Cetoacidose diabética em cães

Introdução

O diabetes mellitus (DM) caracteriza-se pela incapacidade do organismo em utilizar a glicose, o que causa inanição celular e alterações clinicopatológicas. O diabetes mellitus pode ser secundário à falta de secreção de insulina (DM tipo 1) ou por resistência à insulina (DM tipo 2). O diabetes mellitus tipo 1 é o mais frequente em cães; múltiplos fatores parecem estar envolvidos na patogênese, como predisposição genética, mecanismos autoimunes, fatores relacionados ao ambiente, e outras doenças concomitantes com insulinorresistência 1.

Quando esses mecanismos estão exacerbados, ocorre o desenvolvimento de hiperglicemia grave e cetonemia, além de distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos, dando origem a uma condição conhecida como cetoacidose diabética (CAD). A CAD e a síndrome hiperosmolar hiperglicêmica (SHH) são complicações do diabetes mellitus, e ambos os transtornos são considerados uma emergência diabética, embora suas características, comorbidades subjacentes e tratamentos sejam diferentes. Este artigo se concentrará na cetoacidose diabética canina, abordando o diagnóstico e tratamento, bem como as possíveis complicações.

Do diabetes à cetoacidose diabética (CAD)

Quando a glicose não consegue entrar nos tecidos corporais, ocorrem inanição celular e hiperglicemia extracelular, situação agravada pelo aumento dos processos de gliconeogênese e glicogenólise. Com o tempo, a glicemia pode exceder o limiar renal (180-220 mg/dL, 10,0-12,2 mmol/L), levando à glicosúria com consequente perda de líquidos e eletrólitos por diurese osmótica. Devido à incapacidade de utilizar a glicose de forma eficiente, as células usam outras vias para obtenção de energia, principalmente a lipólise (Figura 1). A lipase sensível a hormônio estimula a hidrólise dos triglicerídeos em ácidos graxos livres – que, por sua vez, sofrem betaoxidação nas mitocôndrias dos hepatócitos, convertendo-se em acetilcoenzima A (acetilCoA). Na presença de oxalacetato, a acetilCoA entra no ciclo de Krebs para produzir energia; nos casos de cetoacidose diabética, no entanto, o oxalacetato é preferencialmente utilizado para a gliconeogênese, resultando em um excesso de acetilCoA. Com isso, o acetilCoA se acumula e se combina para formar os corpos cetônicos (CC): acetoacetato (AcAc), beta-hidroxibutirato (BHB) e acetona 2,3.

Em pequenas quantidades, os corpos cetônicos constituem uma importante fonte de energia, mas em excesso podem ser prejudiciais; como se trata de ácidos fortes, sua dissociação causa acidose metabólica. Para manter a neutralidade elétrica do sangue, os rins excretam os corpos cetônicos carregados negativamente, junto com os íons positivos, causando diurese osmótica e deficiências eletrolíticas. A insulinorresistência atribuída ao efeito dos chamados hormônios contrarreguladores (glucagon, cortisol, hormônio do crescimento, adrenalina), cuja concentração aumenta em situações de estresse e em comorbidades, contribui para a produção excessiva de corpos cetônicos e o desenvolvimento de hiperglicemia grave. Esses hormônios também estimulam os processos de gliconeogênese, lipólise e glicogenólise 2,3. Além disso, a hiperglicemia, por si só, é reconhecida como um estado pró-inflamatório que promove a liberação de citocinas e a formação de radicais livres (também conhecidos como espécies reativas de oxigênio), o que favorece ainda mais a insulinorresistência 4.

Diagnóstico de cetoacidose diabética (CAD)

O acrônimo CAD é útil para lembrar que esse distúrbio se caracteriza por cetonemia/cetonúria (C), acidose metabólica (A) e hiperglicemia (como no diabetes mellitus) (D) 2,5. Os pacientes com CAD podem ter diagnóstico prévio de DM ou apresentar histórico clínico compatível com DM (poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso) e sinais indicativos de doença subjacente ou DM descompensada (vômitos, anorexia, letargia, hematúria). A CAD é mais comum em cães de meia-idade e idosos; além disso, foi descrita uma predisposição em algumas raças 1,6.

