Lipidosis hepática en el gato

Introducción

La lipidosis hepática (LH) se describió por primera vez en 1977 y, desde entonces, se ha convertido en la enfermedad hepatobiliar diagnosticada con más frecuencia en el gato 1,2. La acumulación de triglicéridos en los hepatocitos provoca edema, colestasis intrahepática, lesión oxidativa, inflamación secundaria y, en última instancia, disfunción hepática 1,2. Las complicaciones metabólicas y consecuencias sistémicas de la LH incluyen los desequilibrios electrolíticos, la resistencia a la insulina, la pancreatitis, la hiperamonemia, la encefalopatía hepática y las coagulopatías. Por lo tanto, la lipidosis hepática felina (LHF) se asocia a una morbilidad significativa y suele requerir la hospitalización del paciente para su estabilización inicial e instaurar un tratamiento intensivo, posiblemente durante varias semanas, hasta obtener la recuperación completa. Generalmente, el pronóstico es de reservado a favorable.

Fisiopatología

La LHF se define como la acumulación anormal de vacuolas lipídicas en los hepatocitos. En los casos graves, la grasa representa más del 30% del peso total del hígado, lo que contrasta en gran medida con el porcentaje de grasa hepática en los gatos sanos, que rara vez supera el 1-5% 3,4. En la LHF la grasa predominante son los triglicéridos procedentes del tejido adiposo producidos como consecuencia de la lipólisis en estado catabólico de anorexia, en lugar de la síntesis de novo de triglicéridos en el hígado 2,3. Además, la deficiente oxidación y utilización de las grasas en los hepatocitos, la menor redistribución de grasa hepática en los tejidos periféricos y la alteración del metabolismo de las lipoproteínas contribuyen al desarrollo de LHF 4,5. Existe controversia sobre la predisposición individual a desarrollar LHF; aunque raramente se ha descrito una mayor predisposición en las hembras 1,6,7, no existe una clara predisposición sexual o racial. El factor de riesgo de LHF más importante probablemente sea la obesidad, debido a las anomalías preexistentes en el metabolismo de los lípidos y de los carbohidratos y a las mayores reservas de grasa 2. No obstante, se ha demostrado que la LH se desarrolla independientemente de la puntuación de la condición corporal del gato 8 y esta enfermedad siempre se debería sospechar en cualquier gato con una historia clínica, signos clínicos y hallazgos de laboratorio compatibles.

Experimentalmente, la LH se desarrolla tras varias semanas de restricción calórica, pero en estudios clínicos se ha descrito el diagnóstico de LH con tan solo dos días de anorexia 1,6,7,9. No obstante, los datos de estos estudios son subjetivos, ya que se basan en la percepción del cuidador respecto a la ingesta de alimento, por lo que se deben interpretar cuidadosamente. Las necesidades energéticas de mantenimiento se deben reducir más de un 50% para que se desarrolle LH, pero más que la densidad energética, también es importante la composición del alimento 2. La deficiencia de aminoácidos (AA) esenciales en la alimentación podría favorecer la acumulación de lípidos hepáticos, mientras que la suplementación con L-carnitina puede proteger contra la LHF, incluso a pesar de una restricción calórica importante 2,10.

