Quale approccio… il cane in distress respiratorio

Introduzione

Molte condizioni possono causare distress respiratorio o dispnea apparente nei pazienti veterinari. In senso stretto, la parola “dispnea” indica la sensazione soggettiva di fame d’aria; pertanto, sebbene gli animali siano spesso descritti come “dispnoici”, il medico veterinario sta osservando in realtà una “dispnea apparente” o uno sforzo respiratorio aumentato. A prescindere dalla terminologia utilizzata, è fondamentale identificare rapidamente il problema per poterlo trattare, ma poiché questi pazienti tendono a essere fragili e possono andare rapidamente in scompenso, può essere difficile effettuare accertamenti diagnostici approfonditi. L’anamnesi e l’esame obiettivo, e in particolare la valutazione del pattern respiratorio, possono aiutare a localizzare l’area interessata, cosa che può dare informazioni utili per le diagnosi differenziali e la strategia diagnostica e terapeutica del paziente. Questo articolo esamina le diverse sezioni delle vie respiratorie che possono essere coinvolte nei casi di dispnea canina, e discute le diagnosi differenziali, la diagnostica dell’emergenza, e i trattamenti per ogni condizione.

Approccio iniziale

Dato che i pazienti dispnoici sono spesso in condizioni critiche, è importante un’adeguata stabilizzazione iniziale mentre si formula un piano più personalizzato. In generale, vanno tenuti presenti due principi chiave per tutti gli animali in distress respiratorio, cioè integrazione con ossigeno e minimizzazione dello stress. 

Nel breve termine, l’integrazione con ossigeno non è dannosa; può essere somministrata nella visita utilizzando una maschera facciale o un sistema a flusso libero, passando poi l’animale alla cannula nasale, se la tollera o alla gabbia a ossigeno, se preferibile. Le gabbie a ossigeno consentono di fornire un ambiente tranquillo, a basso stress, con una frazione relativamente alta di ossigeno inspirato (40-80%); tuttavia, se il paziente è a rischio di ostruzione delle vie aeree superiori (come discusso di seguito), va messo in una gabbia che consenta al personale situato nei pressi di percepire qualsiasi cambiamento nei rumori respiratori (cioè, peggioramento dell’ostruzione). Se un animale ha un’ostruzione grave delle vie aeree, è spossato, o non riesce a respirare da solo, occorre procedere con l’intubazione. La regola generale prevede di eseguire l’intubazione se il medico veterinario ha un dubbio anche minimo della sua necessità; l’intubazione consente di erogare ossigeno al 100%, scavalca qualsiasi ostruzione delle vie aeree superiori, e consente di prendere il controllo della respirazione. Talvolta, l’intubazione orale è molto impegnativa o persino impossibile, e di seguito vengono pertanto descritti altri metodi.

Minimizzare lo stress significa spesso minimizzare la manipolazione, e questo può essere facilitato utilizzando sedativi. Dopo un esame obiettivo abbreviato, va garantito l’accesso venoso (se possibile), accompagnandolo con l’uso di sedativi, se necessario. Il butorfanolo è generalmente preferito come sedativo, rispetto agli oppioidi mu-completi, poiché provoca una depressione respiratoria minore; tuttavia, nelle condizioni dolorose, come ad esempio quelle post-traumatiche, si preferiscono gli oppioidi mu-completi (ad es. fentanil per la sua breve durata d’azione) data la mancata analgesia del butorfanolo (un oppioide con attività mu-antagonista e kappa-agonista). Idealmente, viene somministrato per via endovenosa per ridurre il tempo all’efficacia, ma se l’inserimento del catetere endovenoso rischia di causare lo scompenso del paziente, le iniezioni intramuscolari sono un’alternativa. Dopo la somministrazione dei sedativi, il paziente va collocato in una gabbia a temperatura e umidità controllate, per fornire ossigeno supplementare e un ambiente tranquillo per minimizzare lo stress da ricovero. 

