Piotórax en el gato

Introducción

El piotórax felino se caracteriza por la acumulación de líquido séptico purulento en el espacio pleural. Como los signos clínicos iniciales a menudo son inespecíficos, la presentación en la consulta y/o el diagnóstico suelen ser tardíos, pero si el distrés respiratorio y el compromiso cardiovascular se vuelven evidentes se tratará de una urgencia. El reconocimiento rápido y el tratamiento adecuado de esta enfermedad potencialmente mortal es esencial para la evolución adecuada del paciente 1,2,3,4,5. En este artículo se revisa la literatura disponible y se describen los posibles tratamientos recomendados para el gato con piotórax.

Etiología

El espacio pleural está revestido por la pleura parietal y la pleura visceral, conteniendo una mínima cantidad de líquido que evita la fricción durante el ciclo respiratorio normal. En el piotórax, las bacterias pueden penetrar en el espacio pleural por diferentes vías (a través de lesiones en cualquier parte del tracto respiratorio, por contaminación orofaríngea o a través del esófago), dando lugar al desarrollo de un proceso séptico inflamatorio. La presencia de bacterias provoca la liberación de citoquinas inflamatorias y de mediadores vasoactivos que alteran la permeabilidad capilar local y el flujo linfático; esto provoca el engrosamiento de la pleura, facilitando el desarrollo y la acumulación de exudado dentro de la cavidad pleural. Además, se desarrollan signos sistémicos de inflamación generalizada, sepsis, fiebre y malestar general 1,6.

Debido al tiempo transcurrido desde el inicio del problema hasta el momento del diagnóstico, en muchos casos no se llega a determinar la causa subyacente y, de hecho, actualmente se desconoce la principal causa de piotórax. Aunque es posible que en la etiología estén implicados varios factores, se ha sugerido que las heridas torácicas penetrantes, secundarias al arañazo o la mordedura de un gato 1,4,5,6,7,8, y la diseminación paraneumónica de bacterias orofaríngeas en gatos con una infección crónica de las vías respiratorias superiores 2,4,6, sean las dos causas más probables. Hasta hace poco, la teoría más aceptada indicaba que el origen más probable del piotórax eran las heridas causadas por arañazos/mordeduras de gato y se basaba en un estudio retrospectivo en el que la presencia de heridas externas por arañazo o mordedura representaba el 14-40% de los casos 7. Además, se encontró que los gatos que vivían en hogares con otros gatos tenían 3,8 veces más probabilidades de desarrollar la enfermedad, lo que apoyaba la idea de que el piotórax era secundario a las heridas provocadas durante las peleas con otros gatos 7. Adicionalmente, se creía que podía haber una influencia estacional, al haber más gatos afectados al final del verano/otoño, cuando las peleas territoriales y el apareamiento son más frecuentes, aunque en dicho estudio, se indicó que el acceso al exterior y el sexo no eran factores de riesgo para el desarrollo del piotórax 7. En otro estudio retrospectivo se ha sugerido que la diseminación paraneumónica de bacterias orofaríngeas es la principal vía de infección del piotórax felino 8. Esta teoría está avalada por los resultados de la necropsia de gatos con piotórax, en donde se observó la presencia de numerosos abscesos pulmonares que sugerían el origen de la diseminación bacteriana. Los gatos que viven con otros gatos, probablemente también tengan una mayor predisposición a desarrollar infecciones crónicas de las vías respiratorias superiores y un mayor riesgo de desarrollar piotórax 4,6.

En los gatos con piotórax a menudo se aíslan organismos de la flora orofaríngea, siendo las bacterias identificadas con más frecuencia: Pasteurella multocida, Clostridium spp., Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Actinomyces spp., Peptostreptococcus spp. y Prevotella spp. 2,6,9. También es frecuente aislar especies de Nocardia y de Actinomyces y, de hecho, en los cultivos muchas veces se observan infecciones polimicrobianas, con bacterias tanto anaerobias obligadas como aerobias facultativas 4,6,9.