Los gatos son carnívoros estrictos, por lo que su capacidad endógena para sintetizar muchos ácidos grasos esenciales y AA se encuentra muy disminuida o se ha ido perdiendo con el tiempo. Además, el metabolismo de los carbohidratos es diferente al de los omnívoros, ya que, en términos generales, los gatos requieren menos carbohidratos y utilizan preferentemente las grasas y las proteínas como fuente de energía, en lugar de los carbohidratos. Además, para mantener la normoglucemia se suelen utilizar preferentemente las rutas de gluconeogénesis dependientes de AA 1,2. Estas particularidades se reflejan en la alimentación del gato, basada principalmente en proteínas y grasas, y también podrían explicar la tendencia a la acumulación de grasa en el hígado durante el ayuno. Por ejemplo, en comparación con los perros y las personas, la síntesis endógena de varios ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga es menor en los gatos. Estos ácidos grasos tienen un efecto protector frente a la LH al promover la oxidación de triglicéridos y la síntesis de glucógeno, en lugar de la lipogénesis, pero si la ingesta de alimentos se ve reducida, este efecto protector se pierde, lo que puede contribuir al desarrollo de LHF 1. Los gatos también tienen una capacidad limitada de sintetizar suficiente cantidad de arginina, metionina, cisteína y taurina. El agotamiento de estos AA esenciales afecta a la betaoxidación de los ácidos grasos no esterificados (AGNE), disminuye la producción de lipoproteínas de muy baja densidad que transportan los triglicéridos del hígado al organismo y reduce la síntesis endógena de L-carnitina, impidiendo así el transporte de los AGNE a las mitocondrias 1,2. Por último, los gatos obesos y los gatos con LHF presentan frecuentemente una deficiente secreción de insulina y una menor capacidad de respuesta en los tejidos periféricos 4, lo que favorece la lipolisis y la movilización de AGNE de los tejidos periféricos. En conjunto, todas estas deficiencias alimentarias, desajustes metabólicos y cambios hormonales dan lugar al desarrollo de LHF. 

Historia clínica y signos clínicos

La hiporexia/anorexia prolongada siempre precede a la LHF 6,7,9 que, a su vez, puede deberse a la privación inadvertida de alimento, al uso de un alimento nuevo menos palatable o a situaciones estresantes del entorno (p. ej., el alojamiento en una residencia, el cambio de cuidador, una mudanza). La LHF secundaria implica una enfermedad subyacente identificable, lo que sucede en el 50-95% de los casos 1,6,7,9. Por lo tanto, está indicado realizar una anamnesis detallada y un procedimiento diagnóstico exhaustivo para identificar y abordar cualquier posible causa subyacente (Tabla 1). 

En todos los casos se produce una pérdida de peso debido a la menor ingesta de calorías. Incluso en gatos con un peso corporal aparentemente normal, muchas veces se identifica en la exploración física completa una baja puntuación de la condición corporal junto con sarcopenia, especialmente en las extremidades posteriores y los músculos epiaxiales. Frecuentemente se observa letargia, debilidad, signos gastrointestinales (p. ej., vómitos, diarrea, estreñimiento), deshidratación y hepatomegalia. La ictericia es frecuente y se puede evidenciar mejor en la esclerótica y pabellones auriculares, además de en las mucosas 6,7,9 (Figura 1). El ptialismo, aunque es un signo inespecífico, podría ser la única manifestación clínica de encefalopatía hepática (EH), lo que tiene lugar en un pequeño porcentaje de gatos con LHF. Además, la presencia de ptialismo en el momento de la presentación en la consulta se ha asociado con un peor pronóstico 9. Otras causas de ptialismo son las enfermedades orales, las náuseas y las reacciones idiosincrásicas a fármacos administrados por vía oral. 

Figura 1. Ictericia en un gato macho castrado de 4 años con lipidosis hepática idiopática. En gatos sin anemia, la ictericia se puede identificar mejor en el tercer párpado (a) y la esclerótica, que en la mucosa gingival (b). También se puede observar en el pabellón auricular (c) y otras superficies cutáneas no engrosadas.
© Ran Nivy

Además, también se pueden observar otros signos menos frecuentes, secundarios a complicaciones asociadas a la LHF (p. ej., diátesis hemorrágica; EH; síndrome de fragilidad cutánea) o a una etiología subyacente (p. ej., fiebre por infecciones o enfermedades inflamatorias como la pancreatitis; poliuria y polidipsia en gatos con enfermedad renal o diabetes, etc.).

