Dermatitis y otitis por Malassezia en el perro

Introducción 

Malassezia es un género de hongos y comensal frecuente de la piel, conductos auditivos, nariz, mucosas (oral y perianal), sacos anales y vagina de los perros y gatos sanos 1,2,3,4. Incluso se ha llegado a identificar en la epidermis de cachorros de tan solo 3 días de edad 5. Sin embargo, esta levadura también está implicada en la patogenia de enfermedades cutáneas, siendo los signos clínicos más frecuentes la hiperpigmentación, seborrea oleosa, eritema y prurito de diferente intensidad (Figura 1). 

La especie de levadura que se aísla con mayor frecuencia en el perro es Malassezia pachydermatis (también conocida como Pityrosporum canis, Pityrosporum pachydermatis y Malassezia canis). Este organismo no micelial, es una levadura no lipodependiente, lipofílica y saprófita, que se reproduce de forma asexual mediante gemación monopolar o simpodial. Malassezia obtusa, M. restricta, M. sloofiae, M. furfur (también conocida como Pityrosporum ovale) y M. sympodialis son especies lipofílicas y lipodependientes, que también, aunque con menor frecuencia, se han aislado en la piel y oído del perro y del gato 6.

Malassezia pachydermatis posee una diversidad genética significativa, habiéndose identificado siete cepas o secuevares de este organismo (de 1a hasta 1g) 7. El secuevar más prevalente en todos los hospedadores es el tipo 1a, mientras que el tipo 1d únicamente se ha encontrado en el perro. No se ha asociado específicamente la presencia de un tipo de secuevar en concreto a la piel sana o a la piel enferma, y es posible que un mismo hospedador sea colonizado por más de un secuevar 8,9.

Patogenia 

En la patogenia de la dermatitis por Malassezia intervienen múltiples factores, tales como los mecanismos de adherencia a los corneocitos del hospedador, la presencia de otros organismos simbióticos y la respuesta inmunitaria del hospedador. 

En algunos perros, la adherencia a los corneocitos puede desempeñar un papel importante en la patogenia de la dermatitis por Malassezia. La pared celular de las levaduras, constituida por quitina, quitosano, glucanos y mananos 1, posee proteínas o glucoproteínas sensibles a la tripsina que favorecen el proceso de adhesión a los corneocitos. Además, M. pachydermatis expresa unas adhesinas que se unen a los residuos de hidratos de carbono que contienen manosil, y que se encuentran en los corneocitos del perro. Sin embargo, aparentemente y a diferencia de otras razas, en el Basset Hound (raza predispuesta al sobrecrecimiento de Malassezia) este mecanismo de adherencia no desempeña un papel importante en la patogenia de esta dermatitis 10.

M. pachydermatis parece tener una relación simbiótica con estafilococos comensales. Aunque se ha sugerido que la dermatitis por Malassezia puede estar asociada al uso previo de antibióticos, no hay evidencias que lo demuestren. Malassezia y Staphylococcus producen factores de crecimiento y alteraciones microambientales favorables para ambos, lo que explica que perros con Malassezia presenten un mayor número de Staphylococcus pseudintermedius o S. intermedius 1,4,8. De hecho, debido a la relación simbiótica entre ambos organismos, se ha diagnosticado pioderma estafilocócica en el 40% de los perros con sobrecrecimiento de Malassezia 3,11.

Las levaduras pueden desencadenar en el hospedador una serie de respuestas inmunológicas. La estimulación de la respuesta humoral queda demostrada porque en perros con Malassezia se ha detectado un mayor número de anticuerpos frente al antígeno que en perros sanos 12,13. Sin embargo, en los perros con dermatitis por Malassezia, una mayor proporción de IgA e IgG no parece ser efectiva frente a la infección. Es posible que la inmunidad celular desempeñe un papel protector más importante que la inmunidad humoral. Así, por ejemplo, parece ser que el Basset Hound tiene una menor respuesta linfocitaria frente a Malassezia, en comparación con perros sanos en los que no se produce un sobrecrecimiento de esta levadura 14.

