Hepatische Lipidose bei Katzen

Einleitung

Seit ihrer erstmaligen Beschreibung im Jahr 1977 hat sich die hepatische Lipidose (HL) zu der am häufigsten diagnostizierten hepatobiliären Erkrankung bei Katzen entwickelt 1,2. Die Akkumulation von Triglyceriden in Leberzellen führt zu einer Hepatozytenschwellung und einer intrahepatischen Cholestase, oxidativen Schäden, sekundärer Entzündung und schließlich zu einer hepatischen Dysfunktion 1,2. Die metabolischen Komplikationen und systemischen Auswirkungen einer HL sind vielfältig und umfassen Elektrolytungleichgewichte, Insulinresistenz, Pankreatitis, Hyperammonämie, hepatische Enzephalopathie und Koagulopathien. Eine feline hepatische Lipidose (FHL) geht daher mit erheblicher Morbidität einher und erfordert in vielen Fällen eine Hospitalisierung des Patienten zur initialen Stabilisierung, unter Umständen gefolgt von mehrwöchiger intensiver Behandlung zur vollständigen Erholung bei insgesamt vorsichtiger bis günstiger Prognose.

Pathophysiologie

Die feline hepatische Lipidose ist gekennzeichnet durch eine abnorme Akkumulation von mit Lipiden gefüllten Vakuolen in Leberzellen. In hochgradigen Fällen macht Fett mehr als 30 % des gesamten Lebergewichts aus, im sehr deutlichen Unterschied zu gesunden Katzen, deren Leberfettgehalt 1-5 % nur selten übersteigt 3,4. Der vorherrschende Fetttyp bei einer FHL sind aus dem Fettgewebe stammende Triglyceride, die vorwiegend durch eine verstärkte Lipolyse während kataboler Stoffwechsellagen (Hungerstoffwechsel) entstehen und weniger auf dem Wege einer de-novo-Synthese von Triglyceriden in der Leber 2,3. Darüber hinaus tragen eine beeinträchtigte Fettoxidation und Fettverwertung in den Hepatozyten, eine verminderte Redistribution von Fett aus der Leber in periphere Gewebe und ein veränderter Lipoproteinstoffwechsel zur Entwicklung einer FHL bei 4,5. Umstritten ist, ob es eine individuelle Veranlagung zur Entwicklung von FHL gibt. Selten wird eine Prädisposition bei weiblichen Katzen beschrieben 1,6,7, eine eindeutige geschlechts- oder rassespezifische Prädisposition gibt es jedoch nicht. Der wichtigste Risikofaktor für die Entstehung von FHL ist wahrscheinlich Adipositas aufgrund der bei diesen Patienten bereits vorbestehenden Anomalien im Lipid- und Kohlenhydratstoffwechsel und insgesamt größerer Fettreserven des Körpers 2. Es hat sich aber gezeigt, dass eine hepatische Lipidose unabhängig vom Body Condition Score entstehen kann 8, und ein Verdacht auf FHL sollte unabhängig von der Körperkondition immer dann aufkommen, wenn der Vorbericht, die klinischen Befunde und labordiagnostische Resultate mit dieser Erkrankung kompatibel sind.

Unter experimentellen Bedingungen entwickelt sich eine hepatische Lipidose nach mehreren Wochen einer eingeschränkten Kalorienzufuhr, während in der klinischen Praxis beschrieben wird, dass der Diagnose einer FHL kurzzeitige Anorexie-Perioden von lediglich zwei Tagen vorausgehen können 1,6,7,9. Die entsprechenden Berichte sind letztlich jedoch subjektiver Natur, da sie sich weitgehend auf die Wahrnehmung der Nahrungsaufnahme der Katzen durch die Halter oder Halterinnen stützen, und müssen daher mit Vorsicht interpretiert werden. Der Erhaltungsenergiebedarf sollte um mehr als 50 % unterdeckt sein, damit sich eine hepatische Lipidose entwickelt, wichtig ist aber auch die Zusammensetzung der Nahrung und nicht allein ihre Kaloriendichte 2. Nahrung mit einem Mangel an essenziellen Aminosäuren (AA) kann für eine hepatische Lipidakkumulation prädisponieren, während eine L-Carnitin-Supplementierung selbst bei hochgradiger Kalorienrestriktion vor der Entwicklung einer FHL schützen kann 2,10.