A seconda della gravità del distress respiratorio, potrebbe essere necessario organizzare l’esame obiettivo completo; parte dell’esame richiede il contatto con l’animale e l’uso dello stetoscopio, ma è molto utile anche un esame visivo, persino dall’esterno della gabbia a ossigeno. La visita deve concentrarsi sui seguenti atti:

1. Panoramica rapida alla ricerca di anomalie esterne (ad es. evidenza di trauma o distensione addominale),
2. Valutazione del pattern respiratorio (ad es. ricerca di eventuale tachipnea, sforzo inspiratorio o espiratorio anomalo, stertore o stridore, pattern restrittivo, ortopnea, respirazione paradossa, o allargamento delle narici),
3. Auscultazione polmonare (ad es. verifica per eventuali crepitii, sibili, suoni respiratori aumentati o diminuiti), e
4. Auscultazione cardiaca (ad es. per rilevare un soffio, un ritmo di galoppo, o altro ritmo anomalo). 

L’anomalia viene localizzata non appena il medico veterinario dispone di queste informazioni, e i piani diagnostici e terapeutici possono quindi essere adattati al processo patologico più probabile; il proprietario può ricevere maggiori informazioni e, alla fine, morbilità e mortalità sono minimizzate. La pulsossimetria è spesso la prima misura oggettiva dello stato di ossigenazione, grazie alla sua natura non invasiva. In definitiva, è uno strumento utile per valutare la gravità della malattia e monitorare nel tempo il miglioramento/lo scompenso; tuttavia, alcuni animali sono stressati da questa procedura, e il risultato va correlato con il quadro clinico; infatti, l’animale che fatica a respirare pur mantenendo un battito cardiaco normale, va comunque considerato critico e in distress respiratorio fino a prova contraria. L’emogasanalisi arteriosa è più affidabile (e consente il calcolo del gradiente A-a (alveolare-arterioso)) ma la sua esecuzione è tecnicamente più impegnativa e può anche causare uno stress eccessivo all’animale. Anche l’emogasanalisi venosa, quando possibile, può fornire preziose informazioni sullo stato acido/base e sullo stato di perfusione (ad es. lattato); tuttavia, è importante notare che può anche dimostrare l’ipercapnia, una possibile fonte di preoccupazione data la mancanza di una capacità ventilatoria adeguata.

Esistono molti modi per localizzare la causa del distress respiratorio, e per questo si considerano otto possibili categorie di localizzazione della malattia: vie aeree superiori, vie aeree inferiori, parenchima polmonare, apparato vascolare, spazio pleurico, parete toracica, distensione addominale, e “condizioni che ne simulano altre” (Tabella 1a e b). 

Tabella 1a. Cause, trattamenti, e diagnostica per vari tipi di distress respiratorio in base alla localizzazione.

Vie aeree superiori

Fisiologicamente, le vie respiratorie superiori vanno dal naso e dalla bocca fino alla trachea a livello dell’ingresso toracico. Se è interessata questa sezione, la visita rivela generalmente una dispnea inspiratoria (sebbene alcuni animali mostrino anche uno sforzo espiratorio). Gli animali possono anche mostrare stertore o stridore inspiratorio, tosse ad anatra, segni di soffocamento o conati di vomito. L’anamnesi e il segnalamento sono utili; per esempio, un Bulldog agitato, un Labrador anziano che corre senza sosta il primo giorno caldo di primavera, o un giovane Pitbull terrier che è stato visto giocare con un bastone possono farci preoccupare e pensare, rispettivamente, a una malattia delle vie aeree del cane brachicefalo, alla paralisi laringea, oppure a un corpo estraneo orale. Altri diagnosi differenziali includono condizioni come ostruzione in qualsiasi punto delle vie aeree (secondarie a masse, corpi estranei o ascessi), collasso tracheale, collasso laringeo, collasso/stenosi del rinofaringe, trauma, coagulopatia, o gonfiore/edema secondario ad avvelenamento o colpo di calore. 

Tabella 1b. Cause, trattamenti, e diagnostica per vari tipi di distress respiratorio in base alla localizzazione.

