilung zwischen Hündin und Fötus beeinflussen. Bei niedrigem Blut-pH-Wert sind saure Arzneistoffe, wie zum Beispiel Thiobarbiturate, in geringerem Maße ionisiert und zu einem geringeren Teil an Proteine gebunden, so dass letztlich ein stärkerer klinischer Effekt entsteht 3 4. Schwach basische Arzneistoffe (Opioide, Lokalanästhetika) werden dagegen in höherem Maße ionisiert, so dass sie bei der Hündin und bei den Föten weniger wirksam sind 3 4. Eine Redistribution von Arzneistoffen vom Fötus zurück in den Kreislauf der Mutterhündin bei absinkender maternaler Plasmakonzentration macht eine zuverlässige Einschätzung der fetalen Plasmakonzentrationen schwierig. Etwa 50 % des Nabelvenenblutes fließen zwar durch die fetale Leber, die mikrosomale Enzymaktivität und der hepatische Metabolismus sind jedoch minimal 4.

Inhalationsanästhetika überqueren die Plazentaschranke sehr leicht und sollten deshalb stets auf die niedrigste, für eine adäquate anästhetische Wirkung gerade noch ausreichende Dosis herunter titriert werden. Im Unterschied zu Halothan und Methoxyfluran, deren Ausscheidung in hohem Maße von einer Verstoffwechslung abhängig ist (ca. 20-50 % bzw. 50-75 %), werden Isofluran und Sevofluran nahezu vollständig über die Atemwege eliminiert. Zudem führt ihre geringe Blutlöslichkeit auch zu einer schnellen Clearance aus den Neugeborenen, sobald deren Atmung nach der Geburt einsetzt. Um einer neonatalen Atemdepression und Apnoe vorzubeugen, müssen generell jedoch hohe Konzentrationen von Inhalationsanästhetika vermieden werden. Isofluran führt im Vergleich zu Methoxyfluran zu einer verbesserten Welpenüberlebensrate nach sieben Tagen, und bezüglich der Überlebensrate besteht kein Unterschied zwischen Isofluran und Epiduralanästhesie 1.

Anästhetische Arzneistoffe

• Anticholinerge Wirkstoffe wie Atropin und Glycopyrrolat werden primär eingesetzt, um den in Folge der Wirkung von Opioiden oder eines Zuges am Uterus erhöhten Vagotonus herabzusetzen oder die fetale Herzfrequenz zu unterstützen. Die Wahl des Arzneistoffes hängt in erster Linie davon ab, ob ein plazentarer Transfer gewünscht ist, da Atropin die Plazentaschranke überquert, Glycopyrrolat dagegen nicht. Glycopyrrolat senkt den durch µ-Agonisten-Opioide gesteigerten Vagotonus und verhindert eine maternale Bradykardie sowie eine mögliche Hypotonie. Darüber hinaus erhöht Glycopyrrolat den Magen-pH-Wert und kann den Grad einer chemischen Pneumonie infolge Regurgitation und Aspiration bei der Hündin lindern 3. Eine fetale Bradykardie (< 150 Schläge/Minute) ist ein Hinweis auf einen fetalen Distress (fetale Notsituation) und gilt als einer der primären Indikatoren für die Notwendigkeit eines Notfallkaiserschnitts 10. Das fetale Herzzeitvolumen hängt in stärkerem Maße von der Herzfrequenz als vom Blutdruck ab. Bei der Hündin kann Atropin verabreicht werden, wenn das therapeutische Ziel darin besteht, die aufgrund einer Hypoxie, eines fetalen Distresses oder der Wirkung von µ-Agonist-Opioiden herabgesetzte fetale Herzfrequenz zu erhöhen. Die Steigerung der fetalen Herzfrequenz führt jedoch zu einer Zunahme des myokardialen Sauerstoffverbrauchs in der Situation einer Hypoxämie. Die mögliche Folge ist eine myokardiale Ischämie. Das Pro und Contra einer Atropingabe werden demzufolge kontrovers diskutiert. Atropin kann die fetale Herzfrequenz jedoch über einen ausreichend langen Zeitraum unterstützen, bis die Geburt sattfindet und eine geeignete neonatale Reanimation eingeleitet werden kann. Wichtig ist in jedem Fall eine Optimierung von Oxygenierung, Herzzeitvolumen und Blutdruck der Hündin, sowie unmittelbar nach erfolgter Entwicklung auch die Optimierung von Ventilation und Oxygenierung der Welpen.
  
