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Número da edição 33.2 Doenças hepáticasa

Lipidose hepática felina

Publicado 19/04/2024

Escrito por Ran Nivy

Disponível em Français , Deutsch , Italiano , Español e English

A lipidose hepática no gato é uma condição comum e potencialmente fatal, mas uma abordagem criteriosa pode muitas vezes culminar em um resultado positivo.

em outras superfícies de pele glabra (ou seja, sem pelos)

Pontos-chave

A lipidose hepática, a hepatopatia felina mais comum, está associada a distúrbios metabólicos significativos, a lesão e insuficiência do fígado, bem como a complicações com risco de vida.


Independentemente da causa incitante e de sua resolução, uma vez estabelecida, a lipidose é acompanhada de náusea, resultando em um círculo vicioso de anorexia e acúmulo hepático de lipídios.


O suporte nutricional constitui a base do tratamento da lipidose hepática e geralmente implica o uso de uma sonda de alimentação.


Embora a lipidose hepática esteja associada a morbidade significativa, exija tratamento intensivo e acarrete despesas consideráveis, o tratamento costuma ser bem-sucedido, e a recorrência parece rara.


Introdução

Descrita pela primeira vez em 1977, a lipidose hepática emergiu desde então como a doença hepatobiliar mais comumente diagnosticada em gatos 1,2. O acúmulo de triglicerídeos nos hepatócitos provoca tumefação dessas células e colestase intra-hepática, além de dano oxidativo, inflamação secundária e, por fim, disfunção hepática 1,2. As complicações metabólicas e as consequências sistêmicas da lipidose hepática são diversas e incluem desequilíbrios eletrolíticos, resistência à insulina, pancreatite, hiperamonemia, encefalopatia hepática, e coagulopatias. Portanto, a lipidose hepática felina está associada a morbidade significativa e muitas vezes requer hospitalização para a estabilização inicial, com a possibilidade de várias semanas de tratamento intensivo para uma recuperação completa. O quadro carreia um prognóstico geral de reservado a favorável.

Fisiopatologia

A lipidose hepática felina é definida pelo acúmulo anormal de vacúolos cheios de lipídios nos hepatócitos. Em casos graves, a gordura representa mais de 30% do peso total do fígado, em um surpreendente contraste com os gatos normais, em que o conteúdo de gordura hepática raramente excede 1-5% 3,4. O tipo de gordura predominante na lipidose hepática felina são os triglicerídeos derivados do tecido adiposo, provenientes do aumento da lipólise durante estados catabólicos de inanição, em vez da síntese de novo de triglicerídeos no fígado 2,3. Além disso, o comprometimento nos processos de oxidação e utilização da gordura nos hepatócitos, a diminuição na redistribuição da gordura do fígado para os tecidos periféricos, e a alteração no metabolismo das lipoproteínas contribuem para o desenvolvimento da lipidose hepática felina 4,5. É discutível se existe uma propensão individual para o desenvolvimento de lipidose hepática felina; embora seja pouco frequente o relato de uma predisposição por fêmeas 1,6,7, não há predileção evidente por gênero (sexo) ou raça. O fator de risco mais notável para a lipidose hepática felina é provavelmente a obesidade, em virtude de anormalidades preexistentes no metabolismo de lipídios e carboidratos e das maiores reservas de gordura 2. No entanto, foi demonstrado que a lipidose hepática se desenvolve independentemente do escore de condição corporal 8, e sempre se deve suspeitar de lipidose hepática felina quando houver histórico compatível, achados clínicos e anormalidades laboratoriais.

Do ponto de vista experimental, a lipidose hepática se desenvolve após várias semanas de ingestão calórica restrita, mas no cenário clínico foram relatados períodos de anorexia de apenas dois dias precedendo o diagnóstico 1,6,7,9. TEsses relatos, entretanto, são subjetivos e dependem da percepção do tutor sobre a ingestão alimentar de seu gato e, portanto, devem ser interpretados com cautela. As necessidades energéticas de manutenção devem ser reduzidas em mais de 50%, para que a lipidose hepática se desenvolva; todavia, a composição da dieta, e não apenas sua densidade calórica, também é importante 2. Uma dieta deficiente em aminoácidos essenciais pode predispor ao acúmulo hepático de lipídios, enquanto a suplementação de L-carnitina pode proteger contra a lipidose hepática felina mesmo diante de uma restrição calórica severa 2,10.

