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Numero 33.2 Epatologia

Lipidosi epatica felina

Pubblicato il 20/09/2023

Scritto da Ran Nivy

Disponibile anche in Français , Deutsch , Español e English

La lipidosi epatica del gatto è una comune condizione potenzialmente letale, ma un approccio ponderato può produrre spesso un esito positivo. 

Ittero in un gatto maschio castrato di 4 anni con lipidosi epatica idiopatica

Punti chiave

La lipidosi epatica, l’epatopatia felina più comune, è associata a squilibri metabolici significativi, lesione e insufficienza epatica, e complicanze potenzialmente letali.


A prescindere dalla causa scatenante e dall’eventuale risoluzione di quest’ultima, il suo sviluppo è seguito dalla nausea, e questo crea un circolo vizioso di anoressia e accumulo di lipidi epatici.


Il supporto nutrizionale costituisce il fondamento del trattamento della lipidosi epatica, e comporta spesso l’uso di un sondino di alimentazione.


Sebbene la lipidosi epatica sia associata a morbilità significativa, richieda un trattamento intensivo, e comporti notevoli costi, il trattamento ha spesso successo e la recidiva sembra rara.


Introduzione

Descritta per la prima volta nel 1977, la lipidosi epatica (HL) è emersa sin da allora come la malattia epatobiliare più spesso diagnosticata nei gatti 1,2. L’accumulo di trigliceridi negli epatociti causa rigonfiamento degli epatociti e colestasi intraepatica, danno ossidativo, infiammazione secondaria, e infine disfunzione epatica 1,2. Le complicanze metaboliche e le implicazioni sistemiche dell’HL sono diverse, e comprendono squilibri elettrolitici, insulinoresistenza, pancreatite, iperammoniemia, encefalopatia epatica, e coagulopatie. Pertanto, la lipidosi epatica felina (FHL) è associata a morbilità significativa e richiede spesso l’ospedalizzazione per la stabilizzazione iniziale, con la possibilità di effettuare molte settimane di trattamento intensivo per la guarigione completa, e una prognosi da riservata a favorevole.

Fisiopatologia

Per HL felina si intende l’accumulo anomalo di vacuoli pieni di lipidi all’interno degli epatociti. Nei casi più gravi, i lipidi rappresentano oltre il 30% del peso totale del fegato, in netto contrasto con i gatti normali dove il contenuto di lipidi epatici supera raramente l’1-5% 3,4. I tipi di lipidi predominanti nell’FHL sono i trigliceridi derivanti da tessuto adiposo, che sono dovuti all’incremento della lipolisi durante gli stati catabolici dell’inedia, e non dalla sintesi de novo dei trigliceridi nel fegato 2,3. Inoltre, le alterazioni nell’ossidazione e nell’uso dei lipidi negli epatociti, le riduzioni nella ridistribuzione del grasso dal fegato ai tessuti periferici, e i cambiamenti nel metabolismo delle lipoproteine contribuiscono tutti allo sviluppo dell’FHL 4,5. Se esista o meno una tendenza individuale a sviluppare l’FHL è discutibile; raramente viene segnalata una predisposizione femminile 1,6,7, ma non c’è un’ovvia predisposizione di razza o di sesso. Il fattore di rischio principale per l’FHL è probabilmente l’obesità, date le anomalie preesistenti nel metabolismo dei lipidi e dei carboidrati e le maggiori riserve di grasso 2. Tuttavia, è stato dimostrato che l’HL si sviluppa a prescindere dal punteggio delle condizioni fisiche 8, e si dovrebbe sempre sospettare l’FHL se l’anamnesi, i riscontri clinici e le anomalie di laboratorio sono compatibili.

Sperimentalmente, l’HL si sviluppa dopo molte settimane di apporto calorico limitato, ma nell’ambito clinico sono stati segnalati periodi di anoressia di appena due giorni che precedevano la diagnosi 1,6,7,9. Tuttavia, questi rapporti sono soggettivi e si basano sulla percezione da parte del proprietario di quanto mangia il gatto, e vanno quindi interpretati con cautela. I fabbisogni energetici di mantenimento devono ridursi di oltre il 50% affinché si sviluppi l’HL, ma è importante anche la composizione della dieta, non la sola densità calorica 2. Una dieta carente in aminoacidi essenziali potrebbe predisporre all’accumulo di lipidi epatici, mentre l’integrazione con L-carnitina può proteggere dall’FHL anche in caso di restrizione calorica grave 2,10.