  

• Tranquilizer/Sedativa werden aufgrund ihrer depressiven Wirkung auf das kardiorespiratorische und das zentralnervöse System in der Regel nicht eingesetzt. Xylazin allein oder in Kombination mit Ketamin führt zu höheren fetalen Todesraten 1. Medetomidin in niedriger Dosierung (< 20 μg/kg) führt nicht zu einer Steigerung der uterinen Muskelaktivität und induziert keine Aborte 3. Aufgrund ihrer vasokonstriktorischen Wirkung und der Induzierung einer Barorezeptoren-vermittelten Bradykardie rufen aber sowohl Medetomidin als auch Dexmedetomidin eine signifikante Absenkung des Herzzeitvolumens hervor und dürfen deshalb gemäß Produktinformationen bei graviden Hündinnen nicht eingesetzt werden. Benzodiazepine (Diazepam und Midazolam) können neonatale Depression, Lethargie, Apnoe und Hypothermie verursachen, insbesondere in höheren Dosierungen. Niedrig dosiertes Acepromazin ist eine mögliche Option bei hochgradig gestressten oder ängstlichen Hunden, um eine Minderung des uterinen Blutflusses zu vermeiden. Aufgrund seines höheren Molekulargewichts und der stärkeren Proteinbindung überquert Acepromazin die Plazentaschranke nur langsam und führt nicht zu einer erhöhten maternalen oder neonatalen Mortalität 2 4. Aufgrund des a-adrenergen Antagonismus kann Acepromazin jedoch eine Vasodilatation hervorrufen und sollte deshalb nicht bei dehydrierten oder stark geschwächten Patienten eingesetzt werden.
  
  

• Opioide umfassen µ-Rezeptor-Agonisten wie Morphin, Hydromorphon, Oxymorphon, Fentanyl, Methadon und Meperidin. Buprenorphin ist ein partieller µ-Rezeptor-Agonist, und bei Butorphanol handelt es sich um einen µ-Rezeptor-Antagonisten und k-Rezeptor-Agonisten. Buprenorphin und Butorphanol induzieren in der Regel eine geringere Sedation und Atemdepression als volle µ-Agonisten, sie weisen aber auch eine geringere analgetische Potenz auf als Letztere.

Die Applikation von Opioiden bei der Hündin führt zu einem plazentaren Transfer, dessen Ausmaß jedoch von dem im Einzelfall verwendeten Arzneistoff abhängt. So wird beispielsweise Buprenorphin zu weniger als 10 % zum Fötus transferiert, während Fentanyl (stark fettlöslich) die Plazentaschranke in hohen Mengen überquert und auch nach erfolgter maternaler Clearance über lange Zeit persistiert 4. Von den häufiger eingesetzten µ-Rezeptor-Agonisten ist Morphin am wenigsten fettlöslich und liegt bei physiologischem Plasma-pH-Wert nur zu 20-30 % in nicht-ionisierter Form vor 4. Es überschreitet die Plazentaschranke weniger schnell als Agonisten mit höherer Fettlöslichkeit, wie zum Beispiel Fentanyl. Die Fettlöslichkeit von Hydromorphon liegt zwischen der der beiden letztgenannten Arzneistoffe. Neonaten sind aufgrund der Unreife ihres ZNS, der erhöhten Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke und der erhöhten Endorgansensitivität signifikant empfindlicher gegenüber den ZNS-depressiven und atemdepressiven Wirkungen von Opioiden, und selbst geringe Veränderungen der Ventilation können bei neugeborenen Welpen zu Hypoxämie und erhöhter Mortalität führen. Bei frisch entwickelten Neonaten können Atemdepression und ZNS-Depression mit Hilfe von Naloxon antagonisiert werden.