Hallazgos clinicopatológicos

La característica distintiva de la LHF en la bioquímica es el aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina (FA), lo que se observa en > 80% de los gatos afectados 7,9,11. Experimentalmente, la actividad de la FA aumenta antes de que se desarrolle hiperbilirrubinemia 8 y este aumento se considera un marcador muy sensible y bastante específico de la LHF. Por el contrario, la actividad de la gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) rara vez está aumentada, a menos que exista una patología colestásica/biliar concomitante 11. Por lo tanto, el aumento de la actividad de la FA acompañado de la actividad normal o ligeramente aumentada de la GGT sugiere LHF. No obstante, en el diagnóstico diferencial del gato con una actividad de la FA aumentada también se incluyen, entre otras, las enfermedades hepatobiliares (p. ej., colangiohepatitis; obstrucción biliar) y endocrinas (hipertiroidismo).  

La hiperbilirrubinemia y el aumento de las actividades de la alanina (ALT)/aspartato (AST) aminotransferasas son hallazgos frecuentes e inespecíficos 7,9. La acumulación de grasa hepática, independientemente de su etiología, provoca edema celular y colestasis intrahepática, así como lesiones oxidativas e inflamación secundarias, que dan lugar a un aumento de las actividades de las transaminasas; por lo tanto, los niveles anormales de transaminasas hepáticas no indican necesariamente que exista alguna otra patología hepática. Si se observa que la ALT/AST aumentan en mayor medida (en relación a sus respectivos intervalos de referencia) que la FA, se podría sospechar una enfermedad subyacente adicional 7.

La concentración de urea puede estar disminuida como consecuencia de la ingesta reducida de proteínas y del deficiente funcionamiento del ciclo de la urea. Esto último se ve agravado por la deficiencia de arginina y de vitamina B12, que suelen desarrollarse en la LHF. Del mismo modo, se puede desarrollar una hiperamonemia secundaria a la insuficiencia hepática, la deficiencia de vitamina B₁₂ defiy la ingesta inadecuada de arginina, lo que conlleva implicaciones clínicas y terapéuticas 1,2. Otras alteraciones menos frecuentes e inespecíficas incluyen la hipoalbuminemia/hipoproteinemia por una enteropatía perdedora de proteínas y/o fallo sintético hepático, la hipocolesterolemia y la hipercolesterolemia asociada a la colestasis 7,9. La hipertrigliceridemia es un hallazgo frecuente en los gatos obesos en general, y en particular, cuando presentan LHF 12. HypLa hiperglucemia puede ser secundaria a la insulinorresistencia, la pancreatitis o la diabetes mellitus 7,9. Sin embargo, la hipoglucemia es rara 9, aunque puede ser secundaria a la insuficiencia hepática, la sepsis o la pancreatitis y constituye un factor de pronóstico negativo 13. 

En cuanto a las alteraciones electrolíticas, la hipopotasemia probablemente sea el hallazgo más frecuente y clínicamente significativo en gatos con LH 1. Las complicaciones más frecuentes incluyen debilidad muscular, incapacidad para concentrar adecuadamente la orina junto con poliuria/polidipsia, íleo gástrico e intestinal, agravamiento de la EH y disfunción cardiaca en los casos más graves. La verdadera magnitud de la hipopotasemia suele estar enmascarada por la deshidratación inicial y la alimentación enteral y parenteral pueden agravar la hipopotasemia 14,15. Por lo tanto, es esencial vigilar estrechamente al paciente y corregir la concentración sérica de potasio. Otras alteraciones de electrolitos menos frecuentes son la hipomagnesemia y la hipofosfatemia 1,14,15. Aunque estas alteraciones se pueden observar en el momento de presentación en la clínica (debido a la pérdida intestinal o urinaria de estos minerales), lo más frecuente es que se desarrollen posteriormente, tras rehidratar al paciente e instaurar el soporte nutricional parenteral o enteral. Estas alteraciones conducen al desarrollo de signos musculares/cardíacos y nerviosos (hipofosfatemia e hipomagnesemia), anemia hemolítica y trombocitopenia (hipofosfatemia) y de hipopotasemia e hipocalcemia refractarias (hipomagnesemia).

