Passo 3: raccolta di un’anamnesi nutrizionale accurata
Occorre raccogliere informazioni dettagliate sulla quantità e sul tipo di cibo offerto e consumato giornalmente, con l’obiettivo di stabilire l’apporto calorico effettivo del gatto. Purtroppo, raccogliere queste informazioni può essere difficile, poiché molti gatti ricevono cibo secco ad libitum e il proprietario può avere una comprensione limitata di quanto viene effettivamente consumato. In questi casi, occorre chiedere al proprietario di misurare o pesare attentamente un livello ammissibile giornaliero, e determinare la quantità che rimane da consumare per più periodi di 24 ore.
È anche importante fare domande sugli eventuali cambiamenti nelle preferenze alimentari o nei comportamenti legati al cibo. I proprietari descrivono talvolta il proprio gatto come “più affamato del solito” o “con un buon appetito” se l’animale mostra comportamenti di ricerca del cibo, come ad esempio strofinarsi contro le gambe del proprietario o vocalizzare alle ore dei pasti stabilite. Sebbene queste attività suggeriscano un interesse per il cibo, è comunque importante scoprire quanto mangia il gatto. Alcuni gatti continuano a “chiedere” (e consumare) leccornie o cibo in scatola, ma riducono l’assunzione delle diete a base di crocchette. I proprietari disattenti possono pensare che l’assunzione del loro gatto sia elevata, ma in realtà le calorie totali consumate sono inadeguate.
Nelle famiglie con più gatti conviventi, può essere particolarmente difficile determinare l’assunzione di uno specifico gatto. In questi casi, il proprietario deve prestare molta attenzione alle dinamiche di gruppo, poiché un gatto che s’impone maggiormente può rendere difficile un accesso adeguato al cibo a un soggetto timido 3. Si ritiene che i gatti preferiscano mangiare pasti piccoli e frequenti quando sono da soli e nessuno li osserva; anche in assenza di evidente aggressività inter-gatto, la presenza di altri animali può limitare l’assunzione di cibo. Inoltre, occorre considerare la posizione del cibo del gatto; se questo è posto su una superficie elevata e il gatto ha una malattia ortopedica, potrebbe assumere meno calorie semplicemente perché l’accesso al cibo provoca dolore o richiede uno sforzo significativo. Possono essere problematiche anche le ciotole per alimenti collocate accanto a macchinari rumorosi, come ad esempio la lavatrice.
Le calorie effettive necessarie per mantenere un peso corporeo stabile variano da un gatto all’altro, e dipendono dall’età, dallo stato sessuale, e dal livello di attività. Per un gatto adulto sedentario e castrato, 40-66 kcal/kg di peso corporeo/giorno sono un utile punto di partenza, ma questo valore va considerato come una guida approssimativa. È anche possibile calcolare il fabbisogno energetico basale/a riposo (RER) utilizzando una formula non lineare: peso corporeo (kg)0.75 x 70. Per determinare il fabbisogno energetico (o di mantenimento) giornaliero reale per un gatto medio di mezza età, il RER va moltiplicato per un fattore che va da 1,2 a 1,4 4. Se il gatto è sottopeso, per determinare il fabbisogno energetico giornaliero reale si deve usare il peso corporeo ideale.
Nell’esperienza dell’autrice, è rara la perdita di peso inspiegabile (cioè, la perdita di peso in un gatto con diagnostica di laboratorio di routine essenzialmente non significativa) accompagnata da un apporto calorico adeguato o elevato. Le diagnosi da considerare in questi casi includono l’ipertiroidismo precoce, la malattia intestinale infiammatoria (IBD), e l’insufficienza pancreatica esocrina (Tabella 1). Inoltre, alcuni gatti con cachessia correlata a cancro o infezione cronica hanno una perdita di peso nonostante un’assunzione di cibo adeguata; tuttavia, in questi casi si osserva più spesso iporessia 5. I pazienti con disturbi cachettici possono essere riconosciuti dalla perdita muscolare, invece che dal calo del tessuto adiposo; questo pattern suggerisce alterazioni del metabolismo guidate in parte dall’aumento delle citochine infiammatorie come ad esempio il fattore di necrosi tumorale-alfa e le interleuchine 1 e 6. Le possibilità diagnostiche nei gatti con perdita di peso inspiegabile e apporto ridotto sono più ampie, e per questi pazienti va considerato un elenco di diagnosi differenziali più ampio (Tabella 2).
