Persönliche Empfehlungen… Der Hund mit Atemnot

Einleitung

Zahlreiche Erkrankungen können bei veterinärmedizinischen Patienten eine Atemnot oder eine scheinbare Dyspnoe hervorrufen. Streng genommen bezeichnet der Terminus „Dyspnoe“ das Gefühl, nicht in der Lage zu sein, Luft zu holen. Auch wenn Tiere oft als „dyspnoisch“ beschrieben werden, beobachtet der Tierarzt in vielen Fällen eine „scheinbare Dyspnoe“ oder eine erhöhte Atmungsanstrengung. Unabhängig von der letztlich verwendeten Terminologie ist das schelle Erkennen und Lokalisieren des Problems ganz entscheidend für die gezielte Behandlung. Da diese Patienten in vielen Fällen aber zu erhöhter Fragilität neigen und sehr schnell dekompensieren können, kann sich ein gründliches diagnostisches Work-up initial zunächst als schwierige Herausforderung erweisen. Der Vorbericht und die klinische Untersuchung, insbesondere das vorliegende Atmungsmuster, können die Lokalisierung des Problems unterstützen, und die entsprechenden Informationen zu den Differenzialdiagnosen, dem weiteren diagnostischen Vorgehen und der therapeutischen Strategie für diesen Patienten liefern. Dieser Artikel beleuchtet die unterschiedlichen Abschnitte des Atemtraktes, die bei Hunden mit Dyspnoe involviert sein können, und diskutiert Differenzialdiagnosen, neu aufkommende diagnostische Optionen und praktische Behandlungsmöglichkeiten.

Die initiale Herangehensweise

In Anbetracht der Tatsache, dass dyspnoische Patienten oft in einem sehr kritischen Zustand vorgestellt werden, ist insbesondere die geeignete initiale Stabilisierung von zentraler Bedeutung, während parallel ein maßgeschneiderter Plan für das weitere Vorgehen formuliert wird. Bei allen mit einer Atemnot vorgestellten Tieren sollten zwei allgemeine Grundprinzipien beachtet werden, nämlich Sauerstoffsupplementierung und minimaler Stress.

Kurzfristig ist eine Sauerstoffsupplementierung nicht schädlich für den Patienten und kann zunächst über eine Gesichtsmaske oder mittels Flow-by-Verfahren parallel zur Untersuchung verabreicht werden. Anschließend kann die Sauerstoffzufuhr auf eine Nasenkanüle umgestellt werden, wenn der Patient diese toleriert, oder der Patient wird in einem Sauerstoffkäfig platziert. Sauerstoffkäfige bieten den Vorteil einer ruhigen und stressarmen Umgebung mit einer relativ hohen Fraktion inspirierten Sauerstoffs (40-80 %). Bei Patienten mit erhöhtem Risiko einer Obstruktion der oberen Atemwege (siehe unten) sollte jedoch ein Sauerstoffkäfig gewählt werden, der es dem Personal ermöglicht, jegliche Veränderung der Atemgeräusche (d. h. bei einer Verschlechterung der Obstruktion) akustisch wahrzunehmen. Wenn der Patient eine hochgradige Atemwegsobstruktion aufweist, insgesamt schwach oder nicht in der Lage ist, selbständig zu atmen, ist eine Intubation angezeigt. Die allgemeine Regel hierbei lautet: Wenn sich der Tierarzt fragt, ob eine Intubation vielleicht erforderlich sein könnte, dann sollte diese durchgeführt werden – mit anderen Worten: Im Zweifel pro Intubation. Die Intubation erlaubt eine Zufuhr von 100 % Sauerstoff, umgeht darüber hinaus jegliche Atemwegsobstruktion und übernimmt letztlich die Arbeit der Atmung. Gelegentlich ist die orale Intubation schwierig oder sogar unmöglich, und alternative Methoden werden unten beschrieben.

Die Minimierung von Stress bedeutet in vielen Fällen, dass das Handling des Patienten auf ein minimales Maß reduziert werden muss, je nach Indikation unterstützt durch die Gabe von Sedativa. Nach einer kurzen initialen klinischen Untersuchung sollten nach Möglichkeit zunächst ein Venenzugang gelegt, und falls erforderlich Sedativa verabreicht werden. In der Regel wird der partielle Agonist Butorphanol als Sedativum gegenüber Opioiden aus der Klasse der vollen Agonisten am µ-Rezeptor bevorzugt, da Butorphanol weniger Atemdepression hervorruft. Bei schmerzhaften Zuständen, wie zum Beispiel im Falle von Traumata, sind dagegen Opioide aus der Klasse der vollen µ-Rezeptoragonisten (z. B. Fentanyl aufgrund seiner Kurzzeitwirksamkeit) zu bevorzugen, da Butorphanol als Antagonist am μ-Opioid-Rezeptor und Agonist am κ-Opioid-Rezeptor nur eine mangelhafte analgetische Wirkung hat. Im Idealfall erfolgt die Gabe des Sedativums intravenös, um die Dauer bis zum Wirkungseintritt zu verkürzen. Sollte das Legen eines Venenzugangs die Gefahr einer Dekompensation des Patienten mit sich bringen, sind intramuskuläre Injektionen eine alternative Option. Nach Gabe des Sedativums sollte der Patient in einen temperatur- und luftfeuchtigkeitskontrollierten Käfig verbracht werden, um zusätzlichen Sauerstoff applizieren zu können und eine ruhige Umgebung zur Minimierung des Stresses im Zusammenhang mit der Hospitalisierung zu schaffen.