Anästhesieeinleitung

Der Einsatz von Thiopental, Ketamin, Xylazin und Methoxyfluran geht mit erhöhter Welpenmortalität und/oder herabgesetzter Vitalität nach der Entwicklung einher und sollte deshalb nach Möglichkeit vermieden werden 1 11 12. Eine ausschließliche Epiduralanästhesie/Epiduralanalgesie für einen Kaiserschnitt hat zwar nur minimale fetale Effekte, weist jedoch eine ganze Reihe von Nachteilen auf. Zum einem handelt es sich um ein aus technischer Sicht sehr anspruchsvolles Verfahren, zudem ist ein Schutz der Atemwege über eine Intubierung nicht möglich, und schließlich besteht das Risiko einer Paralyse der Hinterhand, einer Hypotonie und einer Harnverhaltung (wenn epidurale Opioide eingesetzt werden).

Propofol hat eine kurze Halbwertszeit und wird schnell verstoffwechselt, und zwar auch über einen extrahepatischen Metabolismus. Abhängig von der Dosierung und der Applikationsrate kann Propofol jedoch zu kardiopulmonaler Depression führen. Propofol als Einleitung, gefolgt von Isofluran, weist ähnlich hohe Welpenüberlebensraten wie eine Epiduralanästhesie allein auf und hat einen positiven Effekt auf das neonatale Überleben nach sieben Tagen 1. Propofol führt zu ähnlichen fetalen Mortalitätsraten wie eine Einleitung mit Isofluran per Maske, es ermöglicht aber eine intravenöse Einleitung sowie eine schnelle Kontrolle und einen schnellen Schutz der Atemwege 1 13.

Alphaxalon ist in vielen Ländern verfügbar und hat nachweislich eine kürzere terminale Halbwertszeit als Propofol 14 15. Zwei jüngste Studien vergleichen Propofol und Alphaxalon für die Anästhesieeinleitung bei Kaiserschnitten beim Hund und finden keine signifikanten Unterschiede bei der Welpenmortalität 24 Stunden oder bis zu drei Monate nach der Entwicklung. Die beiden Studien zeigen jedoch Unterschiede bei der „Welpenvitalität“. Wenn die Hündin zur Einleitung der Anästhesie Alphaxalon erhalten hatte, waren Apgar-Scores und alle vier Vitalitätsparameter (Rückzugsreflex, Saugreflex, anogenitaler Reflex und Beugereflexe) bei den Welpen über einen Zeitraum von bis zu 60 Minuten nach der Entwicklung besser 16 17.

Anästhesie

Wenn die Wehen eingesetzt haben, leiden die Welpen mit hoher Wahrscheinlichkeit unter einem gewissen Grad an Distress, und die Hündin kann in unterschiedlichem Maße erschöpft und dehydriert sein. Um wertvolle Zeit zu sparen, können kristalloide Infusionslösungen bereits präoperativ und anschließend während des chirurgischen Eingriffes verabreicht werden.