Las alteraciones del hemograma completo son diversas e inespecíficas y se pueden desarrollar de forma secundaria a la enfermedad subyacente o como complicación de la LHF. Entre las anomalías morfológicas eritrocitarias se encuentran la poiquilocitosis, la microcitosis y la presencia de cuerpos de Heinz 1,6,7. Estos últimos se forman como consecuencia del aumento del estrés oxidativo y de la hipofosfatemia y pueden contribuir al desarrollo de anemia. Por otra parte, una hipofosfatemia grave puede provocar directamente anemia hemolítica 14. La microcitosis grave sugiere una deficiencia de hierro o la presencia de enfermedades vasculares hepáticas (p. ej., shunt portosistémico).

Los gatos con lipidosis hepática frecuentemente presentan coagulopatías 1,7 y en un estudio se ha observado que más del 90% de los casos presentaron un tiempo de protrombina (TP) y/o un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) anormalmente prolongados 9. La prueba de proteína inducida por la ausencia de vitamina K (PIVKA) tiene una sensibilidad significantemente superior que el TP/TTPa para detectar coagulopatías asociadas a la vitamina K en gatos con enfermedades hepáticas e intestinales 16. Sin embargo, la prueba de PIVKA actualmente no se encuentra disponible en el mercado y dada la alta prevalencia de coagulopatías y de deficiencia de vitamina K en gatos con LH, la suplementación con vitamina K está recomendada (Tabla 2). 

Tabla 2. Fármacos que se utilizan con frecuencia en la lipidosis hepática felina.

* Dextrose 5% en agua

Procedimiento diagnóstico

El diagnóstico definitivo del LHF a menudo se obtiene en la evaluación de la citología hepática por punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por ecografía 17, utilizando normalmente una aguja hipodérmica o espinal larga de 22/23G. Las vacuolas lipídicas aparecen como vesículas claras bien delimitadas dentro del citosol, a diferencia de las vacuolas hepáticas irregulares y llenas de glucógeno (Figura 2). Las tinciones especiales pueden ayudar a diferenciar ambas, pero su uso rara vez está indicado. En la citología, la presencia de vacuolas citosólicas dentro de los hepatocitos, que se clasifican en microvacuolas y macrovacuolas, suele bastar para establecer el diagnóstico de LHF. La PAAF se ha asociado con menos complicaciones importantes (sobre todo hemorragias) que la biopsia hepática. En raras ocasiones, la PAAF hepática revela una patología hepática subyacente o concomitante, pero existe poca correlación entre la biopsia hepática y la PAAF 18,19 y la interpretación citológica de la presencia de infiltrados inflamatorios en el hígado se ve dificultada por la contaminación con sangre. Además, las enfermedades infecciosas del hígado rara vez se diagnostican en la citología de muestras obtenidas por PAAF. Sin embargo, la PAAF permite identificar fácilmente los infiltrados neoplásicos, en particular los tumores de células redondas. Por lo tanto, hay que tener en cuenta las limitaciones de la PAAF hepática y se debe considerar la realización de pruebas diagnósticas adicionales en determinadas situaciones.

Figura 2. Citología hepática de un gato con lipidosis hepática. Nótese la presencia de vacuolas de grasa de distintos tamaños dentro de los hepatocitos que, en los casos más graves, llegan a desplazar al núcleo a la periferia (a, b). No es raro encontrar vesículas de grasa y adipocitos libres en los aspirados hepáticos, especialmente cuando de forma inadvertida se toma una muestra del tejido adiposo adyacente (aumento 60x).
© Cortesía de la Dra. Sharon Kuzi