Die vollständige klinische Untersuchung muss je nach Schweregrad der Atemnot unter Umständen in einzelnen Etappen durchgeführt werden. Ein Teil der Untersuchung beinhaltet nämlich eine gewisse Manipulation des Patienten und erfordert unter anderem die Anwendung eines Stethoskops, wertvolle Erkenntnisse liefert aber auch eine visuelle Untersuchung, selbst aus der Entfernung von außerhalb des Sauerstoffkäfigs. Die Untersuchung fokussiert sich dabei auf folgende Aspekte:

1. Schneller Überblick mit Suche nach äußerlichen Veränderungen (z. B. Hinweise auf Traumata oder ein erweitertes Abdomen)
2. Bestimmung des Atmungsmusters (z. B. Hinweise auf Tachypnoe, abnorme inspiratorische oder exspiratorische Atmungsanstrengung, Stertor oder Stridor, ein restriktives Atmungsmuster, Orthopnoe, paradoxe Atmung, oder geweitete Nasenlöcher bei der Atmung),
3. Auskultation der Lunge (z. B. Überprüfung auf Rasselgeräusche, Pfeifen, verstärkte oder abgeschwächte, dumpfe Atemgeräusche)
4. Herzauskultation (z. B. zum Nachweis von Herzgeräuschen, Galopprhythmus oder Arrhythmie). 

Mit Hilfe dieser Informationen kann die zugrundeliegende Veränderung oder Anomalie genauer lokalisiert, und die diagnostischen und therapeutischen Pläne können spezifischer auf den wahrscheinlichsten Krankheitsprozess zugeschnitten werden. Zudem kann nun der Besitzer detaillierter informiert werden. Und letztlich können mit Hilfe dieser Erkenntnisse auch die Morbidität und die Mortalität verringert werden. Die Pulsoximetrie dient aufgrund ihrer nicht-invasiven Natur oft als die erste objektive Messung der Sauerstoffversorgung des Patienten, und letztlich handelt es sich dabei um ein hilfreiches Werkzeug für die Beurteilung des Schweregrades der Erkrankung und für die Überwachung der Besserung bzw. die Entwicklung in Richtung einer Dekompensation. Einige Tiere werden durch diese diagnostischen Maßnahmen jedoch zusätzlich gestresst, und die Ergebnisse der Untersuchungen müssen stets in Korrelation zum klinischen Bild gesetzt werden, da ein Tier, das um seine Atemluft ringen muss, aber eine physiologische Sauerstoffsättigung aufweist, immer noch als kritisch krank zu betrachten ist, bis das Gegenteil bewiesen ist. Eine arterielle Blutgasanalyse liefert zwar verlässlichere Ergebnisse (und erlaubt die Berechnung der alveolo-arteriellen Sauerstoffdruckdifferenz [A-a-Gradient]), stellt aber höhere technische Anforderungen und kann ebenfalls übermäßigen Stress für den Patienten hervorrufen. Eine venöse Blutgasanalyse kann wertvolle Informationen über den Säure/Basen-Status und den Perfusionsstatus (z. B. Laktat) liefern, aber auch eine Hyperkapnie nachweisen, die den Verdacht einer mangelhaften ventilatorischen Kapazität nahelegen würde.

Es gibt mehrere Wege, um die Ursache einer Atemnot zu lokalisieren. Wir betrachten dabei im Allgemeinen acht potenzielle Krankheitslokalisationen: die oberen Atemwege, die unteren Atemwege, das Lungenparenchym, die Gefäße, den Pleuraspalt, die Thoraxwand, eine abdominale Erweiterung und „Look-Alikes“ (Tabelle 1a und b).

Tabelle 1a. Ursachen, Behandlung und Diagnose unterschiedlicher Formen der Atemnot nach Lokalisation.

Obere Atemwege 

Unter physiologischen Aspekten erstrecken sich die oberen Atemwege von der Nase und Maulhöhle bis zur Trachea auf Höhe der Apertura thoracis cranialis. Wenn dieser Abschnitt betroffen ist, fällt bei der klinischen Untersuchung im typischen Fall eine inspiratorische Dyspnoe auf (wobei einige Tiere zusätzlich auch eine exspiratorische Anstrengung aufweisen können). Betroffene Tiere können auch einen inspiratorischen Stertor oder Stridor aufweisen, einen hupenden Husten zeigen oder würgen. Der Vorbericht und das Signalement können wertvolle Hinweise geben. So können uns zum Beispiel eine aufgeregte Bulldogge, ein älterer Labrador, der am ersten warmen Frühlingstag draußen herumtollt oder ein junger Pitbull Terrier, der mit einem Stock spielt, an Erkrankungen wie das brachyzephale Atemnotsyndrom, eine Kehlkopflähmung oder einen Fremdkörper denken lassen. Weitere Differenzialdiagnosen sind Obstruktionen irgendwo im Verlauf der Atemwege (Zubildung, Fremdkörper oder Abszess), ein Trachealkollaps, ein Laryngealkollaps, ein nasopharyngealer Kollaps oder eine nasopharyngeale Stenose, Trauma, Koagulopathie oder Schwellung (Ödem infolge einer Vergiftung oder eines Hitzschlages).