Reseña y presentación clínica 

Aunque el piotórax puede afectar a gatos de cualquier edad, es más frecuente en animales jóvenes y de mediana edad, con una edad media en el momento del diagnóstico de 3-6 años 2,3,4,6,7. Es posible que afecte más a los gatos jóvenes debido a su comportamiento, con una mayor tendencia a pelear y explorar el exterior que los gatos de mayor edad. Aunque en algunos estudios se ha observado una sobrerrepresentación en el macho, no se ha determinado que exista una predisposición sexual estadísticamente significativa 7,8. Tampoco parece haber una predisposición racial 6,7.

Los signos clínicos pueden aparecer días o semanas antes del momento del diagnóstico 4,6. Los signos clínicos inespecíficos incluyen pirexia, letargia, anorexia y pérdida de peso 5,7. En un estudio se encontró que solo la mitad de los gatos con piotórax presentaban pirexia, por lo que la ausencia de fiebre, particularmente en esta especie, no permite excluir el piotórax 3,5,8 y, de hecho, los gatos que también presentan compromiso cardiovascular (ver más adelante) suelen ser hipotérmicos 7. El signo clínico más frecuente es la disnea como consecuencia del derrame pleural (suele ser bilateral); los gatos afectados suelen tener una respiración rápida y superficial, indicativa de un patrón respiratorio restrictivo. Otros signos frecuentes son la taquipnea y la auscultación de sonidos cardíacos apagados. La tos no suele ser indicativa de derrame pleural en el gato 4,5,6,7. En un estudio retrospectivo se observó que la hipersalivación no era rara, ya que puede deberse a la dificultad para deglutir como consecuencia de un derrame pleural de gran volumen 7.

El compromiso cardiovascular se puede manifestar con shock distributivo debido a la liberación de citoquinas inflamatorias y la presencia de toxinas bacterianas del piotórax. Los gatos con shock distributivo secundario a sepsis tienen palidez de mucosas, hipotermia, taquicardia o bradicardia e hipotensión. En un estudio se encontró que los gatos que murieron como consecuencia de piotórax presentaron una frecuencia cardíaca significativamente inferior a la de los gatos que sobrevivieron y, en muchos casos, acompañada de hipotermia 7.

Diagnóstico

El diagnóstico presuntivo de piotórax se basa en la presentación clínica (letargia, depresión, fiebre, anorexia, disnea restrictiva y derrame pleural) y en la historia clínica (Recuadro 1). El diagnóstico definitivo se basa en los resultados de la evaluación macroscópica del líquido del derrame pleural y de la evaluación citológica y el cultivo 4,6. En la evaluación macroscópica, el líquido suele describirse como opaco, turbio, serosanguinolento y maloliente, muchas veces con flóculos blancos/amarillentos (Figura 1). La confirmación final se obtiene en la evaluación citológica del líquido, que revela la presencia de células inflamatorias polimórficas, predominantemente neutrófilos degenerados con bacterias intracelulares (Figura 2). En la citología, muchas veces se identifican múltiples especies bacterianas, aunque si el paciente ha recibido un tratamiento previo con antibióticos, es posible que las bacterias intracelulares no se detecten; por este motivo, siempre se debe realizar un cultivo 4,6,7,9.

Recuadro 1. Elementos indicativos del diagnóstico de piotórax felino

Hematología y bioquímica

Las alteraciones hematológicas y bioquímicas en el caso del piotórax felino suelen ser inespecíficas y reflejan la presencia de un proceso séptico inflamatorio y el compromiso clínico general del paciente. La alteración hematológica más frecuente es la leucocitosis neutrofílica, con o sin desviación a la izquierda, y se observa en el 36-73% de los gatos 5,6,7. También es frecuente observar una leve anemia normocrómica. Las alteraciones bioquímicas más frecuentes son la hipoalbuminemia, la hiperglobulinemia, la hipo o hiperglucemia, los desequilibrios electrolíticos séricos y la elevación leve de las enzimas hepáticas séricas 5,7.