Os achados clínicos podem incluir desidratação, choque hipovolêmico, frequência ou esforço respiratório alterado (por acidose ou doença pulmonar), dor abdominal, hálito cetônico, letargia (ou déficits neurológicos mais graves) ou sinais de outras comorbidades (por exemplo, dermatite, alopecia, otite) 6. Quando o histórico clínico e o exame físico do paciente indicam possível DM descompensada, é essencial obter parâmetros séricos de referência mínimos, incluindo glicemia, nível de eletrólitos, equilíbrio ácido-básico e cetonemia/cetonúria (Figura 2).

C. Cetonemia e cetonúria indicam a produção excessiva de corpos cetônicos e, portanto, um balanço energético negativo. Para medir os corpos cetônicos, pode-se utilizar um medidor no local de atendimento ou fazer uso de tiras reagentes de urina com nitroprussiato usando plasma (mais sensível) ou urina. A tira reagente é um teste semiquantitativo que se baseia na interpretação visual, com um alto risco da obtenção de falso-positivos e negativos. As tiras reagentes medem principalmente o acetoacetato (AcAc); portanto, elas podem subestimar a cetose, pois, no caso de CAD, o AcAc é menos abundante que o beta-hidroxibutirato (BHB). Além disso, a detecção da resolução da CAD é tardia com o uso da tira reagente de urina, pois a insulina promove a conversão de BHB novamente em AcAc, de tal modo que a leitura da tira reagente ainda pode sugerir um nível elevado de corpos cetônicos 3,8,9. A cetose (concentração de BHB > 0,1 mmol/L) também pode se desenvolver em casos de pancreatite aguda, inanição, dieta pobre em carboidratos, febre, e gestação. Um valor de BHB superior a 3,5 mmol/L é sugestivo de CAD, mas esse quadro é pouco provável quando o valor de BHB é inferior a 2,8 mmol/L 9.

A. Na CAD, a acidose metabólica (pH < 7,3, bicarbonato < 15 mmol/L) ocorre principalmente como consequência do acúmulo de corpos cetônicos, hipovolemia (acidose láctica, azotemia responsiva à reposição volêmica), hipercloremia e uremia. O acúmulo de corpos cetônicos (ânions não medidos) causa acidose com aumento do hiato aniônico (Hiato normal: 12-24 mEq/L).

D. A hiperglicemia persistente em jejum é característica do DM (glicemia normal: 80-120 mg/dL, 4,4-6,6 mmol/L). A glicose no sangue pode ser medida rapidamente com um glicosímetro no local de atendimento. Se o valor da glicose estiver acima do limite do dispositivo, deve-se considerar a realização de um teste de gasometria ou a diluição da amostra. Caso se utilize uma amostra de sangue total, deve-se levar em consideração o hematócrito do paciente, pois os glicosímetros no local de atendimento não são muito precisos (exatos), tanto em amostras hemodiluídas como nas hemoconcentradas 7.

Até 70% dos pacientes com CAD apresentam DM descompensado devido a doenças concomitantes responsáveis pelo aumento da resistência insulínica. As mais frequentes incluem pancreatite aguda, infecção bacteriana do trato urinário, e hiperadrenocorticismo. Também foram descritas outras causas, como uso de glicocorticoides, pneumonia bacteriana, doenças uterinas, dermatites, doença renal crônica, pielonefrite, diestro, e neoplasias 6,8,9. Portanto, uma vez que o paciente esteja estabilizado, é necessário realizar uma investigação mais aprofundada (por exemplo, hematologia, bioquímica, urinálise com cultura, sorologia da lipase pancreática, testes endócrinos, técnicas de diagnóstico por imagem) para identificar possíveis fatores desencadeantes. Os pacientes com DM apresentam um comprometimento dos neutrófilos, afetando os processos de adesão, quimiotaxia, fagocitose e atividade bactericida dessas células. Isso pode explicar a maior predisposição desses pacientes a infecções secundárias 10.

Eletrólitos e CAD

Os principais desequilíbrios eletrolíticos em pacientes com CAD envolvem potássio, sódio, fósforo e magnésio 6,9.

