Approccio diagnostico all'otite canina

Introduzione

L’otite è un riscontro comune nelle strutture veterinarie di base 1, rappresentando circa il 10-20% di tutti i casi 2. L’otite esterna (OE), infiammazione del condotto uditivo esterno, è generalmente complicata da un’infezione secondaria che può, insieme ad altri fattori, causare la rottura della membrana timpanica (MT) e lo sviluppo di un’otite media (OM). Più del 50% dei cani con OE cronica ha un'OM concomitante 3, e senza alcuna azione il circolo vizioso di infiammazione e infezione dell'orecchio prosegue, con conseguente dolore e alterazioni patologiche irreversibili. Affinché la gestione sia efficace occorre affrontare le molteplici cause e i numerosi fattori coinvolti nella patogenesi dell’otite 4. Le cause possono essere di natura primaria (corpi estranei, ectoparassiti, allergie, endocrinopatie, patologie immunomediate etc.) o secondaria (essenzialmente, infezione da batteri Gram-positivi o Gram-negativi e funghi), ma sono importanti anche altri fattori. Questi includono i fattori predisponenti (come ad esempio ostruzioni, conformazione, ambiente auricolare o effetti del trattamento topico), e i fattori perpetuanti (come ad esempio le alterazioni patologiche risultanti dalle forme croniche di OE od OM). Questo articolo esamina l’approccio diagnostico all’otite canina e fornisce ai professionisti una guida dettagliata per gestire i casi fin dalla prima presentazione.

Segnalamento e anamnesi

Quando si vede per la prima volta un cane con otite, acuta o cronica, è importante essere informati dell'anamnesi clinica e formulare una lista di cause primarie provvisorie. La visita deve iniziare con una raccolta approfondita dell’anamnesi, in modo da poter includere o escludere le cause potenziali. Per raggiungere questo obiettivo, si devono coprire i seguenti argomenti:

• Qual è il segnalamento del cane? Diversi studi hanno dimostrato che Cocker Spaniel, Barbone, Pastore dei Pirenei e Labrador Retriever sono tutti predisposti allo sviluppo di otite a causa della conformazione di pinne auricolari e condotto uditivo esterno e/o di predisposizione ereditaria 5. Nei cani giovani, l’otite può essere causata da Otodectes cynotis, anche se questo è meno comune con i nuovi ectoparassiticidi orali e spot-on, mentre nei cani anziani è più probabile un’endocrinopatia sottostante.

• Cosa riporta il proprietario? È possibile che descriva segni come scuotimento della testa, sfregamento delle orecchie, scolo e cattivo odore provenienti dalle orecchie 6.

• Quando è stato osservato per la prima volta il disturbo? Lo scuotimento della testa improvviso e frenetico aumenta il sospetto di un corpo estraneo auricolare 6, mentre i casi cronici sono solitamente associati a una malattia clinica o subclinica.

• L’otite è unilaterale o bilaterale? In caso di otite unilaterale acuta aumenta la probabilità di un corpo estraneo auricolare; l’otite bilaterale cronica indica più probabilmente altre eziologie (ad es. allergie) e può essere inoltre complicata dall’anatomia dell’orecchio.

• Qual è lo stile di vita dell’animale? Il cane fa esercizio fisico in campi coltivati oppure nuota? L’acqua intrappolata nel canale uditivo esterno cambia l’ambiente auricolare e può causare disbiosi 6.

• Il cane soffre di riacutizza!l ;zione stagionale dell'otite? In caso affermativo, questo suggerisce fortemente una dermatite allergica primaria, come ad esempio la dermatite atopica non indotta dall’alimento.

• Un precedente trattamento topico ha avuto successo? Il contrario potrebbe indicare un’infezione resistente o una reazione farmacologica avversa.

