Rehabilitación y tratamiento de apoyo en mascotas con cáncer

Introducción

El cáncer constituye una causa importante de mortalidad en los perros adultos, representando hasta el 27% de las muertes, y se ha observado una tendencia similar en los gatos 1,2. Sin duda, el diagnóstico ha mejorado gracias a las nuevas técnicas de detección y recientemente se han producido grandes avances que pueden contribuir a prolongar la esperanza de vida de los pacientes con cáncer. El tratamiento de los tumores es multimodal, siendo necesario individualizar cada plan terapéutico en función de la historia clínica, el pronóstico, las preferencias de los tutores y la experiencia personal. El objetivo de la intervención veterinaria es controlar o retrasar la progresión de la enfermedad mediante el tratamiento quirúrgico de los tumores y/o la inhibición de la proliferación celular a través de la quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia. Aunque algunos tipos de cáncer pueden ser curables, el objetivo del tratamiento en casos avanzados o tumores agresivos suele orientarse a la cronificación de la enfermedad manteniendo la calidad de vida.

Los pacientes con cáncer pueden padecer efectos adversos derivados de la propia enfermedad o del tratamiento, por lo que la intervención precoz para mitigar estos efectos y mejorar el bienestar general es de gran importancia. La rehabilitación y el tratamiento de apoyo son componentes integrales de la atención oncológica del paciente y se pueden implementar en cualquier fase de la enfermedad: desde el momento del diagnóstico, durante el tratamiento y hasta las fases terminales.

El papel de la rehabilitación 

La rehabilitación de las mascotas con cáncer antes, durante y después del tratamiento comprende una serie de intervenciones físicas y médicas con el objetivo de mejorar la funcionalidad, aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida (Figura 1). Esto se consigue principalmente mediante el tratamiento de apoyo, que se centra en la prevención o disminución de los signos clínicos relacionados con el tumor y de los efectos secundarios relacionados con el tratamiento. En las fases iniciales (y a veces crónicas), el tratamiento de apoyo puede incluir la administración de fluidoterapia intravenosa (IV), hemoderivados, analgesia, alimentación asistida y fisioterapia.

Durante la quimioterapia se suelen administrar antieméticos para evitar las náuseas y los vómitos, así como estimulantes del apetito y probióticos para el manejo de la diarrea o de alteraciones en la consistencia de las heces. También se pueden prescribir antibióticos para reducir el riesgo de infecciones secundarias en caso de neutropenia. 

En fases posteriores, pueden producirse recidivas o desarrollarse metástasis y es entonces cuando se inicia el tratamiento paliativo para reducir las complicaciones relacionadas con el tumor y para proporcionar bienestar al paciente en fases avanzadas o terminales 3.

El tratamiento de apoyo y el tratamiento paliativo se pueden complementar o solapar en determinadas fases de la enfermedad, pero comparten un mismo enfoque centrado en el paciente. Dicho enfoque garantiza que el paciente se considere como un todo y tiene dos características clave: la atención multidisciplinar y la toma de decisiones compartida con el tutor.

• La atención multidisciplinar comprende el manejo del dolor, la discusión sobre el pronóstico, el apoyo nutricional, el tratamiento de comorbilidades y el apoyo al duelo. Por ejemplo, la osteoartritis es una comorbilidad frecuente en perros y gatos de edad avanzada con cáncer y requiere revisar la analgesia y considerar la fisioterapia para mejorar la movilidad. Del mismo modo, algunas comorbilidades, como la insuficiencia hepática o la enfermedad renal, pueden afectar al metabolismo de los fármacos de la quimioterapia y se deben tener en cuenta en la planificación del tratamiento.
• La toma de decisiones compartida es esencial cuando se está informando al tutor sobre las expectativas del tratamiento, el coste y el nivel de compromiso necesario. Además, ayuda a garantizar la individualización de la terapia, teniendo en cuenta no solo el paciente, sino también las necesidades y preferencias del tutor. La comunicación abierta y compasiva fomenta la colaboración, lo que permite optimizar los resultados y la satisfacción del cliente.

Manejo del dolor

El dolor relacionado con el cáncer puede tener su origen en el propio tumor (Figura 2) o en los efectos secundarios del tratamiento (Tabla 1). El dolor puede afectar significativamente a la movilidad, pero también a la mortalidad, por lo que el diagnóstico preciso y la localización son fundamentales en el tratamiento del paciente con cáncer. En perros y gatos en estadios avanzados o inoperables, un motivo de preocupación frecuente es el dolor crónico e infratratado, que puede dar lugar a la sensibilización del sistema nervioso central. En estos casos, el dolor no está asociado al daño tisular sino a la alteración en la modulación del dolor, lo que se conoce como dolor nociplásico (dolor que surge de la nocicepción alterada) 4. Informar a los tutores sobre este riesgo facilita que en casa puedan prestar atención a cualquier cambio de comportamiento, y esta colaboración también contribuye al enfoque proactivo, permitiendo la intervención veterinaria precoz y mitigar el dolor persistente. 