La ecografía abdominal, además de su utilidad como guía durante la PAAF, es una prueba de imagen útil para descartar enfermedades concomitantes o subyacentes que pudieran haber precipitado el desarrollo de la LHF 17. En general, la ecografía hepática es una herramienta diagnóstica inespecífica y poco sensible 20; las alteraciones en la ecogenicidad del parénquima pueden deberse a numerosas etiologías, mientras que se pueden pasar por alto masas y nódulos hepáticos. En la LHF, se ha descrito frecuentemente la presencia de hepatomegalia y el aumento de la ecogenicidad hepática (respecto a la grasa falciforme), con la consiguiente disminución de la visibilidad de la pared de la vena porta intrahepática, pero estos hallazgos también pueden deberse a otras patologías diferentes o concomitantes (p. ej., enfermedades infiltrativas) 20. 

Las pruebas diagnósticas iniciales del gato con sospecha de LH deben incluir el hemograma completo, la bioquímica, la determinación del TP/TTPa y la ecografía abdominal con la PAAF del hígado. Estas pruebas proporcionan una sólida base de datos mínima que permite el diagnóstico de LHF y sus complicaciones, así como el de muchas otras enfermedades subyacentes o concomitantes. De lo contrario, el procedimiento diagnóstico se suele detener en esta fase para instaurar un tratamiento inicial. Las pruebas diagnósticas adicionales directamente relacionadas con la LHF pueden incluir, siempre que estén indicadas, la determinación de las concentraciones séricas de amoníaco y de vitamina B₁₂ (cobalamina). En gatos gravemente deprimidos o con signos neurológicos está indicado determinar la concentración de amoníaco, mientras que la determinación de cobalamina está indicada en cualquier gato con LH, ya que en caso de anorexia se agota rápidamente. Si se sospecha una infección biliar bacteriana concomitante, se puede realizar una colecistocentesis para la evaluación citológica y el cultivo bacteriano del líquido biliar. Este procedimiento se considera seguro, con un riesgo mínimo de perforación de la vesícula y fuga biliar o de hipotensión vagal 21. Por último, si no se observa una mejoría en los signos clínicos y en los resultados de las pruebas de laboratorio tras varias semanas de tratamiento, se podría considerar la biopsia hepática para descartar una patología hepática subyacente. 

Tratamiento

Una característica distintiva de la LHF es el deficiente estado nutricional. Independientemente de la causa y de si se ha resuelto o no, una vez que se desarrolla la LH, se producirán náuseas, dando lugar a un círculo vicioso de anorexia y acumulación de lípidos hepáticos. Por lo tanto, la piedra angular del tratamiento es el soporte nutricional y el control de las náuseas. Las lesiones oxidativas secundarias, la inflamación y la colestasis intrahepática son consecuencias frecuentes de la LHF y para promover la utilización de grasas, la coleresis y la actividad antioxidante se utilizan otros tratamientos adicionales.

Manejo nutricional

El manejo nutricional debe tener en cuenta los siguientes factores:  

1. Las necesidades calóricas. 
2. Las peculiaridades nutricionales del gato. 
3. El aporte de AA esenciales necesarios para el correcto funcionamiento del ciclo de la urea, el ensamblaje de las lipoproteínas y la síntesis de moléculas antioxidantes como la s-adenosilmetionina (SAMe) y el glutatión. 
4. El aporte de vitaminas liposolubles e hidrosolubles que se agotan en la LHF.
5. La corrección de los desequilibrios electrolíticos (a menudo por vía intravenosa y mediante el aporte suplementado de electrolitos en el alimento).

Los gatos con LHF no suelen ingerir suficiente cantidad de alimento durante las fases iniciales de la hospitalización, pero la alimentación forzada puede provocar aversión y retrasar la reanudación de la ingesta voluntaria. La colocación de una sonda de alimentación suele formar parte del tratamiento de la LHF, ya que el periodo de recuperación puede durar varias semanas y la sonda también facilita la administración de fármacos. El soporte nutricional se debe instaurar lo antes posible, pero puede ser necesario posponerlo en caso de deshidratación grave, alteraciones electrolíticas, lesión renal aguda, hipotensión o déficits nerviosos graves. La nutrición parenteral parcial (NPP) se puede utilizar durante los primeros días de hospitalización hasta que el gato esté lo suficientemente estable como para someterse a la anestesia general. A diferencia de la nutrición parenteral total, la NPP no requiere un acceso venoso central y presenta menos complicaciones. Si no se disponen de soluciones de NPP premezcladas se pueden utilizar las soluciones que solo llevan aminoácidos. 