Ein IV-Katheter kann unter Lokalanästhesie mit 18 Einheiten Lidocain und 2 Einheiten Natriumbicarbonat mittels einer Insulinspritze gelegt werden. Auch das Scheren und die initiale chirurgische Vorbereitung des Abdomens können bereits vor der Anästhesieeinleitung durchgeführt werden.Wie oben erwähnt kann das erhöhte Regurgitations- und Aspirationsrisiko durch die Gabe von Maropitant (1,0 mg/kg subkutan mindestens 30 Minuten vor der Opioidapplikation 18) gemindert werden. In Notfallsituationen kann Maropitant auch intravenös verabreicht werden (1,0 mg/kg langsam IV über 5 Minuten unter Blutdruckkontrolle). Schmerzhafte Reaktionen an der Injektionsstelle können durch 1:1-Verdünnung mit einer kristalloiden Lösung gelindert werden. Alternativ kann eine opioide Prämedikation gewählt werden, die kein Erbrechen induziert (z. B. Butorphanol 0,2-0,3 mg/kg IM oder IV). Dagegen sollten Sedativa (z. B. Acepromazin 2,0-5,0 μg/kg IM oder IV) hochgradig gestressten Hündinnen vorbehalten bleiben. Zu berücksichtigen ist dabei, dass Acepromazin eine lange Wirkungsdauer hat und weder bei der Hündin noch bei den Welpen reversibel ist.

Eine opioide Prämedikation, entweder mit Butorphanol oder einem vollen µ-Agonisten, sollte grundsätzlich auch bei ruhigen oder geschwächten Hündinnen eingesetzt werden, da sie Schmerzen und Stress reduziert und die für eine effektive Anästhesieeinleitung und nachfolgende Inhalationsnarkose erforderlichen Dosen senkt. Die atemdepressiven und ZNS-depressiven Wirkungen auf die Föten bzw. Neonaten können generell durch Verwendung niedrigerer Dosen gemildert werden. Anticholinergika können wie oben erläutert je nach Indikation eingesetzt werden.

Eine lumbosakrale Epiduralanästhesie mit einem Lokalanästhetikum oder einem Opioid (allein oder kombiniert) kann entweder vor oder unmittelbar nach der Einleitung der Anästhesie und Analgesie durchgeführt werden. Lidocain (2,0-3,0 mg/kg, z. B. 0,1-0,15 ml/kg einer Lidocainlösung einer Konzentration von 20 mg/ml) wirkt über einen Zeitraum von 90 Minuten, während die Wirkung von Bupivacain (0,75-1,5 mg/kg, z. B. 0,1-0,2 ml/kg einer 7,5 mg/ml-Lösung) über vier bis sechs Stunden anhält. Beide Arzneistoffe beeinträchtigen jedoch die motorische Funktion der Hinterhand und können über eine sympathische Blockade auch zu einer intraoperativen Hypotonie beitragen. Alternativ kann konservierungsmittelfreies Morphin allein eingesetzt werden, um eine Analgesie zu erreichen (0,1-0,2 mg/kg). Der Wirkungseintritt kann bis zu 60 Minuten in Anspruch nehmen, die motorische Funktion wird dadurch jedoch nicht beeinträchtigt. Epidural applizierte Opioide können jedoch eine Harnverhaltung induzieren. Da eine möglichst frühzeitige Entlassung nach Hause für ansonsten gesunde Hündinnen und Welpen generell von Vorteil ist, müssen die Besitzer entsprechend behandelter Hündinnen angewiesen werden, den Harnabsatz über einen Zeitraum von 24 Stunden nach der Entlassung zu überwachen. Die Kombination von Lidocain (2,0 mg/kg) und Morphin (0,1 mg/kg) führt zu einer schnell einsetzenden Anästhesie, kombiniert mit einer synergistischen und lang anhaltenden Analgesie. Generell ist bei epiduraler Applikation eines Arzneimittels eine sehr viel niedrigere Dosierung erforderlich als bei parenteraler Gabe desselben Arzneimittels. Dadurch werden die systemischen Effekte des Arzneimittels sowohl bei der Hündin als auch bei den Welpen reduziert. Alternativ kann eine epidurale Anästhesie auch nach abgeschlossener Entwicklung der Welpen und im Anschluss an den chirurgischen Verschluss der Inzision durchgeführt werden, um eine postoperative Analgesie bei der Hündin zu erreichen.