Questi pazienti sono generalmente molto stressati perché hanno difficoltà a respirare, motivo per cui si raccomanda la sedazione con butorfanolo e/o acepromazina. Nel caso in cui l’animale si rilassi eccessivamente e sia incapace di ventilare, o se le vie aeree superiori si restringono ulteriormente al diminuire del tono muscolare, dopo la sedazione è necessario un attento monitoraggio. Quando si sospetta un’ostruzione delle vie aeree superiori, è raccomandabile prepararsi per l’intubazione imminente. Quando un animale ha le vie aeree ostruite, la qualità del rumore prodotto può cambiare, o può cessare improvvisamente nonostante uno sforzo respiratorio significativamente aumentato; a questo punto si rende necessaria l’intubazione, ma potrebbe essere una sfida a seconda della causa dell’ostruzione (ad es. massa, infiammazione, ecc.). Si raccomanda l’intubazione orale con un tubo endotracheale di calibro inferiore, ma se le vie aeree sono compromesse, per fornire ossigeno è possibile utilizzare un catetere in gomma rossa o un dispositivo di scambio per vie aeree (Figura 1). Alcune malattie funzionali come ad esempio la paralisi laringea sono facilmente diagnosticate con l’esame delle vie aeree all’intubazione; quindi, se necessario a causa dell’emergenza, devono essere valutate le vie aeree superiori (tessuti laringei, palato molle, orofaringe), ma senza ritardare misure opportune come l’intubazione e l’erogazione di ossigeno. Se non è possibile l’intubazione con un dispositivo più grande di un catetere o un dispositivo di scambio per vie aeree, potrebbe essere necessaria una tracheostomia temporanea di emergenza (da farsi idealmente dopo aver inserito il tubo più piccolo, per consentire anche un certo grado di ossigenazione durante questa procedura). Se non sono disponibili tubi transtracheali (idealmente cannulati) si può eseguire la tracheostomia con un tubo endotracheale, e la tecnica è descritta in altre sedi 1.

Alcuni di questi pazienti possono avere una temperatura corporea elevata (ad es. come un colpo di calore), o possono iniziare a diventare febbrili in ospedale se continuano a lottare per la sopravvivenza e non riescono a perdere calore attraverso le vie respiratorie. In tal caso, potrebbe essere necessario raffreddarli (inumidimento del pelo con acqua tiepida, ventilatori, ambiente fresco, ecc.) per ridurre la temperatura corporea a 39,4°C/103°F; tuttavia, non è raccomandato un raffreddamento aggressivo inferiore a questo livello, poiché può causare un’ipotermia di rimbalzo. Molti di questi cani sviluppano un’infiammazione delle vie aeree a causa dei traumi tissutali prodotti mentre respirano contro l’ostruzione; in questo caso, si può considerare una dose antinfiammatoria di steroidi (ad es. desametasone sodio fosfato, a 0,1 mg/kg EV una sola volta). Alcuni animali sviluppano anche un edema polmonare post-ostruttivo; un attento monitoraggio dei livelli di ossigenazione, l’auscultazione e/o le radiografie del torace possono essere utili per rilevare questa complicanza.

Una volta stabilizzato, la diagnostica deve puntare a determinare la causa dell’ostruzione delle vie aeree superiori. Per cercare le anomalie dell’orofaringe e della laringe, come ad esempio malattia delle vie aeree del cane brachicefalo, paralisi o collasso della laringe, o eventuali masse o corpi estranei, è indicato un esame sotto sedazione delle vie aeree. Se si indaga l’eventuale collasso tracheale o effetto di massa, si possono considerare le radiografie cervicali e toraciche, seguite dalla fluoroscopia. Se non è possibile identificare facilmente la causa dell’ostruzione con metodi meno invasivi, può essere necessaria una tecnica diagnostica avanzata, come ad esempio TC ed endoscopia (ad es. tracheoscopia, rinofaringoscopia).

Vie aeree inferiori

La malattia delle vie respiratorie inferiori comprende il resto delle vie aeree di conduzione, dall’ingresso toracico agli alveoli. I pazienti con malattia delle vie aeree inferiori hanno spesso un restringimento dei lumi bronchiali che sono aperti durante l’inalazione, ma tendono a chiudersi durante l’espirazione, causando così una dispnea espiratoria, a volte accompagnata da spinta espiratoria. All’auscultazione si possono percepire sibili espiratori. Nei cani, questa localizzazione rappresenta più spesso la broncomalacia osservata nella bronchite in stadio terminale, ma rimangono possibili cause come traumi, nematodi polmonari, inalazione di fumo o sostanze tossiche, e ostruzioni (ad es. secondarie a stenosi o corpo estraneo). 