Una vez que el gato se haya estabilizado, se puede colocar una sonda de alimentación bajo anestesia general. Las sondas esofágicas suelen ser la primera opción por varias razones: son fáciles de colocar y utilizar; permiten la administración de alimentos líquidos o licuados así como de fármacos; tienen menos complicaciones importantes asociadas (aparte del desplazamiento de la sonda o la infección del sitio de inserción) y son fáciles de manejar por los cuidadores; el alimento se puede administrar poco después de la recuperación de la anestesia y no surgen complicaciones si la sonda se retira inadvertidamente antes de tiempo 22 (Recuadro 1). Las sondas nasoesofágicas y nasogástricas también son una opción hasta que se pueda realizar una anestesia general más prolongada, pero no son adecuadas a largo plazo: solo permiten el paso de líquidos y son bastante incómodas para el gato. Por último, rara vez está indicada la sonda de gastrostomía endoscópica percutánea, a menos que haya que evitar el esófago debido a una patología esofágica. 

© Darren J. Berger

© Darren J. Berger

© Darren J. Berger

© Karen L. Campbell

Recuadro 1. Colocación de una sonda esofágica en un gato macho de 7 años con pancreatitis aguda y lipidosis hepática secundaria. Los gatos con lipidosis hepática tienen más riesgo de presentar complicaciones en la anestesia y algunos fármacos podrían estar contraindicados debido a la disfunción hepática, por lo que muchas veces en la premedicación se utilizan los opioides y en la inducción se utiliza el etomidato, el propofol o la ketamina a bajas dosis. La sonda esofágica se coloca con el gato intubado, utilizando anestesia inhalatoria, y se instaura la fluidoterapia (incluyendo coloides y/o terapia vasopresora, cuando esté indicado) para mantener la presión sanguínea. 

El gato se coloca en decúbito lateral derecho y se prepara la zona cervical izquierda limpiándola y rasurándola. La longitud de la sonda de alimentación de 14-G se mide desde el punto de entrada cervical medio hasta el espacio intercostal 7^o -9^o (a). No obstante, se puede aceptar cualquier localización caudal al corazón y craneal al diafragma. Se utilizan unas pinzas curvas de punta roma (p. ej., pinzas Carmalt) que se introducen por la boca, lateralmente y alejadas de la vena yugular, hasta la zona cervical media. Se realiza un pequeño corte sobre la protuberancia creada por la punta de las pinzas (b). La sonda de alimentación se sujeta con las pinzas y se retrae fuera de la boca (c). A continuación, la punta de la sonda se guía manualmente hasta el esófago, hasta que la parte exterior de la sonda se gira. Una vez introducida la sonda en el lugar que previamente se ha medido, se fija la sonda mediante la técnica de “trampa china” o sandalia romana (d). Se desaconseja la sutura en bolsa de tabaco, ya que puede interferir con el drenaje de las secreciones en caso de infección en el sitio de inserción. Siempre se debe obtener una radiografía torácica al final del procedimiento para comprobar la correcta colocación de la sonda. 