Diagnóstico por imagen

La radiografía torácica es una prueba diagnóstica frecuente. Permite evaluar el grado de derrame pleural, determinar si la afectación es uni o bilateral y evidenciar cualquier posible causa subyacente, como la presencia de masas pulmonares o mediastínicas y de neumonía 4,6. Las radiografías también son útiles para comprobar la correcta colocación del tubo de toracostomía y para el seguimiento del tratamiento instaurado. La ecografía permite valorar el grado de derrame, determinar la ecogenicidad del líquido (frecuentemente hiperecogénico en el caso de piotórax) y facilitar el drenaje torácico 4,6,10. Además, mediante la ecografía se pueden detectar abscesos pulmonares, masas intratorácicas y cuerpos extraños 11.

Las pruebas de diagnóstico por imagen más avanzadas, como la tomografía computarizada (TC), no suelen formar parte de la investigación inicial de todos los pacientes; además del coste económico, hay que tener en cuenta que es necesaria la anestesia general, lo que implica la estabilización cardiovascular del paciente. No obstante, la TC suele estar indicada cuando solo con el tratamiento médico, no se observa mejoría o cuando, en la radiografía torácica y en la ecografía, se sospecha una enfermedad pulmonar 1,4,6,12.

Tratamiento del piotórax

El manejo del paciente con sospecha de piotórax debe ser como el de cualquier paciente de urgencias, con una evaluación centrada en los sistemas principales (respiratorio, cardiovascular y neurológico) para determinar rápidamente el nivel de compromiso respiratorio y/o cardiovascular e instaurar cuanto antes las medidas de estabilización.

El paciente con distrés respiratorio debe recibir oxigenoterapia mediante el método que esté disponible y que cause el menor estrés (p. ej., flujo libre, jaula de oxígeno); unos minutos “sin manipulación”, además de ser beneficiosos para estos pacientes, permiten al veterinario evaluar el patrón respiratorio y facilitan que el gato se calme. En los pacientes disneicos muy nerviosos puede ser útil la administración de un sedante suave con mínimos efectos cardiodepresivos (p. ej., butorfanol a razón de 0,2 mg/kg IM); así se facilita la relajación y la eliminación de la ansiedad asociada a la disnea. En cualquier paciente con ansiedad, antes de realizar una toracocentesis o de colocar un catéter periférico o cualquier otro procedimiento estresante, se debe administrar un sedante. 

La exploración física suele revelar signos relacionados con la disnea restrictiva; en la auscultación torácica, la disminución o ausencia de ruidos pulmonares ventrales (uni o bilaterales) puede ser suficiente para diagnosticar un derrame pleural. Las radiografías torácicas no se deben realizar en gatos con disnea, ya que la manipulación necesaria puede resultar fatal para el paciente con un alto compromiso respiratorio. La ecografía point of care (POCUS) permite realizar una evaluación rápida sin causar demasiado estrés al paciente, por lo que ha ganado popularidad en el ámbito de las urgencias al ser un método de diagnóstico rápido y más seguro para la detección del derrame pleural y de enfermedades pulmonares 10,11.

Si el nivel de estrés del gato lo permite, se debe obtener un acceso intravenoso para la administración de fluidoterapia, la estabilización cardiovascular y la administración de fármacos. Pero si el paciente presenta una disnea tan acusada que no permita la colocación de una vía intravenosa, primero se deberá realizar la toracocentesis. 

La toracocentesis es una técnica que debe ser tanto diagnóstica como terapéutica. Dependiendo de la localización del derrame pleural, la toracocentesis será unilateral o bilateral. La presencia de fibrina y exudado purulento puede dificultar la extracción completa de líquido, por lo que es recomendable utilizar una aguja o mariposa de tamaño adecuado. El líquido obtenido se debe enviar siempre al laboratorio para la evaluación citológica y el cultivo. 