Tabla 1. Principales causas de dolor en pacientes con cáncer.

Debido a las complejas alteraciones que tienen lugar en el sistema sensorial, el dolor crónico suele requerir una terapia multimodal. Por lo general, se recomienda seguir un enfoque escalonado, utilizando en primer lugar las opciones terapéuticas con mayor evidencia científica, como los fármacos inhibidores y no inhibidores de la COX (p. ej., el antagonista del receptor EP4, grapiprant). En caso de que estos fármacos estén contraindicados o si el dolor persiste, se pueden incorporar fármacos de segundo nivel, como la gabapentina, el paracetamol y la amantadina 4. La prednisolona se puede considerar (con un periodo de lavado en caso de haber utilizado un AINE) en pacientes con tumores que responden a los esteroides, como linfomas, leucemia y mastocitomas, o en pacientes con tumores cerebrales y espinales, con el objetivo de disminuir el edema peritumoral y la inflamación. Los fármacos de tercer nivel se suelen reservar para el dolor refractario o intenso; entre ellos se encuentran los opioides como el tramadol y la buprenorfina oral.

Como medida de analgesia adicional, también se puede considerar el bloqueo nervioso locorregional para el control del dolor a corto plazo. Sin embargo, se debe tener un buen conocimiento de la anatomía y de la técnica de inyección, y a veces es necesaria la guía ecográfica (Figura 3).

Otras estrategias no farmacológicas incluyen la cirugía paliativa, en el caso de tumores de gran tamaño, ulcerados o sangrantes (Figura 4), la radioterapia paliativa (p.ej., para tumores óseos primarios o metástasis óseas), las modificaciones ambientales, la acupuntura y la adición de ácidos grasos omega-3 en el alimento por sus propiedades antiinflamatorias.

Un tipo de cáncer especialmente doloroso es el cáncer óseo primario o metastásico. La fisiopatología de la osteolisis inducida por tumores es compleja, pero actualmente se ha aceptado que se trata de una osteolisis mediada por los osteoclastos, activados por las citoquinas tumorales, o indirectamente, por los osteoblastos. Es sabido que los bifosfonatos intravenosos son potentes inhibidores de la resorción ósea y se han utilizado con éxito en perros y gatos para tratar el osteosarcoma y los tumores que invaden o metastatizan en el hueso. La dosis recomendada (para ambas especies) de pamidronato es de 1-2 mg/kg en infusión IV durante 2 horas cada 3-4 semanas, mientras que la del zoledronato es de 0,1-0,25 mg/kg hasta un máximo de 4 mg, en infusión IV durante 15 minutos cada 3-4 semanas 5,6.

El desarrollo de nuevos analgésicos y tratamientos no farmacológicos resulta prometedor. Este es el caso del bedinvetmab, un anticuerpo monoclonal (mAb) dirigido al factor de crecimiento nervioso (FCN). Se sabe que los niveles endógenos de FCN aumentan en personas con cáncer y, en modelos experimentales, se ha demostrado que los mAb tienen un gran potencial terapéutico 7. Además, los mAb anti-FCN pueden proporcionar un alivio significativo del dolor asociado al cáncer óseo y ralentizar la progresión del crecimiento tumoral. Aunque se necesitan más estudios en perros y gatos con cáncer, la autora considera su uso en perros con osteosarcoma y en gatos con carcinoma oral de células escamosas osteoinvasivo 7.

La reevaluación de la analgesia se puede realizar valorando el comportamiento del paciente en las visitas a la clínica, llevando un seguimiento de las variables fisiológicas (frecuencia cardiaca, presión arterial), palpando el tumor, observando vídeos caseros y monitorizando la actividad. Los instrumentos de metrología clínica (IMC) también pueden ayudar a evaluar la eficacia de los fármacos utilizados, aunque una limitación de este método es que las escalas disponibles se han validado para el dolor musculoesquelético (artrosis) y no son específicas de pacientes caninos o felinos con cáncer. Por ejemplo, el Cuestionario Breve del Dolor Canino (CBPI: Canine Brief Pain Inventory) para evaluar el dolor crónico en perros (https://www.vet.upenn.edu/docs/default-source/VCIC/canine-bpi.pdf?sfvrsn=6fd20eba_0) y la Escala de la Expresión Facial en gatos (https://www.felinegrimacescale.com/).

