Piotorace felino

Introduzione

Il piotorace nel gatto è caratterizzato dall’accumulo di fluido purulento settico nello spazio pleurico. Poiché i segni clinici iniziali della condizione sono spesso aspecifici, la diagnosi e/o la presentazione alla clinica veterinaria avvengono spesso in ritardo; tuttavia, non appena i segni di dispnea e compromissione cardiovascolare diventano più evidenti, i gatti affetti vengono spesso presentati come casi di emergenza. Il riconoscimento tempestivo del problema e un trattamento adeguato sono fondamentali per garantire un esito positivo per questa condizione potenzialmente letale 1,2,3,4,5. Questo articolo esamina la letteratura disponibile sul piotorace, e discute le alternative terapeutiche raccomandate per il trattamento dei gatti affetti.

Eziologia

Lo spazio pleurico è delimitato dalla pleura parietale e viscerale, e contiene una quantità minima di fluido che serve a prevenire l’attrito durante il ciclo respiratorio normale. Nel piotorace, i batteri possono entrare nello spazio pleurico per vie diverse (un danno in qualsiasi punto delle vie respiratorie, contaminazione orofaringea o passaggio attraverso l’esofago), dando inizio a un processo infiammatorio settico. La presenza di batteri provoca il rilascio di citochine infiammatorie e mediatori vasoattivi che alterano la permeabilità capillare locale e il flusso linfatico; ciò provoca un ispessimento della pleura, che facilita lo sviluppo e l’accumulo di essudato nella cavità pleurica. Inoltre, si sviluppano segni sistemici di infiammazione generalizzata, sepsi, febbre e malessere generale 1,6.

A causa del ritardo tra lo sviluppo iniziale e la diagnosi vera e propria, in molti casi può essere impossibile determinare la ragione sottostante il piotorace, ed è per questo che non ci sono attualmente certezze sulla causa principale. È possibile che diversi fattori possano svolgere un ruolo nello sviluppo del piotorace. Tuttavia, si ritiene che le due cause più probabili siano ferite toraciche penetranti secondarie a graffi o morsi di gatto 1,4,5,6,7,8 e la diffusione parapolmonare di batteri orofaringei in animali con infezione cronica delle vie aeree superiori 2,4,6; la teoria del graffio/morso di gatto è stata fino a poco tempo fa ampiamente accettata come l’eziologia più probabile, supportata anche da uno studio retrospettivo che ha rilevato la presenza di ferite esterne da graffio o da morso nel 14-40% dei casi 7. Inoltre, è stato riscontrato che i gatti che vivono assieme ad altri gatti hanno probabilità 3,8 volte maggiori di sviluppare la condizione, sottolineando l’idea che il piotorace sia secondario alle ferite da combattimento secondarie all’aggressività inter-gatto 7. Ulteriore supporto a questa teoria è venuto dall’idea che il piotorace possa avere una predisposizione stagionale, con un numero maggiore di gatti che veniva presentato alla fine dell’estate/autunno quando erano più probabili casi di aggressività e combattimenti tra gatti per il territorio e l’accoppiamento; tuttavia, dallo studio sopra citato, è emerso che l’accesso all’ambiente esterno e il sesso non erano fattori di rischio per lo sviluppo del piotorace 7. Un altro studio retrospettivo 8 ha suggerito che la diffusione parapolmonare di batteri orofaringei sia la via d’infezione più comune del piotorace felino, ed è una teoria supportata dai riscontri necroscopici dei gatti morti di piotorace che hanno rivelato la formazione di numerosi ascessi nei polmoni, indicativi della diffusione parapolmonare. I gatti che vivono assieme ad altri gatti sono probabilmente anche predisposti a sviluppare un’infezione cronica delle vie aeree superiori e hanno un rischio maggiore per lo sviluppo del piotorace 4,6.

Nei casi di piotorace sono spesso isolati microrganismi della flora orofaringea felina, e quelli identificati più spesso sono batteri come ad esempio Pasteurella multocida, Clostridium spp., Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Actinomyces spp., Peptostreptococcus spp. e Prevotella spp. 2,6,9. Vengono spesso isolati anche Nocardia e Actinomyces spp., e sono infatti un riscontro colturale comune le infezioni polimicrobiche dovute sia a batteri anaerobi obbligati che a batteri aerobi facoltativi 4,6,9.