Otro tipo de respuesta inmune que se puede producir en el perro es la reacción de hipersensibilidad o inflamatoria. Como estas levaduras permanecen en el estrato superior de la epidermis, se piensa que los productos y antígenos de las levaduras son los principales responsables de la patogenia de la dermatitis 4,8. Cuando las levaduras se adhieren al corneocito secretan varias sustancias, entre las que se encuentran el zimosano, ureasa, proteasas, fosfohidrolasa, fosfolipasas (especialmente fosfolipasa A2), lipoxigenasas, fosfatasas, glucosidasa, galactosidasa y leucina arilamidasa. Estos factores de virulencia producen la alteración local del pH, proteólisis, lipólisis, activación del complemento y liberación de eicosanoides en la piel, provocando una respuesta inflamatoria y prurito 1,4,8. Además, en perros atópicos se han encontrado mayores concentraciones de IgE específica de Malassezia frente a alérgenos de 45, 52, 56 y 65 kDa, en comparación con perros sanos, lo que demuestra que estas levaduras tienen el potencial de causar hipersensibilidad 15.

Factores predisponentes de patogenicidad 

Entre los factores que pueden predisponer a que M. pachydermatis deje de ser un organismo comensal y se convierta en uno patógeno se incluyen: aumento de la humedad, pliegues cutáneos, enfermedades endocrinas, alteraciones de la queratinización, predisposición genética, disfunción inmunológica, hipersensibilidad y mayor número de estafilococos en simbiosis. 

Es posible que la humedad sea un factor de patogenicidad importante, ya que Malassezia se encuentra con más frecuencia en los conductos auditivos y en los pliegues cutáneos, y además, en los climas húmedos la prevalencia es mayor 1. Las enfermedades endocrinas como el hipotiroidismo, el hiperadrenocorticismo (iatrogénico y primario) y la diabetes mellitus pueden favorecer la disponibilidad de nutrientes y de factores de crecimiento de estas levaduras. Esto puede deberse a los cambios que se producen en la concentración de ácidos grasos de la piel, a la lipogénesis anormal de los queratinocitos y a las alteraciones funcionales de las glándulas sebáceas 16,17. Los perros de raza Cocker Spaniel Americano, Shih Tzu, Setter Inglés, West Highland White Terrier, Basset Hound, Caniche Toy y Miniatura, Bóxer, Terrier Escocés y Australiano, Spaniel Cavalier King Charles, Teckel, y Pastor Alemán parecen mostrar una mayor predisposición a la dermatitis por Malassezia, sugiriendo la existencia de un componente genético 4,6,8. En algunos perros, también pueden contribuir a la patogenicidad de Malassezia alteraciones en la IgA o la inmunidad celular 2,4. Así, por ejemplo, se ha demostrado que los Basset Hound con una dermatitis por Malassezia tienen, in vitro, una menor respuesta blastogénica linfocitaria frente a antígenos de M. pachydermatis que los Basset Hound sanos, lo que indica una disfunción en la inmunidad celular 14. Las enfermedades relacionadas con reacciones de hipersensibilidad, como la dermatitis alérgica a la picadura de pulga y la dermatitis atópica, también pueden predisponer a la dermatitis por Malassezia debido a la activación de la cascada inflamatoria y al prurito asociado.

Resumiendo, se puede concluir que cualquier dermatosis que altere la barrera del estrato córneo, bien sea de forma mecánica (por prurito) o química (por endocrinopatías, trastornos de la queratinización o inmunológicos), puede favorecer la exposición del sistema inmune del estrato subcorneal a los factores de virulencia de Malassezia, provocando la patogenicidad de esta levadura. 

Diagnóstico 

Presentación clínica 

Las lesiones cutáneas que se observan en la dermatitis por Malassezia pueden ser localizadas (Figura 2) o generalizadas. Generalmente están afectadas las zonas del cuerpo más húmedas y cálidas, como los pliegues de la boca, conducto auditivo, axilas, ingles, parte ventral del cuello, cara medial del muslo, piel interdigital, región perianal y perivulvar, y otras áreas intertriginosas (Figura 3). El 70% de los perros afectados presenta otras dermatosis concomitantes, como pioderma estafilocócica, alergia o trastornos de la queratinización 1,4. Las lesiones suelen aparecer durante los meses húmedos de verano, coincidiendo con el pico de alergias estacionales, y pueden persistir durante los meses de invierno. Los pacientes no suelen responder al tratamiento con glucocorticoides.