I gatti sono carnivori obbligati, per cui la loro capacità di sintetizzare per via endogena molti acidi grassi e aminoacidi essenziali si è notevolmente ridotta o persa nel tempo. Inoltre, il metabolismo dei carboidrati felino è diverso da quello delle specie onnivore, con i gatti che hanno un fabbisogno complessivo di carboidrati inferiore, una minor propensione a utilizzare grassi e proteine rispetto ai carboidrati per ottenere energia, e una tendenza a favorire le vie della gluconeogenesi dipendenti dagli aminoacidi per mantenere la normoglicemia 1,2. Queste peculiarità si riflettono nella loro dieta, che è principalmente a base di proteine e grassi, e potrebbero anche spiegare la loro tendenza ad accumulare grasso nel fegato durante gli stati di privazione alimentare. Ad esempio, rispetto ai cani e all’uomo, la produzione endogena di molti acidi grassi polinsaturi a catena lunga è ridotta nei gatti. Questi acidi grassi proteggono dall’HL promuovendo l’ossidazione dei trigliceridi e la sintesi del glicogeno, invece della lipogenesi, ma queste proprietà protettive si perdono quando l’assunzione alimentare è ridotta, cosa che può contribuire allo sviluppo dell’FHL 1. I gatti hanno inoltre una capacità limitata di sintetizzare abbastanza arginina, metionina, cisteina e taurina. La deplezione di questi aminoacidi essenziali interferisce con la beta-ossidazione degli acidi grassi non esterificati (NEFA), riduce la produzione di particelle di lipoproteine a bassissima densità che trasportano i trigliceridi dal fegato al corpo, e riduce la produzione endogena di L-carnitina, impedendo così il trasporto dei NEFA ai mitocondri 1,2. Infine, nei gatti obesi e in quelli con FHL, è comune la compromissione della secrezione dell’insulina e della responsività nei tessuti periferici 4, e questo promuove la lipolisi e la mobilizzazione dei NEFA dai tessuti periferici. Collettivamente, tali carenze alimentari, squilibri metabolici e alterazioni ormonali culminano nello sviluppo dell’FHL. 

Anamnesi e riscontri clinici

Periodi prolungati di iporessia/anoressia precedono sempre lo sviluppo dell’FHL 6,7,9, che può derivare a sua volta da deprivazione alimentare involontaria, ridotta appetibilità delle diete nuove, o situazioni ambientali stressanti (ad es. sistemazione in pensione, cambio di proprietà, trasloco in una nuova casa). L’FHL secondaria implica la presenza di una malattia sottostante identificabile, e interessa il 50-95% dei gatti 1,6,7,9. Pertanto, sono giustificati colloqui con il proprietario e accertamenti diagnostici approfonditi per identificare e affrontare qualsiasi causa sottostante possibile (Tabella 1). 

Tabella 1. Classificazione della lipidosi epatica felina (FHL) e di eziologie selezionate.

 

FHL primaria (5-51%)
Apporto ridotto di alimento  
  • Eventi stressanti
  • Appetibilità ridotta delle diete nuove
  • Restrizione/indisponibilità di alimento
  • Idiopatica (nessuna causa identificabile)
FHL secondaria (49-95%)
Malattie orali
  • Malattia dentale e periodontale
  • Ulcere (lesioni infettive/chimiche o traumatiche)
  • Neoplasia
  • Calicivirus
Apporto ridotto di alimento (patologico)
  • Alterazione dell’attività mentale
  • Disfagia
  • Malattie esofagee e gastriche
Endocrinopatie
  • Diabete mellito
  • Ipertiroidismo  
Malattie epatobiliari
  • Colangioepatite
  • Neoplasia epatica
  • Malattie biliari ostruttive
  • Shunt portosistemici
Malattie pancreatiche
  • Pancreatite acuta/cronica
  • Insufficienza pancreatica esocrina
  • Neoplasia
Malattie urogenitali
  • Lesione renale acuta o cronica
  • Malattie ostruttive ureterali o uretrali
  • Malattie infiammatorie idiopatiche o infettive delle vie urinarie
  • Piometra 
  • Neoplasia urogenitale
Malattie gastrointestinali
  • Malattia intestinale infiammatoria
  • Ulcerazione
  • Malattie ostruttive
  • Neoplasia (ad es. linfoma a piccole cellule)
Malattie neurologiche
  • Malattie vestibolari
  • Problemi dell’SNC (ad es. neoplasia; malattie infiammatorie)
Varie
  • Cardiomiopatia
  • Infezione (ad es. FIP; infezioni delle vie respiratorie superiori; calicivirus virulento; FeLV)
  • Anemia grave

La perdita di peso derivante dall’apporto calorico ridotto è invariabilmente presente. Anche nei gatti con peso corporeo apparentemente normale, un esame obiettivo più accurato rivela spesso riduzioni nel punteggio delle condizioni fisiche e sarcopenia, specialmente negli arti posteriori e nei muscoli epiassiali. Letargia, debolezza, segni clinici riferibili al tratto gastrointestinale (ad es. vomito, diarrea, stipsi), disidratazione ed epatomegalia sono disturbi e riscontri frequenti. L’ittero è comune, e si apprezza meglio nella sclera o nelle pinne auricolari, oltre alle superfici mucosali 6,7,9 (Figura 1). L’ipersalivazione, sebbene sia un segno aspecifico, potrebbe essere l’unica manifestazione clinica dell’encefalopatia epatica (HE) nell’FHL, e si verifica in una minoranza di casi. Inoltre, l’ipersalivazione alla presentazione è stata associata a un esito peggiore 9. Altre eziologie dell’ipersalivazione includono malattie orali, nausea, e reazioni idiosincrasiche alle terapie farmacologiche somministrate per via orale. 