Segnalamento e presentazione clinica 

Sebbene possano essere colpiti gatti di tutte le età, il piotorace interessa più spesso gli animali più giovani e di mezza età, con un’età media alla diagnosi compresa tra 3 e 6 anni 2,3,4,6,7. Gli animali più giovani sembrano essere più colpiti a causa del loro comportamento, e della tendenza a combattere ed esplorare gli ambienti esterni rispetto agli animali più anziani. Gli animali maschi sembrano essere sovra-rappresentati in alcuni studi, sebbene non sia stata riscontrata alcuna predisposizione di sesso statisticamente significativa 7,8. Inoltre, non sembra esserci una predisposizione di razza 6,7.

La durata dei segni clinici prima della diagnosi può variare da alcuni giorni a varie settimane 4,6. I segni clinici aspecifici includono febbre, letargia, anoressia e perdita di peso 5,7. In uno studio, solo la metà dei gatti con piotorace presentava febbre, a dimostrazione che l’assenza di questo segno, soprattutto in questa specie, non esclude la presenza del piotorace 3,5,8; in effetti, i gatti con compromissione cardiovascolare concomitante (vedere di seguito) sono spesso in ipotermia 7. Il segno clinico più comune è la dispnea dovuta alla presenza del versamento pleurico (spesso bilaterale); i gatti affetti mostrano spesso una respirazione rapida e superficiale, indicativa di un pattern respiratorio restrittivo. Altri segni comuni sono tachipnea e toni cardiaci ovattati, ma la tosse non è solitamente un indicatore del versamento pleurico nei gatti 4,5,6,7. Uno studio retrospettivo ha osservato che l’ipersalivazione non era rara; questa può essere causata da difficoltà di deglutizione dovute alla presenza di un versamento pleurico molto voluminoso 7.

La compromissione cardiovascolare può presentarsi come uno shock distributivo dovuto al rilascio di citochine infiammatorie e tossine batteriche dal piotorace. I gatti affetti da shock distributivo secondario alla sepsi mostrano pallore delle mucose, ipotermia, tachicardia o bradicardia e ipotensione. Uno studio ha segnalato che i gatti non sopravvissuti al piotorace avevano una frequenza cardiaca significativamente inferiore ed erano spesso ipotermici rispetto ai gatti sopravvissuti 7.

Diagnosi

È possibile formulare una diagnosi presuntiva di piotorace in base alla presentazione clinica (letargia, depressione, febbre, anoressia, dispnea restrittiva e versamento pleurico) e all’anamnesi clinica di supporto (Riquadro 1). La diagnosi definitiva si effettua combinando la valutazione macroscopica del versamento pleurico con una valutazione citologica e colturale 4,6. La valutazione macroscopica del versamento rivela spesso un fluido maleodorante opaco, torbido, siero-emorragico, che contiene spesso flocculi bianco/giallastri (Figura 1). La conferma finale avviene tramite valutazione citologica del fluido, che rivela la presenza di cellule infiammatorie polimorfiche, in prevalenza neutrofili degenerati con batteri intracellulari (Figura 2). La citologia rivela spesso specie batteriche multiple, anche se, in un paziente pretrattato con antibiotici prima della diagnosi, i batteri intracellulari potrebbero essere impossibili da identificare; per questo motivo si raccomanda di mettere sempre in coltura un campione del versamento 4,6,7,9.

Riquadro 1. Orientamenti diagnostici per il piotorace felino.

Ematologia e biochimica

Le anomalie ematologiche e biochimiche nel piotorace felino sono spesso aspecifiche, e riflettono la presenza del processo settico infiammatorio sottostante e della compromissione clinica complessiva del paziente. L’anomalia ematologica principale è una leucocitosi neutrofila con o senza spostamento a sinistra, che interessa il 36-73% dei gatti affetti 5,6,7. Viene spesso segnalata anche una lieve anemia normocromica. Le anomalie biochimiche più comuni sono ipoalbuminemia, iperglobulinemia, ipo- o iperglicemia, squilibri elettrolitici sierici, e lieve aumento degli enzimi epatici sierici 5,7.