Tabelle 1b. Ursachen, Behandlung und Diagnose unterschiedlicher Formen der Atemnot nach Lokalisation.

Da diese Patienten aufgrund ihres Ringens um Atemluft in aller Regel hochgradig gestresst und belastet sind, wird eine Sedierung mit Butorphanol und/oder Acepromazin empfohlen. Im Anschluss an die Sedierung ist ein enges Monitoring erforderlich, um zu überwachen, ob der Patient möglicherweise zu stark relaxiert und nicht mehr in der Lage ist, die Ventilation aufrechtzuerhalten oder ob sich die oberen Atemwege mit dem abnehmenden Muskeltonus weiter verengen. Wenn der Verdacht auf eine Obstruktion der oberen Atemwege besteht, ist es ratsam, sich auf eine möglicherweise unmittelbar erforderliche Intubation vorzubereiten. Kommt es zu einer Obstruktion der Atemwege, kann dies daran zu erkennen sein, dass sich die Qualität der Atemgeräusche verändert oder unter Umständen plötzlich gar keine Atemgeräusche mehr zu hören sind, trotz signifikant erhöhter Atmungsanstrengung. An diesem Punkt ist eine unmittelbare Intubation erforderlich, die sich aber je nach Ursache der Obstruktion (z. B. Zubildung, Entzündung etc.) durchaus als schwierig erweisen kann. Zu empfehlen ist in diesen Fällen eine orale Intubation mit einem kleineren Endotrachealtubus. Wenn die Durchgängigkeit der Atemwege beeinträchtigt ist, kann zunächst ein roter Gummikatheter oder ein Tubuswechselkatheter (Airway Exchange Catheter) eingesetzt werden, um unmittelbar Sauerstoff applizieren zu können (Abbildung 1). Bestimmte funktionelle Erkrankungen, wie zum Beispiel eine Kehlkopflähmung, sind über eine adspektorische Untersuchung der Atemwege bei der Intubation in vielen Fällen relativ leicht zu diagnostizieren. Wenn also eine entsprechende Notwendigkeit besteht, sollten die oberen Atemwege adspektorisch beurteilt werden (Kehlkopfgewebe, weicher Gaumen, Oropharynx), diese Untersuchung sollte die notwendige Intubation und die nachfolgende Sauerstoffzufuhr aber nicht unnötig verzögern. Wenn die Intubation mit einem größeren Tubus oder einem Tubuswechselkatheter nicht möglich ist, kann eine Tracheostomie erforderlich sein (im Idealfall, nachdem ein kleinerer Tubus in die Luftröhre eingelegt ist, damit auch während der Durchführung der Tracheostomie eine gewisse Sauerstoffversorgung des Patienten möglich ist). Wenn spezielle transtracheale (im Idealfall kanülierte) Katheter nicht verfügbar sind, kann die Tracheostomie mit einem Endotrachealtubus durchgeführt werden. Die Technik der Tracheostomie wird an anderer Stelle beschrieben 1.

Einige dieser Patienten können eine erhöhte Körpertemperatur aufweisen (z. B. im Falle eines Hitzschlages) oder sie überhitzen in der Klinik, wenn sie fortgesetzt um Luft ringen müssen und überschüssige Wärme nicht über den Atemtrakt abgeben können. In diesen Fällen kann eine Kühlung erforderlich sein (Anfeuchten des Fells mit lauwarmem Wasser, Ventilatoren, kühle Umgebung etc.), mit dem Ziel, die Körpertemperatur auf 39,4 °C zu senken. Eine aggressive Kühlung auf Temperaturen unter diesem Wert ist aber nicht zu empfehlen, da diese zu einer Rebound-Hypothermie führen kann. Viele dieser Hunde entwickeln Entzündungen der Luftwege aufgrund der Traumatisierung des Gewebes beim Atmen gegen die Obstruktion. In diesen Fällen können Steroide in entzündungshemmender Dosierung in Erwägung gezogen werden (z. B. Dexamethason-Natriumphosphat, 0,1 mg/kg IV, einmalig). Einige Patienten entwickeln zudem ein postobstruktives Lungenödem. Eine enge Überwachung der Oxigenierung sowie die regelmäßige Auskultation und/oder wiederholte Röntgenaufnahmen des Thorax können den frühzeitigen Nachweis dieser Komplikation unterstützen.