Eine Präoxygenierung der Hündin (100 ml/kg/Minute über eine Gesichtsmaske über drei Minuten vor der Einleitung) verhindert die Entstehung einer Hypoxämie im Zusammenhang mit einer Hypoventilation und Apnoe während der Einleitung. Zur Anästhesieeinleitung können Propofol oder Alphaxalon eingesetzt werden, gefolgt von einer Erhaltung mit Isofluran oder Sevofluran. Eine enge Überwachung der Anästhesietiefe ist zu empfehlen, um das Inhalationsanästhetikum bis auf die geringste Konzentration herunter titrieren zu können, die gerade noch in der Lage ist, eine ausreichende Anästhesie bei der Hündin aufrechtzuerhalten. Empfohlen wird zudem eine regelmäßige Überwachung mittels EKG, Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie und Kapnometrie (Bestimmung des endexspiratorischen CO2), um jederzeit eine bedarfsgerechte Oxygenierung, Ventilation und Perfusion der Hündin sicherzustellen.

Wenn keine Epiduralanästhesie durchgeführt wird, kann eine intraoperative Analgesie auch über eine Lokalanästhesie mit Lidocain (2 mg/kg, nach Bedarf mit sterilem Wasser verdünnt, um das Volumen zu erhöhen) entlang der abdominalen Inzisionslinie erreicht werden. Um eine länger anhaltende postoperative Analgesie zu gewährleisten, kann eine Lokalanästhesie mit Bupivacain (1,5-2,0 mg/kg) zum Zeitpunkt des Verschlusses der Linea alba eingesetzt werden. Mischungen aus Lidocain und Bupivacain haben eine verkürzte Wirkungsdauer und werden daher nicht empfohlen 19.

Wenn Butorphanol zur Prämedikation eingesetzt wird, können potentere opioide Analgetika wie Hydromorphon (0,05-0,1 mg/kg IV) oder Morphin (0,5-1,0 mg/kg langsam IV) verabreicht werden, sobald die Welpen entwickelt sind. Alternativ kann Buprenorphin (0,01-0,02 mg/kg IV) eingesetzt werden, da es zu geringerer Sedierung, Bradykardie und Atemdepression führt als volle µ-Agonisten und darüber hinaus eine sehr viel längere Wirkungsdauer bietet (4-10 Stunden bei Hunden), dies allerdings bei signifikant höheren Kosten. Nicht untersucht ist der Transfer von Opioiden, NSAIDs oder Lokalanästhetika in die Milch laktierender Hündinnen. Bei Menschen liegen dagegen umfassende Erkenntnisse über den Transfer von Opioiden in die Muttermilch vor, und obwohl die meisten Opioide in geringen Konzentrationen in die Muttermilch übergehen, stellen sie für Neugeborene kein signifikantes Risiko dar, wenn die Mutter nicht mit sehr hohen oder wiederholten Dosen behandelt wurde 20. Bei Hundewelpen unter 4-6 Wochen sind die Sicherheitsprofile von NSAIDs nicht evaluiert, bei laktierenden Rindern wird Carprofen jedoch nur in geringem Maße über die Milch ausgeschieden und bleibt unter der Nachweisgrenze (< 25 ng/ml) 21.

Eine Ausscheidung von Lidocain und Bupivacain und/oder ihrer Metaboliten über die humane Muttermilch wird zwar festgestellt, hat auf neugeborene Babys aber nur einen minimalen Effekt 22. Ropivacain hat niedrigere Muttermilchkonzentrationen als andere Lokalanästhetika 23. Auch wenn es speziesspezifische Unterschiede geben kann, scheinen die am häufigsten eingesetzten Analgetika auf der Grundlage der heute verfügbaren Evidenzen bei laktierenden Hündinnen sicher verabreicht werden zu können und keine nachteiligen Auswirkungen auf neugeborene Welpen zu haben.