Katzen sind obligate Karnivoren, deren Fähigkeit zur endogenen Synthese zahlreicher essenzieller Fettsäuren und Aminosäuren im Laufe ihrer Phylogenese stark zurückgegangen oder vollständig verloren gegangen ist. Darüber hinaus unterscheidet sich auch der Kohlenhydratstoffwechsel der Katze von dem omnivorer Spezies. So haben Katzen einen geringeren Gesamtbedarf an Kohlenhydraten, nutzen zur Energiegewinnung anstelle von Kohlenhydraten eher Fette und Proteine, und bevorzugen für die Aufrechterhaltung der Normoglykämie tendenziell eher Aminosäure-abhängige Gluconeogenese-Pathways 1,2. Diese metabolischen Besonderheiten spiegeln sich auch in der Ernährung der Katze wider, die in erster Linie auf Proteinen und Fetten basiert, und könnten ein Grund für die Neigung zur Akkumulation von Fett in der Leber im Falle eines Nahrungsentzuges sein. So weisen beispielsweise Katzen eine im Vergleich zu Hunden und Menschen geringere endogene Produktion verschiedener langkettiger mehrfach ungesättigter Fettsäuren auf. Aber gerade diese Fettsäuren schützen vor hepatischer Lipidose, indem sie anstelle der Lipogenese tendenziell eher die Triglyceridoxidation und die Glykogensynthese fördern. Die schützenden Eigenschaften dieser Fettsäuren kommen nicht mehr zum Tragen, wenn bei einer Katze die diätetische Aufnahme der entsprechenden Substrate reduziert ist, und dies wiederum kann dann zur Entwicklung von FHL beitragen 1. Katzen besitzen zudem nur eine begrenzte Fähigkeit, ausreichende Mengen an Arginin, Methionin, Cystein und Taurin endogen zu synthetisieren. Eine Depletion dieser essenziellen Aminosäuren beeinträchtigt die Beta-Oxidation nicht veresterter Fettsäuren (NEFA), verringert die Produktion von Lipoproteinpartikeln sehr niedriger Dichte, deren Aufgabe darin besteht, Triglyceride von der Leber in den Körper zu transportieren, und reduziert die endogene L-Carnitin-Produktion, wodurch der Transport von NEFA zu den Mitochondrien verhindert wird 1,2. Und schließlich kommt es bei adipösen Katzen sowie bei Katzen mit hepatischer Lipidose häufig zu einer Beeinträchtigung der Insulinsekretion und zu einer Einschränkung der Insulinresponsivität in peripheren Geweben 4, und dies wiederum fördert die Lipolyse und die Mobilisierung von NEFA aus dem peripheren Gewebe. Zusammengenommen führen die genannten diätetischen Defizienzen, die Stoffwechselstörungen und die hormonellen Veränderungen bei diesen Katzen schließlich zur Entwicklung einer hepatischen Lipidose. 

Vorbericht und klinische Befunde

Der Entwicklung einer FHL gehen immer längere Perioden von Hyporexie/Anorexie voraus 6,7,9, die wiederum die Folge eines unbeabsichtigten Nahrungsentzugs, einer verminderten Schmackhaftigkeit/Akzeptanz neuer Nahrungen oder stressreicher Umweltbedingungen oder Lebenssituationen (z. B. Aufenthalt in der Tierpension, Besitzerwechsel, Umzug) sein können. Eine sekundäre FHL setzt per Definition das Vorhandensein einer nachweisbaren zugrundeliegenden Erkrankung voraus und tritt bei 50-95 % der betroffenen Katzen auf 1,6,7,9. Bei einer Katze mit FHL sind daher immer eine gründliche anamnestische Befragung und eine sorgfältige diagnostische Abklärung erforderlich, um sicherzustellen, dass jegliche möglicherweise bestehende zugrundeliegende Erkrankung erkannt und entsprechend therapeutisch angegangen werden kann (Tabelle 1). 