Os gatos são carnívoros obrigatórios, cuja capacidade de síntese endógena de muitos ácidos graxos e aminoácidos essenciais foi bastante diminuída ou perdida ao longo do tempo. Além disso, o metabolismo de carboidratos dos felinos é diferente daquele das espécies onívoras, uma vez que os gatos têm uma menor necessidade geral de carboidratos, uma propensão a utilizar gorduras e proteínas em vez de carboidratos para obter energia, e uma tendência a favorecer as vias de gliconeogênese dependentes de aminoácidos para manter a normoglicemia 1,2. Essas peculiaridades se refletem em sua dieta, que é principalmente à base de proteínas e gorduras, e também podem explicar sua propensão a acumular gordura no fígado em estados de privação alimentar. Por exemplo, em comparação com cães e humanos, a produção endógena de vários ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa é reduzida em gatos. Esses ácidos graxos protegem contra a lipidose hepática, promovendo a oxidação dos triglicerídeos e a síntese de glicogênio, em vez da lipogênese; entretanto, essas propriedades protetoras se perdem quando a ingestão alimentar é reduzida, o que pode contribuir para o desenvolvimento da lipidose hepática felina 1. Os gatos também têm uma capacidade limitada de sintetizar arginina, metionina, cisteína e taurina em quantidades suficientes. A depleção desses aminoácidos essenciais interfere na beta-oxidação de ácidos graxos não esterificados, diminui a produção de partículas de lipoproteínas de densidade muito baixa que transportam triglicerídeos do fígado para o resto do corpo, e reduz a produção endógena de L-carnitina, evitando assim o transporte de ácidos graxos não esterificados para as mitocôndrias 1,2. Por fim, a secreção prejudicada de insulina e a responsividade dos tecidos periféricos são comuns em gatos obesos e naqueles com lipidose hepática felina 4, e isso promove lipólise e mobilização de ácidos graxos não esterificados dos tecidos periféricos. Quando considerados em conjunto, esses distúrbios metabólicos, deficiências nutricionais e alterações hormonais culminam no desenvolvimento da lipidose hepática felina. 

Histórico e achados clínicos

Períodos prolongados de hiporexia/anorexia sempre precedem o desenvolvimento da lipidose hepática felina 6,7,9, o que, por sua vez, pode resultar de privação alimentar inadvertida, menor palatabilidade de novas dietas, ou situações ambientais estressantes (por exemplo, acomodação [hotel/internação], troca de tutor, mudança para uma nova casa). A lipidose hepática felina secundária implica a presença de doença subjacente identificável e ocorre em 50-95% dos gatos 1,6,7,9. Por essa razão, é justificável uma anamnese completa com avaliação diagnóstica minuciosa para identificar e tratar qualquer possível causa subjacente (Tabela 1).

Tabela 1. Classificação de lipidose hepática felina e etiologias selecionadas. 

 

Lipidose hepática felina primária (5-51%)
Ingestão alimentar reduzida 
  • Eventos estressantes
  • Menor palatabilidade de dietas novas
  • Restrição/indisponibilidade de alimentos
  • Idiopática (sem causa identificável)
Lipidose hepática felina secundária (49-95%)
Doenças orais
  • Doença periodontal e dentária
  • Úlceras (lesões infecciosas/químicas ou traumáticas)
  • Neoplasia
  • Calicivírus
Ingestão alimentar diminuída (patológica)
  • Atividade mental alterada
  • Disfagia
  • Doenças esofágicas e gástricas
Endocrinopatias
  • Diabetes mellitus
    Hipertireoidismo
Doenças hepatobiliares
  • Colangio-hepatite
  • Neoplasia hepática
  • Doenças biliares obstrutivas
  • Desvios (shunts) portossistêmicos
Doenças pancreáticas
  • Pancreatite aguda/crônica
  • Insuficiência pancreática exócrina
  • Neoplasia
Doenças urogenitais
  • Lesão renal aguda ou crônica
  • Doenças obstrutivas ureterais ou uretrais
  • Doenças do trato urinário idiopáticas inflamatórias ou infecciosas 
  • Piometra
  • Neoplasia urogenital
Doenças gastrointestinais
  • Doença intestinal inflamatória
  • Ulceração
  • Doenças obstrutivas
  • Neoplasia (p. ex., linfoma de células pequenas)
Doenças neurológicas
  • Doenças vestibulares
  • Problemas do SNC (p. ex., neoplasia; doenças inflamatórias)
Doenças diversas
  • Miocardiopatia
  • Infecção (p. ex., peritonite infecciosa felina [PIF]; infecções do trato respiratório superior; calicivírus virulento; vírus da leucemia felina [FeLV])
  • Anemia grave
 

A perda de peso está invariavelmente presente, como resultado da diminuição na ingestão calórica. Mesmo em gatos com peso corporal aparentemente normal, um exame físico mais cuidadoso revela muitas vezes uma diminuição do escore de condição corporal e sarcopenia, sobretudo nos membros posteriores e músculos epaxiais. Letargia, fraqueza, sinais clínicos atribuíveis ao trato gastrointestinal (por exemplo, vômitos, diarreia, constipação), desidratação e hepatomegalia são queixas e achados frequentes. Além de ser comum, a icterícia é mais bem visualizada na esclera ou no pavilhão auricular (pina), bem como nas superfícies de mucosas 6,7,9 (Figura 1). Apesar de ser um sinal inespecífico, o ptialismo pode ser a única manifestação clínica da encefalopatia hepática em lipidose hepática felina e ocorre em uma minoria de casos. Além disso, o ptialismo na apresentação é associado a um desfecho pior 9. Outras etiologias do ptialismo incluem doenças orais, náuseas, e reações idiossincráticas a medicamentos administrados por via oral.