Nach erfolgter Stabilisierung des Patienten orientiert sich die weitere Diagnostik in Richtung der Bestimmung der Ursache der Obstruktion der oberen Atemwege. Angezeigt ist in diesen Fällen eine Untersuchung der Atemwege beim sedierten Hund, um nach Anomalien im Bereich des Oropharynx und des Larynx zu suchen, wie zum Beispiel das Brachyzephalen-Atemnotsyndrom (obstruktives Atemwegsyndrom bei brachyzephalen Hunden), Kehlkopflähmung oder Kehlkopfkollaps sowie Zubildungen oder Fremdkörper. Röntgenaufnahmen des Halses und des Thorax, gefolgt von einer Fluoroskopie, können in Betracht gezogen werden, um den Verdacht auf einen Trachealkollaps oder einen Masseneffekt abzuklären. Fortschrittliche diagnostische Verfahren wie ein CT oder eine Endoskopie (z. B. Tracheoskopie, Nasopharyngeoskopie) können insbesondere dann angezeigt sein, wenn sich die Ursache der Obstruktion mit Hilfe der oben genannten weniger invasiven Methoden nicht ermitteln lässt.

Untere Atemwege

Die Erkrankungen der unteren Atemwege umfassen den Rest der Atemwege von der Apertura thoracis cranialis bis zu den Alveolen der Lunge. Patienten mit Erkrankung der unteren Atemwege weisen oft enge Bronchiallumina auf, die während der Inhalation offen sind, während der Exspiration aber zum Verschließen neigen und somit eine exspiratorische Dyspnoe hervorrufen, gelegentlich einhergehend mit kräftiger Bauchpresse. Bei der Auskultation dieser Patienten kann ein exspiratorisches Pfeifen zu hören sein. Bei Hunden spiegelt diese Lokalisation am häufigsten eine Bronchomalazie wider, wie man sie bei einer Bronchitis im Endstadium sieht. Mögliche Ursachen sind aber auch Traumata, Lungenwurmbefall, die Inhalation von Rauch oder toxischer Substanzen und Obstruktionen (z. B. sekundär infolge einer Striktur oder eines Fremdkörpers).

Zusätzlich zu einer Sauerstoffsupplementierung können diese Patienten auch von Bronchodilatatoren wie Terbutalin profitieren. Vorsicht ist jedoch geboten bei Hunden mit Verdacht auf eine signifikante Herzerkrankung, da Terbutalin die Herzfrequenz steigern kann. Nach klinischer Stabilisierung des Patienten sind Röntgenaufnahmen des Thorax zu empfehlen, um nach einem bronchialen oder bronchointerstitiellen Muster zu suchen (Abbildung 2), wobei zu berücksichtigen ist, dass die diagnostische Sensitivität von Röntgenaufnahmen für Bronchialerkrankungen bei Hunden relativ schwach ist 2. Aus diesem Grund sollten weitere diagnostische Schritte – z. B. eine endotracheale oder transtracheale Lavage und zytologische Untersuchung – in Betracht gezogen werden. Eine Fluoroskopie, eine Bronchoskopie oder ein CT können in Erwägung gezogen werden zur Abklärung von Verdachtsdiagnosen wie einem dynamischen Trachealkollaps und/oder Kollaps der Hauptstammbronchien (wenn nicht bereits im Röntgenbild zu erkennen), tracheale Zubildungen oder Knoten, eine Bronchiektasie oder eine überschüssige Schleimproduktion. Da die Ergebnisse dieser Tests eine relativ schwache Übereinstimmung mit den tatsächlichen Erkrankungen der unteren Atemwege aufweisen können, sollten nach Möglichkeit immer verschiedene Tests durchgeführt und in der Kombination interpretiert werden 3,4. Und schließlich kann bei diesen Hunden eine Kotuntersuchung nach Baermann zur Diagnose von Lungenwürmern in Betracht gezogen werden, obgleich in vielen Fällen stattdessen eher eine empirische Behandlung mit Fenbendazol durchgeführt werden dürfte. Bei Verdacht auf eine Bronchitis kann eine ausschleichende Kortikosteroid-Behandlung zu empfehlen sein. Falls eine Langzeitbehandlung mit Steroiden erforderlich ist, bevorzugen einige Tierärzte Fluticason zur Inhalation, um die systemische Absorption und Nebenwirkungen von Kortikosteroiden zu mindern.

Lungenparenchym

Zu den Erkrankungen des Lungenparenchyms gehören Anomalien des Interstitiums. Typische Untersuchungsbefunde sind Rasselgeräusche oder laute Atemgeräusche. Bei Hunden mit hochgradiger Erkrankung können die Atemgeräusche aufgrund einer Flüssigkeitsansammlung oder eines Kollaps eines Lungenabschnittes und des dadurch bedingt fehlenden Luftstroms aber auch herabgesetzt sein. Diese Hunde können eine inspiratorische Anstrengung und/oder eine exspiratorische Anstrengung aufweisen und restriktive Atmungsmuster zeigen mit kurzen, flachen Atemzügen, mit oder ohne Bauchpresse.