Als Folge der verminderten Kalorienzufuhr ist in jedem Fall ein mehr oder weniger stark ausgeprägter Gewichtsverlust festzustellen. Aber selbst bei Katzen mit vordergründig normalem Körpergewicht zeigt eine genauere klinische Untersuchung häufig einen verminderten Body Condition Score und eine Sarkopenie, insbesondere im Bereich der Beckengliedmaßen und der epaxialen Muskulatur. Häufige Gründe für die Vorstellung eines FHL-Patienten in der tierärztlichen Praxis sind Befunde wie Lethargie, Schwäche und gastrointestinale klinische Symptome (z. B. Erbrechen, Diarrhoe, Obstipation) aber auch Dehydratation und eine Hepatomegalie. Ikterus kommt häufig vor und lässt sich am besten an den Skleren oder den Ohrmuscheln sowie an Schleimhautoberflächen erkennen 6,7,9 (Abbildung 1). Ptyalismus ist zwar ein unspezifisches Symptom und tritt nur in einer Minderheit der Fälle auf, es kann sich aber um die einzige klinische Manifestation einer mit FHL einhergehenden hepatischen Enzephalopathie (HE) handeln. Ein bereits bei der ersten Vorstellung des Patienten vorhandener Ptyalismus wird mit einem schlechteren Outcome in Verbindung gebracht 9. Weitere mögliche Ursachen von Ptyalismus sind Erkrankungen im Bereich der Maulhöhle, Nausea und idiosynkratische Reaktionen auf oral verabreichte Arzneimittel. 

Abbildung 1. Ikterus bei einem 4-jährigen, kastrierten Kater mit idiopathischer hepatischer Lipidose. Der Ikterus ist bei nicht anämischen Katzen am dritten Augenlid (a) und an den Skleren deutlicher zu erkennen als in der Gingiva (b). Ikterus kann auch an der Ohrmuschel (c) und anderen nicht behaarten Hautflächen beobachtet werden.
© Ran Nivy

Zusätzliche, weniger häufige klinische Symptome können sekundär infolge FHL-assoziierter Komplikationen auftreten (z. B. Blutungsdiathese, HE, Feline Fragile Skin Syndrome) oder im Zusammenhang mit der zugrundeliegenden Ätiologie stehen (z. B. Fieber bei Infektionen oder entzündlichen Erkrankungen wie Pankreatitis, Polyurie und Polydipsie bei Katzen mit Nierenerkrankungen oder Diabetes usw.).

Klinisch-pathologische Befunde

Das biochemische Markenzeichen der FHL ist eine erhöhte Aktivität der alkalischen Phosphatase (ALP), die bei > 80 % der betroffenen Katzen festzustellen ist 7,9,11. Unter experimentellen Bedingungen gehen erhöhte ALP-Werte der Entwicklung einer Hyperbilirubinämie voraus 8, und die ALP gilt als ein hoch sensitiver und relativ spezifischer Marker für FHL. Nur selten erhöht ist dagegen die Aktivität der Gamma-Glutamyl-Transpeptidase (GGT), es sei denn, begleitend liegt eine cholestatische/biliäre Erkrankung vor 11. Ein disparater Anstieg der ALP-Aktivität bei normaler oder leicht erhöhter GGT-Aktivität gilt daher als Hinweis auf FHL. Für eine erhöhte ALP-Aktivität gibt es aber noch weitere Differentialdiagnosen, darunter einige hepatobiliäre Erkrankungen (z. B. Cholangiohepatitis, Gallengangsobstruktion) und hormonelle Störungen (z. B. Hyperthyreose). 