Jaundice in a 4-year-old

gingival mucosa

Jaundice can also be observed in the pinna

Figura 1. Icterícia em gato macho castrado de 4 anos de idade, com lipidose hepática idiopática. A icterícia é mais facilmente discernível na terceira pálpebra (a) e na esclera, em comparação com a mucosa gengival (b) em gatos não anêmicos. A icterícia também pode ser observada no pavilhão auricular (c) e em outras superfícies de pele glabra (ou seja, sem pelos).
© Ran Nivy

Sinais clínicos adicionais, porém menos frequentes, podem surgir secundariamente a complicações associadas à lipidose hepática felina (p. ex., diátese hemorrágica; encefalopatia hepática; síndrome de fragilidade cutânea) ou à etiologia subjacente (p. ex., febre com infecções ou doenças inflamatórias, como pancreatite; poliúria e polidipsia em gatos com doença renal ou diabetes, etc.).

Achados clinicopatológicos

A indicação bioquímica de lipidose hepática felina consiste no aumento da atividade da fosfatase alcalina – que, no caso, ocorre em > 80% dos gatos acometidos 7,9,11. Experimentally, increased ALP levels precede the development of hyperbilirubinemia 8, Do ponto de vista experimental, níveis aumentados de fosfatase alcalina precedem o desenvolvimento de hiperbilirrubinemia (8), e isso é considerado um marcador altamente sensível e bastante específico da lipidose hepática felina. Por outro lado, a atividade da gamaglutamiltranspeptidase (GGT) raramente aumenta, a menos que haja uma doença colestática/biliar concomitante 11. Um aumento discrepante na atividade da fosfatase alcalina diante de uma atividade normal ou levemente aumentada da GGT é, portanto, sugestivo de lipidose hepática felina. No entanto, existem diagnósticos diferenciais adicionais para o aumento da atividade da fosfatase alcalina, incluindo doenças hepatobiliares (p. ex., colangio-hepatite; obstrução biliar) e hormonais (p. ex., hipertireoidismo).

A hiperbilirrubinemia e o aumento das atividades da alanina (ALT)/aspartato (AST) aminotransferase são achados comuns e inespecíficos 7,9. O acúmulo de gordura hepática, independentemente da etiologia, provoca tumefação celular e colestase intra-hepática, bem como danos oxidativos e inflamação secundária, resultando em aumento de atividade das transaminases – portanto, níveis anormais de transaminases hepáticas não implicam necessariamente uma hepatopatia subjacente adicional. Um aumento maior nas atividades de ALT/AST (em relação aos seus respectivos intervalos de referência), em comparação com o da atividade da fosfatase alcalina, pode sugerir uma doença subjacente adicional 7.

A baixa concentração de ureia pode ser atribuída a menor ingestão de proteínas e à disfunção do ciclo da ureia. Esta última alteração é agravada pelas deficiências de arginina e vitamina B12, que comumente ocorrem na lipidose hepática felina. Da mesma forma, a hiperamonemia pode se desenvolver secundariamente à insuficiência hepática, deficiência de vitamina B12 e ingestão alimentar inadequada de arginina, apresentando implicações clínicas e terapêuticas 1,2. Outros distúrbios observados com pouca frequência são inespecíficos e incluem hipoalbuminemia/hipoproteinemia por enteropatia perdedora de proteínas e/ou insuficiência de síntese hepática, hipocolesterolemia, e hipercolesterolemia associada à colestase 7,9. A hipertrigliceridemia é comum em gatos obesos em geral e durante a lipidose hepática felina em particular 12. A hiperglicemia pode se desenvolver como consequência de resistência à insulina, pancreatite, ou diabetes mellitus evidente 7,9. A hipoglicemia, por outro lado, é raramente observada 9, mas pode surgir secundariamente à insuficiência hepática, sepse ou pancreatite e constitui um fator prognóstico negativo 13