Die Liste der Differenzialdiagnosen ist recht lang und umfasst Pneumonie, Lungenödem, interstitielle Lungenerkrankung, Neoplasie (primär oder metastatisch), traumatische Verletzungen (Kontusionen) oder ein akutes Atemnotsyndrom. Eine Pneumonie kann infektiöse Ursachen (bakteriell, viral, parasitär) haben oder die Folge einer Aspiration sein. Lungenödeme können kardiogenen oder nicht-kardiogenen Ursprungs sein. Zu den interstitiellen Lungenerkrankungen gehören die idiopathische Lungenfibrose, die Herzwurmerkrankung und (selten) die eosinophile Bronchopneumopathie. Spezifischere klinische Symptome können den Verdacht aber auch in Richtung einer konkreten zugrundeliegenden Ursache verstärken. So können zum Beispiel bei Hunden mit kardiogenem Lungenödem Herzgeräusche oder Arrhythmien festzustellen sein, während man bei Hunden mit einer Pneumonie unter Umständen Husten, mukopurulenten Nasenausfluss und gelegentlich auch Fieber beobachtet, und bei Patienten mit Blutungen und/oder Kontusionen eine Hämoptysis auftreten kann. Hunde mit Verdacht auf Atemnotsyndrom entwickeln eine Atemnot in der Regel innerhalb von 3-7 Tagen nach einem auslösenden Trigger oder Risikofaktor (z. B. Sepsis, Pneumonie, chirurgischer Eingriff) und zeigen in der Bildgebung meist Hinweise auf ein Ödem, das nicht im Zusammenhang mit einer Flüssigkeitsüberladung oder einer kardialen Dysfunktion steht. Diese Patienten sollten an eine spezialisierte Klinik überwiesen werden für ein sorgfältiges Work-up und eine aggressive unterstützende Behandlung. Auch das Signalement kann Hinweise zur Einengung der Differenzialdiagnosen liefern, so neigen z. B. West Highland White Terrier zu idiopathischer Lungenfibrose oder Huskies zu eosinophiler Bronchopneumopathie.

In Anbetracht der zahlreichen Differenzialdiagnosen ist in der Regel eine ganze Reihe verschiedener diagnostischer Maßnahmen erforderlich, um die endgültigen Behandlungsempfehlungen festlegen zu können. Bis der Patient ausreichend stabil ist für die sichere Durchführung der erforderlichen diagnostischen Schritte, kann zunächst eine empirische Therapie eingeleitet werden, da eine Sauerstoffgabe allein unter Umständen nicht ausreicht, um den respiratorischen Status zu verbessern. So kann zum Beispiel bei einem kleinen Hund mit lokalisierbarer Lungenerkrankung, einem lauten Herzgeräusch und einer Tachykardie ein hoher Verdachtsindex für eine kongestive Herzinsuffizienz bestehen, so dass die empirische Gabe von Furosemid gerechtfertigt ist. Im Idealfall sucht man in diesen Fällen mit Hilfe des Herzultraschalls nach einem abnormen Verhältnis der Größe von linkem Atrium zur Aorta, um die Größe der Herzkammer zu beurteilen. Ist das Verhältnis > 1,6, würde eine linksatriale Vergrößerung aufgrund einer möglichen Herzerkrankung als wahrscheinlicher gelten (Abbildung 3) 5. Befunde wie eine Dyspnoe, eine erhöhte Temperatur und mukopurulenter Nasenausfluss würden für eine Pneumonie sprechen und die empirische Gabe von Antibiotika rechtfertigen.

Thoraxröntgen ist die primäre diagnostische Maßnahme bei Hunden mit Erkrankung des Lungenparenchyms (Abbildung 4), nach Möglichkeit in Kombination mit einem Point-of Care-Ultraschall (POCUS) und einer Herzultraschalluntersuchung, wenn eine Herzerkrankung weit oben auf der Liste der Differenzialdiagnosen steht (Abbildung 5). Während man auf die Ergebnisse der initialen diagnostischen Maßnahmen wartet, können ein Thorax-CT und eine Endotracheallavage zu empfehlen sein. Die Befunde dieser Untersuchungen helfen zu entscheiden, ob die Behandlung eine Gabe von Antibiotika, Diuretika, Steroiden, Bronchodilatatoren oder eine Sauerstoffsupplementierung allein umfassen sollte.

Gefäße

Einige Tierärzte klassifizieren Gefäßerkrankungen (thromboembolische Lungenerkrankung) als eine Unterkategorie von Lungenerkrankungen. Da diese Veränderungen jedoch nicht das Lungenparenchym selbst einbeziehen, unterscheiden wir sie an dieser Stelle von anderen Ursachen. Die Diagnose einer pulmonalen Thromboembolie (PTE) ist schwierig und erfordert ein vollständiges Work-up für eine Diagnose der zugrundeliegenden Ursache der Hyperkoagulopathie, da die Patienten ohne entsprechende Identifizierung und Korrektur der primären Quelle, auch weiterhin einem fortgesetzt hohen Embolierisiko ausgesetzt sein werden. Zahlreiche Erkrankungen können eine Hyperkoagulabilität hervorrufen, die zu einer PTE führen kann, wie zum Beispiel Proteinverlustnephropathien oder –enteropathien, Hyperadrenokortizismus, immunvermittelte hämolytische Anämie, Neoplasie, Sepsis und Trauma. Die klinischen Untersuchungsbefunde variieren, umfassen in der Regel aber eine akut einsetzende Tachypnoe und eine gesteigerte Atmungsanstrengung und möglicherweise Husten, Synkopen oder einen abnormen mentalen Zustand. Die Auskultation kann normale Befunde liefern oder aber laute Lungengeräusche, Rasselgeräusche oder Pfeifen erkennen lassen. Ist ein begleitender Pleuraerguss vorhanden, können die Lungengeräusche vermindert oder gedämpft sein.