El prurito es prácticamente constante, aunque puede ser de grado leve a intenso 1. Los resultados de la exploración física pueden variar, pero lo más frecuente es encontrar eritema (Figuras 4 y 5), escamas adheridas o no a la piel y de color amarillo o gris, y algunas veces costras adheridas. También se puede apreciar una dermatitis pápulo-costrosa, quistes interdigitales, decoloración de la base de las uñas y de las uñas (Figura 6), manchas o máculas eritematosas y mal olor. Entre las lesiones secundarias que se pueden observar se incluyen la presencia de secreción ceruminosa o grasa, liquenificación, hiperpigmentación y excoriación.

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La Figura 4 muestra a un perro con una dermatitis por Malassezia generalizada mientras que en la Figura 5 se observa un perro con pododermatitis por Malassezia. El eritema es un signo frecuente en los perros con Malassezia. 
© Dr. Katherine Doerr/Dermatology for Animals

El diagnóstico diferencial de dermatitis por Malassezia incluye: foliculitis superficial estafilocócica, demodicosis, sarna, dermatofitosis, hipersensibilidad a la picadura de pulga, reacción adversa al alimento, dermatitis de contacto, dermatitis atópica, dermatitis seborreica, linfoma epiteliotropo y acantosis nigricans. Para poder tener éxito en el manejo del paciente, es importante descartar cada una de las posibles causas mediante métodos de diagnóstico específicos. 

Citología 

Es el método de elección y el más útil para el diagnóstico de dermatitis por Malassezia 1. Se pueden utilizar diferentes técnicas para obtener la muestra, como el raspado superficial, cinta adhesiva transparente, impronta directa o mediante hisopo 1,4. La técnica de la cinta adhesiva permite tomar la muestra de muchas zonas del cuerpo y de lesiones tanto secas como oleosas. La técnica del hisopo es útil para tomar muestras del conducto auditivo, pero se obtienen menos levaduras que con la impronta directa, cinta adhesiva y el raspado superficial 18. La muestra se coloca directamente sobre el portaobjetos, se fija con calor (si no se ha empleado cinta adhesiva), y se tiñe con tinciones comerciales del tipo Romanowsky. Las muestras obtenidas con cinta adhesiva se preparan añadiendo directamente una gota de colorante, como el nuevo azul de metileno, por debajo de la cinta, y se añade una gota de aceite de inmersión encima de la cinta para su evaluación microscópica.

Microscópicamente las levaduras son redondeadas u ovaladas, pero también pueden tener la forma de huella de zapato o cacahuete, pudiendo encontrarse como organismos aislados, agrupados o adheridos a los queratinocitos (Figura 7). M. pachydermatis mide 3-8 μm de diámetro, tiene una gemación monopolar en un lado de la pared celular y se forma un collar o cicatriz en el punto donde se desarrolla la célula hija 8. Para emitir el diagnóstico no es necesario un número fijo de organismos, puesto que la cantidad de levaduras puede variar en función de la zona anatómica y de la raza. Sin embargo, algunos estudios sostienen que se puede diagnosticar dermatitis por Malassezia si se cumple una de las siguientes situaciones: presencia de más de 2 organismos por campo con objetivo de gran aumento (40x), mediante cualquiera de las técnicas empleadas para obtener la muestra 4, presencia de 4 o más levaduras en un campo observado con el objetivo de inmersión (100x) 3, presencia de más de 10 organismos en 15 campos diferentes observados con el objetivo de inmersión y mediante la técnica de la cinta adhesiva 2, o presencia de 1 o más levaduras en 10 campos observados con el objetivo de inmersión 11. Sin embargo, en un paciente en el que se sospecha una reacción de hipersensibilidad frente a los antígenos derivados de las levaduras, puede resultar significativo incluso un número pequeño de levaduras.

Cultivo 

Salvo para fines de investigación, el valor diagnóstico del cultivo se considera controvertido. M. pachydermatis crece con relativa facilidad en agar Saboureaud dextrosa a 32-37ºC, puesto que no es dependiente de lípidos. Algunas cepas pueden ser difíciles de cultivar, pero con una atmósfera del 5-10% de dióxido de carbono se consigue aumentar la frecuencia de aislamientos y el número de colonias 19. Los medios de cultivo en los que pueden crecer las levaduras de Malassezia, dependientes o no de lípidos, son el agar Dixon y el medio de Leeming 5,19. En caso necesario se pueden utilizar los métodos de cultivo cuantitativos, como las placas de contacto y el lavado con detergente 6. Es importante recordar, una vez más, que los resultados de los cultivos, incluyendo los cuantitativos, tienen poco o ningún valor diagnóstico en la práctica, ya que las levaduras de Malassezia pueden permanecer como comensales.