Aunque el tratamiento del piotórax felino puede ser médico o quirúrgico, en la bibliografía disponible no hay consenso sobre cuál es el tratamiento óptimo 4,6. No hay suficientes estudios prospectivos en los que se evalúen y comparen la eficacia de ambas opciones; además, la bibliografía disponible suele hacer referencia a un número limitado de casos, lo que dificulta aún más obtener cualquier conclusión significativa. A pesar de ello, en general, se considera que el tratamiento médico debe ser, al menos inicialmente, la base del tratamiento 1,4,5,6,7. En un estudio retrospectivo reciente, el 85% de los gatos con piotórax (47 pacientes) recibió tratamiento médico y solo 5 no respondieron, siendo necesaria la cirugía 5.

Sin embargo, la toracocentesis por sí sola, aunque se repita varias veces, no es adecuada como tratamiento único del piotórax 1,4,5,6. Una vez que el paciente esté hemodinámicamente estable y se hayan corregido las alteraciones electrolíticas, se deben colocar uno o varios tubos de drenaje; muchas veces son necesarios los drenajes bilaterales. Este procedimiento debe realizarse bajo sedación y permitirá el drenaje y el lavado del tórax, así como la administración del tratamiento antimicrobiano. La administración intravenosa de antimicrobianos debe iniciarse inmediatamente mientras se esperan los resultados del cultivo y del antibiograma; normalmente se elige un antibiótico de amplio espectro, siendo la amoxicilina/ácido clavulánico el fármaco de elección, ya que también tiene cierta eficacia frente a Actinomyces spp. y anaerobios. Dependiendo de la legislación del país, también suelen recomendarse las fluoroquinolonas para mejorar la cobertura frente a gramnegativos 4,6,13. El tratamiento antibiótico se debe ajustar según los resultados del cultivo y debe continuarse al menos durante 3-4 semanas después de la resolución de los signos clínicos.

Para drenar y lavar el espacio pleural se deben colocar uno o varios tubos de toracostomía permanentes. En el pasado, los tubos que se recomendaban en caso de derrame exudativo y fibrinoso, como el del piotórax, eran los de gran calibre (14-16 Fr) 14, pero para su colocación es necesaria la anestesia general y causan dolor o molestias al paciente. Más recientemente, tanto en medicina humana como veterinaria, la técnica de elección para la colocación de tubos de drenaje es la de Seldinger modificada con tubos de pequeño calibre (10-14 Fr). Estos tubos se pueden colocar fácilmente con una ligera sedación, son bien tolerados por el paciente y el porcentaje de complicaciones es mínimo 15,16. La complicación descrita con más frecuencia es el retorcimiento o la posición inadecuada del tubo. En internet se puede consultar un video que describe el procedimiento*.

* https://www.milainternational.com/index.php/videos_articles/

Es importante medir previamente la distancia que debe recorrer el tubo de drenaje torácico en la cavidad torácica, desde el lugar de inserción (normalmente alrededor del 8^º-9^º espacio intercostal) hasta la región cráneo-ventral de la cavidad torácica (2^ª-3^ª costilla), y asegurarse de que todos los orificios laterales del tubo queden dentro de la cavidad torácica. El paciente se debe mantener en decúbito esternal durante la colocación del tubo para que pueda respirar con mayor comodidad, especialmente si está ligeramente sedado. Se debe rasurar la piel del área afectada y mantener la asepsia durante el procedimiento. 

El drenaje puede ser unilateral o bilateral, dependiendo de la localización del derrame pleural (Figura 3). El tórax se debe drenar en cuanto se inserte el tubo, ya que no es raro que la colocación del tubo provoque un neumotórax iatrogénico leve. Una vez drenado el tórax, el tubo se fija a la piel; si el animal está estable, se debe realizar una radiografía torácica para comprobar la correcta posición del tubo. La radiografía puede mostrar que la colocación dentro del espacio pleural no sea la prevista, pero si el drenaje funciona adecuadamente y no se observan otros problemas, no se debe sustituir el tubo (Figura 4). Durante el drenaje puede ser útil recolocar al animal para optimizar la aspiración del líquido, siendo necesaria la adecuada analgesia. En los casos críticos, es preferible utilizar un opioide (metadona 0,2 mg/kg IV o IM cada 4 horas o buprenorfina 20 µg/kg IV cada 6 horas), posiblemente con 30-50 µg/kg/min de ketamina en infusión continua, en lugar un analgésico antiinflamatorio no esteroideo. No obstante, esta última opción se podría considerar en el paciente normovolémico, bien hidratado y estable. 