Wie bei den anderen hier diskutierten Erkrankungen umfasst die initiale unterstützende Behandlung eine Sauerstoffsupplementierung und das Legen eines intravenösen Katheters, während parallel die Diagnostik voranschreitet. Thoraxröntgenaufnahmen können eine ganze Reihe verschiedener Veränderungen zeigen, wie zum Beispiel eine Vergrößerung der Hauptlungenarterie, interstitielle oder alveoläre Infiltrate, fokale hypertransparente Areale peripheren Parenchyms infolge einer Oligämie („Westmark-Zeichen“), Kardiomegalie, Pleuraerguss oder aber keinerlei Anomalien. Bei einem Patienten mit Tachypnoe und scheinbarer Dyspnoe, aber normalen Röntgenbildern, sollte pulmonale Thromboembolie in der Tat eine Differenzialdiagnose sein, insbesondere, wenn begleitende Risikofaktoren vorliegen. Um etwaige zugrundeliegende systemische Erkrankungen abzuklären, sollte bei diesen Patienten zusätzlich ein großes Blutbild und ein biochemisches Profil angefertigt werden. Betroffene Patienten können eine Thrombozytopenie und/oder Schistozyten aufweisen. Ein Gerinnungsprofil (wobei spezifisch D-Dimere zu betrachten sind) kann den Verdachtsindex erhöhen, wobei zu beachten ist, dass normale D-Dimer-Werte eine PTE nicht ausschließen können, und erhöhte D-Dimer-Werte nicht spezifisch für diese Erkrankung sind 6,7. Eine abdominale Ultraschalluntersuchung dient dem Ausschluss von Neoplasien oder einer klinischen Sepsisquelle im Falle eines entsprechenden klinischen Verdachts. Die Herzultraschalluntersuchung zeigt gelegentlich Hinweise auf Thromben oder Veränderungen der Herzstruktur oder Herzfunktion im Zusammenhang mit der thromboembolischen Erkrankung (z. B. pulmonale Hypertonie) 8. Ein CT mit Angiographie kann in Erwägung gezogen werden, um Emboli genau zu identifizieren, hierfür ist unter Umständen aber eine Allgemeinanästhesie erforderlich, und hinzu kommt, dass ein negatives CT eine thromboembolische Erkrankung nicht ausschließen kann. Letztlich sollte immer die zugrundeliegende Ursache behandelt werden, und wenn ein entsprechend hoher Verdachtsindex besteht, ist die Gabe von Antikoagulanzien wie Heparin zu empfehlen. Eine thrombolytische Therapie kann ebenfalls in Erwägung gezogen werden, muss aber stets gegen das potenzielle Risiko von Blutungen abgewogen werden.

Pleuraspalt

Erkrankungen des Pleuraspaltes führen in der Regel zur Bildung einer Substanz zwischen Lunge und Thoraxwand, die zu einer Kompression der Lunge führt und ihre Expansion beeinträchtigt. Bei dieser Substanz kann es sich um eine Flüssigkeit (wie bei einem Pleuraerguss), Luft (Pneumothorax) oder eine solide Substanz (Masseneffekt, z. b. Neoplasie oder Zwerchfellshernie) handeln. Im typischen Fall haben die betroffenen Tiere ein restriktives Atmungsmuster mit kurzen, flachen Atemzügen, einer inspiratorischen Atmungsanstrengung mit Bauchpresse und herabgesetzten Lungengeräuschen (ventral bei Flüssigkeit, dorsal bei Luft). Betroffene Patienten können aber auch ein paradoxes Atmungsmuster aufweisen, wobei sich das Zwerchfell bei der Inspiration in kaudale Richtung bewegt, einhergehend mit einer Ausdehnung des Abdomen und gleichzeitiger Einziehung des Thorax. In diesen Fällen ist ein POCUS hilfreich, um einen Erguss oder einen Pneumothorax zu bestätigen (d. h., bei Abwesenheit eines Gleitzeichens), aber auch Thoraxröntgenaufnahmen können zur Bestätigung der Diagnose beitragen. Wenn die klinische Untersuchung für eine Erkrankung des Pleuraspaltes spricht, Ultraschall aber nicht zur Verfügung steht und der Patient nicht ausreichend stabil ist für Thoraxröntgenaufnahmen, wird eine therapeutische Thorakozentese empfohlen, um zunächst die Atmung und den Patienten zu entlasten. Aspirierte Ergussflüssigkeit sollte immer makroskopisch beurteilt, zytologisch analysiert und einer Kultur mit Empfindlichkeitstest zugeführt werden, da die Liste der Differenzialdiagnosen lang und sehr vielfältig ist: Neoplasie, Pyothorax, Chylothorax, Herzinsuffizienz, Hämothorax, Lungenlappentorsion und Zwerchfellshernie. Empfohlen wird die Bestimmung von Hämatokrit, Gesamteiweiß, Glukose, Laktat und eine praxisinterne Zytologie der Ergussflüssigkeit, um einen Hämothorax oder einen septischen Erguss abzuklären, und um zwischen Transsudat und Exsudat zu unterscheiden. Nach der Thorakozentese werden Röntgenaufnahmen empfohlen, um eine mögliche zugrundeliegende Ursache zu identifizieren, wie zum Beispiel eine Lungenbulla, eine Lungenzubildung oder eine Kardiomegalie (Abbildung 6 und 7). Ein CT kann ebenfalls angezeigt sein, während man auf die Ergebnisse der initialen diagnostischen Schritte wartet. Wenn der Patient wiederholte Thorakozentesen benötigt, sollte das Legen eines Thoraxkatheters in Erwägung gezogen werden, bevor weitere diagnostische Maßnahmen erfolgen und/oder bis die endgültige Behandlung durchgeführt werden kann (z. B. chirurgische Behandlung bei spontanem Pneumothorax in Folge einer Lungenbulla).