Diagnostica per immagini 

Le radiografie toraciche vengono spesso eseguite per valutare il grado di versamento pleurico, determinare se il coinvolgimento è unilaterale o bilaterale, ed evidenziare qualsiasi possibile causa sottostante, come ad esempio masse polmonari o mediastiniche e polmonite 4,6. Le radiografie sono utili anche per valutare l’inserimento corretto di una sonda per toracostomia, nonché monitorare l’efficacia della terapia scelta. L’ecografia può stimare il grado di versamento, determinare l’ecogenicità del fluido (spesso iperecogeno nel caso del piotorace) e facilitare il drenaggio toracico 4,6,10. Inoltre, questa modalità consente di rilevare anche ascessi polmonari, masse intratoraciche e corpi estranei 11.

La diagnostica più avanzata, come ad esempio la tomografia computerizzata (TC), non viene eseguita spesso come diagnostica iniziale per ogni paziente; a parte la questione dei costi, richiede l’anestesia generale, e questo implica che il paziente debba avere un sistema cardiovascolare stabile. Tuttavia, la TC viene spesso suggerita in assenza di miglioramento con la sola terapia medica, o quando la radiografia e l’ecografia toracica fanno sorgere un sospetto di malattia polmonare 1,4,6,12.

Trattamento del piotorace

I pazienti con sospetto di piotorace devono essere trattati come qualsiasi altro paziente in emergenza, con una valutazione mirata dei sistemi corporei maggiori (respiratorio, cardiovascolare e neurologico) che permetteranno al medico veterinario di determinare rapidamente il grado di compromissione respiratoria e cardiovascolare e di avviare tempestivamente misure di stabilizzazione.

Per i pazienti dispnoici è raccomandata l’ossigenoterapia utilizzando qualunque tecnica prontamente disponibile e che causi il minore stress possibile (ad es., ossigenoterapia a flusso libero, gabbia a ossigeno); tali animali possono trarre vantaggio da alcuni minuti di questo approccio “senza contatto” con il paziente, che permette inoltre di valutare il pattern respiratorio e consente al gatto di calmarsi. I pazienti con dispnea e fortemente stressati possono anche trarre beneficio dalla somministrazione di un sedativo leggero con effetti cardio-depressivi minimi (ad es. butorfanolo a 0,2 mg/kg IM), che consente agli animali di rilassarsi e rimuove l’ansia associata alla dispnea. In qualsiasi toracocentesi eseguita nel paziente sotto stress, l’inserimento di un catetere periferico e qualsiasi altra procedura stressante va eseguita solo dopo la somministrazione di un sedativo. 

L’esame obiettivo rivela di solito segni legati alla dispnea restrittiva, e la presenza all’auscultazione toracica di suoni polmonari ridotti o assenti ventralmente (a livello unilaterale o bilaterale) può essere sufficiente per diagnosticare la presenza del versamento pleurico. La radiografia toracica non andrebbe eseguita nel gatto dispnoico, poiché la contenzione può essere fatale per il paziente con maggiore compromissione. L’uso della POCUS (Point Of Care Ultra-Sound, ecografia decentrata), per effettuare una valutazione rapida senza stressare troppo il paziente, ha guadagnato popolarità nell’ambito dell’emergenza e terapia intensiva, ed è una procedura diagnostica rapida e più sicura per rilevare la presenza del versamento pleurico e della malattia polmonare 10,11.

Se i livelli di stress del gatto lo consentono, si deve ottenere l’accesso endovenoso per consentire la somministrazione della fluidoterapia per la stabilizzazione cardiovascolare e della farmacoterapia, ma se il paziente è troppo dispnoico per consentire l’inserimento di un’agocannula, si raccomanda di eseguire prima la toracocentesi. 

La toracocentesi dev’essere sia diagnostica che terapeutica. A seconda della sede del versamento pleurico, va eseguita una toracocentesi unilaterale o bilaterale. La presenza di fibrina ed essudato purulento può complicare la rimozione completa del versamento, e si raccomanda dunque l’uso di un ago standard o un ago a farfalla di calibro adeguato. Il fluido prelevato va sempre inviato per la valutazione citologica e la coltura. 