Biopsia 

Los resultados de la biopsia no son específicos de dermatitis por Malassezia, ya que histológicamente estas levaduras solo se observan en el 70% de los casos (Figura 8). Las lesiones histológicas que se pueden encontrar son la paraqueratosis, dermatitis perivascular o intersticial con hiperplasia irregular, espongiosis, marcada exocitosis de linfocitos (CD3-positivo) e infiltración subepitelial de mastocitos 4. Como estos organismos residen a nivel de la queratina superficial, es posible que se produzca la pérdida de los mismos durante el procesado de la muestra. Las levaduras pueden estar presentes en muchas dermatosis y no ser patógenas, sin embargo, siempre que se observen en los folículos deben considerarse patógenas 20.

Pruebas de intradermorreacción 

Generalmente, se suele evaluar la reactividad a M. pachydermatis en las pruebas intradérmicas de alergia. En un estudio se observó que los perros sanos y los perros atópicos sin dermatitis por Malassezia no reaccionaron al antígeno, mientras que sí se observó una reacción positiva en todos los perros atópicos con dermatitis por Malassezia y en el 30% de los 46 perros con dermatitis seborreica 21. Las pruebas intradérmicas deben tenerse en cuenta en la planificación de la inmunoterapia alérgeno-específica, pero no se deben utilizar como método de diagnóstico de dermatitis por Malassezia.

Respuesta al tratamiento 

Se puede establecer el diagnóstico de dermatitis por Malassezia cuando en un perro, con un número anormalmente elevado de M. pachydermatis en una lesión cutánea, se observa una respuesta al tratamiento antifúngico 1. En algunos perros, es posible que aunque haya muy pocas levaduras en la citología se observe una buena respuesta a los antifúngicos. Como se ha mencionado antes, en algunos perros, los antígenos derivados de las levaduras pueden desencadenar una reacción de hipersensibilidad, por lo que aunque el número de levaduras sea pequeño, éstas pueden resultar patógenas.

Tratamiento 

El tratamiento de la dermatitis y/u otitis debe ser individual para cada paciente en función de la gravedad de los signos clínicos, enfermedades concomitantes, cumplimiento por parte del propietario y de otros posibles factores. La mayoría de los tratamientos tienen como objetivo actuar sobre los componentes de la pared celular de las levaduras. Hasta el momento, no se ha descrito un mecanismo de resistencia frente al tratamiento de M. pachydermatis. Hay que tener en cuenta que la autorización de los fármacos tópicos y sistémicos que se describen a continuación puede variar en función del país. 

Tratamiento tópico 

El tratamiento tópico suele ser efectivo siempre que el propietario y el paciente sigan correctamente las indicaciones. En el caso de perros de tamaño grande, pelo largo y carácter irritable, así como de propietarios de edad avanzada o con alguna discapacidad física, este tratamiento puede que no sea una opción viable. El tratamiento tópico se puede aplicar de manera local en los conductos auditivos, pliegues de la cara y cola, mediante cremas, lociones, pomadas o toallitas. Si la dermatitis es generalizada es necesario utilizar un champú y/o loción en todo el cuerpo 4.

Los componentes tópicos que son efectivos frente a Malassezia se muestran en la Tabla 1 1,3,4,22. El tratamiento se debe aplicar 2 veces al día en días alternos hasta conseguir la resolución del problema. Sin embargo, según un reciente estudio de revisión sistemática (medicina basada en la evidencia), existe una alta evidencia que avala el uso de un champú con un 2% de miconazol y 2% de clorhexidina 2 veces a la semana durante 3 semanas como único tratamiento, mientras que no hay suficientes evidencias que respalden el uso de otros tratamientos tópicos como única opción terapéutica 22. Además, si antes de aplicar el champú medicado se utiliza un champú queratolítico y desengrasante que ayude a eliminar el exceso de grasa y de descamación, la eficacia del tratamiento es mayor. Para la resolución de las otitis externas por Malassezia se deben utilizar soluciones óticas que contengan miconazol, clotrimazol, ketoconazol o tiabendazol, y aplicarlas 2 veces al día durante un mínimo de 2-4 semanas.

Tabla 1. Productos tópicos efectivos contra Malassezia.