Jaundice in a 4-year-old

gingival mucosa

Jaundice can also be observed in the pinna

Figura 1. Ittero in un gatto maschio castrato di 4 anni con lipidosi epatica idiopatica. Nei gatti non anemici, è più facile distinguere l’ittero nella terza palpebra (a) e nella sclera, rispetto alla mucosa gengivale (b). L’ittero può essere osservato anche nella pinna auricolare (c) e in altre superfici cutanee prive di pelo.
© Ran Nivy

Ulteriori segni clinici meno frequenti possono essere secondari alle complicanze associate all’FHL (ad es. diatesi emorragica, encefalopatia epatica, sindrome da fragilità cutanea) o all’eziologia sottostante (ad es. febbre associata a infezioni o malattie infiammatorie come ad esempio pancreatite, poliuria e polidipsia nei gatti con nefropatia o diabete, ecc.).

Riscontri clinicopatologici

Il tratto distintivo biochimico dell’FHL è l’attività aumentata della fosfatasi alcalina (ALP), che si verifica in >80% dei gatti affetti 7,9,11. Sperimentalmente, livelli aumentati di ALP precedono lo sviluppo dell’iperbilirubinemia 8, è questo viene considerato un marcatore fortemente sensibile e alquanto specifico di FHL. Al contrario, l’attività della gamma-glutamil transpeptidasi (GGT) aumenta di rado, a meno che non vi sia una malattia colestasica/biliare concomitante 11. Un qualsiasi aumento nell’attività di ALP, associato a un’attività di GGT da normale a leggermente aumentata, suggerisce quindi l’FHL. Tuttavia, esistono ulteriori diagnosi differenziali per l’aumento dell’attività di ALP, comprese le malattie epatobiliari (ad es. colangioepatite e ostruzione biliare) e ormonali (cioè, ipertiroidismo).  

L’iperbilirubinemia e l’aumento dell’attività dell’alanina (ALT)/aspartato (AST) aminotransferasi sono riscontri aspecifici comuni 7,9. L’accumulo di grasso epatico, a prescindere dall’eziologia, provoca rigonfiamento cellulare e colestasi intraepatica, oltre a danno ossidativo e infiammazione secondaria, che si traducono in un aumento nelle attività delle transaminasi; quindi, livelli anomali delle transaminasi epatiche non implicano necessariamente un’ulteriore epatopatia sottostante. Un aumento di livello superiore nelle attività ALT/AST (rispetto ai rispettivi intervalli di riferimento) in confronto a quello dell’attività di ALP, potrebbe suggerire un’ulteriore malattia sottostante 7.

Una bassa concentrazione di urea può derivare dall’apporto proteico ridotto, e dalla compromissione del ciclo dell’urea. Quest’ultimo è aggravato dalle carenze di arginina e vitamina B12, che sono comuni nell’FHL. Allo stesso modo, dopo condizioni come insufficienza epatica, deficit di vitamina B12 e apporto dietetico inadeguato di arginina, si può avere un’iperammoniemia, con implicazioni cliniche e terapeutiche 1,2. Ulteriori squilibri osservati di rado sono aspecifici e includono ipoalbuminemia/ipoproteinemia derivante dall’enteropatia proteino-disperdente e/o dalla compromissione della sintesi epatica, ipocolesterolemia e ipercolesterolemia associata alla colestasi 7,9. L’ipertrigliceridemia è generalmente comune nei gatti obesi, e in particolare durante l’FHL 12. L’iperglicemia può svilupparsi secondariamente a insulinoresistenza, pancreatite o diabete mellito conclamato 7,9. D’altra parte, l’ipoglicemia viene osservata di rado 9, ma potrebbe insorgere secondariamente a insufficienza epatica, sepsi o pancreatite, e costituisce un fattore prognostico negativo 13