Oltre all’ossigeno, questi pazienti possono trarre beneficio dai broncodilatatori come ad esempio la terbutalina; tuttavia, si deve prestare cautela nei cani con sospetto di cardiopatia significativa, poiché la terbutalina può aumentare la frequenza cardiaca. Una volta stabilizzato il paziente, si raccomanda la radiografia toracica alla ricerca dell’eventuale pattern bronchiale o broncointerstiziale (Figura 2), sebbene la sensibilità diagnostica della radiografia nelle le malattie bronchiali nei cani sia relativamente scarsa 2. Pertanto, sono raccomandate ulteriori indagini diagnostiche, come ad esempio il lavaggio endotracheale o transtracheale e la valutazione citologica. La fluoroscopia, la broncoscopia o la TC possono essere considerate per indagare l’eventuale presenza di collasso dinamico della trachea e/o dei bronchi principali (se non osservato nelle radiografie), masse o noduli tracheali, bronchiectasia, o produzione eccessiva di muco. La concordanza tra questi test può essere relativamente scarsa nella malattia delle vie aeree inferiori, quindi viene eseguita idealmente una combinazione di modalità 3,4. Infine, si può considerare un test fecale di Baermann per diagnosticare l’eventuale infestazione da nematodi polmonari, sebbene si scelga spesso un trattamento empirico con fenbendazolo. Se si sospetta la bronchite, può essere raccomandata la riduzione graduale dei corticosteroidi; alcuni medici veterinari preferiscono il fluticasone per via inalatoria, se necessario a lungo termine, per ridurre l’assorbimento sistemico e gli effetti indesiderati.

Parenchima polmonare

Le malattie del parenchima polmonare includono le anomalie dell’interstizio. I riscontri tipici alla visita includono crepitii o rumori respiratori forti, sebbene i suoni polmonari possano essere ridotti nei cani con malattia grave che causa accumulo di fluido e collasso di una parte dei polmoni, e quindi un deficit nel flusso d’aria. Questi cani possono avere uno sforzo inspiratorio, uno sforzo espiratorio, o entrambi, e possono mostrare pattern respiratori restrittivi, con atti respiratori brevi e superficiali, con o senza sforzo addominale. 

Le diagnosi differenziali sono piuttosto vaste, e comprendono polmonite, edema polmonare, malattia polmonare interstiziale, neoplasia (primaria o metastatica), lesione traumatica (contusioni), o ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome, sindrome da distress respiratorio acuto). La polmonite può essere secondaria a cause infettive (batteriche, virali o parassitarie) o eventi di aspirazione. L’edema polmonare può avere origine cardiogena o non cardiogena. La malattia polmonare interstiziale comprende la fibrosi polmonare idiopatica, la filariosi cardiopolmonare e (non spesso) la broncopneumopatia eosinofilica. Se rilevati, segni clinici più specifici possono aiutare ad aumentare il sospetto della causa sottostante; per esempio, nei cani con edema polmonare cardiogeno, si possono osservare soffi o aritmie; nei cani con polmonite si possono avere tosse, scolo nasale mucopurulento, e talvolta febbre; e nei casi con emorragia/contusioni si può avere emottisi. I cani con sospetto di ARDS sviluppano generalmente distress respiratorio entro 3-7 giorni da un fattore scatenante o un fattore di rischio sottostante (ad es. sepsi, polmonite, chirurgia) e hanno un’evidenza di edema alla diagnostica per immagini che non è una forma secondaria di sovraccarico fluidico o disfunzione cardiaca. Questi pazienti vanno preferibilmente indirizzati a un ospedale specializzato per gli accertamenti diagnostici e una terapia di supporto aggressiva. Anche il segnalamento può servire a restringere le diagnosi differenziali (ad es. West Highland White Terrier e fibrosi polmonare idiopatica, o Husky con broncopneumopatia eosinofilica).

Date le numerose diagnosi differenziali, è generalmente necessaria la diagnostica per determinare le raccomandazioni terapeutiche definitive; tuttavia, finché l’animale non è abbastanza stabile per eseguire in sicurezza i test, è possibile avviare un trattamento empirico, poiché la sola ossigenoterapia potrebbe non migliorare lo stato respiratorio. Ad esempio, l’indice di sospetto per l’insufficienza cardiaca congestizia può essere maggiore nel cane di taglia piccola con malattia polmonare localizzabile, forte soffio, e tachicardia, motivo per cui può essere somministrata la furosemide in modo empirico. Idealmente, se è disponibile l’ecografia, è opportuno indagare l’eventuale aumento del rapporto tra atrio sinistro e radice aortica che consente di valutare le dimensioni della camera cardiaca; se il valore è superiore a 1,6 viene considerata più probabile la dilatazione atriale sinistra, dovuta forse a una cardiopatia (Figura 3) 5. Il caso di un cane con dispnea, temperatura elevata e scolo nasale mucopurulento sarebbe preoccupante per il rischio di polmonite, e giustifica l’avvio di antibiotici empirici.