Em termos de desequilíbrio eletrolítico, a hipocalemia talvez seja o achado mais comum e clinicamente significativo em gatos com lipidose felina 1. As complicações comuns incluem fraqueza muscular, incapacidade de concentrar adequadamente a urina com o aparecimento de poliúria/polidipsia, íleo gástrico e intestinal, exacerbação de encefalopatia hepática, e disfunção cardíaca em casos mais graves. A verdadeira magnitude da depleção de potássio é muitas vezes mascarada pela desidratação no momento da admissão hospitalar, e a instituição de alimentação enteral e parenteral pode exacerbar a hipocalemia 14,15. Portanto, é fundamental monitorar o paciente de perto e corrigir a concentração de potássio no sangue. Outras anormalidades eletrolíticas menos frequentes incluem hipomagnesemia e hipofosfatemia 1,14,15. Essas alterações podem estar presentes na admissão hospitalar (secundárias à perda intestinal e urinária), mas costumam aparecer mais tarde no curso da doença após reidratação e início da alimentação parenteral ou enteral. O aparecimento dessas anormalidades eletrolíticas tem consequências nocivas, incluindo manifestações musculares/cardíacas e neurológicas (hipofosfatemia e hipomagnesemia), anemia hemolítica e trombocitopenia (hipofosfatemia), além do desenvolvimento de hipocalemia e hipocalcemia refratárias (hipomagnesemia).

As alterações no hemograma completo são diversas e inespecíficas, podendo se desenvolver secundariamente à doença subjacente ou como uma complicação da lipidose hepática felina. As alterações na morfologia dos eritrócitos incluem poiquilocitose ou pecilocitose, microcitose, e corpúsculos de Heinz 1,6,7. Esta última alteração é o resultado do aumento do estresse oxidativo e da hipofosfatemia e pode contribuir para o desenvolvimento de anemia. Alternativamente, a hipofosfatemia grave pode resultar diretamente em anemia hemolítica 14. A microcitose, quando grave, é sugestiva de deficiência de ferro ou doenças vasculares hepáticas (por exemplo, desvios [shunts] portossistêmicos).

As coagulopatias são comuns em gatos com lipidose hepática 1,7 e, em um único relato, mais de 90% dos casos apresentavam tempo de protrombina (TP) e/ou tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) anormalmente prolongados 9. Ao comparar o teste das proteínas induzidas pela ausência de vitamina K com os testes de TP/TTPa, a sensibilidade do primeiro é significativamente maior na detecção de coagulopatias associadas à vitamina K em gatos com doenças hepáticas e intestinais 16. No entanto, como a medição das proteínas induzidas pela ausência da vitamina K não está disponível no mercado e, dada a elevada prevalência de coagulopatias e deficiência de vitamina K na lipidose hepática felina, é aconselhável a suplementação de vitamina K (Tabela 2).

Tabela 2. Medicamentos frequentemente utilizados para lipidose hepática felina.

Tratamento Dose Comentários
Suplementação de vitamina
Cianocobalamina (B12) 250 mcg/gato uma vez por semana SC/IM ou 250 mcg/gato a cada 24 horas VO; ambos por 6-8 semanas Podem ser consideradas preparações de vitaminas do complexo B para injeções IV ou SC/IM, mas a quantidade de cada vitamina pode ser insuficiente em alguns produtos
Vitamina K 1-1,5 mg/kg a cada 12-24 horas SC/IM, (×3 injeções)
Tiamina

100 mg/gato a cada 24 horas SC/IM

ou

100-200 mg/gato a cada 24 horas VO

Vitamina E 50-100 UI/gato a cada 24 horas VO Como um antioxidante
Antioxidantes e nutracêuticos
Ácido ursodesoxicólico 10-15 mg/kg a cada 12 horas VO Efeitos colaterais mínimos (diarreia, náusea); depleção de taurina
L-carnitina 200-250 mg/gato a cada 24 horas VO  
S-adenosilmetionina (SAMe) 20 mg/kg a cada 24 horas VO com o estômago vazio Efeitos colaterais mínimos (inapetência, vômito)
Silimarina 5-10 mg/kg a cada 24 horas VO Conjugados de fosfatidilcolina são preferíveis em virtude da melhor absorção
N-acetilcisteína 70 mg/kg (diluída com soro fisiológico/dextrose a 5% em água) durante 15-30 minutos, a cada 8-12 horas IV Vômito com administração rápida; usar até que o tratamento oral com SAMe/silimarina seja praticável
Taurina 250-500 mg/kg/gato a cada 24 horas VO A maioria das dietas comerciais fornece níveis suficientes de taurina
Suplementação de potássio
Cloreto de potássio (KCl) Concentração sérica (mEq/L) KCL adicionado (mEq/100 mL) A dose final muda com a velocidade (taxa) do fluido; não exceda 0,5 mEq/kg/h. Se houver hipofosfatemia concomitante, pode-se utilizar o fosfato de potássio (KPO4) com o KCl em combinações variadas para atingir a mesma concentração final de potássio na solução do fluido; muitas vezes, emprega-se uma relação de KPO4:KCl de 1:1, a menos que existam déficits graves de fosfato; evite fluidos que contenham cálcio com KPO4
< 2 8
2,1-2,5  6
2,6-3  4
3,1-3,5  3
3,6-5  2