Visita clinica

Il passo successivo è l’esame obiettivo completo, seguito da un esame dermatologico specialistico. I Medici Veterinari hanno generalmente una routine consolidata, ma è consigliabile iniziare dal naso e proseguire verso la coda, così da garantire il controllo dell’intero corpo. Quando si affronta l'otite, l’esame obiettivo può permettere una diagnosi provvisoria di otite media (OM), otite interna (OI) o ipotiroidismo. I segni clinici dell'OM includono: paralisi del nervo facciale (come inclinazione della testa, abbassamento delle orecchie e delle palpebre e ptosi) e sindrome di Horner (combinazione di miosi, ptosi, enoftalmo e protrusione della membrana nittitante). I segni clinici dell'OI includono: ipoacusia e malattia vestibolare (inclinazione della testa, atassia asimmetrica, inclinazione verso il lato colpito, movimento di maneggio e nistagmo orizzontale) 78. L’ipotiroidismo (oltre all’aspetto della cute e del mantello) è clinicamente associato a obesità, debolezza, letargia e bradicardia 9. Tuttavia, qualsiasi diagnosi va confermata con indagini appropriate.

L’esame dermatologico deve valutare la cute di tutte le aree corporee: perioculare, periorale, cervicale dorsale e ventrale, ascelle, tronco (dorso, ventre e fianchi), inguinale, perianale, interdigitale (dorsale e palmare/plantare), pinne auricolari e apertura del canale uditivo esterno. Il Medico Veterinario deve prestare attenzione alle lesioni cutanee che potrebbero essere collegate all’otite e spiegare l’eziologia primaria. Per esempio, oltre ai segni di otite, i cuccioli con cellulite giovanile possono avere eritema, edema, essudazione, formazione di croste e alopecia del muso e del musello 10, mentre i cani con dermatite atopica possono presentare una classica combinazione di otite, pododermatite e piodermite superficiale.

Quando si affronta l'otite, è ragionevole lasciare per ultimo l'esame accurato delle orecchie, poiché queste possono essere dolenti ed è possibile che i cani sviluppino di conseguenza un’avversione alla manipolazione. Tuttavia, anche con una manipolazione minima è possibile raccogliere informazioni, esaminando l’aspetto interno delle pinne auricolari e aprendo il canale uditivo: pinne auricolari eritematose possono suggerire un’eziologia allergica, mentre i casi cronici possono mostrare pinne auricolari ispessite, iperpigmentate, con eccessiva desquamazione, cosa che può rappresentare un disturbo della corneificazione 6. Inoltre, l’aspetto di qualsiasi scolo auricolare può rivelare le cause primarie o secondarie dell’otite: uno scolo secco, marrone, granuloso è correlato a O. cynotis; uno scolo umido, marrone è spesso associato alle infezioni da stafilococco e Malassezia (Figura 1); uno scolo purulento e maleodorante è tipico dell’infezione batterica da germi Gram-negativi (Figura 2) 2.

Otoscopia

Se tollerata dal paziente, e dopo aver terminato l’esame esterno delle pinne auricolari, è essenziale eseguire l'otoscopia per valutare il canale uditivo per intero e l’integrità della membrana timpanica. Sono disponibili tre diversi tipi di otoscopio 1112:

1. Otoscopio chiuso: consente una buona visualizzazione del canale uditivo e della membrana timpanica ed è progettato per consentire l’introduzione d'aria nel canale al fine di effettuare la timpanometria; tuttavia, l’accesso al canale uditivo esterno attraverso l'otoscopio (ad es. per eseguire una citologia) è limitato.

2. Otoscopio aperto: dà una visione inferiore del canale uditivo esterno e della membrana timpanica rispetto all’otoscopio chiuso, ma permette un eccellente accesso. Per questo motivo, tutte le strutture dovrebbero disporre anche di un otoscopio aperto.

3. Video-otoscopio: permette ottimi livelli di visione e accesso alle strutture da analizzare, con il vantaggio extra di poter scattare fotografie e girare video; tuttavia, il costo dell’attrezzatura e l’abilità richiesta per l'uso corretto possono essere un problema.