Per il trattamento del piotorace nei gatti sono disponibili alternative mediche e chirurgiche, ma nella letteratura disponibile non c’è accordo sul trattamento ottimale 4,6. Mancano studi prospettici che abbiano valutato e confrontato l’efficacia delle due alternative; inoltre, spesso, la letteratura riporta e confronta solo dati su pochi casi, rendendo ancora più difficile trarre conclusioni significative. Nonostante ciò, il consenso generale indica, almeno inizialmente, di considerare il trattamento medico come cardine della terapia 1,4,5,6,7. In un recente studio retrospettivo, l’85% dei gatti (47 animali) con piotorace valutati è stato trattato medicalmente, e solo 5 gatti che non rispondevano al trattamento hanno richiesto un intervento chirurgico 5.

Tuttavia, la sola toracocentesi, anche se ripetuta più volte, non è adeguata come trattamento unico per il piotorace 1,4,5,6. Non appena riportato il paziente a un profilo cardiovascolare stabile e corrette le anomalie elettrolitiche, è necessario inserire uno o più drenaggi toracici, spesso bilaterali. Questa procedura richiede la sedazione, e consente il drenaggio e lavaggio del torace, insieme alla terapia antimicrobica. Gli antimicrobici endovenosi devono essere avviati subito, in attesa dei risultati della coltura del fluido prelevato e dell’antibiogramma; di solito, si sceglie un antibiotico ad ampio spettro, dove la combinazione amoxicillina/acido clavulanico è il farmaco di prima scelta, avendo qualche efficacia contro Actinomyces spp. e anaerobi. A seconda delle normative sugli antibiotici di ogni Paese, viene anche spesso suggerito un antibiotico fluorochinolonico per migliorare la copertura contro i Gram-negativi 4,6,13. Il trattamento antibiotico va quindi aggiustato in base ai risultati colturali, e proseguito per almeno 3-4 settimane dopo la risoluzione dei segni clinici.

Per effettuate il drenaggio e il lavaggio dello spazio pleurico, vanno inserite una o più sonde da toracostomia a permanenza. In passato, per il versamento essudativo e fibrinoso osservato con il piotorace erano raccomandati drenaggi toracici di grosso calibro (14-16 Fr) 14, ma il loro inserimento richiede l’anestesia generale, oltre a causare dolore e disagio per il paziente. Più di recente, la scelta preferita, sia in medicina umana che veterinaria, è un SBTT (Small-Bore Thoracic Drain, drenaggio toracico di piccolo calibro) (10-14 G) inserito con una tecnica di Seldinger modificata. Gli SBTT sono facili da inserire utilizzando solo una leggera sedazione, sono ben tollerati dal paziente, e hanno tassi di complicanze minimi 15,16, e la complicazione segnalata più spesso è l’attorcigliamento o il malposizionamento della sonda. È disponibile un video online che illustra la procedura *.

* https://www.milainternational.com/index.php/videos_articles/

Nota: è importante determinare quanto avanti collocare il drenaggio toracico nella cavità toracica attraverso misurazioni preventive; il tratto deve andare dalla sede di inserimento (di solito intorno all’8-9^° spazio intercostale) fino alla parte cranio-ventrale della cavità toracica (2-3^a costa); inoltre, occorre garantire che tutte le fenestrature laterali del drenaggio toracico si trovino nella cavità toracica. Il paziente va tenuto in decubito sternale durante l’inserimento, affinché possa respirare più comodamente, soprattutto se la sedazione è leggera. L’area desiderata va tosata, e occorre mantenere l’asepsi durante l’inserimento. 

I drenaggi devono essere inseriti unilateralmente o bilateralmente, a seconda della sede del versamento pleurico (Figura 3). Il torace va drenato non appena inserita la sonda, poiché non è raro che l’inserimento causi un lieve pneumotorace iatrogeno. Una volta drenato il torace, si fissa l’SBTT alla cute; se l’animale è stabile, va eseguita una radiografia toracica per valutare la posizione del drenaggio. La radiografia può mostrare che il catetere non è nella posizione prevista nello spazio pleurico, ma se il dispositivo funziona adeguatamente e non si notano altri problemi, non va sostituito (Figura 4). Durante il drenaggio, può essere utile regolare la posizione dell’animale per ottimizzare l’aspirazione del versamento, ed è indispensabile un’analgesia adeguata. Nei casi critici, si preferisce l’uso di un oppioide (metadone 0,2 mg/kg EV o IM ogni 4 ore), o della buprenorfina 20 µg/kg EV ogni 6 ore, possibilmente assieme alla ketamina a 30-50 µg/kg/min come infusione a velocità costante (CRI) invece della somministrazione di un analgesico antinfiammatorio non steroideo. Quest’ultima opzione potrebbe comunque essere considerata nel paziente stabile, normovolemico, ben idratato. 