Consideraciones nutricionales

Cuando se diagnostica cáncer en un paciente, los tutores suelen preguntar al veterinario si hay que realizar algún cambio en la alimentación. De hecho, en una encuesta reciente se encontró que el 25% de los tutores cambiaron el alimento principal del perro durante los seis meses siguientes al diagnóstico de cáncer 8. En los perros y gatos con cáncer, la ingesta de alimento a menudo puede verse comprometida por varios motivos, por ejemplo, por el cambio en las preferencias alimentarias o por los efectos secundarios del tratamiento. Las alteraciones del apetito son un motivo de preocupación frecuente y hay estudios que indican que la incidencia en perros puede variar en gran medida (17-76%) dependiendo del agente de quimioterapia utilizado. Además, se sabe que la quimioterapia puede inducir cambios en el gusto y el olfato 9. La intervención temprana desde la aparición de los signos clínicos es esencial, incluyendo la administración de estimulantes del apetito como el maropitant, la mirtazapina, la metoclopramida, los glucocorticoides y la ciproheptadina 10. El desarrollo de nuevos fármacos y vías de administración, como la mirtazapina en pomada de aplicación transdérmica, resulta prometedor para el tratamiento de la anorexia y la pérdida de peso en gatos.

La capromorelina es un agonista del receptor de la grelina aprobado recientemente por la FDA en EE.UU. para su uso en perros y gatos. Se ha demostrado que a dosis de 3 mg/kg por vía oral cada 24 h, aumenta la ingesta de alimentos y la ganancia de peso, tanto en perros sanos en condiciones de laboratorio, como en perros con inapetencia en condiciones domésticas 11. Del mismo modo, la capromorelina administrada a dosis de 1-3 mg/kg cada 24 h aumenta de forma sostenida el peso corporal y el nivel de IGF-1 en gatos 12.

Además, el cáncer puede alterar diversos mediadores como las citoquinas inflamatorias, el cortisol, las catecolaminas, la insulina y el glucagón, conduciendo a una desregulación metabólica. Esto puede dar lugar a la utilización de aminoácidos musculares como principal fuente de energía, antes que la grasa, produciéndose el síndrome de caquexia-anorexia asociada al cáncer 13,14. La caquexia se define como la pérdida de masa corporal magra, y se ha demostrado que en las personas está correlacionada con el pronóstico de varios cánceres. En mascotas con cáncer se ha observado una relación similar; en un estudio se encontró que, aunque la prevalencia de caquexia en perros con cáncer fue baja (4%), el 69% experimentó pérdida de peso y el 35% atrofia muscular de leve a grave 15. En un estudio en gatos se encontró que la caquexia afectaba al 6% de los casos, mientras que el 91% de los gatos presentó pérdida muscular 16. Además, los gatos con linfoma de células grandes con una pérdida de peso ≥5% tras un mes de quimioterapia presentaron un tiempo de supervivencia significativamente menor que los que ganaron o mantuvieron su peso 17. En otro estudio se evaluó el efecto de la obesidad en el tiempo de supervivencia en perros con linfoma u osteosarcoma; aunque no se encontró ninguna asociación entre la puntuación de la condición corporal y el tiempo de supervivencia en perros con osteosarcoma, los perros con linfoma y bajo peso tuvieron unos tiempos de supervivencia significativamente inferiores a los de los perros que ganaron o mantuvieron su peso 18.

El impacto clínico del síndrome de anorexia-caquexia asociada al cáncer ha aumentado el interés por desarrollar nuevos alimentos y fármacos que promuevan la ingesta de energía, aumenten la absorción de nutrientes, actúen sobre las vías metabólicas para revertir los efectos catabólicos, aumenten la masa muscular y mejoren la síntesis proteica 14. La detección precoz de este síndrome puede ser un reto, pero si se consigue, la intervención nutricional individualizada puede ayudar a ralentizar la progresión y mantener una mejor calidad de vida. Por este motivo, en cada visita a la clínica se debe analizar detenidamente el historial dietético, incluyendo los suplementos que se estén utilizando y registrando la puntuación de la condición corporal y de la condición muscular. Una vez detectados los posibles problemas del paciente, el veterinario debe garantizar que la alimentación sea completa y equilibrada.