Per apprezzare pienamente l’utilità dell’otoscopia, i Medici Veterinari devono avere familiarità con l’aspetto dell’anatomia auricolare sana. Il canale uditivo esterno normale è una struttura liscia, di colore rosa pallido, con pareti sottili, mentre la membrana timpanica normale è semitrasparente e concava con un centro sottile e una periferia più spessa. È suddivisa anatomicamente in due parti: la sezione dorsale (pars flaccida), di colore rosa chiaro e la sezione ventrale (pars tensa), di colore grigio perla (Figura 3). Per ogni paziente e ogni orecchio si deve utilizzare un cono per otoscopio (conservato a temperatura ambiente) sterile e di misura adeguata. Il cono viene fatto scivolare delicatamente lungo l’incisura intertragica, la soffice depressione che separa le cartilagini del trago e dell’antitrago alla base della pinna auricolare, quindi nel canale uditivo esterno. Se questa fase è tollerata dal paziente, si possono esaminare le porzioni verticale e orizzontale del canale; la giunzione tra le due sezioni è distinta da una cresta cartilaginea prominente, e la pinna auricolare va sollevata verso l’alto e l’esterno per raddrizzare più possibile il canale 12. Il cono dell’otoscopio può quindi essere spostato delicatamente nella porzione orizzontale per migliorare la visualizzazione (Figura 4). Con l’esperienza, è possibile identificare o valutare rapidamente la presenza di corpi estranei, O. cynotis, infiammazione, essudato, stenosi, proliferazione, e lo stato della membrana timpanica 1112. Come tutte le fasi diagnostiche eseguite finora, anche l’otoscopia contribuisce alla comprensione eziologica dell’otite (Tabella 1) 1112.

L’otoscopia è spesso messa alla prova dall'anatomia (ad es. condotti uditivi pelosi), dalla malattia stessa (ad es. scolo eccessivo e stenosi) e dal temperamento del paziente. Se risulta problematica, è preferibile eseguire l’otoscopia sotto sedazione o anestesia generale, mentre, in caso di stenosi, si consiglia di eseguirla dopo un ciclo di glucocorticoidi orali (ad es. 0,5-1,0 mg/kg di prednisolone die per 1-2 settimane, adeguatamente scalato) 1112. L’otoscopia può rilevare anomalie della membrana timpanica (ispessimento, rigonfiamento, opacità e/o lacerazioni), ma se la sua integrità non è chiara è possibile approfondire con una palpazione tramite sondino o timpanometria in anestesia generale. La prima opzione consiste nell’utilizzare la video-otoscopia per far passare lentamente un sondino da alimentazione o un catetere urinario lungo il canale uditivo; nell'orecchio normale la punta del sondino o del catetere resterà visibile, mentre se si perde di vista la punta, significa che è entrata nell’orecchio medio. La timpanometria è una tecnica che richiede maggiore esperienza e viene raramente praticata, poiché comporta l’introduzione graduale di aria nel canale uditivo attraverso un otoscopio chiuso; di norma, la membrana si flette assumendo un profilo concavo/convesso in risposta all’aria, ma se rimane rigida o protrude, si sospetta un accumulo di materiale nell’orecchio medio 13.

Valutazione microscopica

Dopo l’otoscopia, è essenziale effettuare la citologia di una o entrambe le orecchie interessate. Per ottenere un campione basta semplicemente lasciare un cotton fioc in sede per alcuni secondi; il materiale presente nel canale orizzontale ha solitamente un significato clinico maggiore, ma può essere difficile eseguire un tampone in sicurezza in quest'area nel cane sveglio. Pertanto, è generalmente sufficiente avanzare il cotton fioc fino a raggiungere la cresta cartilaginea ed eseguire il prelievo a livello di questa giunzione, facendolo poi rotolare su un vetrino da microscopio pulito 2. Soprattutto nel caso in cui il paziente sia un cane giovane, è meglio separare i vetrini per la citologia e gli ectoparassiti (O. cynotis e Demodex canis). Per gli ectoparassiti, il vetrino deve essere preparato con alcune gocce di olio minerale, su cui si striscerà il campione per poi coprire con un vetrino coprioggetto. Per la visualizzazione microscopica degli ectoparassiti servono un obiettivo a basso ingrandimento (4x o 10x), bassa intensità luminosa e condensatore chiuso. L’intero vetrino va esaminato con un pattern tipo "avanti e indietro" oppure "su e giù" 2.