Avaliação diagnóstica

O diagnóstico definitivo da lipidose hepática felina muitas vezes pode ser alcançado por punção aspirativa por agulha fina do fígado, guiada por ultrassom 17, normalmente utilizando uma agulha hipodérmica ou espinal longa de calibre 22/23. Os vacúolos lipídicos aparecem como vesículas claras e bem delimitadas dentro do citosol, ao contrário dos vacúolos hepáticos irregulares, plumíferos e cheios de glicogênio (Figura 2). Embora colorações especiais possam ajudar a diferenciar os dois tipos de vacúolos, raramente elas são indicadas. A presença de vacúolos citosólicos distintos, micro e macrovesiculares, dentro dos hepatócitos de amostras citológicas é geralmente suficiente para estabelecer o diagnóstico de lipidose hepática felina, e a punção aspirativa por agulha fina está associada a uma menor prevalência de complicações significativas (principalmente sangramento), em comparação com as biopsias hepáticas. Raramente, uma punção aspirativa por agulha fina do fígado revelará uma hepatopatia subjacente ou concomitante, mas a correspondência entre as biopsias hepáticas e a punção aspirativa por agulha fina é baixa 18,19 e a interpretação citológica de infiltrados inflamatórios no fígado é dificultada pela contaminação sanguínea. Além disso, as doenças hepáticas infecciosas raramente são diagnosticadas por meio citológico em amostras obtidas através de punção aspirativa por agulha fina, mas, por outro lado, os infiltrados neoplásicos, em particular os tumores de células redondas, podem ser diagnosticados com facilidade. Assim, as deficiências da punção aspirativa por agulha fina do fígado devem ser reconhecidas, e procedimentos diagnósticos adicionais podem ser considerados em circunstâncias específicas.

Liver cytology from a cat with hepatic lipidosis

distinct fat vacuoles of varying sizes within the hepatocytes

Figura 2. Citologia do fígado de gato com lipidose hepática. Observe os nítidos vacúolos de gordura de tamanhos variados dentro dos hepatócitos. Tais vacúolos deslocam o núcleo perifericamente em casos mais graves (a, b). Também não é raro o encontro de vesículas de gordura livres e adipócitos em aspirados de fígado, sobretudo quando se obtém uma amostra do tecido adiposo adjacente de forma inadvertida (aumento de 60×).
© Cortesia Dr. Sharon Kuzi

Além de sua utilidade na orientação da amostragem da punção aspirativa por agulha fina, a ultrassonografia abdominal é uma modalidade de imagem útil para descartar doenças concomitantes ou subjacentes que possam ter precipitado a lipidose hepática felina 17. A ultrassonografia do fígado em geral é uma ferramenta diagnóstica inespecífica e insensível 20; alterações parenquimatosas na ecogenicidade apresentam muitos diferenciais singulares, enquanto massas e nódulos hepáticos podem passar despercebidos. Na lipidose hepática felina, a hepatomegalia e o aumento da ecogenicidade do fígado (em comparação com a gordura falciforme), com consequente diminuição na visibilidade das paredes da veia porta intra-hepática, são comumente documentados, mas processos patológicos alternativos (p. ex., doenças infiltrativas) também podem ser responsáveis por tais alterações ou coexistir 20

A avaliação diagnóstica inicial de gato com lipidose hepática inclui hemograma completo, painel bioquímico, medição de TP/TTPa, e ultrassonografia abdominal com punção aspirativa por agulha fina do fígado. Esses testes fornecem um robusto banco de dados mínimo que permitirá o diagnóstico de lipidose hepática felina, suas complicações, e muitas doenças subjacentes ou concomitantes. Caso contrário, um diagnóstico mais aprofundado é frequentemente interrompido nesta fase, e o tratamento inicial instituído. Quando justificados, testes adicionais, diretamente relacionados à lipidose hepática felina, podem incluir a medição das concentrações de amônia e vitamina B12 (cobalamina) no sangue. A primeira é indicada em gatos gravemente deprimidos ou com sinais neurológicos, enquanto a segunda é designada para qualquer gato com lipidose hepática, uma vez que as reservas de vitamina B12 se esgotam rapidamente em gatos anoréxicos. Se houver suspeita de infecção biliar bacteriana concomitante, pode-se realizar a cistocentese da vesícula biliar para avaliação citológica e bacteriológica do líquido biliar. Esse procedimento é considerado seguro, com risco mínimo de perfuração/vazamento da vesícula biliar ou hipotensão mediada pelo nervo vago 21. Por fim, caso não se observe nenhuma melhora laboratorial e clínica com o tratamento ao longo de várias semanas, pode-se considerar a realização de biopsia do fígado para descartar uma hepatopatia subjacente.