In termini di squilibrio elettrolitico, l’ipokaliemia è forse il riscontro più comune e clinicamente significativo nei gatti con FHL 1. Le complicanze comuni includono debolezza muscolare, incapacità di concentrare adeguatamente l’urina con sviluppo di poliuria/polidipsia, ileo gastrico e intestinale, esacerbazione dell’encefalopatia epatica, e disfunzione cardiaca nei casi più gravi. L’entità reale della deplezione di potassio è spesso mascherata dalla disidratazione al momento del ricovero, e l’istituzione dell’alimentazione enterale e parenterale può aggravare l’ipokaliemia 14,15. Pertanto, è fondamentale monitorare e correggere accuratamente la concentrazione di potassio nel sangue. Altre anomalie elettrolitiche meno frequenti comprendono ipomagnesiemia e ipofosfatemia 1,14,15. Queste possono essere presenti al momento del ricovero (secondariamente alle perdite intestinali e urinarie), ma si sviluppano spesso più avanti nel decorso della malattia, dopo la reidratazione, e all’inizio dell’alimentazione parenterale o enterale. Il loro sviluppo ha implicazioni deleterie, tra cui manifestazioni muscolari/cardiache e neurologiche (ipofosfatemia e ipomagnesiemia), anemia emolitica e trombocitopenia (ipofosfatemia), oltre allo sviluppo di ipokaliemia e ipocalcemia refrattarie (ipomagnesiemia).

Le alterazioni all’esame emocromocitometrico completo sono varie e aspecifiche, e possono svilupparsi secondariamente alla malattia sottostante o come complicanza dell’FHL. Le alterazioni nella morfologia degli eritrociti includono poichilocitosi, microcitosi e corpi di Heinz 1,6,7. L’ultima condizione deriva dall’aumento dello stress ossidativo e dall’ipofosfatemia, e potrebbe contribuire allo sviluppo dell’anemia. In alternativa, l’ipofosfatemia grave può esitare direttamente nell’anemia emolitica 14. La microcitosi, quando grave, è indicativa di deficit di ferro o malattie vascolari epatiche (ad es. shunt porto-sistemici).

Le coagulopatie sono comuni nei gatti con HL 1,7 e un report indica che più del 90% dei casi aveva un prolungamento anomalo nel tempo di protrombina (PT) e/o nel tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) 9. Confrontando i test sulle proteine indotte in assenza di vitamina K (PIVKA) con i test per PT/aPTT, la sensibilità del primo tipo è significativamente maggiore nel rilevare le coagulopatie associate alla vitamina K nei gatti con malattie epatiche e intestinali 16. Tuttavia, non essendo oggi commercialmente disponibile la misurazione di PIVKA, e data l’elevata prevalenza delle coagulopatie e del deficit di vitamina K nell’FHL, si consiglia l’integrazione con vitamina K (Tabella 2). 

Tabella 2. Terapie farmacologiche usate spesso per la lipidosi epatica felina.

Trattamento Dose Commenti
Integrazione vitaminica
Cianocobalamina (B12) 250 mcg/gatto una volta alla settimana SC/IM oppure 250 mcg/gatto ogni 24 ore PO; entrambi per 6-8 settimane  Si potrebbero considerare iniezioni EV o SC/IM del complesso vitaminico B, ma le quantità delle singole vitamine potrebbero essere insufficienti in alcuni prodotti
Vitamina K 1-1,5 mg/kg ogni 12-24 ore SC/IM, (x3 iniezioni)
Tiamina

100 mg/gatto ogni 24 ore SC/IM
oppure
100-200 mg/gatto ogni 24 ore PO

Vitamina E 50-100 UI/gatto ogni 24 ore PO Come antiossidante
Antiossidanti e nutraceutici
Acido ursodesossicolico 10-15 mg/kg ogni 12 ore PO  Effetti indesiderati minimi (diarrea, nausea); deplezione di taurina
L-carnitina 200-250 mg/gatto ogni 24 ore PO  
S-adenosil-metionina (SAMe) 20 mg/kg ogni 24 ore PO a stomaco vuoto Effetti indesiderati minimi (inappetenza, vomito)
Silimarina 5-10 mg/kg ogni 24 ore PO I coniugati della fosfatidilcolina sono preferibili grazie all’assorbimento migliorato
N-acetilcisteina 70 mg/kg (diluiti con soluzione salina/destrosio al 5% in acqua) entro 15-30 minuti, ogni 8-12 ore EV Vomito associato alla somministrazione rapida; usare finché non è attuabile il trattamento orale con SAMe/silimarina
Taurina 250-500 mg/kg/gatto ogni 24 ore PO La maggior parte delle diete commerciali fornisce taurina sufficiente
Integrazione con potassio
KCL Concentrazione sierica (mEq/L) KCL aggiunto (mEq/100 mL) La dose finale cambia con il tasso d’infusione dei fluidi; non superare 0,5 mEq/kg/ora. Se coesiste ipofosfatemia, si può utilizzare KPO4 assieme a KCl in varie combinazioni per ottenere la stessa concentrazione finale di potassio della soluzione fluida; spesso, si utilizza un rapporto KPO4:KCl di 1:1, a meno che non esistano gravi deficit di fosfato; evitare l’uso di KPO4 assieme a fluidi contenenti calcio
< 2 8
2,1-2,5  6
2,6-3  4
3,1-3,5  3
3,6-5  2