Thoraxwand

Unter Erkrankungen der Thoraxwand versteht man Anomalien des Skeletts, der Muskulatur und der Nerven im Zusammenhang mit dem Brustkorb. Im typischen Fall zeigen betroffene Tiere eine Hypoventilation mit verminderter Erweiterung der Thoraxwand und gelegentlich vermehrter abdominaler Bewegung bei der Inspiration. Differenzialdiagnosen sind in erster Linie Traumata und neuromuskuläre Ätiologien. Bei traumatischen Verletzungen liefern der Vorbericht und die klinische Untersuchung oft wertvolle Hinweise auf das zugrundeliegende Geschehen. Zusätzlich zu äußerlich sichtbaren Verletzungen kann eine Instabilität in einem Segment des Thorax vorliegen. Ein instabiler Thorax entsteht, wenn zwei oder mehrere benachbarte Rippen an jeweils mindestens zwei Stellen dorsal und ventral frakturiert sind und so dafür sorgen, dass ein bestimmter Abschnitt der Brustwand instabil wird und sich bei spontaner Inspiration nach innen bewegt. In diesen Fällen sollte zunächst eine Schmerzbehandlung durchgeführt werden, im Idealfall mit vollen Agonisten am µ-Opioidrezeptor (z. B. Fentanyl oder Methadon), äußerliche Wunden sollten abgedeckt werden, und der Hund sollte in Seitenlage positioniert werden, mit der Seite mit dem instabilen Segment auf dem Tisch liegend, um die Thoraxwand zu stabilisieren und eine bessere Ventilation mit der weniger geschädigten Seite zu ermöglichen. Zusätzlich können diese Patienten auch eine Erkrankung der Lunge und/oder des Pleuraspaltes aufweisen (z. B. Lungenkontusionen oder Pneumothorax), so dass zum Teil sehr unterschiedliche Auskultationsbefunde möglich sind. Ein POCUS kann hilfreich sein, um einige dieser Veränderungen zu erkennen und zu differenzieren (z. B. Pleuraerguss, Lungenödem oder Fehlen eines Gleitzeichens). Wenn entsprechende Verletzungen nicht sofort offensichtlich sind, können Thoraxröntgenaufnahmen hilfreich sein, um nach Hinweisen auf eine intrathorakale Penetration zu suchen, da in diesen Fällen eine chirurgische Intervention erforderlich ist (Abbildung 8). Schließlich sollten sämtliche äußerlich sichtbaren Wunden exploriert werden, und der Chirurg muss sich unabhängig von den Befunden der bildgebenden Untersuchung auf eine umfassendere Exploration des Thorax vorbereiten, da externe Wunden in vielen Fällen die tatsächliche Ausdehnung der Verletzungen zunächst nicht erkennen lassen.