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Figura 3. Drenaje y lavado torácicos en un gato con piotórax. (a) Una vez que la jeringuilla y la llave de tres vías se conecten al tubo de drenaje, se aspira el líquido del derrame pleural. (b) Después se realiza el lavado con una solución cristaloide isotónica atemperada; el lavado se debe repetir hasta que el aspecto del líquido drenado sea claro.
© Chiara Valtolina

Varios autores han destacado la importancia del lavado torácico para facilitar la eliminación del exudado purulento y fibrinoso, así como de bacterias y mediadores inflamatorios 1,46. En un pequeño estudio retrospectivo en perros se demostró la mayor utilidad del lavado pleural frente a la de únicamente el drenaje 17. Para realizar el lavado solo se debe utilizar una solución cristaloide isotónica estéril y atemperada, administrando inicialmente 5 ml/kg para asegurar la buena tolerancia del paciente y verificar que el líquido se pueda extraer después sin ningún problema. Si el procedimiento se tolera bien y se extrae la mayor parte del volumen de líquido de lavado, entonces se podrá aumentar el volumen (10-15 ml/kg), repitiendo el lavado hasta que el líquido drenado sea claro. El lavado se debe realizar con la mayor frecuencia posible, especialmente cuando el gato se ha hospitalizado por primera vez, y al menos 4-6 veces al día. Antes de realizar el lavado, es importante drenar el tórax para monitorizar la producción de líquido, por lo que es esencial registrar cada vez, el volumen de líquido infundido y recuperado, así como el lado del tórax correspondiente. No es recomendable añadir heparina o antibióticos a la solución de lavado.

El drenaje torácico se debe mantener hasta que la producción de líquido disminuya unos 2-3 ml/kg/día y el paciente muestre signos de mejoría clínica. El propio drenaje torácico y la pleuritis provocarán cierta producción de líquido. Antes de retirar el tubo de drenaje es muy importante repetir la evaluación citológica del líquido para comprobar si sigue habiendo neutrófilos degenerados y bacterias intracelulares. En el hospital de la autora, los criterios que se utilizan para retirar el drenaje torácico son el resultado citológico negativo junto con la producción de líquido < 2 ml/kg/día. Se suele hacer un seguimiento del paciente durante las 24 horas siguientes a la retirada del tubo o tubos de drenaje, y antes del alta, se repiten las radiografías torácicas para tener una referencia para la siguiente revisión, que se deberá programar en las siguientes 2-3 semanas.

La cirugía se debe considerar cuando la respuesta al tratamiento médico, después de 2-7 días, no es la adecuada, es decir, no se produce la suficiente mejoría clínica, continúa la fiebre, se sigue produciendo líquido pleural o el líquido sigue siendo turbio o con flóculos, y/o se detecta una causa subyacente en el diagnóstico por imagen (p. ej., un absceso, un posible cuerpo extraño, un derrame floculado (compartimentado), una pleura engrosada) 4,5,6,15. La cirugía consiste en una toracotomía exploratoria, ya sea mediante esternotomía (si el derrame o las lesiones son bilaterales) o toracotomía lateral en el lado afectado 15.

En general, el pronóstico del piotórax suele ser bastante bueno. En un estudio retrospectivo reciente 5 se puso de manifiesto la elevada tasa de supervivencia a corto (14 días) y largo plazo (1 año), con un 72% y un 68% de gatos vivos, respectivamente. Además, la recurrencia fue baja, produciéndose únicamente en el 2% de los casos.

Conclusión

Si el piotórax se trata adecuadamente, el pronóstico es bueno, pero es importante hablar desde un principio con los propietarios sobre el posible coste de la hospitalización (5-6 días de media) y del tratamiento, así como de la posible recurrencia. El piotórax se debe abordar como un problema potencialmente mortal y el veterinario debe estar atento ante la necesidad de una posible intervención inmediata y agresiva para garantizar el mejor pronóstico posible del paciente.