Tabella 1. Considerazioni diagnostiche nei gatti con perdita di peso inspiegabile nonostante un apporto calorico adeguato o persino eccessivo.
Tabella 2. Considerazioni diagnostiche nei gatti con perdita di peso inspiegabile e apporto calorico inadeguato.
*SDMA = dimetilarginina simmetrica
Passo 4: analisi accurata dei dati di laboratorio disponibili
La “banca dati minima” per un paziente felino con perdita di peso deve includere l’esame emocromocitometrico completo, il profilo biochimico sierico, compresi gli elettroliti, e l’analisi dell’urina. Nel gatto con accesso all’esterno si deve eseguire un esame delle feci per flottazione. Se il paziente ha 7 anni o più, va misurata anche la concentrazione di tiroxina totale. Secondo le raccomandazioni dell’American Association of Feline Practitioners, i gatti con evidenza di malattia sistemica vanno anche testati per il virus della leucemia felina (FeLV) e il virus dell’immunodeficienza felina (FIV).
Sebbene sia un approccio molto esauriente, i pazienti con malattia organica significativa possono avere esami ematologici “normali”. È quindi importante valutare attentamente i dati disponibili e confrontarli, dove possibile, con i riscontri anamnestici (vedere Tabella 3). Alcuni analiti, come ad esempio creatinina e albumina, restano eccezionalmente costanti per molti anni nei gatti sani; quindi, può essere molto utile indagare le tendenze, invece di focalizzarsi semplicemente sui valori “anomali”. Per esempio:
- Una diminuzione dell’albumina sierica (anche se ancora dentro l’intervallo di riferimento) può indicare una malattia gastrointestinale (GI) come ad esempio IBD o linfoma a piccole cellule (SCL) 6. È importante tenere presente che molti gatti con disfunzione GI significativa continuano a produrre feci ben formate; in questa specie quindi, la presenza di feci normali non esclude la possibilità di IBD o condizioni simili. Le concentrazioni sieriche di folato e cobalamina vanno misurate come appropriato; livelli subnormali di uno qualsiasi dei due analiti supportano un sospetto di malattia GI (per maggiori dettagli, vedere la sezione successiva).
- Le concentrazioni di creatinina sierica rientrano nell’intervallo di riferimento per i gatti con nefropatia cronica (CKD) in Stadio 1, e possono essere ancora “normali” per alcuni soggetti con malattia in Stadio 2. Tuttavia, anche la CKD in stadio iniziale riflette una perdita sostanziale della funzione renale, e i gatti affetti possono avere una perdita di peso significativa 7. Le ragioni sono complesse, ma riflettono probabilmente le alterazioni metaboliche ad ampio raggio che accompagnano la CKD, e l’impatto delle citochine infiammatorie sull’assunzione di cibo. Un aumento nella concentrazione di creatinina sierica >26 µmol/L (0,3 mg/dL), quando confrontato con un valore precedente in un gatto euvolemico, suggerisce una perdita significativa della funzione renale. Questa possibilità è confermata quando il peso specifico urinario è <1,035 oppure in presenza di proteinuria concomitante 8. In questi casi va ulteriormente indagato lo stato renale, misurando la pressione arteriosa sistolica ed effettuando un esame ecografico dell’apparato renale.
- Anche una concentrazione apparentemente “normale” della tiroxina totale (T4) va considerata attentamente. Man mano che i gatti invecchiano, la T4 totale tende a portarsi gradualmente verso il limite inferiore dell’intervallo di riferimento. Un valore elevato o crescente in un gatto con perdita di peso è quindi indicativo di ipertiroidismo precoce e giustifica ulteriori indagini 9. Come regola generale, nel gatto senior con perdita di peso, una T4 totale che cade nella metà superiore dell’intervallo di riferimento richiede la misurazione della T4. libera. Anche le concentrazioni di ormone tireostimolante felino-specifico possono fornire informazioni utili, poiché nei gatti con ipertiroidismo i valori sono subnormali 10.