Neonatale Reanimation

Das für die Reanimation erforderliche Equipment und Arzneimittelarsenal sollte immer vor der Anästhesieeinleitung bereitgestellt werden (Tabelle 2, Abbildung 3). Im Idealfall steht eine Hilfsperson für jeden entwickelten Welpen zur Verfügung. Im Zentrum der Reanimation stehen die taktile Stimulation der Atmung und der Erhalt bzw. die Verbesserung von Ventilation, Oxygenierung und Körpertemperatur des Welpen. Beim physiologischen Geburtsprozess durch den Beckenkanal wird der Brustkorb des Neonaten komprimiert, wodurch Flüssigkeit aus dem Atemtrakt ausgetrieben und der erste Atemzug durch das Zurückschnellen der Thoraxwand nach der Beckenpassage stimuliert wird. Da dies bei der Geburt per Kaiserschnitt nicht der Fall ist, sollten unmittelbar nach der Entwicklung die fetalen Membranen entfernt, die Nabelschnur abgeklemmt und abgetrennt und das Neugeborene intensiv mit einem sauberen Tuch abgerieben werden, um die Atmung zu stimulieren (Abbildung 4). Eine Stimulation der perinealen und umbilikalen Regionen und das Reiben der Haare in rückwärtige Richtung können sich ebenfalls günstig auf die Atmung auswirken. Gleichzeitig sollten Schleim und Flüssigkeit aus der Nase, der Maulhöhle und dem Pharynx durch schonende Aspiration mit Hilfe eines Saugballs entfernt werden (Abbildung 5). In einigen Ländern gibt es ein patentrechtlich geschütztes Aspirations-/Reanimationsgerät, das die Atemwege freilegt und den Atemreflex stimuliert. Zur Unterstützung der Atemstimulation kann auch eine Akkupunktur hilfreich sein. Hierfür wird eine 25G-Kanüle in das Philtrum der Nase eingestochen, bis sie Knochen berührt (JenChung GV26 Punkt), und dann gedreht (Abbildung 6). Von der Praxis des „Schwingens“ oder „Schleuderns“ neugeborener Welpen zur Unterstützung der Reanimation oder zur Entfernung von Flüssigkeit aus den Atemwegen durch Herausschleudern ist aufgrund des erhöhten Verletzungsrisikos für den Welpen abzuraten 24.

Spontaneous breathing should be identified by observing the chest wall, listening for vocalization, or auscultation with a stethoscope. The two major causes of fetal depression are hypoxemia and drugs administered to the dam. Vigorous rubbing should continue along with oxygen supplementation and gentle chest compressions. Opioids administered to the dam should be reversed in the neonate with naloxone (0.002-0.02 mg/kg IV or 1-2 drops sublingually) after delivery if the pups are slow to begin breathing, moving and vocalizing. Neonatal heart rates should be ~220 bpm and can be counted by palpating a precordial pulse. Bradycardia usually indicates hypoxemia and should be treated by stimulating ventilation, supplemental oxygen, patient warming and mechanical stimulation as described above. Doxapram (1-2 drops sublingually) can be used as a respiratory stimulant, but it also increases cerebral oxygen consumption and should only be used with oxygen supplementation. There is no evidence against employing the drug in dogs, but its use has been discontinued in humans. If spontaneous breathing is still not observed, the pup should be intubated using a short-bladed laryngoscope and (depending on the size/breed) a flexible 14 or 18G IV catheter or 2.0-3.0 OD endotracheal tube; careful handling is necessary to avoid traumatizing the delicate neonatal tissues. Severe bradycardia or asystole may be treated with epinephrine (0.1 µg/kg) diluted with 0.5 mL of crystalloid fluid, and administered though the umbilical vein (identified as the thin-walled vessel within the umbilical stump; umbilical arteries have thicker walls). Thermoregulation reflexes are underdeveloped in neonates, therefore as soon as the neonate is breathing, moving and vocalizing, they should be placed in a warmed incubator.