Las dietas veterinarias comercialmente disponibles indicadas para periodos de convalecencia son densas en calorías y ricas en proteínas, por lo que suelen cubrir las necesidades nutricionales del gato en cuanto a AA y ácidos grasos esenciales. No suele estar indicada la restricción proteica a menos que exista una EH grave. Una vez calculada la ingesta calórica diaria (necesidades energéticas de reposo: 30 x (peso corporal) +70 o (peso corporal)^0.75 x70), la ración diaria se divide en 4-6 tomas. El volumen de cada toma, incluyendo el agua que se utiliza para limpiar la sonda de alimentación, no debe superar los 10-15 ml/kg/toma. Se recomienda aumentar gradualmente el volumen de alimento administrado y la ingesta calórica total, normalmente, en el transcurso de 3 días. El objetivo de esta medida es garantizar la adaptación gradual del tracto gastrointestinal al alimento, vigilar el posible desarrollo de íleo gástrico, que podría impedir la posterior alimentación, y reducir el riesgo del síndrome de realimentación (ver el apartado de “complicaciones”).  

En gatos con LH se produce un agotamiento de vitaminas tanto liposolubles (p. ej., vitamina D, vitamina K) como hidrosolubles (p. ej., tiamina, cobalamina) 2. Las deficiencias vitamínicas conllevan numerosas complicaciones, como coagulopatías, atrofia de las vellosidades, hiperamonemia, anemia y déficits neurológicos, por lo que la suplementación con vitaminas es parte del tratamiento (Tabla 2).  

Fluidoterapia y tratamiento de las náuseas

A la hora de calcular las necesidades de fluidos hay que tener en cuenta el estado de hidratación, las necesidades de mantenimiento y las pérdidas de líquidos sensibles (p. ej., vómitos/diarrea) e insensibles. Sin embargo, también se debe considerar la existencia de una posible enfermedad cardiaca concomitante, así como la cantidad de agua administrada a través de la sonda de alimentación enteral. A menudo está indicada la administración de suplementos de potasio, ya sea en forma de cloruro potásico (KCl) o de fosfato potásico (KPO₄) en caso de hipofosfatemia (Tabla 2). Si no se dispone del valor de la concentración sérica de magnesio, un enfoque conservador sería la suplementación con sulfato de magnesio a razón de 0,5 mEq/kg cada 24h durante 2 días. 

En todos los casos está indicado el tratamiento de las náuseas y los vómitos con metoclopramida, maropitant u ondansetrón pudiendo combinarlos de varias maneras. Adicionalmente, también se utiliza con frecuencia, y especialmente en gatos con anorexia tras el alta hospitalaria, la mirtazapina, ya que actúa frente a las náuseas y estimula el apetito. La metoclopramida ofrece la ventaja adicional de favorecer la motilidad gastrointestinal. Si a pesar del tratamiento con metoclopramida y de la resolución de la hipopotasemia, se desarrolla un íleo, se debe considerar el tratamiento con cisaprida (0,5 mg/kg cada 8h PO).

Tratamiento citoprotector 

La lesión oxidativa y la disminución de la concentración de glutatión son complicaciones conocidas de la LHF, por lo que a menudo se instaura un tratamiento antioxidante, que puede incluir la administración de SAMe y silimarina. La SAMe es una molécula ubicua implicada en numerosas rutas bioquímicas 23,24, mientras que la silimarina (que contiene varios compuestos, siendo la silibinina el más abundante y activo) tiene propiedades antiinflamatorias y coleréticas, así como una actividad antioxidante 23. Actualmente hay varios suplementos veterinarios que combinan silimarina y SAMe, pero si la suplementación oral o enteral no es factible, se puede utilizar n-acetilcisteína por vía intravenosa para restablecer la concentración de cisteína en el hígado y, por tanto, los consecuentes niveles de glutatión. Sin embargo, no ofrece los beneficios adicionales de la silimarina y la SAMe, y puede provocar vómitos si se administra rápidamente 23. Por último, se podrían utilizar suplementos de vitamina E, que neutraliza los radicales libres y protege frente la oxidación de los fosfolípidos de la membrana celular, pero, aunque los efectos secundarios son mínimos, no se han descrito beneficios clínicos 23 (Tabla 2). 