Le radiografie toraciche sono la diagnostica primaria per i cani con malattia del parenchima polmonare (Figura 4), insieme all’ecografia decentrata (POCUS), se possibile, e all’ecocardiogramma se la cardiopatia è al primo posto nell’elenco delle diagnosi differenziali (Figura 5). In attesa degli accertamenti diagnostici iniziali, possono essere raccomandati una TC toracica e il lavaggio endotracheale. I riscontri aiutano a determinare se il trattamento debba includere antibiotici, diuretici, steroidi, broncodilatatori, o solo l’ossigeno. 

Apparato vascolare

Alcuni medici veterinari classificano la malattia vascolare (cioè, la malattia tromboembolica) come una sottocategoria della malattia polmonare; tuttavia, dato che non coinvolge il parenchima, le autrici preferiscono distinguerla dalle altre cause. La tromboembolia polmonare (PTE) è una diagnosi difficile e richiede accertamenti diagnostici completi per identificare la causa sottostante l’ipercoagulabilità; questo perché, senza l’identificazione e la correzione della causa primaria, gli animali sono a rischio continuo di malattia embolica. Molti disturbi possono causare ipercoagulabilità, che può causare a sua volta la PTE, comprese nefropatie o enteropatie proteino-disperdenti, iperadrenocorticismo, anemia emolitica immunomediata, neoplasia, sepsi e traumi. I riscontri alla visita clinica sono variabili, ma includono generalmente tachipnea a esordio acuto e aumento dello sforzo respiratorio, ed eventualmente tosse, sincope, o attività mentale anomala. L’auscultazione può essere normale o rivelare forti suoni polmonari, crepitii o sibili. In caso di versamento pleurico concomitante, i suoni polmonari possono essere ridotti. 

Come per altre condizioni discusse, la terapia di supporto iniziale include l’integrazione con ossigeno e l’inserimento di un catetere endovenoso, mentre si prosegue con la diagnostica. Le radiografie toraciche possono rivelare una varietà di alterazioni, tra cui ingrossamento dell’arteria polmonare principale, infiltrati interstiziali o alveolari, aree iperlucenti del parenchima periferico secondarie all’oligoemia (“segno di Westermark”), cardiomegalia, versamento pleurico, o assenza di anomalie di qualsiasi tipo. Infatti, la PTE è una diagnosi differenziale nel paziente con tachipnea e dispnea apparente, ma con radiografie normali, soprattutto in presenza di fattori di rischio concomitanti. La ricerca delle cause sottostanti richiede un esame emocromocitometrico completo e un profilo biochimico, che possono rivelare la presenza di trombocitopenia e/o schistociti. Un profilo della coagulazione (indagando specificamente i D-dimeri) può essere utile per aumentare l’indice di sospetto; tuttavia, la presenza di D-dimeri normali non esclude la PTE, e valori elevati di D-dimeri non sono specifici per la condizione 6,7. L’ecografia addominale, se clinicamente indicata, va eseguita per escludere una neoplasia o una fonte di sepsi. L’ecocardiografia rivela talvolta un’evidenza di trombi o può mostrare alterazioni nella struttura e nella funzione cardiaca associate alla malattia tromboembolica (ad es. ipertensione polmonare) 8. Per identificare gli emboli, si può offrire una TC con angiografia, ma questa potrebbe richiedere l’anestesia generale; inoltre, l’eventuale scansione negativa non esclude la malattia tromboembolica. In definitiva, la causa sottostante va trattata e, se c’è un indice elevato di sospetto, è raccomandato l’uso di anticoagulanti come ad esempio l’eparina. Potrebbe anche essere considerata la terapia trombolitica, ma deve essere valutata rispetto al rischio potenziale di emorragia.