Tratamiento sistémico 

Si el tratamiento tópico no ha funcionado o no es adecuado para el paciente o su propietario, se puede instaurar un tratamiento sistémico (Tabla 2). Se utilizan mucho los derivados azólicos que alteran la síntesis de ergosterol, que es un componente de las paredes celulares fúngicas. En concreto, estos derivados detienen la conversión del lanosterol en ergosterol mediante inhibición de la enzima lanosterol 14-demetilasa dependiente del citocromo P450. Además, inhiben la síntesis de quitina de la pared celular y la biosíntesis intracelular de triglicéridos y fosfolípidos 1. Lo más frecuente es utilizar ketoconazol, que debe administrarse con comida rica en grasa para maximizar su absorción 1,6. Este fármaco también tiene una acción antiinflamatoria y es un inhibidor general de las enzimas mitocondriales P450 1. Si en el paciente está contraindicado el uso de ketoconazol, o si éste ha fallado, se puede utilizar un triazol 1,22. Otra opción es utilizar la terbinafina que es una alilamina de acción antifúngica y que también se debe administrar con un alimento graso 23. Tanto los triazoles como las alilaminas persisten en la piel debido a sus propiedades lipofílicas y queratinofílicas, y por lo tanto, se puede instaurar un tratamiento de manera intermitente o en pulsos. De hecho, se ha demostrado que en algunos perros es eficaz administrar el tratamiento durante 2 días consecutivos semanalmente 6,24. El objetivo es apreciar una mejoría en el transcurso de una semana; una vez alcanzada la resolución clínica se debe continuar el tratamiento otra semana más, necesitándose como media unas 4 semanas en total 1. Es importante señalar que la griseofulvina no es eficaz en el tratamiento de la dermatitis por Malassezia.

Antes de instaurar un tratamiento sistémico, y durante la administración del mismo, hay que monitorizar los valores séricos de las enzimas hepáticas y de la bilirrubina total cada 2-4 semanas 1. Los posibles efectos secundarios incluyen vómitos, diarrea, anorexia, dolor abdominal y hepatotoxicidad. En caso de presentarse algunos de estos signos se debe interrumpir el tratamiento. 

Tabla 2. Fármacos de administración oral que se suelen utilizar para el tratamiento de la dermatitis por Malassezia en perros.

Prevención 

Cuando la causa subyacente de la dermatitis por Malassezia no está bien controlada es frecuente que surjan recidivas. En algunos pacientes es necesario mantener la aplicación tópica de champús o lociones 1 ó 2 veces por semana. Solo deben administrarse los tratamientos intermitentes con antifúngicos orales cuando sea estrictamente necesario debido a sus posibles efectos secundarios. Es de suma importancia identificar y tratar adecuadamente la causa subyacente de la dermatitis por Malassezia recidivante. Si se sospecha una alergia, se debe realizar un control estricto de las pulgas y se debe administrar una dieta de eliminación con proteína novel o hidrolizada con el fin de descartar una alergia a la picadura de la pulga o una reacción adversa al alimento respectivamente. Los pacientes con dermatitis atópica deben controlarse mediante un tratamiento farmacológico o de hiposensibilización. Las alteraciones como los trastornos de la queratinización, las endocrinopatías y las neoplasias se deben tratar según corresponda. Los pacientes que presentan bastantes pliegues cutáneos pueden necesitar una intervención quirúrgica para su propio bienestar y para prevenir posibles infecciones. 

Potencial de zoonosis 

La implicación de M. pachydermatis en zoonosis es rara. Estas levaduras se han aislado en cultivos de líquido cefalorraquídeo, orina y sangre de neonatos con bajo peso al nacer que estuvieron en el área de cuidados intensivos atendidos por personal cuyos perros tenían dermatitis por Malassezia 25. Las infecciones se resolvieron cuando se impuso al personal seguir el procedimiento de lavarse las manos. Los propietarios de perros con dermatitis por Malassezia tienen el riesgo de transportar organismos, por lo que es importante informar a estos clientes de la necesidad de seguir las pautas de higiene preventivas 1.

Conclusión 

Malassezia es una causa frecuente de prurito, dermatitis y otitis en el perro. Los factores de virulencia secretados por estas levaduras pueden inducir una respuesta de hipersensibilidad en algunos perros, a pesar de que haya pocos organismos presentes. El diagnóstico se basa en la presentación clínica, en el estudio citológico y en la respuesta al tratamiento antifúngico. Para tener éxito en el manejo de la dermatitis y otitis por Malassezia es necesario elegir un tratamiento individualizado basado en la administración tópica y/u oral, así como tratar la causa subyacente.