Hyperbilirubinämie und erhöhte Alanin (ALT)-/Aspartat (AST)-Aminotransferase-Aktivitäten sind häufige unspezifische Befunde 7,9. Unabhängig von der Ätiologie verursacht eine hepatische Fettakkumulation eine Zellschwellung und eine intrahepatische Cholestase sowie oxidative Schäden und sekundäre Entzündungen, die zu erhöhten Transaminaseaktivitäten führen. Abnorme hepatische Transaminasewerte deuten daher nicht notwendigerweise auf eine zusätzlich zugrundeliegende Erkrankung der Leber hin. Dagegen kann ein im Vergleich zum Anstieg der ALP-Aktivität höherer Anstieg der ALT/AST-Aktivitäten (im Verhältnis zu ihren jeweiligen Referenzintervallen) aber durchaus auf eine zusätzlich zugrundeliegende Erkrankung hindeuten 7.

Eine niedrige Harnstoffkonzentration kann die Folge einer verminderten Proteinaufnahme und einer Störung des Harnstoffzyklus sein. Letztere wird verstärkt durch einen bei Katzen mit hepatischer Lipidose häufig auftretenden Arginin- und Vitamin B_12-Mangel. In ähnlicher Weise kann sich auch eine Hyperammonämie sekundär infolge einer Leberinsuffizienz, eines Vitamin B₁₂-Mangels und einer unzureichenden diätetischen Argininaufnahme entwickeln und hat dann sowohl klinische als auch therapeutische Implikationen 1,2. Weitere, seltener zu beobachtende Störungen sind eher unspezifischer Natur und umfassen eine Hypalbuminämie/Hypoproteinämie aufgrund einer Proteinverlust-Enteropathie und/oder einer hepatozellulären Syntheseinsuffizienz, sowie eine Hypocholesterinämie und eine Cholestase-assoziierte Hypercholesterinämie 7,9. Eine Hypertriglyceridämie tritt bei adipösen Katzen häufig auf und insbesondere auch dann, wenn eine hepatische Lipidose vorliegt 12. Eine Hyperglykämie kann sich sekundär infolge einer Insulinresistenz, einer Pankreatitis oder eines offenkundigen Diabetes mellitus entwickeln 7,9. Hypoglykämie wird dagegen nur selten beobachtet 9, kann jedoch sekundär infolge einer Leberinsuffizienz, einer Sepsis oder einer Pankreatitis entstehen und stellt bei FHL-Patienten einen negativen prognostischen Faktor dar 13. 

Im Bereich der Elektrolytstörungen ist die Hypokaliämie vielleicht der häufigste und klinisch signifikanteste Befund bei Katzen mit hepatischer Lipidose 1. Zu den häufigen Komplikationen im Zusammenhang mit einer Hypokaliämie gehören Muskelschwäche, die Unfähigkeit zur adäquaten Harnkonzentrierung mit der Entwicklung von Polyurie/Polydipsie, Magen- und Darmileus, die Exazerbation einer hepatischen Enzephalopathie und in hochgradigeren Fällen auch eine kardiale Dysfunktion. Der tatsächliche Grad der Kaliumdepletion wird bei der Aufnahme des Patienten häufig durch die begleitende Dehydratation verschleiert, und die Einleitung einer enteralen oder parenteralen Ernährung kann eine bestehende Hypokaliämie zusätzlich verstärken 14,15. Von entscheidender Bedeutung ist daher eine enge Überwachung mit entsprechender Korrektur der Kaliumkonzentration im Blut. Weitere, weniger häufige Elektrolytstörungen sind eine Hypomagnesiämie und eine Hypophosphatämie 1,14,15. Diese Abweichungen können bereits bei der Aufnahme des Patienten vorhanden sein (als Folge von Verlusten über Darm und Harn), sie entwickeln sich aber häufig erst im weiteren Verlauf der Erkrankung, insbesondere nach Rehydratation und nach Einleitung einer parenteralen oder enteralen Ernährung. Die Entwicklung der beiden letztgenannten Elektrolytabweichungen hat zahlreiche schädliche Auswirkungen, einschließlich muskulärer/kardialer und neurologischer Manifestationen (bei Hypophosphatämie und Hypomagnesiämie), hämolytischer Anämie und Thrombozytopenie (bei Hypophosphatämie) sowie der Entwicklung einer refraktären Hypokaliämie und Hypokalzämie (bei Hypomagnesiämie).