Accertamenti diagnostici

La diagnosi definitiva di FHL può essere spesso raggiunta mediante agoaspirato (FNA) epatico sotto guida ecografica 17, utilizzando tipicamente un ago spinale o ipodermico da 22/23 G. I vacuoli lipidici appaiono come vescicole chiare e nettamente delimitate all’interno del citosol, a differenza dei vacuoli epatici che sono irregolari, sfrangiati, e ripieni di glicogeno (Figura 2). L’uso di particolari colorazioni può aiutare a distinguere i due tipi, ma è raramente indicato. La presenza di vacuoli citosolici distinti, microvescicolari e macrovescicolari, negli epatociti dei campioni citologici è spesso sufficiente per stabilire la diagnosi di FHL, e l’FNA è associato a una prevalenza minore di complicanze significative (in particolare il sanguinamento) rispetto alle biopsie epatiche. L’FNA epatico rivela di rado un’epatopatia sottostante o concomitante, ma la concordanza tra biopsie epatiche e FNA è scarso 18,19, e l’interpretazione citologica degli infiltrati infiammatori nel fegato è ostacolata dalla contaminazione ematica. Inoltre, le malattie epatiche infettive vengono raramente diagnosticate con la citologia su campioni di FNA; al contrario, la citologia consente di diagnosticare facilmente gli infiltrati neoplastici, in particolare i tumori a cellule rotonde. È pertanto necessario accettare gli svantaggi dell’FNA epatico e valutare ulteriori procedure diagnostiche, in determinate circostanze.

Liver cytology from a cat with hepatic lipidosis

distinct fat vacuoles of varying sizes within the hepatocytes

Figura 2. Citologia epatica di un gatto con lipidosi epatica. Si notano vacuoli lipidici distinti di varie dimensioni all’interno degli epatociti, che nei casi più gravi spostano perifericamente il nucleo (a, b). Non di rado, gli aspirati epatici contengono anche vescicole di grasso libero e adipociti, specialmente quando si preleva inavvertitamente il tessuto adiposo adiacente. (ingrandimento 60 x)
© Per gentile concessione della Dott.ssa Sharon Kuzi

Oltre alla sua utilità come guida nel prelievo con FNA, l’ecografia addominale è una modalità di diagnostica per immagini utile per escludere le malattie concomitanti o sottostanti che potrebbero aver accelerato l’FHL 17. L’ecografia del fegato è generalmente uno strumento diagnostico aspecifico e non sensibile 20; le alterazioni parenchimali nell’ecogenicità hanno un’ampia varietà di diagnosi differenziali, mentre potrebbero sfuggire all’identificazione le masse e i noduli epatici. L’FHL consente spesso di documentare l’epatomegalia e l’aumento dell’ecogenicità epatica (rispetto al grasso falciforme), con conseguente ridotta visibilità delle pareti della vena porta intraepatica; tuttavia, esistono anche altre malattie (ad es. malattie infiltrative) che potrebbero spiegare tali alterazioni o essere coesistenti 20

Gli accertamenti diagnostici iniziali di un gatto con FHL includono esame emocromocitometrico completo, profilo biochimico, misurazione di PT/aPTT, ed ecografia addominale con FNA del fegato. Questi test forniscono una solida banca dati minima che consente la diagnosi dell’FHL e relative complicanze, come pure di molte malattie sottostanti o concomitanti. In caso contrario, a questo stadio viene spesso interrotto l’ulteriore percorso diagnostico e istituito un trattamento iniziale. Quando giustificati, gli eventuali test aggiuntivi direttamente correlati all’FHL, potrebbero includere la misurazione delle concentrazioni ematiche di ammoniaca e vitamina B12 (cobalamina). Il primo parametro è indicato nei gatti gravemente depressi o con segni neurologici, mentre il secondo è indicato in tutti i gatti con FHL, poiché le riserve di vitamina B12 si esauriscono rapidamente nei gatti anoressici. Se si sospetta un’infezione biliare batterica concomitante, si può eseguire la cistocentesi della cistifellea per la valutazione citologica e batteriologica del fluido biliare. Questa procedura è considerata sicura, con un rischio minimo di perforazione/perdita della cistifellea o di ipotensione vago-mediata 21. Infine, se il trattamento non migliora i parametri di laboratorio e clinici entro molte settimane, si potrebbe considerare una biopsia epatica per escludere l’eventuale epatopatia sottostante. 

Ran Nivi

Considerato che la guarigione può richiedere molte settimane, il trattamento dell’FHL coinvolge spesso l’uso di un sondino di alimentazione.

