Riabilitazione e cure di supporto per i pet con cancro

Introduzione

Il cancro rappresenta una causa significativa di mortalità tra i cani adulti, rappresentando fino al 27% dei decessi, e nei gatti si osserva una tendenza simile 1,2. Non c’è dubbio che la diagnosi sia migliorata grazie a nuove tecniche che facilitano il rilevamento del cancro, e che nel campo dell’assistenza sanitaria ci siano stati recentemente molti progressi che possono contribuire a prolungare la vita di un pet che ha ricevuto una diagnosi di cancro. La gestione oncologica nei cani e nei gatti è multiforme e richiede piani di trattamento personalizzati basati sull’anamnesi medica, sulla prognosi, sulle preferenze del proprietario, e sull’esperienza personale. In genere, gli interventi puntano a controllare o ritardare la progressione della malattia attraverso la rimozione chirurgica dei tumori e/o l’inibizione della proliferazione cellulare tramite chemioterapia, radioterapia o immunoterapia. Sebbene alcuni cancri possano essere curabili, il trattamento per le forme avanzate o aggressive si concentra spesso sul rendere cronica la malattia, preservando al tempo stesso la qualità di vita.

I pazienti sottoposti a trattamento del cancro possono sperimentare effetti avversi dovuti alla malattia stessa o alla sua gestione, per cui è di grande importanza un intervento tempestivo per attenuare tali effetti e migliorare il benessere generale. Pertanto, la riabilitazione e le terapie di supporto sono componenti integranti delle cure oncologiche, e possono essere attuate in qualsiasi fase: dalla diagnosi e dal trattamento fino all’assistenza di fine vita.

Il ruolo della riabilitazione 

La riabilitazione dei pet con cancro, prima, durante e dopo il trattamento, comprende una gamma di interventi fisici e medici per migliorare la funzione, alleviare il dolore e migliorare la qualità di vita (Figura 1). Questo risultato si ottiene principalmente attraverso le cure di supporto che puntano a prevenire o ridurre i sintomi correlati al tumore e anche gli effetti indesiderati correlati al trattamento. Nelle fasi iniziali (e talvolta in quelle croniche), tali cure possono comprendere la somministrazione della fluidoterapia endovenosa, come pure di emoderivati, analgesici, alimentazione assistita e fisioterapia.

Durante la chemioterapia, si usano spesso antiemetici per prevenire la nausea e il vomito, mentre le sostanze oressizzanti o i probiotici possono aiutare a mitigare la diarrea o le alterazioni della consistenza fecale. Durante i periodi in cui si sviluppa neutropenia, possono essere prescritti anche antibiotici per ridurre il rischio di infezioni secondarie. 

Nelle fasi successive del trattamento del cancro, si può avere una recidiva o la formazione di metastasi, e si avvia quindi un trattamento palliativo per ridurre le complicanze legate al tumore e fornire conforto nelle fasi avanzate o di fine vita 3.

Sia le cure di supporto che quelle palliative possono completarsi a vicenda oppure sovrapporsi in alcune fasi della malattia, ma condividono un approccio centrato sul paziente. Questo approccio garantisce che il paziente venga trattato nella sua totalità, includendo due caratteristiche chiave: cure multidisciplinari e processo decisionale condiviso con il proprietario. 

• Le cure multidisciplinari integrano gestione del dolore, valutazioni della prognosi, supporto nutrizionale, gestione delle comorbilità e supporto a chi ha subito il lutto. Ad esempio, l’osteoartrite, una comorbilità comune nei cani e nei gatti anziani con cancro, può modificare i piani analgesici o indurre a considerare la fisioterapia per migliorare la mobilità. Allo stesso modo, alcune comorbilità, come una malattia epatica o renale, possono influire sul metabolismo dei farmaci chemioterapici e vanno considerate quando si elabora un piano di trattamento.
• Il processo decisionale condiviso è fondamentale quando si informano i proprietari sulle aspettative, sui costi e sul livello di impegno del trattamento, assicurando che la terapia sia personalizzata in base non solo al pet, ma anche alle esigenze e preferenze del cliente. Una comunicazione aperta e compassionevole promuove un approccio collaborativo alle cure, ottimizzando gli esiti e la soddisfazione del cliente.

Gestione del dolore

Il dolore correlato al cancro può derivare dal tumore stesso (Figura 2) o essere un effetto indesiderato del trattamento (Tabella 1). Il dolore può avere un impatto significativo sulla mobilità, ma anche sulla mortalità, cosa che rende fondamentale una diagnosi accurata e la localizzazione del dolore nella gestione dei pazienti con cancro. Nei cani e nei gatti con cancri in fase avanzata o inoperabili, una preoccupazione comune è il dolore cronico e non curato adeguatamente, cosa che può causare sensibilizzazione del sistema nervoso centrale. In questi casi, il dolore non è associato a un danno tissutale ma a un’alterazione della modulazione del dolore che genera dolore nociplastico (dolore derivante da un’alterazione della nocicezione) 4. Informare i proprietari di questo rischio consente loro di monitorare a casa le alterazioni comportamentali, e questa collaborazione facilita un approccio proattivo, consentendo ai Medici Veterinari di intervenire precocemente nel processo patologico e attenuare gli input nocivi in corso. 