Ran Nivy

Como a recuperação pode levar várias semanas, o tratamento da lipidose hepática felina geralmente envolve o uso de um tubo de alimentação.

Ran Nivy

Tratamento

A desnutrição é uma característica de lipidose hepática felina. Independentemente da causa incitante e da resolução ou não da doença, uma vez estabelecida, a lipidose hepática é acompanhada de náusea, resultando em um círculo vicioso de anorexia e acúmulo hepático de lipídios. Por essa razão, as bases do tratamento incluem suporte nutricional e terapia antinauseante. Alterações secundárias como danos oxidativos, inflamação e colestase intra-hepática são sequelas comuns da lipidose hepática felina; para tanto, empregam-se medicamentos adicionais para promover a utilização de gordura, a colerese (secreção de bile pelo fígado) e a atividade antioxidante.

Manejo nutricional

Esse tipo de manejo deve abordar vários fatores, a saber:

  1. As necessidades calóricas.
  2. As peculiaridades nutricionais dos gatos.
  3. O fornecimento de aminoácidos essenciais para o bom funcionamento do ciclo da ureia, a montagem de lipoproteínas e a síntese de moléculas antioxidantes como S-adenosilmetionina (SAMe) e glutationa.
  4. A provisão de vitaminas lipossolúveis e hidrossolúveis que sofrem depleção em casos de lipidose hepática felina.
  5. A correção de desequilíbrios eletrolíticos (frequentemente conseguida por via intravenosa, embora alguns eletrólitos também sejam suplementados na alimentação).

Os gatos com lipidose hepática raramente consomem uma quantidade suficiente de alimento durante a fase inicial de internação, mas a alimentação forçada pode resultar em aversão alimentar e adiar a retomada da ingestão voluntária. Como a recuperação pode levar várias semanas e para facilitar a administração de medicamentos, o tratamento da lipidose hepática felina geralmente envolve o uso de sonda de alimentação. Embora o suporte nutricional deva ser instituído o mais precocemente possível, a presença de desidratação grave, alterações eletrolíticas, lesão renal aguda, hipotensão ou déficits neurológicos graves pode adiar o procedimento. A nutrição parenteral parcial pode ser utilizada nos primeiros dias de internação até que o gato esteja estável o suficiente para ser submetido à anestesia geral. Ao contrário da nutrição parenteral total, a nutrição parenteral parcial não requer acesso venoso central e apresenta menos complicações. As soluções de aminoácidos podem ser usadas isoladamente sob velocidade (taxa) de infusão constante se as soluções pré-misturadas de nutrição parenteral parcial não estiverem disponíveis. 

Assim que o gato estiver estabilizado, pode-se colocar um tubo de alimentação sob anestesia geral. Os tubos esofágicos costumam ser a primeira escolha por vários motivos: são fáceis de inserir e usar; permitem a administração de alimentos e medicamentos, tanto líquidos como misturados (i. e., batidos no liquidificador); estão associados a uma menor prevalência de complicações significativas (exceto deslocamento do tubo ou infecção do local do estoma); são de fácil manejo pelos tutores; possibilitam a instituição da alimentação logo após a recuperação da anestesia; e não surgem complicações com a remoção prematura e inadvertida do tubo 22 (Quadro 1). Os tubos nasoesofágicos e nasogástricos podem ser usados até que uma anestesia geral mais prolongada seja viável, mas não são adequados a longo prazo: só permitem a passagem de líquidos através deles e acarretam desconforto significativo ao gato. Por fim, um tubo de alimentação percutâneo assistido por endoscopia raramente é indicado, a menos que seja necessário o desvio (bypass) do esôfago por conta de alguma doença esofágica.

mid-cervical point of entry to the 7th-9th intercostal space

© Darren J. Berger

small cut is made over the bulge created by the tip of the forceps

© Darren J. Berger

feeding tube is grabbed and retracted out of the mouth

© Darren J. Berger

Chinese-finger trap technique

© Karen L. Campbell

Quadro 1. Inserção de tubo esofágico em gato macho de 7 anos de idade, com pancreatite aguda e lipidose hepática secundária. Os gatos com lipidose hepática são propensos a sofrer complicações anestésicas, e alguns fármacos podem ser contraindicados em virtude da disfunção hepática; por essa razão, um opioide será frequentemente utilizado como pré-medicação, e o etomidato, o propofol ou uma dose baixa de cetamina para indução. Os tubos esofágicos são inseridos apenas em gatos intubados, utilizando anestesia inalatória, enquanto o suporte de fluidos (bem como a terapia com coloides e/ou vasopressores, quando indicada) é usado para manter a pressão arterial.