Il citologico va colorato con un kit per colorazione di Wright commerciale modificato, composto da fissativo e coloranti eosina ed ematossilina. Il vetrino deve essere immerso per circa 5 secondi, sciacquato e quindi asciugato. Si parte da basso ingrandimento (4x) e bassa luminosità, tenendo aperto il condensatore e mettendo a fuoco un’area cellulare sul vetrino. L'ingrandimento va poi aumentato fino al massimo (obiettivo a immersione 100x in olio), così da poter identificare microrganismi e cellule infiammatorie 214.

Di norma, il canale uditivo esterno del cane contiene basse quantità di batteri (tra cui Staphylococcus spp. coagulasi-negativo, Staphylococcus spp. coagulasi-positivo e Streptococcus spp.) e di lieviti (per lo più Malassezia pachydermatis). In caso di lesione o infiammazione del canale, i batteri e/o i lieviti possono diventare opportunisti e causare potenzialmente un’infezione. Gli studi suggeriscono che quantità medie di microrganismi per campo ad alto ingrandimento (40x) sono indicative di una microflora normale: per i batteri, questa quantità è 5 o meno contro 25 o più, mentre per la Malassezia è 2 o meno contro 5 o più (Figura 5). I microrganismi che contribuiscono abitualmente all’otite sono gli stafilococchi coagulasi-positivi, gli streptococchi b-emolitici, Pseudomonas spp. e Proteus spp. 215.

La citologia aiuta inoltre a determinare se c’è iperproliferazione dovuta all’infezione, per la presenza di cellule infiammatorie [neutrofili, degenerati o non (Figura 6)], che dev’essere seguita da una coltura batterica in caso si vogliano identificare le specie batteriche. Coltura e antibiogramma non vanno usati di routine, ma riservati a certi scenari; questo perché la coltura non permette di distinguere tra batteri residenti, iperproliferazione e infezione, e quindi la sensibilità agli antibiotici, refertata, vale per tutti i microrganismi presenti. La presenza in referto di batteri non significativi può essere causa di una terapia antibiotica inappropriata o un cambio di trattamento inutile. Al contrario, è possibile che coltura e antibiogramma non identifichino microrganismi importanti, portando a un’interpretazione errata e interruzione prematura della terapia 2. La coltura batterica è certamente indicata nei casi di otite esterna cronica non responsiva al trattamento, quando la citologia mostra batteri a forma di bastoncello, o in presenza di otite media. Vari studi hanno dimostrato che diversi microrganismi possono causare in modo indipendente infezioni nell’orecchio esterno e nell'orecchio medio; in pazienti con otite esterna e media si devono quindi prelevare campioni da entrambe le aree, che potrebbero produrre due risultati con diversi antibiogrammi 16.

Imaging diagnostico

L’imaging può consentire un'ulteriore valutazione di un caso di otite, soprattutto lo stato dell’orecchio medio. La letteratura raccomanda l’imaging nei casi sospetti di otite media, ascesso para-auricolare, trauma, polipi nasofaringei, disfunzione neurologica o se il cane non è in grado di aprire la bocca 17. Inoltre, può aiutare a determinare se sia necessario un trattamento medico o chirurgico. I condotti uditivi con alterazioni patologiche ossee irreversibili hanno maggiori probabilità di dover ricevere un trattamento chirurgico 18.