- Le concentrazioni di calcio totale sierico sono scarsamente correlate ai livelli ionizzati nei gatti, ed eventuali aumenti potenzialmente impattanti del calcio ionizzato possono sfuggire all’identificazione se il valore totale rientra nell’intervallo di riferimento. Se il calcio totale è vicino all’estremità superiore dell’intervallo di riferimento, può essere giustificata la misurazione del calcio ionizzato 11. L’ipercalcemia per qualsiasi motivo è abitualmente associata all’iporessia, e quasi il 20% dei gatti con diagnosi finale di ipercalcemia idiopatica aveva avuto una perdita di peso segnalata 12.
- È meno probabile che i riscontri di un esame emocromocitometrico completo “normale” suggeriscano una causa specifica per la perdita di peso; al contrario, una conta eosinofila che si avvicina all’estremità superiore dell’intervallo di riferimento può essere significativa. I processi neoplastici, come ad esempio linfoma e mastocitoma, rilasciano chemochine che attraggono gli eosinofili, e lo stesso avviene per le infezioni fungine e protozoarie 13. Una conta eosinofila elevata può essere osservata anche nei gatti con IBD eosinofila.
Tabella 3. Parametri di laboratorio chiave per valutare le tendenze, nei gatti con perdita di peso inspiegabile e dati di laboratorio normali.
Passo 5: test di laboratorio aggiuntivi
Se la banca dati minima non fornisce indizi utili, l’autrice dà la priorità all’indagine sulla funzione del tratto GI, e misura le concentrazioni sieriche di folato e cobalamina. L’ipofolatemia indica una disfunzione nell’assorbimento duodenale, ma questo riscontro è un indicatore di malattia relativamente non significativo, e un valore normale non esclude la presenza di alterazioni neoplastiche o infiammatorie in questo segmento dell’intestino 14. Le concentrazioni sieriche di cobalamina (B12) sembrano essere più utili, e valori subnormali indicano condizioni come ileite, disbiosi intestinale, o insufficienza pancreatica esocrina. Nella pratica dell’autrice, una concentrazione <400 ng/L (intervallo di riferimento: 290-1.500 ng/L) viene considerata significativa. La carenza di cobalamina può influire a sua volta sull’appetito, ed è quindi importante riconoscere e gestire tempestivamente l’ipocobalaminemia 15.
Un’altra considerazione utile è la pancreatite cronica. È possibile che i gatti affetti non vomitino né mostrino segni evidenti di dolore addominale, ma l’assunzione di cibo si riduce in modo variabile. Sebbene la diagnosi definitiva richieda l’istopatologia pancreatica, una diagnosi clinica presuntiva si basa solitamente su una combinazione di segni (che possono essere limitati all’iporessia), insieme ai riscontri dell’ecografia addominale e/o alla misurazione dell’immunoreattività della lipasi pancreas-specifica. Un aumento di questo parametro è fortemente indicativo di danno attivo delle cellule acinose del pancreas; tuttavia, questa potrebbe non essere l’unica causa della perdita di peso del paziente, e si dovrebbe considerare la possibilità di una malattia del tratto GI concomitante o di altri disturbi sistemici 16. Inoltre, l’infiammazione pancreatica può apparire e scomparire, per cui un risultato nell’intervallo di riferimento non esclude la possibilità di attacchi ricorrenti ciclici di infiammazione; in questi casi, può essere utile la misurazione ripetuta della lipasi pancreas-specifica.
Nei pazienti canini, la proteina C-reattiva è riconosciuta come biomarcatore emergente per le condizioni infiammatorie, e gli aumenti delle sue concentrazioni sono stati associati a numerosi disturbi 17. Si tratta di una proteina di fase acuta positiva, e nei cani le concentrazioni aumentano in modo notevole (spesso >20 volte) in risposta a condizioni come infiammazione, lesioni o neoplasia. Purtroppo, la proteina C-reattiva non sembra essere utile nei gatti, e in questa specie non è considerata un indicatore affidabile della sottostante malattia neoplastica o infiammatoria. In uno studio, le concentrazioni sieriche non hanno consentito di differenziare i gatti clinicamente normali dai pazienti nel post-operatorio 18.