Tabella 1. Cause principali del dolore nei pazienti con cancro.

Dati i complessi cambiamenti indotti nel sistema sensoriale, il dolore cronico viene spesso gestito con una terapia multimodale. In genere, si raccomanda un approccio graduale, impiegando prima le opzioni più aderenti alla medicina basata sulle evidenze, come i farmaci inibitori di COX e quelli non inibitori di COX (ad es. l’antagonista del recettore di EP4, grapiprant). Nei casi in cui questi sono controindicati o quando il dolore persiste, si possono aggiungere farmaci di seconda linea, come gabapentin, paracetamolo e amantadina 4. Nei pazienti con tumori responsivi agli steroidi, come linfoma, leucemia e mastocitomi, o nei pazienti con tumori cerebrali e spinali, si può considerare il prednisolone (dopo un periodo di washout se sono stati assunti FANS) allo scopo di ridurre l’edema peritumorale e l’infiammazione. I farmaci di terza linea sono generalmente riservati al dolore refrattario o grave, e includono gli oppioidi come tramadolo e buprenorfina orale.

Per il controllo del dolore a breve termine, si può considerare anche l’aggiunta al piano analgesico di blocchi nervosi locoregionali. Tuttavia, è necessaria una buona conoscenza dell’anatomia e della tecnica di iniezione, talvolta con l’ausilio della guida ecografica (Figura 3).

Altre strategie non farmacologiche includono la chirurgia palliativa per i tumori voluminosi, ulcerati o sanguinanti (Figura 4), la radioterapia palliativa (ad es. per i tumori ossei primari o le metastasi ossee), le modifiche ambientali, l’agopuntura, e l’aggiunta alla dieta degli omega-3 per le loro proprietà antinfiammatorie.

Un cancro particolarmente doloroso è il cancro osseo primario o metastatico. La fisiopatologia dell’osteolisi indotta dal tumore è complessa, ma è generalmente accettato che sia mediata dagli osteoclasti attivati dalle citochine tumorali, o indirettamente dagli osteoblasti. È noto che i bifosfonati endovenosi sono potenti inibitori del riassorbimento osseo e sono stati utilizzati con successo per trattare l’osteosarcoma e i tumori che invadono l’osso o vi formano metastasi nei cani e nei gatti. La dose raccomandata (per entrambe le specie) di pamidronato è pari a 1-2 mg/kg somministrati come infusione entro 2 ore ogni 3-4 settimane, mentre per lo zoledronato è di 0,1-0,25 mg/kg fino a un massimo di 4 mg, somministrati come infusione nel giro di 15 minuti ogni 3-4 settimane 5,6.

Lo sviluppo di nuovi analgesici e trattamenti non farmacologici sembra promettente.
Un esempio è bedinvetmab, un anticorpo monoclonale (mAb) diretto contro il fattore di crescita delle cellule nervose (NGF). È noto che i livelli endogeni di NGF aumentano nei pazienti umani con cancro e i modelli sperimentali hanno dimostrato un potenziale terapeutico significativo per gli mAb 7. Inoltre, un mAb anti-NGF può fornire un significativo sollievo dal dolore causato dal cancro osseo e rallentare la velocità di progressione della crescita tumorale. Sebbene serva ulteriore evidenza nei cani e nei gatti con cancro, l’autrice ne considera l’uso nei cani con osteosarcoma e nei gatti con carcinoma squamocellulare orale osteoinvasivo 7.

La rivalutazione frequente delle necessità di analgesici può basarsi sull’osservazione del comportamento del pet durante le visite cliniche, il monitoraggio delle variabili fisiologiche (frequenza cardiaca, pressione arteriosa), la palpazione del tumore, come pure l’esecuzione di video e il monitoraggio dell’attività a casa del proprietario. Anche gli strumenti di metrologia clinica (CMI) possono aiutare a valutare l’efficacia dei farmaci somministrati; tuttavia, un limite dei CMI attuali è che le scale disponibili sono state validate per il dolore muscoloscheletrico (osteoartrite) e non sono specifiche per i pazienti canini o felini con cancro. Esempi di queste scale includono la scala Canine Brief Pain Inventory (inventario breve del dolore canino) per la valutazione del dolore cronico nei cani (https://www.vet.upenn.edu/docs/default-source/VCIC/canine-bpi.pdf) e la Feline Grimace Scale (scala dell’espressione facciale algica) nei gatti (https://www.felinegrimacescale.com/).