Otros tratamientos 

El ácido ursodesoxicólico, un ácido biliar hidrófilo, podría ser beneficioso en la LHF debido a sus propiedades coleréticas, antiapoptóticas y antiinflamatorias y a la rara frecuencia con la que se producen efectos secundarios 23 (Tabla 2). La L-carnitina transporta los ácidos grasos de cadena larga a las mitocondrias, facilitando su uso para la producción de energía. En los gatos obesos con una ingesta de alimentos restringida, la L-carnitina disminuye la acumulación hepática de triglicéridos y clínicamente se ha observado un posible efecto beneficioso en la LHF 10. Aunque los niveles de carnitina están aumentados en gatos con LH 25, aún podría existir una deficiencia relativa, por lo que está recomendada su suplementación (Tabla 2). La deficiencia de taurina se ha asociado a diversas patologías cardiacas, nerviosas, reproductivas y del desarrollo, y contribuye a la acumulación de grasa hepática. Los alimentos comerciales contienen la cantidad adecuada de este aminoácido, pero en algunas situaciones se aconseja la suplementación enteral, especialmente cuando se utiliza ácido ursodesoxicólico, que aumenta la pérdida biliar de taurina 1. Por último, se podría considerar la administración de lactulosa en presencia de signos graves de EH e hiperamonemia, o en gatos con estreñimiento, mientras que el pantoprazol/omeprazol se utilizan cuando se sospecha úlcera gástrica o esofagitis por reflujo. 

Complicaciones

Se pueden desarrollar numerosas complicaciones secundarias a la HFL y al tratamiento de la misma. El síndrome de realimentación, que es una serie de alteraciones metabólicas que se desarrollan tras reinstaurar la alimentación después de un periodo de malnutrición prolongado, es una complicación que se menciona frecuentemente, pero está poco documentada en el gato. Se ha asociado a la hipofosfatemia grave y, ocasionalmente, a la hipopotasemia, hipomagnesemia y deficiencia de tiamina. El aumento gradual de la ingesta calórica con una restricción de carbohidratos, la suplementación preventiva de electrolitos y el seguimiento estrecho del paciente contribuyen a evitar las consecuencias de este síndrome 1,14,15.

La atrofia difusa de las vellosidades es otra complicación de la anorexia prolongada y provoca malabsorción y diarrea tras la reinstauración de la alimentación enteral. La introducción gradual de la alimentación enteral y el uso de dietas altamente digestibles pueden mejorar la diarrea. Entre los trastornos concomitantes que frecuentemente se observan en los gatos con LH se incluyen la pancreatitis, la lesión renal, las cardiomiopatías, las complicaciones hemorrágicas/trombóticas y la resistencia a la insulina. Además, se pueden producir derrames en cavidades como consecuencia de la hipoalbuminemia, las enfermedades cardiacas o la pancreatitis, y su presencia constituye un factor de pronóstico negativo 9. 

Por último, la inmunosupresión asociada a la malnutrición puede predisponer al desarrollo de infecciones bacterianas secundarias, por lo que en caso de infección (p. ej., colecistitis), está indicada la antibioterapia. En determinadas situaciones también se puede considerar el tratamiento antibiótico si se observa una neutropenia/neutrofilia grave y/o hipoglucemia, aunque no haya evidencias de infección en la citología o el cultivo bacteriano.

Conclusión

La lipidosis hepática felina es la enfermedad hepática más frecuente en el gato y el pronóstico puede variar mucho dependiendo de las diferentes enfermedades subyacentes y de las comorbilidades. La tasa de supervivencia, en términos generales, es de entre el 50 y el 85%, pero la pancreatitis aguda, el ptialismo, el derrame en cavidades, la hipoalbuminemia y la edad avanzada en el momento de la presentación inicial son algunos de los factores pronósticos negativos que se han descrito. No obstante, a pesar de que la morbilidad es significativa, requiriendo un tratamiento intensivo con un coste económico considerable, el tratamiento suele tener éxito y las recidivas parecen ser muy poco frecuentes.