Die Veränderungen im großen Blutbild sind vielfältig und unspezifischer Natur und können sich sekundär infolge der zugrundeliegenden Erkrankung oder als Komplikation der FHL selbst entwickeln. Zu den in diesem Zusammenhang auftretenden Veränderungen der Erythrozytenmorphologie gehören die Poikilozytose, die Mikrozytose und Heinz-Körperchen 1,6,7. Letztere sind das Ergebnis eines erhöhten oxidativen Stresses und einer Hypophosphatämie und können zur Entwicklung einer Anämie beitragen. Alternativ kann eine hochgradige Hypophosphatämie auch direkt zur Entstehung einer hämolytischen Anämie führen 14. Eine entsprechend hochgradig ausgeprägte Mikrozytose ist ein Hinweis auf Eisenmangel oder hepatische Gefäßerkrankungen (z. B. portosystemische Shunts).

Koagulopathien treten bei Katzen mit hepatischer Lipidose häufig auf 1,7, und in einem entsprechenden Bericht wurden in mehr als 90 % der Fälle eine abnorm verlängerte Prothrombinzeit (PT) und/oder eine aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) festgestellt 9. Vergleicht man den Test zur Bestimmung der durch Vitamin-K-Abwesenheit induzierten Proteine (PIVKA) mit den PT/aPTT-Tests, so ist die Sensitivität des PIVKA-Tests beim Nachweis von Vitamin-K-assoziierten Koagulopathien bei Katzen mit Leber- und Darmerkrankungen deutlich höher 16. Da aber ein kommerzieller PIVKA-Test derzeit nicht verfügbar ist, und bei FHL im Allgemeinen eine hohe Prävalenz von Koagulopathien und Vitamin-K-Mangel besteht, wird generell eine Vitamin-K-Supplementierung empfohlen (Tabelle 2). 

Tabelle 2. Häufig eingesetzte Arzneimittel bei feliner hepatischer Lipidose.

Diagnostik

Die endgültige Diagnose einer FHL kann häufig auf dem Wege einer Feinnadelaspiration (FNA) der Leber unter Ultraschallkontrolle gestellt werden 17, in der Regel unter Verwendung einer langen 22/23 G Injektionsnadel oder Spinalkanüle. Lipidvakuolen erscheinen histologisch als scharf abgegrenzte, klare Vesikel innerhalb des Zytosols, und unterscheiden sich somit von den unregelmäßigen, federartigen, glykogenhaltigen Lebervakuolen (Abbildung 2). Spezielle Färbungen können die Differenzierung dieser beiden Formen von Vakuolen unterstützen, sind aber nur selten angezeigt. Oft reicht der Nachweis mikrovesikulärer und makrovesikulärer, deutlich ausgeprägter zytosolischer Vakuolen innerhalb von Hepatozyten in zytologischen Proben aus, um die Diagnose einer FHL zu stellen. Ein weiterer Vorteil der FNA im Vergleich zu Leberbiopsien ist die geringere Prävalenz signifikanter Komplikationen (insbesondere Blutungen). Selten wird bei einer Leber-FNA eine zugrundeliegende oder begleitende Lebererkrankung festgestellt, letztlich besteht aber nur eine schwache Übereinstimmung zwischen Leberbiopsien und FNA 18,19, und die zytologische Interpretation von entzündlichen Infiltraten in der Leber wird durch Blutkontaminationen erschwert. Zudem werden infektiöse Lebererkrankungen in FNA-Proben nur selten zytologisch diagnostiziert, während neoplastische Infiltrate, insbesondere Rundzelltumore, zytologisch relativ einfach zu diagnostizieren sind. Die Nachteile und die Grenzen der hepatischen FNA müssen also in jedem Einzelfall berücksichtigt und abgewogen werden, und je nach Indikation können zusätzliche diagnostische Maßnahmen in Betracht gezogen werden.