O gato é colocado em decúbito lateral direito, e a região cervical esquerda é submetida à tricotomia e assepsia. O tubo de alimentação de calibre 14 (14-G) é medido previamente do ponto de entrada médio-cervical até o 7º ao 9º espaços intercostais (a). Contudo, qualquer localização caudal ao coração e cranial ao diafragma pode ser tolerável para o gato. Uma pinça curva e de ponta romba (p. ex., pinça Carmalt) é inserida através da boca até a região médio-cervical, lateralmente e distante da veia jugular adjacente. É feita uma pequena incisão cutânea sobre a saliência criada pela ponta da pinça (b). A pinça é empurrada através da pequena incisão e a extremidade do tubo de alimentação é agarrada. A pinça é então tracionada para fora da cavidade oral, exteriorizando a maior parte do tubo pela boca (c) e, em seguida, o tubo é girado e reintroduzido pela orofaringe em direção ao esôfago. Depois de inserir o tubo no local medido previamente, ele é fixado (preso) na pele utilizando uma técnica de sutura em armadilha de dedo chinesa (d). O uso de sutura em bolsa de fumo não é recomendado, pois pode interferir na drenagem adequada de secreções em caso de infecção no local do estoma. A localização correta do tubo sempre deve ser verificada por meio de radiografia torácica ao término do procedimento.  

 

As dietas de recuperação densas em calorias e ricas em proteínas disponíveis no mercado muitas vezes são suficientes para atender às necessidades nutricionais do gato em termos de aminoácidos e gorduras essenciais. A restrição proteica raramente é indicada, a menos que haja uma encefalopatia hepática grave. A ingestão calórica diária calculada (necessidade energética em repouso: 30 × [peso corporal] +70 ou [peso corporal]0,75 ×70), é dividida em 4-6 refeições. O volume de cada refeição, inclusive da água utilizada no final para lavar o tubo de alimentação, não deve exceder 10-15 mL/kg/refeição. É aconselhável uma titulação ascendente gradual do volume alimentar e da ingestão calórica global, geralmente ao longo de 3 dias. Isso serve para garantir uma adaptação gradativa do trato gastrointestinal aos alimentos, monitorar o desenvolvimento de íleo gástrico (que poderia impedir a continuidade da alimentação) e reduzir o risco de síndrome de realimentação (ver a seção “Complicações” adiante).

Tanto as vitaminas lipossolúveis (p. ex., vitamina D, vitamina K) como as hidrossolúveis (p. ex., tiamina, cobalamina) sofrem depleção em gatos com lipidose hepática 2. As deficiências estão associadas a uma infinidade de complicações, incluindo coagulopatias, atrofia das vilosidades, hiperamonemia, anemia e déficits neurológicos, tornando a suplementação vitamínica uma parte integrante do tratamento (Tabela 2).

Fluidoterapia e tratamento antinauseante

O estado de hidratação, as necessidades de manutenção e as perdas de líquidos sensíveis (p. ex., vômitos/diarreia) e insensíveis são considerados no cálculo da necessidade diária de líquidos. No entanto, a possibilidade de doença cardíaca concomitante e a quantidade de água administrada por via enteral através da sonda de alimentação também devem ser levadas em consideração. A suplementação de potássio é frequentemente indicada, seja como cloreto de potássio (KCl) ou fosfato de potássio (KPO4) quando há hipofosfatemia concomitante (Tabela 2). Se a medição da concentração de magnésio no sangue não estiver disponível, uma abordagem conservadora pode ser a suplementação do fluido com sulfato de magnésio a 0,5 mEq/kg a cada 24 horas por 2 dias.

A terapia antinauseante e antiemética é indicada em todos os gatos; para tanto, são utilizados os medicamentos metoclopramida, maropitanto e ondansetrona em diversas combinações. A mirtazapina é frequentemente adicionada em virtude de suas propriedades antinauseantes e estimulantes do apetite, sobretudo em gatos anoréxicos após alta hospitalar. A metoclopramida tem o benefício adicional de promover a motilidade gastrointestinal. Se o íleo se desenvolver apesar do tratamento com a metoclopramida e da resolução da hipocalemia, deve-se considerar a terapia com cisaprida (0,5 mg/kg a cada 8 horas VO).

Terapia citoprotetora 

A ocorrência de dano oxidativo e a concentração reduzida de glutationa são complicações conhecidas da lipidose hepática felina, e a terapia antioxidante é comumente prescrita para os gatos acometidos; isso inclui a S-adenosilmetionina (SAMe) e a silimarina. A SAMe é uma molécula ubíqua envolvida em diversas vias bioquímicas 23,24, enquanto a silimarina (que contém vários compostos, dos quais a silibinina é o ingrediente mais abundante e ativo) exerce atividades anti-inflamatórias e coleréticas, bem como atividade antioxidante 23. Atualmente, vários produtos veterinários fornecem uma combinação de silimarina e SAMe; entretanto, se a suplementação oral ou enteral não for possível, pode-se utilizar a N-acetilcisteína por via intravenosa para repor a concentração de cisteína hepática e subsequentemente os níveis de glutationa. Contudo, a N-acetilcisteína não possui os benefícios adicionais da silimarina e da SAMe, podendo induzir a vômitos se administrada rapidamente 23. Por último, a vitamina E pode ser suplementada, pois se trata de um varredor de radicais livres que protege contra a oxidação de fosfolipídios na membrana celular; além de ter efeitos colaterais mínimos, também não há benefícios clínicos relatados 23 (Tabela 2). 