• Si raccomanda di eseguire radiografie del cranio in anestesia per valutare il canale uditivo esterno e l'orecchio medio che includano le proiezioni obliqua sinistra e obliqua destra, dorsoventrale e rostro-caudale a bocca aperta; quest’ultima è l'opzione migliore per valutare la bolla timpanica. L'imaging può confermare l’occlusione e le alterazione ossee del canale uditivo esterno, il contenuto delle bolle timpaniche e la lisi o la proliferazione della loro parete. Tuttavia, si deve essere in presenza di una patologia grave per poterla identificare, ed è facile lasciarsi sfuggire alterazioni lievi 1719. La radiografia può essere utile anche per valutare l’integrità della membrana timpanica usando una tecnica chiamata canalografia a contrasto positivo tramite l’uso di un mezzo di contrasto iodato non ionico solubile che si diffonde per gravità, per poi scattare radiografie a bocca aperta in proiezione dorso-ventrale e rostro-caudale. Se la membrana timpanica è lacerata, il mezzo di contrasto si distribuisce nell’orecchio medio; tuttavia, se i condotti uditivi sono stenotici, è possibile che il mezzo di contrasto non riesca a raggiungere l’orecchio medio anche se la membrana timpanica non è integra. Di conseguenza, questa procedura richiede cautela nell’interpretazione della radiografia 20.

• L’ecografia permette di valutare le bolle timpaniche, applicando la sonda alla superficie ventrolaterale di ogni bolla; piccoli movimenti della sonda permettono di scansionarle per identificare fluidi o una lesione occupante spazio. Lo svantaggio principale di questa modalità è che richiede un livello di abilità elevato 171921.

• La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM) sono modalità di imaging avanzate che possono essere utili in alcuni casi di otite. La TC permette una visualizzazione eccellente delle strutture ossee locali dell’orecchio, ed è ottima per diagnosticare la stenosi o l’occlusione del canale uditivo esterno e il riempimento della bolla timpanica (Figura 7). La RM offre una risoluzione migliore per i tessuti molli, ed è preferibile se si sospettano masse interne o circostanti l'orecchio, anche se è meno sensibile nell’evidenziare le strutture cartilaginee 1719.

Miringotomia

Circa il 70% dei casi di otite media si presentano con membrana timpanica integra, poiché l’orecchio medio può essere infettato senza che ci sia un'otite esterna, per microrganismi che migrano dalla faringe attraverso la tuba uditiva (tuba di Eustachio) o per diffusione ematogena. I Cavalier King Charles Spaniel e le razze brachicefaliche possono anche avere otite media primaria con canale uditivo sano 22. Nei casi di otite media senza compromissione della membrana timpanica, è necessaria la miringotomia (rottura iatrogena della membrana timpanica) in anestesia e guidata dalla video-otoscopia, una volta accuratamente irrigato e lasciato asciugare il canale uditivo esterno. Sotto visualizzazione diretta, un catetere urinario da 6F, tagliato obliquamente a 60° e collegato a una siringa da 2 mL viene fatto avanzare attraverso la parte più ventrale (a ore 6-7) della membrana timpanica. Quindi, si infonde nell’orecchio medio 1 mL di soluzione fisiologica sterile e poi lo si aspira; il campione viene trasferito in una provetta sterile e centrifugato per preparare i campioni per citologia, batteriologico e antibiogramma. Se l’orecchio medio richiede un ulteriore trattamento, la rottura può essere accuratamente allargata per facilitare l’accesso, e la zona irrigata ripetutamente finché non è pulita e vuota 711.

Conclusione

I Medici Veterinari devono seguire un approccio graduale nel trattamento dell’otite canina, per evitare fraintendimenti che porterebbero inevitabilmente all'insuccesso del trattamento. È importante considerare sia le cause primarie che quelle secondarie, così come i fattori predisponenti e perpetuanti, e progredire in modo logico produrrà informazioni utili aiutando a confermare lo stato del canale esterno e dell’orecchio medio. In breve, più approfondita è l’indagine, più probabile sarà il successo del trattamento a lungo termine.