Abbildung 2. Leberzytologie bei einer Katze mit hepatischer Lipidose. Zu beachten sind die ausgeprägten Fettvakuolen unterschiedlicher Größe innerhalb der Hepatozyten, die in hochgradigeren Fällen den Zellkern in die Peripherie verdrängen (a, b). Nicht selten finden sich in Leberaspiraten auch freie Fettbläschen und Adipozyten, insbesondere, wenn versehentlich angrenzendes Fettgewebe beprobt wurde. (60fache Vergrößerung)
© Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Sharon Kuzi

Abgesehen von ihrem Nutzen bei der ultraschallgestützten FNA ist die abdominale Sonographie ein hilfreiches bildgebendes Verfahren zum Ausschluss begleitender oder zugrundeliegender Erkrankungen, die eine bestehende FHL verstärkt oder deren Entwicklung beschleunigt haben könnten 17. Bei der Sonografie der Leber handelt es sich im Allgemeinen jedoch um ein eher unspezifisches, wenig sensitives Diagnose-Tool 20. Veränderungen der Echogenität des Parenchyms haben zahlreiche unterschiedliche Differenzialdiagnosen, während solitäre Leberzubildungen und einzelne Leberknoten bei der Sonographie übersehen werden können. Häufig dokumentiert bei einer FHL werden eine Hepatomegalie und eine erhöhte Echogenität der Leber (im Vergleich zum Fett am Lig. falciforme) mit daraus resultierender reduzierter Sichtbarkeit der intrahepatischen Portalvenenwände, wobei berücksichtigt werden muss, dass für solche Veränderungen auch andere Erkrankungen (z. B. infiltrative Erkrankungen) verantwortlich sein können 20. 

Das initiale diagnostische Work-up bei einer Katze mit FHL umfasst ein großes Blutbild, ein biochemisches Profil, eine Messung der PT/aPTT und eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens mit sonographisch gestützter FNA der Leber. Diese Untersuchungen liefern eine solide minimale Datenbasis, mit deren Hilfe die Diagnose einer FHL, der damit einhergehenden Komplikationen und zahlreicher zugrundeliegender oder begleitender Erkrankungen möglich wird. Weitere Diagnosemaßnahmen werden in diesem Stadium dann oft nicht mehr durchgeführt, und es wird eine initiale Behandlung eingeleitet. Weiterführende Tests in direktem Zusammenhang mit der FHL wären je nach Indikation eine Messung der Ammoniak- und Vitamin B₁₂ (Cobalamin)-Konzentration im Blut. Eine Ammoniakbestimmung ist bei stark geschwächten Katzen oder bei Katzen mit neurologischen Symptomen angezeigt, während die Messung von Vitamin B₁₂ bei jeder Katze mit FHL angezeigt ist, da die Reserven bei anorektischen Katzen schnell erschöpft sind. Bei Verdacht auf eine begleitende bakterielle Infektion des Gallensystems kann eine Zystozentese der Gallenblase mit anschließender zytologischer und bakteriologischer Untersuchung der Gallenflüssigkeit durchgeführt werden. Diese Entnahmetechnik gilt allgemein als sicher und birgt nur ein minimales Risiko einer Gallenblasenperforation/-leckage oder einer vagal vermittelten Hypotonie 21. Wenn sich die Laborwerte und der klinische Zustand der Katze auch unter mehrwöchiger Behandlung nicht bessern, kann eine Leberbiopsie in Betracht gezogen werden, um das Vorhandensein einer zugrundeliegenden Erkrankung der Leber abzuklären bzw. auszuschließen. 