Ran Nivi

Trattamento

La malnutrizione è un tratto distintivo dell’FHL. A prescindere dalla causa scatenante e dall’eventuale risoluzione di quest’ultima, lo sviluppo dell’HL è associato alla nausea e questo crea un circolo vizioso di anoressia e accumulo di lipidi epatici. I fondamenti del trattamento sono quindi il supporto nutrizionale e il trattamento antinausea. Il danno ossidativo secondario, l’infiammazione e la colestasi intraepatica sono sequele comuni dell’FHL, e per promuovere l’utilizzo dei grassi, la secrezione biliare e l’attività antiossidante si utilizzano ulteriori terapie farmacologiche.

Gestione nutrizionale

La gestione nutrizionale deve affrontare molti fattori, cioè:  

  1. I fabbisogni calorici. 
  2. Le peculiarità nutrizionali dei gatti. 
  3. La fornitura di aminoacidi essenziali che sono fondamentali per il funzionamento corretto del ciclo dell’urea, l’assemblaggio delle lipoproteine, e la sintesi delle molecole antiossidanti, come ad esempio S-adenosil-metionina (SAMe) e glutatione. 
  4. La fornitura di vitamine liposolubili e idrosolubili che sono deplete nell’FHL.
  5. La correzione degli squilibri elettrolitici (ottenuta spesso per via endovenosa, con alcuni elettroliti integrati anche nell’alimento).

I gatti con FHL consumano raramente cibo sufficiente nelle fasi iniziali del ricovero, ma l’alimentazione forzata può causare avversione al cibo e ritardare la ripresa dell’alimentazione volontaria. Poiché il recupero può richiedere molte settimane, e per facilitare la somministrazione delle terapie farmacologiche, il trattamento dell’FHL comporta spesso l’uso di un sondino di alimentazione. Il supporto nutrizionale va istituito il prima possibile, ma la presenza di disidratazione grave, alterazioni elettrolitiche, lesione renale acuta, ipotensione, o deficit neurologici gravi potrebbe ritardare la procedura. Nei primi giorni di ricovero e finché il gatto non è abbastanza stabile da sostenere l’anestesia generale si può utilizzare la nutrizione parenterale parziale (PPN). A differenza della nutrizione parenterale totale, la PPN non richiede un accesso venoso centrale e comporta meno complicanze. Se non sono disponibili soluzioni per PPN premiscelate, si possono usare soluzioni di aminoacidi in monoterapia come infusione a tasso costante. 

Una volta stabilizzato il gatto, si può inserire un sondino di alimentazione sotto anestesia generale. I sondini esofagei sono spesso la prima scelta per molti motivi: sono facili da inserire e utilizzare; consentono di somministrare alimenti liquidi o miscelati e terapie farmacologiche; sono associati a una prevalenza minore di complicanze significative (a parte la dislocazione o l’infezione della sede stomale) e sono facilmente gestibili dai proprietari; l’alimentazione può essere istituita poco dopo il recupero dall’anestesia; e la rimozione involontaria e prematura del sondino non è associata a complicanze 22 (Riquadro 1). I sondini rino-esofagei e rino-gastrici possono essere utilizzati finché non è possibile effettuare un’anestesia generale più prolungata, ma non sono adatti a lungo termine: consentono solo il passaggio di liquidi e comportano un disagio notevole per il gatto. Infine, è raramente indicato l’uso di un sondino di alimentazione assistita percutaneo sotto guida endoscopica, a meno che non occorra scavalcare l’esofago a causa di una malattia esofagea. 

mid-cervical point of entry to the 7th-9th intercostal space

© Darren J. Berger

small cut is made over the bulge created by the tip of the forceps

© Darren J. Berger

feeding tube is grabbed and retracted out of the mouth

© Darren J. Berger

Chinese-finger trap technique

© Karen L. Campbell

Riquadro 1. Inserimento di un sondino esofageo in un gatto maschio di 7 anni con pancreatite acuta e lipidosi epatica secondaria. I gatti con lipidosi epatica sono soggetti a complicanze anestetiche, e alcuni farmaci potrebbero essere controindicati a causa della disfunzione epatica; in questo caso si usa spesso un oppioide per la premedicazione, mentre per l’induzione si usano etomidato, propofol o ketamina a basso dosaggio. I sondini esofagei vengono inseriti solo nei gatti intubati utilizzando l’anestesia inalatoria, mentre per mantenere la pressione arteriosa si utilizza la fluidoterapia di supporto (e anche la terapia con colloidi e/o vasopressori, quando indicata). 