Potássio

De modo geral, ocorre uma diminuição do potássio corporal total na CAD, mas as concentrações podem variar de paciente para paciente; inclusive, pode-se observar hipercalemia, embora não seja tão comum quanto na medicina humana. A hipercalemia pode ser causada por desidratação e/ou hipovolemia, hiperosmolaridade, hipoinsulinemia (tal como a glicose, o potássio requer transportadores dependentes de insulina para se mover para o meio intracelular) ou acidemia (à medida que os íons de hidrogênio entram nas células, o potássio sai para manter a eletronegatividade celular). Após o tratamento com insulina (desvio de potássio) e a fluidoterapia (efeito de diluição e correção da acidose), a verdadeira hipocalemia se tornará evidente. Quando o potássio se acumula no compartimento extracelular, ele pode ser facilmente perdido como consequência da diurese osmótica. A hipocalemia também pode ser agravada por hiporexia (ingestão reduzida de alimentos), vômitos e diarreia. A hipocalemia pode levar a fraqueza muscular, arritmias, estase gastrointestinal, retenção renal deficiente de água, e insuficiência respiratória 2,11.

Fósforo

O fósforo corporal total também sofre uma diminuição pelos mecanismos mencionados anteriormente. Além disso, as terapias com insulina e fluidos agravam ainda mais a situação. A hipofosfatemia pode levar a hemólise, sinais neurológicos, fraqueza muscular e rabdomiólise 2,11.

Magnésio

As pessoas com CAD costumam apresentar hipomagnesemia e, embora uma alta prevalência de hipomagnesemia tenha sido relatada em cães gravemente doentes, na subpopulação de cães com CAD esse não é um achado comum 6,12. O magnésio é um cofator essencial das vias de produção de energia; a hipomagnesemia está ligada a anormalidades cardiovasculares, imunológicas, neurológicas e plaquetárias, bem como a hipocalemia e hipocalcemia refratárias. Além disso, a hipomagnesemia é associada à insulinorresistência e ao controle glicêmico insatisfatório; a suplementação de magnésio melhora a sensibilidade à insulina 11.

Sódio e osmolalidade

Na CAD, a hiperglicemia é o principal fator que contribui para o desequilíbrio de sódio (conhecido como disnatremia). A glicose e o sódio são definidos como osmóis efetivos nos líquidos biológicos, pois possuem a capacidade de deslocar a água através de uma barreira semipermeável, de acordo com sua concentração (osmolalidade efetiva). A importância desses elementos está destacada na fórmula de osmolalidade efetiva (Tabela 1). Em cães, falamos de hiperosmolalidade quando a osmolalidade efetiva é superior a 330 mOsm/kg (normal: 290-310 mOsm/Kg) 2,13. Na CAD, a glicose se acumula no espaço extracelular e, como um osmol efetivo, é capaz de atrair a água das células para o espaço extracelular, levando à desidratação celular e hiponatremia dilucional (i. e., por diluição), o que afeta principalmente o cérebro. Na verdade, trata-se de uma diminuição na concentração de sódio (conteúdo corporal total de sódio em relação à água extracelular) e não no teor total de sódio. Além disso, diurese osmótica, cetonúria e perdas gastrointestinais também podem contribuir para a disnatremia (i. e., desequilíbrio de sódio), dificultando a estimativa do teor real de sódio.

Em pacientes com CAD, o valor da concentração de sódio determinado pela gasometria pode ser equivocado. Por esse motivo, foram desenvolvidas fórmulas matemáticas para estimar o valor de sódio corrigido em um paciente, levando em consideração o efeito do deslocamento de líquidos causado pela hiperglicemia. Essas fórmulas estabelecem que, para cada aumento de 100 mg/dL (5,5 mmol/L) na glicemia, há uma diminuição média no sódio sérico (por diluição) de 2,4 mmol/L. Essa correlação, no entanto, não é linear. Por  isso, alternativamente, pode-se usar um fator de correção de 1,6 para um nível de glicose no sangue de até 400 mg/dL (22 mmol/L) e um fator de 4 para um nível de glicose no sangue acima de 400 mg/dL 14.

Os desequilíbrios de sódio e a hiperosmolaridade podem causar sinais neurológicos, o que pode ocorrer na apresentação ou após o tratamento. O edema cerebral é uma complicação rara em medicina veterinária, e sua patogênese não é clara; embora a glicemia, o sódio e a osmolalidade possam desempenhar um papel, a lesão de isquemia-reperfusão, a inflamação e o aumento da permeabilidade vascular parecem ser os principais fatores envolvidos 13,15.

Tabela 1. Fórmulas úteis 2,11.