Behandlung

Mangelernährung ist ein typisches Markenzeichen der hepatischen Lipidose bei Katzen. Unabhängig von der auslösenden Ursache und davon, ob diese bereits wieder beseitigt ist, kommt es nach Entwicklung einer hepatischen Lipidose zu Übelkeit (Nausea), und es entsteht ein Teufelskreis aus Anorexie und Lipidakkumulation in der Leber. Die Eckpfeiler der Behandlung sind daher zum einen eine diätetische Unterstützung und zum anderen eine Behandlung gegen Übelkeit. Da zu den häufigen Folgeerscheinungen einer FHL sekundäre oxidative Schäden, Entzündungen und eine intrahepatische Cholestase gehören, werden ergänzend oft Arzneimittel zur Förderung der Fettverwertung, der Cholerese und der antioxidativen Aktivität eingesetzt.

Diätetisches Management

Das diätetische Management muss mehrere Faktoren berücksichtigen:  

1. Den Kalorienbedarf. 
2. Die nutritiven Besonderheiten der Spezies Katze. 
3. Die bedarfsgerechte Versorgung mit essentiellen Aminosäuren, die für das adäquate Funktionieren des Harnstoffzyklus, den Aufbau von Lipoproteinen sowie die Synthese von antioxidativen Molekülen wie S-Adenosylmethionin (SAMe) und Glutathion von zentraler Bedeutung sind. 
4. Die Versorgung mit fett- und wasserlöslichen Vitaminen, die bei FHL depletiert sind.
5. Die Korrektur von Elektrolyt-Ungleichgewichten (häufig auf intravenösem Weg, wobei einige Elektrolyte auch über die Nahrung supplementiert werden).

Katzen mit hepatischer Lipidose nehmen insbesondere in der Anfangsphase ihrer Hospitalisierung nur selten ausreichend Nahrung auf. Eine Zwangsfütterung kann aber eine Futteraversion zur Folge haben und die Wiederaufnahme der freiwilligen Nahrungsaufnahme zusätzlich verzögern. Da die Erholung bei diesen Patienten mehrere Wochen in Anspruch nehmen kann, erfordert die Behandlung einer FHL häufig den Einsatz einer Ernährungssonde, die auch die Eingabe von Arzneimitteln erleichtert. Eine diätetische Unterstützung sollte generell so früh wie möglich eingeleitet werden. Wenn die Katze unter einer hochgradigen Dehydratation, Elektrolytveränderungen, einer akuten Nierenschädigung, einer Hypotonie oder hochgradigen neurologischen Defiziten leidet, kann dies die Einleitung der unterstützten Ernährung aber zunächst verzögern. Eine partielle parenterale Ernährung (PPN) kann während der ersten Tage des stationären Aufenthaltes eingesetzt werden, bis die Katze ausreichend stabil für eine Allgemeinanästhesie ist. Im Unterschied zur totalen parenteralen Ernährung ist bei der PPN kein zentraler Venenzugang erforderlich, und es sind weniger Komplikationen zu erwarten. Wenn vorgemischte PPN-Lösungen nicht verfügbar sind, können auch Aminosäurelösungen per Dauertropfinfusion verabreicht werden. 

Sobald die Katze klinisch ausreichend stabil ist, kann eine Ernährungssonde unter Allgemeinanästhesie gelegt werden. Ösophagussonden sind in vielen Fällen aus mehreren Gründen die erste Wahl: Sie sind einfach einzuführen und anzuwenden; es können sowohl flüssige als auch gemischte Nahrung sowie Arzneimittel verabreicht werden; die Prävalenz signifikanter Komplikationen ist gering (außer bei Verlagerung der Sonde oder Infektion der Stomastelle) und sie können in der Regel auch von den Besitzern und Besitzerinnen zu Hause problemlos angewendet werden; die Fütterung kann bereits kurz nach der Erholung von der Anästhesie eingeleitet werden; und es treten keine Komplikationen durch versehentliches vorzeitiges Entfernen der Sonde auf 22 ((22) (Box 1). Nasoösophageale und nasogastrale Sonden können vorübergehend verwendet werden, bis eine längere Allgemeinanästhesie möglich ist, sie sind langfristig aber nicht geeignet, da ausschließlich Flüssigkeiten verabreicht werden können, und sie für die Katze mit erheblichen Unannehmlichkeiten verbunden sind. Schließlich kann in seltenen Fällen auch eine perkutane, mittels endoskopischer Unterstützung gelegte Ernährungssonde angezeigt sein, zum Beispiel, wenn der Ösophagus aufgrund einer Erkrankung umgangen werden muss. 