Il gatto viene posto in decubito laterale destro, e l’area cervicale sinistra viene rasata e strofinata con un antisettico. Il sondino di alimentazione da 14 G viene premisurato dal punto d’ingresso medio-cervicale fino al 7°-9° spazio intercostale (a). Tuttavia, il gatto potrebbe tollerare qualsiasi posizione caudale al cuore e craniale al diaframma. Attraverso la bocca si inseriscono pinze curve a punta smussa (ad es. pinze di Carmalt) nell’area medio-cervicale, lateralmente e lontano dalla vena giugulare adiacente. Si pratica quindi un piccolo taglio sopra il rigonfiamento creato dalla punta delle pinze (b). Il sondino di alimentazione viene afferrato ed estratto dalla bocca (c). Quindi, si guida manualmente nell’esofago la punta finché la parte prossimale del sondino non si ribalta. Dopo aver inserito il sondino fino alla sede premisurata, lo si fissa utilizzando una tecnica di sutura con nodo cinese (d). L’uso di una sutura a borsa di tabacco è sconsigliato, poiché può interferire con il corretto drenaggio delle secrezioni in caso d’infezione della sede stomale. La localizzazione del sondino va sempre accertata mediante radiografia toracica eseguita al termine della procedura. 

Le diete di recupero commercialmente disponibili, ipercaloriche e iperproteiche, sono spesso sufficienti a soddisfare i fabbisogni nutrizionali del gatto in termini di aminoacidi e grassi essenziali. La restrizione proteica è raramente indicata, salvo in caso di encefalopatia epatica grave. L’apporto calorico giornaliero calcolato (fabbisogno energetico a riposo: 30 x [peso corporeo] + 70 oppure [peso corporeo]0.75 x70), viene suddiviso in 4-6 pasti. Il volume di ogni pasto, compresa l’acqua utilizzata alla fine per lavare il sondino di alimentazione, non deve superare i 10-15 mL/kg/pasto. Si consiglia la sovratitolazione graduale del volume del cibo e dell’apporto calorico complessivo, di solito nell’arco di 3 giorni. Questo serve a garantire un adattamento graduale del tratto gastrointestinale al cibo, monitorare l’eventuale sviluppo dell’ileo gastrico che potrebbe precludere l’ulteriore alimentazione, e ridurre il rischio della sindrome da rialimentazione (vedere il seguente paragrafo “Complicanze”).  

Sia le vitamine liposolubili (ad es. vitamina D, vitamina K), sia quelle idrosolubili (ad es. tiamina, cobalamina) sono deplete nei gatti con FHL 2. Le carenze sono associate a numerose complicanze, tra cui coagulopatie, atrofia dei villi, iperammoniemia, anemia e deficit neurologici, cosa che rende l’integrazione vitaminica parte integrante del trattamento (Tabella 2).  

Fluidoterapia e trattamento antinausea

Il calcolo del fabbisogno giornaliero di fluidi considera lo stato di idratazione, i fabbisogni di mantenimento, e le perdite di fluidi sensibili (ad es. vomito/diarrea) e non sensibili. Tuttavia, vanno considerati anche il rischio di cardiopatia concomitante e la quantità d’acqua somministrata per via enterale attraverso il sondino di alimentazione. In presenza di ipofosfatemia concomitante, è spesso indicata l’integrazione con potassio, sia sotto forma di cloruro di potassio (KCl) che di fosfato di potassio (KPO4) (Tabella 2). Se non è disponibile la misurazione della concentrazione ematica di magnesio, un approccio conservativo potrebbe consistere nell’integrare i fluidi con solfato di magnesio alla dose di 0,5 mEq/kg ogni 24 ore per 2 giorni. 

In tutti i gatti è indicata la terapia antinausea e antiemetica, utilizzando metoclopramide, maropitant e ondansetron in varie combinazioni. Spesso, si aggiunge la mirtazapina grazie alle sue proprietà antinausea e stimolanti dell’appetito, specialmente nei gatti anoressici dopo la dimissione ospedaliera. La metoclopramide ha l’ulteriore vantaggio di promuovere la motilità gastrointestinale. Se si sviluppa ileo nonostante il trattamento con metoclopramide e la risoluzione dell’ipokaliemia, va considerato il trattamento con cisapride (0,5 mg/kg ogni 8 ore PO).

Terapia citoprotettiva  

Il danno ossidativo e la concentrazione ridotta di glutatione sono complicanze note dell’FHL, e ai gatti affetti viene spesso prescritta una terapia antiossidante, ad esempio con SAMe e silimarina. SAMe è una molecola ubiquitaria coinvolta in numerose vie biochimiche 23,24, mentre la silimarina (che contiene molti composti, di cui la silibinina è l’ingrediente attivo più abbondante) esercita attività antinfiammatoria, coleretica, e antiossidante 23. Numerosi prodotti veterinari forniscono oggi una combinazione di silimarina e SAMe, ma se non è fattibile l’integrazione orale o enterale, si può usare N-acetilcisteina per via endovenosa per ricostituire la concentrazione di cisteina epatica e i conseguenti livelli di glutatione. Tuttavia, questa non possiede i benefici aggiuntivi di silimarina e SAMe, oltre a poter indurre il vomito se somministrata rapidamente 23. Infine, si potrebbe integrare la vitamina E, essendo uno scavenger dei radicali liberi che protegge dall’ossidazione fosfolipidica nella membrana cellulare; ha effetti indesiderati minimi, ma non sono nemmeno stati segnalati benefici clinici 23 (Tabella 2). 