Tratamento: da CAD ao DM

Obviamente, o tratamento com insulina é essencial no paciente diabético, mas o manejo correto do desequilíbrio eletrolítico e ácido-básico é igualmente importante, e o tratamento deve ser individualizado para cada paciente (Quadro 1).

Fluidoterapia

Os pacientes com CAD normalmente necessitam de fluidoterapia devido à perda de líquidos secundária aos quadros de diurese osmótica, hipoinsulinemia, vômitos, diarreia, menor ingestão de líquidos e comorbidades. A gravidade da perda de líquidos é variável; no caso de paciente hipovolêmico e hemodinamicamente instável, há necessidade de reanimação volêmica. Caso seja possível descartar doenças que predispõem à intolerância a líquidos, recomenda-se a administração de um ou mais bólus de cristaloide isotônico na dose de 10-20 mL/kg durante 15-20 minutos, dependendo da resposta à reanimação. Uma vez restabelecido o volume circulante efetivo, o objetivo será corrigir a desidratação (por 6-24 horas) e administrar fluidos para satisfazer as necessidades de manutenção (aumentadas pela diurese osmótica) e as perdas contínuas. É importante reavaliar a perda hídrica com frequência (a cada 4-6 horas), bem como qualquer indicação de déficit ou sobrecarga de líquidos (como alterações no peso corporal) para modificar o plano de fluidoterapia, conforme a necessidade 11.

A fluidoterapia melhora os quadros de acidemia, hiperglicemia e cetonemia por meio de diluição, melhorando a taxa de filtração glomerular, aumentando o fluxo sanguíneo e reduzindo os hormônios contrarreguladores. Devido à sua capacidade de reidratar o espaço intersticial e intracelular, os cristaloides isotônicos são considerados uma boa opção em pacientes com CAD; todavia, nenhum ensaio clínico indicou se cristaloides isotônicos balanceados (como Ringer com lactato) são superiores à solução salina a 0,9% 2. As soluções ricas em cloro podem causar acidose metabólica hiperclorêmica e agravar ou retardar a resolução da acidemia; além disso, em alguns estudos, foi descrita uma relação entre hipercloremia e vasoconstrição renal, o que pode levar à lesão renal aguda 16. Outro objetivo importante do plano de fluidoterapia é corrigir a hiperglicemia e a concentração de sódio (natremia), sem alterações significativas na osmolaridade, o que também reduz o risco de edema cerebral e distúrbios neurológicos 13,15. Na medicina humana, não existem estudos com um bom nível de evidência para sugerir a superioridade dos cristaloides no tratamento da CAD. No entanto, devido aos efeitos benéficos dos cristaloides tamponados em pacientes críticos, em comparação com a solução salina a 0,9%, e às evidências de alguns estudos indicando a resolução mais rápida da cetoacidose, as soluções tamponadas são cada vez mais recomendadas como fluido de reposição de primeira escolha em pacientes com CAD 16,17.

Bicarbonato

A suplementação de bicarbonato é controversa. Embora essa suplementação possa melhorar temporariamente a acidose na CAD, a maioria dos estudos não relata melhoria nos resultados. Em medicina humana, não há estudos avaliando a suplementação de bicarbonato, mas em pacientes com pH < 6,9 algumas diretrizes recomendam a suplementação (durante 2 horas, juntamente com a suplementação de potássio), tendo como objetivo final um pH igual a 7. Todavia, outras fontes só recomendam a administração de bicarbonato em caso de acidose persistente que necessite do uso de inotrópicos 5,18.

Em um estudo em cães com CAD, a suplementação de bicarbonato foi associada a desfechos negativos, embora também haja uma associação entre acidose e resultados desfavoráveis 6. A reposição de bicarbonato, especialmente em pacientes hipoventilados, acarreta várias complicações: agravamento de hipocalemia e hipocalcemia, risco de sobrecarga volêmica, acidose cerebral paradoxal, hiperosmolaridade, desvio da curva de oxi-hemoglobina para a direita, edema cerebral e piora da cetonemia (principalmente por meio de níveis aumentados de AcAc pelo aumento da cetogênese hepática) 17.

Em suma, devido aos riscos associados à sua suplementação e à falta de benefício nesta população, o bicarbonato raramente é administrado.

Suplementação de eletrólitos

A depleção corporal total de eletrólitos, agravada pela insulinoterapia, é frequentemente observada na CAD. Portanto, antes de iniciar o tratamento com insulina, essas deficiências devem ser corrigidas (Tabela 2). Inicialmente, o nível de eletrólitos é monitorado a cada 4-6 horas e, à medida que os valores melhoram, esse intervalo pode ser mais espaçado.