Neurologische Ätiologien umfassen zentrale Ursachen wie intrakranielle Prozesse (z. B. neoplastisch, infektiös, entzündlich, vaskulär), zervikospinale Prozesse (z. B. Zwischenwirbelscheibenhernien, neoplastisch, infektiös, entzündlich, vaskulär) oder Anomalien des N. phrenicus, aber auch periphere Ursachen wie Myasthenia gravis, Botulismus, Zeckenparalyse, Polyradikuloneuritis oder Tetanus. Eine spezielle neurologische und muskuloskelettale Untersuchung unterstützt eine weitere Differenzierung dieser Ursachen. Tiere mit intrakranieller Erkrankung können eine abnorme mentale Aktivität zeigen, während Patienten mit zervikospinaler Erkrankung eine normale mentale Aktivität, aber eine Tetraplegie aufweisen können. Patienten mit peripheren Ursachen können entweder eine schlaffe oder eine spastische Paralyse aufweisen. Unter Umständen können in diesen Fällen auch die Thoraxwandmuskeln und das Zwerchfell nicht effektiv arbeiten, was sich klinisch in Form sehr flacher Atemzüge und einer offenen Maulatmung äußern kann. Bei diesen Patienten sind wahrscheinlich eine Intubation und eine manuelle oder mechanische Beatmung erforderlich. In weniger eindeutigen bzw. weniger hochgradigen Fällen kann eine venöse Blutgasanalyse hilfreich sein, um zu untersuchen, ob der Patient eine Hyperkapnie aufweist, die ebenfalls eine Indikation für eine Intubation und eine Beatmung wäre. Spezifischere Behandlungen richten sich nach den konkreten Ergebnissen des diagnostischen Work-ups und der eigentlichen Ursache der Hypoventilation. Bei Hunden mit Verdacht auf eine intrakranielle oder zervikospinale Erkrankung kann letztlich auch ein MRT erforderlich sein, das initiale Work-up sollte jedoch in jedem Fall eine Blutuntersuchung (großes Blutbild, klinisch-chemisches Profil) und Thoraxröntgenaufnahmen umfassen (sowie zervikale Aufnahmen im Falle einer zervikalen Myelopathie). Patienten mit peripheren Ursachen profitieren unter anderem von einer gründlichen Untersuchung auf Zecken (oder einer präventiven Behandlung mit einem topischen Zeckenmittel), von einem Test auf Anti-Acetylcholinrezeptor-Antikörper zur Diagnose von Myasthenia gravis und/oder einer Beurteilung der Reaktion auf Neostigmin, Tests auf Botulinustoxin im Serum oder in den Fäzes und eine Elektromyelographie nach Stabilisierung.

Abdominale Erweiterung 

Erkrankungen, die eine Erweiterung des Abdomens hervorrufen, können zu Atemnot führen, indem sie die Bewegung des Zwerchfells in kaudale Richtung behindern und damit die Expansion der Lunge beeinträchtigen. Verschiedene Ursachen können zugrundeliegen, wie zum Beispiel Zubildungen, Aszites, Organomegalie, Magenerweiterung (+/- Magendrehung) oder eine Trächtigkeit. Bei der klinischen Untersuchung fällt in der Regel eine deutliche Erweiterung des Abdomens auf, unter Umständen mit einem palpierbaren Ballottement (Fluktuationswelle) oder einer tympanischen Auftreibung. In diesen Fällen ist stets eine weitere Abklärung mit Hilfe der Bildgebung angezeigt (Röntgen, Ultraschall oder POCUS, wo verfügbar). Eine initiale Sauerstoffsupplementierung wird diesen Patienten sicherlich nicht schaden, letztlich ist aber eine gezielte Behandlung der abdominalen Erkrankung erforderlich, um das Zwerchfell vom Druck aus Richtung des Abdomens zu entlasten.

„Look-alikes”

Eine Reihe von weiteren Erkrankungsprozessen kann eine scheinbare Dyspnoe imitieren, wie zum Beispiel eine Hyperthermie, Angst, Erregung, Schmerzen, eine metabolische Azidose (z. B. Kußmaul’sche Atmung im Zusammenhang mit hochgradiger Azidämie), Anämie, Schock, Hypoglykämie und verschiedene Arzneimittel (einschließlich Stimulanzien, Opioide und Kortikosteroide). Vorbericht, klinische Untersuchung und weitere diagnostische Maßnahmen wie die Pulsoximetrie (normal), eine Blutuntersuchung (z. B. arterielle Blutgasanalyse zur Sicherstellung einer normalen Oxigenierung oder eine venöse Blutgasanalyse zur Beurteilung des Säure-Basen-Status, Hämatokrit, Anionenlücke etc.) sowie Thoraxröntgenaufnahmen können helfen, diese Zustände von „echter“ Atemnot zu unterscheiden. Eine Versuchsbehandlung mit Analgetika oder einem Anxiolytikum kann in diesen Fällen hilfreich sein, letztlich muss aber stets die zugrundeliegende Erkrankung behandelt werden, um die bei der klinischen Untersuchung festgestellten respiratorischen Probleme zu lösen.

Schlussfolgerung

Die Behandlung von Hunden mit Atemnot kann sehr stressig sein, denn die Patienten sind oft sehr fragil und müssen effizient und mit minimalem Handling behandelt werden, um eine Dekompensation zu vermeiden. Teil der initialen Beurteilung ist eine Stabilisierung durch eine Sauerstoffsupplementierung und eventuell eine Sedation, einhergehend mit dem Legen eines Venenzugangs, falls dies möglich ist. Die Ergebnisse einer Blutgasanalyse können ebenfalls hilfreich sein. Eine kurze Untersuchung mit Fokus auf der Auskultation und der Charakterisierung des Atmungsmusters unterstützt die Lokalisierung des Krankheitsprozesses. Sind diese initialen Schritte erreicht, können systematische und spezifische diagnostische Maßnahmen helfen, die Ursache zu finden und gezielt zu behandeln. Bei Tieren, die nicht ausreichend stabil für weiterführende diagnostische Maßnahmen sind, ist gelegentlich auch eine empirische Behandlung auf Basis des Vorberichts und der klinischen Untersuchung angezeigt.