Spazio pleurico

Le malattie dello spazio pleurico provocano un accumulo di sostanza tra i polmoni e la parete toracica, comprimendo così i polmoni e impedendone l’espansione. La sostanza può essere un fluido (come nel versamento pleurico), aria (pneumotorace) o un effetto di massa (neoplasia o ernia diaframmatica). Generalmente, questi animali hanno un pattern respiratorio restrittivo, con atti respiratori brevi e superficiali, sforzo inspiratorio con sforzo addominale, e suoni polmonari ridotti (ventralmente per il fluido, dorsalmente per l’aria). Gli animali possono anche avere un pattern respiratorio paradosso poiché il diaframma si muove caudalmente durante l’inspirazione, con l’addome che si solleva mentre il torace si abbassa. In questi casi, la POCUS è utile per confermare il versamento o lo pneumotorace (cioè, assenza del segno di scivolamento), ma possono fornire conferma anche le radiografie toraciche. Se i riscontri della visita sono compatibili con una malattia dello spazio pleurico, l’ecografia non è disponibile, e il paziente non è abbastanza stabile per la radiografia, si raccomanda una toracocentesi terapeutica per alleviare il distress del paziente. Se si ottiene un campione del versamento, occorre analizzarlo e considerarne la coltura o l’antibiogramma, poiché le diagnosi differenziali sono variegate e includono neoplasia, piotorace, chilotorace, insufficienza cardiaca, emotorace, torsione di lobo polmonare, ed ernia diaframmatica. Gli esami raccomandati per differenziare l’emotorace, il trasudato da un essudato o da un versamento settico, sono: ematocrito, solidi totali, glucosio, lattato, e citologia del versamento da effettuarsi nel laboratorio interno. Dopo la toracocentesi, si raccomandano radiografie per identificare la possibile causa sottostante, come ad esempio bolla polmonare, massa polmonare, o cardiomegalia (Figure 6 e 7). In attesa degli accertamenti diagnostici iniziali, può anche essere indicata una scansione TC. Se il paziente richiede toracocentesi multiple, va sicuramente considerato l’inserimento di un tubo toracico mentre vengono eseguite ulteriori indagini diagnostiche e/o finché non si può effettuare il trattamento definitivo (ad es. chirurgia per pneumotorace spontaneo secondario a una bolla).

Parete toracica

Per malattie della parete toracica si intendono anomalie dello scheletro, della muscolatura, e dei nervi correlati alla parete del torace. Gli animali affetti sono generalmente in ipoventilazione, mostrano una diminuzione delle escursioni della parete toracica e, talvolta, un aumento del movimento addominale durante l’inspirazione. Le diagnosi differenziali sono più spesso traumi ed eziologie neuromuscolari. In caso di lesioni traumatiche, l’anamnesi o l’esame esterno forniscono spesso indizi sulla situazione. Oltre a eventuali ferite esterne, può essere presente un segmento del lembo toracico mobile: per lembo toracico mobile s’intende la presenza di due o più coste adiacenti che sono entrambe fratturate in almeno due punti, dorsalmente e ventralmente, causando l’instabilità di una sezione della parete toracica e quindi il suo movimento verso l’interno durante l’inspirazione spontanea. Questi casi richiedono la somministrazione di antidolorifici (idealmente oppioidi mu-completi, ad es. fentanil o metadone), la copertura delle ferite, e la collocazione del cane in decubito laterale con il lato relativo al segmento del lembo toracico mobile appoggiato al tavolo per stabilizzare la parete toracica e consentire una ventilazione migliore grazie al lato del torace meno danneggiato. Questi casi possono anche avere una malattia polmonare e/o dello spazio pleurico (ad es. contusioni polmonari o pneumotorace), per cui le alterazioni all’auscultazione sono variabili; la POCUS può essere utile per identificare alcune di queste alterazioni (ad es. versamento pleurico, edema polmonare o assenza del segno di scivolamento). Nel caso in cui non sia immediatamente evidente, le radiografie toraciche possono essere utili per cercare qualsiasi evidenza di penetrazione intratoracica, poiché ciò giustifica un intervento chirurgico (Figura 8). Infine, tutte le ferite esterne vanno esplorate e il chirurgo deve tenersi pronto per un’esplorazione toracica, a prescindere dai riscontri della diagnostica per immagini. Questo perché, spesso, le ferite esterne non rivelano l’intera entità del danno.