Em caso de hipocalemia, a suplementação de potássio deve ser iniciada por infusão em velocidade constante a uma taxa máxima de 0,5 mEq/kg/hora. Se a hipocalemia for grave, talvez seja indicado o aumento da frequência (com monitoramento eletrocardiográfico), embora haja poucas evidências a esse respeito e, considerando os possíveis efeitos adversos graves, raramente é recomendado. Na presença de hipercalemia, a suplementação de potássio deve ser suspensa até uma reavaliação. Uma suplementação mínima é recomendável em caso de normocalemia 2,5,11,18.

Em pessoas com CAD, não foi demonstrado que a suplementação de rotina de fosfato melhora os resultados, e seu uso só é recomendado nas diretrizes em casos de hipofosfatemia grave 11,17. Para isso, é necessária a administração de fosfato de sódio ou de potássio sob infusão em velocidade constante; caso se utilize fosfato de potássio, o aporte de potássio presente neste último deve ser levado em consideração ao suplementar esse elemento. Vale ressaltar que a suplementação de fosfato é incompatível com a solução de Ringer com lactato. Em casos de hipocalemia refratária, deve-se considerar a suplementação de magnésio sob a forma de sulfato de magnésio ou cloreto de magnésio.

Tabela 2. Suplementação de eletrólitos, de acordo com a referência 11.

Insulinoterapia

A insulina é essencial para diminuir a gliconeogênese, melhorar a utilização da glicose e reduzir os corpos cetônicos, tanto pelo declínio de sua síntese como pelo aumento de seu metabolismo. Ao reduzir a hiperglicemia (e, portanto, a osmolalidade), a insulina promove o deslocamento de líquidos do espaço extracelular para o intracelular, agravando a hipovolemia. Ela também causa desvios eletrolíticos, revelando deficiências; portanto, a terapia com insulina deve ser iniciada assim que os déficits eletrolíticos (particularmente a hipocalemia) e a hipovolemia forem corrigidos e restabelecidos. A fluidoterapia, por si só, melhora a hiperglicemia; dessa forma, iniciar a administração da insulina muito cedo pode causar um rápido declínio da glicemia. As diretrizes de medicina humana recomendam iniciar a terapia com insulina após pelo menos uma hora da fluidoterapia e com um nível de potássio de no mínimo 3,3-3,5 mEq/L 5,18. Na medicina veterinária, um estudo mostrou que a administração inicial de insulina até 6 horas após a admissão hospitalar reduz o tempo de resolução da CAD (dependendo da cetonúria), sem aumentar a taxa de complicações 19. Embora os resultados e as complicações não tenham sido analisados neste estudo no intervalo de 1-6 horas, talvez seja aceitável iniciar a insulinoterapia antes do que se acreditava previamente, mas somente após a reposição de fluidos e depois de observar melhora nos principais distúrbios eletrolíticos, seguindo as diretrizes da medicina humana.

A insulina regular (ação curta) sob infusão em velocidade constante é recomendada devido ao seu efeito rápido, meia-vida curta e titulação fácil. É preferível utilizar doses baixas a uma taxa inicial de 0,1 UI/kg/h 5,11. No entanto, protocolos de administração intramuscular (IM) intermitente também podem ser considerados, especialmente em casos não complicados e com limitações financeiras 20 (Tabela 3). Como alternativa à insulina regular, outros tipos de insulina de ação curta (lispro, asparte) foram avaliados com resultados promissores 21,22. A coadministração de insulina subcutânea de ação prolongada com insulina regular sob infusão em velocidade constante é recomendada em vários estudos de medicina humana para reduzir as necessidades de insulina e acelerar a resolução da cetoacidose. Isso também contribui para evitar a hiperglicemia de rebote, uma vez suspensa a administração de insulina regular 23.