Considerazioni nutrizionali

Dopo la diagnosi di cancro, i proprietari chiedono spesso ai Medici Veterinari se sia necessario apportare modifiche alla dieta. Questa preoccupazione tra i proprietari di pet è stata ribadita da un recente studio basato su sondaggio, secondo cui il 25% dei proprietari ha modificato l’alimentazione principale del cane entro sei mesi dalla diagnosi di cancro 8. L’apporto nutrizionale nei pet con cancro è spesso compromesso per molti motivi, tra cui cambiamenti nelle preferenze alimentari ed effetti indesiderati correlati al trattamento. Le alterazioni dell’appetito sono un problema comune: gli studi segnalano un’ampia gamma di incidenze (17-76%) nei cani, a seconda del farmaco chemioterapico utilizzato. Inoltre, è ben noto che la chemioterapia può indurre alterazioni del gusto e dell’olfatto 9. È dunque essenziale un intervento farmacologico precoce fin dall’esordio dei segni clinici, compreso l’uso di farmaci oressizzanti come maropitant, mirtazapina, metoclopramide, glucocorticoidi e ciproeptadina 10. Lo sviluppo di nuovi farmaci e vie di somministrazione innovative, come ad esempio l’unguento transdermico a base di mirtazapina, sembra promettente per la gestione dell’anoressia e della perdita di peso nei gatti.

Un nuovo agonista del recettore della grelina, la capromorelina, ha ricevuto l’approvazione della FDA negli USA per l’uso nei cani e nei gatti. È stato dimostrato che la soluzione, dosata a 3 mg/kg per via orale ogni 24 ore, aumenta l’assunzione di cibo e determina un incremento ponderale, sia nei cani da laboratorio sani che in quelli inappetenti di proprietà 11. Analogamente, nei gatti la capromorelina alla dose di 1-3 mg/kg ogni 24 ore ha causato aumenti sostenuti nel peso corporeo e nell’IGF-1 12.

Inoltre, il cancro può alterare vari mediatori, come citochine infiammatorie, cortisolo, catecolamine, insulina e glucagone, causando una disregolazione metabolica. Ciò può comportare l’utilizzo degli aminoacidi muscolari come fonte energetica primaria, al posto dei grassi, con conseguente rischio di sindrome della cachessia-anoressia neoplastica 13,14. La cachessia è definita come perdita di massa magra corporea, ed è stato dimostrato che è correlata alla prognosi in molti cancri umani. Nei pet con cancro sono state riscontrate associazioni simili; uno studio ha rilevato che, sebbene la prevalenza di cachessia nei cani con cancro fosse bassa (4%), il 69% dei cani aveva subito una certa perdita di peso e il 35% aveva un’ipotrofia muscolare da lieve a grave 15. Uno studio sui gatti ha segnalato cachessia nel 6% dei casi, mentre la perdita muscolare è stata osservata nel 91% dei gatti colpiti 16. Inoltre, i gatti con linfoma a grandi cellule che perdevano ≥5% del peso corporeo dopo un mese di trattamento chemioterapico avevano tempi di sopravvivenza significativamente inferiori rispetto a quelli che prendevano peso o mantenevano un peso stabile 17. Un altro studio ha valutato l’effetto dell’obesità sul tempo di sopravvivenza nei cani con linfoma od osteosarcoma; sebbene non sia stata trovata alcuna associazione tra il punteggio delle condizioni fisiche e il tempo di sopravvivenza negli animali con osteosarcoma, i cani sottopeso con linfoma avevano tempi di sopravvivenza significativamente inferiori rispetto a quelli che prendevano peso o mantenevano un peso stabile 18.

L’impatto clinico della sindrome della cachessia-anoressia neoplastica ha accresciuto l’interesse nello sviluppo di diete e farmaci innovativi per aumentare l’apporto energetico e l’assorbimento dei nutrienti, puntando alle vie metaboliche per invertire gli effetti catabolici, potenziare la massa muscolare, e migliorare la sintesi proteica 14. La diagnosi precoce di questa sindrome può essere una sfida e tuttavia, quando possibile, un intervento nutrizionale personalizzato può aiutare a rallentare la progressione e mantenere una qualità di vita migliore. Per questo motivo, in occasione di ogni visita clinica è necessario analizzare attentamente l’anamnesi alimentare, compresi gli eventuali integratori assunti, le condizioni fisiche, e i punteggi delle condizioni muscolari. In base alle problematiche cliniche del paziente, il Medico Veterinario dovrà poi assicurarsi che la dieta sia completa e bilanciata.