Medicamentos diversos 

O ácido ursodesoxicólico, um ácido biliar hidrofílico, pode ser benéfico na lipidose hepática felina em função de suas propriedades coleréticas, antiapoptóticas e anti-inflamatórias, bem como pela raridade de seus efeitos colaterais 23 (Tabela 2). A L-carnitina transporta ácidos graxos de cadeia longa para as mitocôndrias, facilitando assim a utilização desses ácidos para a produção de energia e, em gatos obesos submetidos a restrição alimentar, ela atenua o acúmulo hepático de triglicerídeos; as observações clínicas indicam um possível efeito benéfico na lipidose hepática felina 10. Embora os níveis de carnitina estejam aumentados em gatos com lipidose hepática 25, ainda pode haver uma deficiência relativa desse aminoácido e, por isso, a suplementação é recomendada (Tabela 2). A deficiência de taurina não só está associada a diversas doenças cardíacas, neurológicas, reprodutivas e evolutivas (i. e., de desenvolvimento), mas também contribui para o acúmulo de gordura no fígado. As dietas comerciais fornecem quantidades adequadas desse aminoácido, mas a suplementação enteral é ocasionalmente defendida, sobretudo quando se emprega o ácido ursodesoxicólico, uma vez que ele exacerba a perda biliar de taurina 1. Por fim, a lactulose pode ser considerada quando existem sinais graves de encefalopatia hepática e hiperamonemia, ou em gatos constipados, enquanto o pantoprazol/omeprazol são utilizados quando há suspeita de ulceração gástrica ou esofagite de refluxo.

Complicações

Uma série de complicações pode surgir secundariamente à lipidose hepática felina e após o tratamento. A síndrome de realimentação, um conjunto de alterações metabólicas que se desenvolvem após a instituição da alimentação novamente após desnutrição prolongada, é uma complicação frequentemente mencionada, mas pouco documentada, em gatos. Essa complicação está associada a hipofosfatemia grave e, ocasionalmente, a hipocalemia, hipomagnesemia, e deficiência de tiamina. O aumento gradual na ingestão calórica com restrição de carboidratos, a suplementação preventiva de eletrólitos e o monitoramento rigoroso ajudarão a evitar as consequências deletérias dessa síndrome 1,14,15.

A atrofia difusa das vilosidades é outra complicação que se desenvolve com a anorexia prolongada, resultando em má-absorção e diarreia após a reinstituição da alimentação enteral. A introdução gradual de alimentação enteral e o uso de dietas de alta digestibilidade podem aliviar a diarreia. Doenças concomitantes são comuns em gatos com lipidose hepática e incluem pancreatite, lesão renal, miocardiopatias, complicações hemorrágicas/trombóticas, e resistência à insulina. Além disso, efusões (derrames) cavitárias podem se desenvolver secundariamente à hipoalbuminemia, cardiopatia ou pancreatite, e esses quadros constituem um fator prognóstico negativo 9

Por fim, a imunossupressão por desnutrição pode predispor o animal a infecções bacterianas secundárias, e o tratamento com antibióticos é indicado caso se confirme uma infecção (p. ex., colecistite). Em circunstâncias específicas, a terapia antibacteriana também pode ser considerada quando ocorre(m) neutropenia/neutrofilia grave e/ou hipoglicemia, mesmo que não haja evidência citológica ou bacteriológica de infecção.

Considerações finais

A lipidose hepática felina é a hepatopatia mais comum em gatos e pode ter um desfecho altamente variável em virtude das implicações prognósticas de diferentes doenças subjacentes e comorbidades. Embora as taxas de sobrevida global variem de 50 a 85%, os quadros de pancreatite aguda, ptialismo, efusões cavitárias, hipoalbuminemia e idade avançada de início são apenas alguns dos marcadores prognósticos negativos relatados. No entanto, embora a doença esteja associada a uma morbidade significativa, exija tratamento intensivo e acarrete despesas financeiras consideráveis, o tratamento é frequentemente bem-sucedido, e a recorrência parece rara.

Referências

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Ran Nivy

Ran Nivy

Depois de concluir o bacharelado em Ciências da Vida em 2005, o Dr. Nivy prosseguiu seus estudos em medicina veterinária e se formou em 2009 Leia mais

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