A glicemia deve ser monitorada a cada 1-2 horas durante o protocolo IV e inicialmente de hora em hora com o protocolo IM. Deve ser observada uma queda de 50-75 mg/dL/h (3-4 mmol/L/h); as recomendações da medicina humana sugerem aumentar 1U de insulina a cada hora se essa meta não for atingida. Assim que a glicemia chegar a 200 mg/dL (11,1 mmol/L), a insulina deve ser reduzida e um suplemento de dextrose adicionado (Tabela 3). O objetivo é manter a glicemia entre 150-200 mg/dL (8-25 mmol/L), evitando a hipoglicemia, mas prosseguir com a administração de insulina até a resolução da cetose 5,11. Se o sódio mensurado não aumentar simultaneamente com o declínio da glicemia, será necessário regular a fluidoterapia para reduzir o risco de edema cerebral 15.

Uma vez resolvida a cetoacidose (hiato aniônico < 10-12 mEq/L,  beta-hidroxibutirato < 0,6 mmol/L, pH > 7,3), se os níveis de glicose no sangue estiverem bem controlados e se o paciente estiver bebendo e comendo (ou se houver a possibilidade de ele comer em casa), inicia-se a administração de insulina de ação prolongada. Essa insulina tem início tardio; por essa razão, é necessária uma sobreposição dos dois protocolos para evitar hiperglicemia de rebote. A insulina de escolha em cães é a insulina porcina lenta (ação intermediária), na dose inicial de 0,25 UI/kg a cada 12 horas; sua ação começa em cerca de 3 horas, com um nadir (i. e., o ponto mais baixo) em 4-8 horas 24.

Tabela 3. Protocolos de insulinoterapia. 

Monitoramento e cuidados de suporte

No manejo do paciente com CAD, o monitoramento e a terapia de suporte estão intrinsecamente relacionados. É necessária a coleta regular de amostras de sangue para avaliar a glicemia, os eletrólitos e o equilíbrio ácido-básico; por isso, uma vez que o paciente esteja hemodinamicamente estável, é aconselhável a colocação de cateter venoso central. Isso reduz o estresse do paciente, mantém o acesso venoso por mais tempo e permite a administração de fluidos de alta osmolaridade com maior segurança.

Outra ferramenta útil, especialmente nos casos em que a colocação de acesso central é contraindicada, consiste no uso de dispositivos de monitoramento contínuo da glicose (flash) – que, agora, estão amplamente disponíveis (Figura 3). Trata-se de pequenos sensores que, por meio de um filamento subcutâneo, medem continuamente a glicose do líquido intersticial. Esses dispositivos diminuem o estresse do paciente e a carga de trabalho do assistente, além de proporcionar uma leitura contínua da glicemia, embora pareçam menos precisos (exatos) em pacientes desidratados 25.

Os pacientes com CAD podem apresentar uma diminuição da ingestão oral como consequência de cetose, ácidos graxos livres, dor abdominal e náuseas ou vômitos. Se o paciente apresentar anorexia há 3 dias, estiver hidratado e hemodinamicamente estável, com os desequilíbrios eletrolíticos e ácido-básicos corrigidos, é aconselhável iniciar a nutrição enteral ou parenteral (sendo a primeira considerada a mais fisiológica e mais segura). A nutrição enteral precoce está associada a um melhor prognóstico em pacientes críticos, e um estudo em pessoas com CAD mostrou que o tempo de internação foi menor em pacientes submetidos à nutrição enteral em até 24 horas após a admissão hospitalar 26. Caso haja uma expectativa de que o suporte nutricional seja de curto prazo, pode-se lançar mão de sondas nasoesofágicas ou nasogástricas (Figura 4). Embora as dietas para pacientes diabéticos tenham altos níveis de fibras e carboidratos complexos, na CAD o principal objetivo é fornecer uma dieta de boa qualidade, devendo-se considerar as necessidades relacionadas com a doença concomitante. Contanto que a anorexia não se prolongue, devem ser fornecidos 25-33% das necessidades energéticas de repouso, com um aumento gradual a cada 12-24h, levando em conta a tolerância do paciente à nutrição 11.

Considerações finais

Um total de 70% dos cães tratados para CAD recebem alta, e o tempo médio de internação é de 6 dias. As possíveis complicações incluem hipoglicemia, hipocalemia, hiperglicemia e (raramente) edema cerebral. Acidose grave, pancreatite ou hiperadrenocorticismo estão associados a um desfecho pior. Portanto, para o sucesso do tratamento da CAD, é essencial o monitoramento rigoroso da glicemia, bem como dos desequilíbrios eletrolíticos e ácido-básicos, além do diagnóstico de comorbidades e da elaboração de um plano terapêutico individualizado.