Terapie farmacologiche varie  

L’acido ursodesossicolico, un acido biliare idrofilo, potrebbe rivelarsi benefico nell’FHL grazie alle sue proprietà coleretiche, anti-apoptosiche, antinfiammatorie, e alla rarità degli effetti indesiderati 23 (Tabella 2). La L-carnitina trasporta gli acidi grassi a catena lunga nei mitocondri, facilitando così il loro uso nella produzione di energia; inoltre, nei gatti obesi sottoposti a restrizione alimentare attenua l’accumulo epatico di trigliceridi; le osservazioni cliniche indicano un potenziale effetto benefico nell’FHL 10. Anche se i livelli di carnitina sono aumentati nei gatti con FHL 25, potrebbe ancora essere in deficit, per cui se ne raccomanda l’integrazione (Tabella 2). Il deficit di taurina è associato a varie malattie cardiache, neurologiche, riproduttive e dello sviluppo, e contribuisce all’accumulo di grasso epatico. Le diete commerciali forniscono quantità adeguate di questo amminoacido, ma viene talvolta consigliata l’integrazione enterale, specialmente quando si utilizza l’acido ursodesossicolico, poiché questo aggrava la perdita biliare di taurina 1. Infine, quando esistono segni gravi di encefalopatia epatica e iperammoniemia, o nei gatti stitici, si può considerare il lattulosio, mentre quando si sospetta un’ulcera gastrica o un’esofagite da reflusso si usa il pantoprazolo o l’omeprazolo. 

Complicanze

L’FHL e il conseguente trattamento possono produrre numerose complicanze. La sindrome da rialimentazione, un gruppo di alterazioni metaboliche che si sviluppano dopo il ripristino dell’alimentazione che segue un lungo periodo di malnutrizione, è una complicanza spesso menzionata ma scarsamente documentata nei gatti. È associata a ipofosfatemia grave e, talvolta, ipokaliemia, ipomagnesiemia e deficit di tiamina. L’aumento graduale dell’apporto calorico, con restrizione dei carboidrati, l’integrazione preventiva con elettroliti e uno stretto monitoraggio, contribuiscono a evitare le conseguenze deleterie di questa sindrome 1,14,15.

L’atrofia diffusa dei villi è un’altra complicanza associata all’anoressia prolungata, ed esita in malassorbimento e diarrea dopo l’istituzione dell’alimentazione enterale. L’introduzione graduale dell’alimentazione enterale, assieme all’uso di diete a elevata digeribilità, può alleviare la diarrea. Le malattie concomitanti sono comuni nei gatti con FHL, e includono pancreatite, lesione renale, cardiomiopatie, complicanze emorragiche/trombotiche, e insulinoresistenza. Inoltre, si potrebbero sviluppare versamenti cavitari conseguenti a ipoalbuminemia, cardiopatia, o pancreatite, e questi costituiscono un fattore prognostico negativo 9

Infine, l’immunosoppressione causata dalla malnutrizione può predisporre alle infezioni batteriche secondarie, e la presenza di un’infezione documentata (ad es. colecistite) giustifica il trattamento antibiotico. In certi casi, si potrebbe anche considerare la terapia antibatterica in presenza di grave neutropenia/neutrofilia e/o ipoglicemia, sebbene manchi un’evidenza citologica o batteriologica di infezione.

Conclusione

La lipidosi epatica felina è l’epatopatia più comune nei gatti, e può avere un esito molto variabile a causa delle implicazioni prognostiche delle varie malattie sottostanti e comorbilità. Sebbene i tassi di sopravvivenza complessiva siano del 50-85%, la pancreatite acuta, l’ipersalivazione, i versamenti cavitari, l’ipoalbuminemia, e l’età avanzata all’esordio sono solo alcuni dei marcatori prognostici negativi segnalati. Tuttavia, anche se la condizione è associata a morbilità significativa, richiede un trattamento intensivo, e comporta spese finanziarie notevoli, il trattamento ha spesso successo e la recidiva sembra rara. 

Riferimenti

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Ran Nivy

Ran Nivy

Dopo aver conseguito la laurea di primo grado in Scienze della vita nel 2005, il Dr. Nivy ha continuato a studiare medicina veterinaria conseguendo la laurea nel 2009 Scopri di più

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