En pacientes que reciben quimioterapia, puede ser necesario considerar estrategias nutricionales adicionales para promover la salud gastrointestinal y minimizar los efectos secundarios de los fármacos (Figura 5). Generalmente, estas recomendaciones incluyen la modificación del tipo y la cantidad de fibra alimentaria y garantizar que el alimento sea de elevada digestibilidad. La suplementación con aceite de pescado, de elevado contenido en ácidos grasos omega-3, también puede reducir la síntesis de citoquinas inflamatoria e influir de forma positiva en la caquexia y la ingesta de alimento 19.

Aunque en el ámbito hospitalario es frecuente la utilización de sondas nasogástricas, las sondas esofágicas o de gastrostomía constituyen un método eficaz para proporcionar nutrición enteral a largo plazo en el entorno doméstico. La alimentación casera, nutricionalmente equilibrada, formulada por un veterinario especialista en nutrición, también es una opción, pero quizá sea mejor reservarla para las fases avanzadas de la enfermedad.

En la Tabla 2 se resumen algunas recomendaciones para ayudar a promover la ingesta de alimento en pacientes con cáncer. 

Tabla 2. Consideraciones nutricionales en mascotas con cáncer y alteraciones del apetito o caquexia (Adaptado de 13).

Medicina veterinaria integrativa

La acupuntura, el uso de productos derivados del cannabis, los masajes, las hierbas, los hongos y los suplementos nutricionales cada vez son más populares entre los tutores de las mascotas. Sin embargo, dada la escasa información sobre su seguridad y eficacia, los veterinarios pueden recibir consultas de los tutores, por lo que abordaremos brevemente algunos de estos tratamientos.

El Yunnan Baiyao es un producto de medicina tradicional china que favorece la función plaquetaria y también se le atribuyen propiedades antiinflamatorias y anticancerígenas. La fórmula herbal exacta se mantiene como secreto comercial, pero debido a la creciente demanda de garantías de calidad, así como de implementación de buenas prácticas de fabricación, actualmente se enumeran sus principales componentes en la etiqueta del producto. El Yunnan Baiyao se ha utilizado como tratamiento coadyuvante de tumores con tendencia hemorrágica, como el hemangiosarcoma visceral y los tumores nasales 20.

La acupuntura y el aceite de cannabidiol (CBD) para el manejo del dolor, se incluyen de forma rutinaria en el hospital de la autora como parte del enfoque multimodal del paciente con cáncer. La acupuntura implica la inserción de agujas en puntos específicos de la piel (Figura 6), y sus efectos están mediados en parte por una cascada de endorfinas, monoaminas y citoquinas antiinflamatorias. Aunque existen pocas evidencias en medicina veterinaria, la acupuntura se ha utilizado principalmente para el tratamiento del dolor. Algunos estudios en medicina humana sugieren que también puede ser beneficiosa para el tratamiento de náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia y puede favorecer la inmunidad contra el cáncer 21,22.

El aceite de CBD también está ganando popularidad por sus efectos sobre los receptores cannabinoides de tipo 1 y 2 y, además de la posible estimulación del apetito, se le atribuyen efectos antiinflamatorios, analgésicos, antioxidantes, antieméticos e inmunomoduladores, entre otros. El aceite de CBD también se ha estudiado por sus propiedades antineoplásicas, solo o en combinación con agentes de quimioterapia, con resultados prometedores 23. En un estudio reciente se demostró que el CBD inducía la autofagia y la apoptosis in vitro en líneas celulares de osteosarcoma canino, carcinoma mamario y linfoma de células B, lo que justifica la necesidad de realizar ensayos clínicos 24. La principal limitación para su uso clínico es la falta de datos farmacocinéticos en estas especies y el desconocimiento de interacciones con otros fármacos, incluyendo los agentes quimioterápicos 23,24.

Retos por superar

Cada vez se hace más necesaria la investigación basada en la evidencia que evalúe la eficacia del tratamiento de apoyo y de los cuidados paliativos en los animales de compañía. Esto implica el diseño adecuado de los estudios, la definición de criterios de valoración claros y específicos y la utilización de medidas para poder cuantificar los resultados. Además, es importante desarrollar escalas adaptadas para realizar un seguimiento de la calidad de vida y del dolor crónico en los perros y gatos con cáncer.

Conclusión

El tratamiento del cáncer debe integrar la rehabilitación en todas sus fases, desde el diagnóstico hasta la fase terminal. La intervención temprana puede mejorar la calidad de vida del paciente y reducir la mortalidad a corto plazo. Un mayor conocimiento de las necesidades de estos pacientes puede ayudar en gran medida a que los veterinarios se anticipen a las posibles complicaciones relacionadas con el tumor y el tratamiento.