I pet sottoposti a chemioterapia potrebbero richiedere ulteriori considerazioni per promuovere la salute gastrointestinale e minimizzare gli effetti indesiderati farmacologici (Figura 5). Spesso, ciò comporta modifiche nel tipo e nella quantità di fibra alimentare, e la garanzia che l’alimentazione offerta sia molto digeribile. Anche l’integrazione con olio di pesce, ricco di acidi grassi omega-3, può ridurre la produzione di citochine infiammatorie e migliorare la cachessia e l’assunzione di cibo 19.

Anche se in ambito ospedaliero si usano spesso i sondini naso-gastrici, l’alimentazione attraverso sondini esofagei o da gastrostomia rappresenta un metodo efficace per la nutrizione enterale a lungo termine domiciliare. Un’altra opzione è una dieta bilanciata preparata in casa e formulata da un nutrizionista veterinario, sebbene sia preferibile riservarla agli stadi avanzati della malattia.

La Tabella 2 riassume alcune delle opzioni disponibili per aiutare i pet con cancro ad avere un apporto nutrizionale migliore. 

Tabella 2. Considerazioni dietetiche per i pet con cancro che sperimentano alterazione dell’appetito o cachessia (adattato da 13).

Approcci di medicina integrativa

L’uso di agopuntura, prodotti a base di cannabis, massaggi, erbe, funghi e integratori alimentari è sempre più diffuso tra i proprietari di pet. Tuttavia, le preoccupazioni relative alle informazioni limitate sulla sicurezza e l’efficacia rappresentano una sfida per i Medici Veterinari quando i proprietari chiedono indicazioni su queste terapie, e si ritiene appropriato fare alcune considerazioni. 

Una di queste terapie alternative è lo Yunnan Baiyao, un medicinale tradizionale cinese che migliora la funzione piastrinica, ma a cui sono attribuite anche proprietà antinfiammatorie e anti-cancro. La sua esatta formula erboristica è un segreto commerciale, ma grazie alla crescente domanda di garanzia della qualità e allo sviluppo delle buone prassi di fabbricazione, l’etichetta elenca ora i suoi componenti principali. Yunnan Baiyao è stato utilizzato come adiuvante per trattare i tumori che tendono al sanguinamento, come l’emangiosarcoma viscerale e i tumori nasali 20.

Per quanto riguarda la gestione del dolore, l’agopuntura e l’olio di cannabidiolo (CBD) vengono considerati parte di routine dell’approccio multimodale al trattamento del cancro nell’ospedale dell’autrice. L’agopuntura prevede l’inserimento di aghi in punti specifici della cute (Figura 6) e i suoi effetti sono mediati in parte da una cascata di endorfine, mono-ammine e citochine antinfiammatorie. Anche se l’evidenza in medicina veterinaria è limitata, l’agopuntura è stata utilizzata principalmente per trattare il dolore. Alcuni studi in medicina umana suggeriscono che possa essere utile anche nel trattamento della nausea e del vomito indotti dalla chemioterapia, e che possa promuovere l’immunità anti-cancro 21,22.

Anche l’olio di CBD sta guadagnando attenzione per i suoi effetti sui recettori dei cannabinoidi di tipo 1 e 2; inoltre, al di là della possibile stimolazione dell’appetito, sembra che produca effetti antinfiammatori, analgesici, antiossidanti, antiemetici e immunomodulatori, tra gli altri. L’olio di CBD è stato studiato anche per le sue proprietà antineoplastiche, da solo o in combinazione con farmaci chemioterapici, con risultati promettenti 23. Uno studio recente ha dimostrato che il CBD ha indotto autofagia e apoptosi in vitro nelle linee cellulari di osteosarcoma canino, carcinoma mammario, e linfoma a cellule B, il che giustifica la necessità di condurre studi clinici 24. La principale barriera al suo uso clinico è la necessità di ottenere ulteriori dati farmacocinetici in queste specie, e capire se potrebbero verificarsi interazioni con altri medicinali, compresi i farmaci chemioterapici 23,24.

Sfide da superare 

C’è una crescente necessità di una medicina basata sulle evidenze per valutare l’efficacia del trattamento nei pet sottoposti a cure di supporto e palliative. Ciò implica l’utilizzo di disegni di studio adeguati, la definizione di endpoint chiari e specifici, e l’impiego di misure dell’esito quantificabili. Inoltre, sta diventando sempre più importante sviluppare scale personalizzate per monitorare la qualità di vita e il dolore cronico nei pet con cancro.

Conclusione

Il trattamento del cancro dovrebbe integrare procedure di riabilitazione durante l’intero percorso, dalla diagnosi fino agli stadi di fine vita. Un intervento precoce può migliorare la qualità di vita e ridurre la mortalità a breve termine. Una maggiore consapevolezza delle esigenze di questi pazienti può aiutare in modo significativo i Medici Veterinari a prevedere le complicanze legate al tumore e al trattamento.