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Figura 3. Drenaggio e lavaggio toracico in un gatto con piotorace. (a) Una volta collegati al drenaggio la siringa e il rubinetto a tre vie, si aspira il versamento pleurico. (b) Si esegue quindi il lavaggio utilizzando una soluzione riscaldata di cristalloidi isotonici; il lavaggio va ripetuto finché il fluido drenato non è limpido.
© Chiara Valtolina

Vari autori hanno sottolineato l’importanza del lavaggio toracico per facilitare la rimozione dell’essudato purulento, fibrinoso, dei batteri e dei mediatori infiammatori 1,46. In un piccolo studio retrospettivo condotto sui cani è stato segnalato il beneficio del lavaggio pleurico rispetto al solo drenaggio 17. Per il lavaggio si deve utilizzare un’infusione sterile calda di cristalloidi isotonici, inizialmente a 5 mL/kg, per garantire che il paziente tolleri bene la procedura e verificare che in seguito si possa prelevare il fluido senza alcun problema. Se la procedura è ben tollerata e viene recuperata la maggior parte del fluido di lavaggio, è possibile aumentare il volume (10-15 mL/kg), ripetendo il lavaggio finché il fluido drenato non è limpido. Il lavaggio va eseguito il più spesso possibile, soprattutto quando il gatto viene ricoverato la prima volta, e almeno 4-6 volte al giorno. Prima di eseguire il lavaggio, è importante drenare il torace per monitorare la produzione di fluido, ed è essenziale registrare la quantità di fluido infusa e recuperata a ogni sessione, e il lato del torace che è stato drenato. Non è raccomandata l’aggiunta di eparina o antibiotici al fluido di lavaggio.

Il drenaggio toracico deve essere mantenuto in sede finché la produzione di fluido non inizia a diminuire a circa 2-3 mL/kg/giorno, e il paziente non mostra segni di miglioramento clinico. Il drenaggio toracico stesso e la pleurite causano una certa produzione di fluido. Prima di rimuovere il drenaggio, è molto importante ripetere la valutazione citologica del fluido per verificare l’eventuale presenza di neutrofili degenerati e batteri intracellulari. Nell’istituto dell’autrice, i criteri utilizzati per la rimozione del drenaggio toracico sono un risultato citologico negativo e una produzione di fluido <2 mL/kg/giorno. Il paziente viene solitamente monitorato per 24 ore dopo la rimozione dei drenaggi, e le radiografie toraciche vengono ripetute prima della dimissione per consentire il confronto al successivo controllo, che va programmato nelle successive 2-3 settimane. 

Se dopo 2-7 giorni c’è una risposta inadeguata alla terapia medica, e cioè: miglioramento clinico insufficiente, febbre persistente, presenza continua di fluido pleurico, o fluido che rimane torbido o flocculare, e/o rilevamento di una causa sottostante alla diagnostica per immagini (ad es. ascesso, sospetto di corpo estraneo, versamenti loculati [compartimentalizzati], ispessimento pleurico) si deve valutare la chirurgia 4,5,6,15. La chirurgia consiste in una toracotomia esplorativa che avviene tramite sternotomia (se il versamento o le lesioni sono bilaterali) o mediante toracotomia laterale sul solo lato colpito 15.

Nel complesso, i casi di piotorace possono avere una prognosi abbastanza buona. Un recente studio retrospettivo 5 ha evidenziato buoni tassi di sopravvivenza, sia a breve (14 giorni) che a lungo termine (1 anno), con il 72% e il 68% dei gatti che restavano vivi nei rispettivi periodi. Inoltre, il tasso di recidiva era basso, con appena il 2% dei casi che sviluppava una ricaduta.

Conclusione

Se adeguatamente trattato, il piotorace ha una buona prognosi, ma è importante discutere inizialmente con i proprietari dei probabili costi del ricovero (che dura in media 5-6 giorni) e delle cure, nonché della possibilità di ricaduta. I casi di piotorace vanno trattati come potenzialmente letali, e il medico veterinario deve essere in grado di assicurare un intervento immediato e aggressivo per garantire l’esito migliore possibile per tali animali.