Le eziologie neurologiche comprendono cause centrali, come ad esempio anomalie intracraniche (ad es. neoplasia, cause infettive, infiammatorie, vascolari), anomalie spinali cervicali (ad es. ernia del disco intervertebrale, neoplasia, cause infettive, infiammatorie, vascolari), o anomalie del nervo frenico, nonché cause periferiche come ad esempio miastenia grave, botulismo, paralisi da zecche, poliradicoloneurite, o tetano. L’esame neurologico e muscoloscheletrico contribuisce a differenziare queste cause; gli animali con malattia intracranica possono avere un’attività mentale anomala, mentre quelli con malattia spinale cervicale possono avere un’attività mentale normale ma essere tetraplegici, mentre le cause periferiche possono causare una paralisi flaccida o rigida a seconda della causa. In questi casi, i muscoli della parete toracica e il diaframma potrebbero non funzionare in modo efficace, per cui si possono osservare atti respiratori molto superficiali, accompagnati da respirazione a bocca aperta (“a bocca di pesce”). È probabile che questi pazienti richiedano l’intubazione e la ventilazione manuale o meccanica. Nei casi meno gravi, ovviamente, l’emogasanalisi venosa può essere utile per determinare se il paziente è ipercapnico, cosa che sarebbe anche un’indicazione per l’intubazione e la ventilazione assistita. Trattamenti più specifici dipendono dagli accertamenti diagnostici e dalla causa dell’ipoventilazione. I cani con sospetto di malattia spinale intracranica o cervicale possono finire per richiedere la RM, ma gli accertamenti diagnostici iniziali devono includere esami ematologici (esame emocromocitometrico completo, profilo biochimico) e radiografie toraciche (e cervicali, in caso di mielopatia cervicale). I soggetti con cause periferiche possono trarre vantaggio da un esame approfondito alla ricerca delle zecche (oltre a una dose preventiva di prodotti antizecche topici), dal test degli anticorpi anti-recettore dell’acetilcolina per la diagnosi della miastenia grave e/o dalla valutazione della risposta alla neostigmina, dai test sierici o fecali per la tossina botulinica, e dall’elettromiografia dopo aver stabilizzato il paziente.

Distensione addominale

Le malattie che causano distensione addominale possono causare distress respiratorio, dato che impediscono il movimento caudale del diaframma e quindi inibiscono l’espansione polmonare. Ciò può essere dovuto a una varietà di eziologie, tra cui masse, ascite, organomegalia, dilatazione gastrica (± volvolo) e gravidanza. L’esame obiettivo rivela generalmente un’evidente distensione, che può includere un’onda fluida palpabile o un addome timpanico, tale da richiedere la diagnostica per immagini addominale (radiografie, ecografia, o persino la POCUS, ove disponibile). L’integrazione con ossigeno non mette a rischio questi pazienti, ma in definitiva è necessario trattare la malattia addominale per alleviare la pressione sul diaframma. 

“Condizioni che simulano dispnea”

Un certo numero di altri processi patologici può simulare la dispnea apparente: ipertermia, ansia, eccitazione, dolore, acidosi metabolica (ad es. respiro di Kussmaul associato all’acidemia grave), anemia, shock, ipoglicemia; inoltre, vari medicinali (inclusi stimolanti, oppioidi, o corticosteroidi) possono simulare la dispnea. L’anamnesi, l’esame obiettivo, e altri strumenti diagnostici come ad esempio pulsossimetria (normale), esami ematologici (ad es. emogasanalisi arteriosa per garantire la normale ossigenazione, o emogasanalisi venosa per valutare stato acido-base, HCT, gap anionico, ecc.), e radiografie toraciche possono aiutare a differenziarle dal distress vero e proprio. Può essere utile anche una terapia ex adiuvantibus con antidolorifici o ansiolitici, ma in definitiva è necessario trattare la causa sottostante per risolvere le alterazioni respiratorie identificate alla visita clinica.

Conclusione

Il trattamento dei cani con distress respiratorio può essere stressante; sono soggetti fragili e richiedono che il medico veterinario lavori in modo efficiente e minimizzi la manipolazione per prevenire lo scompenso. La valutazione iniziale include la stabilizzazione con integrazione con ossigeno, e possibilmente sedazione, insieme all’accesso endovenoso, se possibile; inoltre, possono essere d’aiuto i risultati dell’emogasanalisi. Una breve visita incentrata sull’auscultazione e la caratterizzazione del pattern respiratorio contribuisce a localizzare il processo patologico. Una volta ottenuto ciò, una diagnostica sistematica e appropriata può contribuire a trovare e trattare la causa; tuttavia, negli animali che sono troppo instabili per ulteriori indagini diagnostiche, è talvolta indicata una terapia empirica in base all’anamnesi e all’esame obiettivo.