© Darren J. Berger

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© Karen L. Campbell

Box 1. Einsetzen einer Ösophagussonde bei einem 7-jährigen Kater mit akuter Pankreatitis und sekundärer hepatischer Lipidose. Katzen mit hepatischer Lipidose neigen zu anästhetischen Komplikationen, und einige Arzneimittel können aufgrund der Leberdysfunktion kontraindiziert sein. Daher wird zur Prämedikation häufig ein Opioid eingesetzt, und zur Einleitung Etomidat, Propofol oder Ketamin in niedriger Dosierung. Ösophagussonden werden nur bei intubierten Katzen unter Inhalationsanästhesie eingeführt, während zur Aufrechterhaltung des Blutdrucks eine Flüssigkeitszufuhr (sowie Kolloide und/oder Vasopressor-Therapie, je nach Indikation) eingesetzt wird. 

Die Katze wird in die rechte Seitenlage gebracht, und der linke Halsbereich wird geschoren und desinfiziert. Die Länge der 14-G-Ernährungssonde wird außen am Tier von der zukünftigen Eintrittsstelle in der Mitte des Halses bis zum 7. -9. Interkostalraum vorgemessen (a). Jede Stelle kaudal des Herzens und kranial des Zwerchfells kann jedoch von der Katze toleriert werden. Eine gebogene Klemme mit stumpfer Spitze (z. B. Carmalt-Klemme) wird durch die Maulhöhle in den Ösophagus bis zum mittleren Halsbereich eingeführt, und dort nach lateral und weg von der angrenzenden Jugularvene gerichtet. Über der von der Spitze der Klemme gebildeten Ausbuchtung wird ein kleiner Schnitt durch Haut und Ösophagus gesetzt (b). Die Ernährungssonde wird mit der Klemme ergriffen und aus der Maulhöhle zurückgezogen (c). Die Spitze der Sonde wird dann manuell in die Speiseröhre geführt, bis der äußere Teil der Sonde umgeschlagen ist. Nach dem Einführen der Sondenspitze bis an die zuvor abgemessene Lokalisation wird die Sonde mittels Chinese-Finger-Trap-Technik fixiert (d). Von einer Tabaksbeutelnaht wird abgeraten, da sie die Drainage von Sekreten im Falle einer Infektion der Stomastelle beeinträchtigen kann. Am Ende des Eingriffes muss die richtige Lage der Sonde immer mit Hilfe einer Thorax-Röntgenaufnahme überprüft werden. 

Kommerziell erhältliche, kaloriendichte und proteinreiche Diätnahrungen zur Rekonvaleszenz reichen oft aus, um den Bedarf der Katze an essenziellen Aminosäuren und Fetten zu decken. Eine Proteinrestriktion ist dagegen nur selten angezeigt, es sei denn, es besteht begleitend eine hochgradige hepatische Enzephalopathie. Die berechnete tägliche Kalorienaufnahme (Ruheenergiebedarf: 30 x (Körpergewicht) +70 oder (Körpergewicht)^0.75 x70), wird auf 4-6 Mahlzeiten pro Tag aufgeteilt. Das Gesamtvolumen jeder Mahlzeit, einschließlich des am Ende der Eingabe zum Spülen der Ernährungssonde verwendeten Wassers, darf 10-15 ml/kg/Mahlzeit nicht überschreiten. Es wird empfohlen, die Nahrungsmenge und die Gesamtkalorienzufuhr schrittweise zu erhöhen, in der Regel über einen Zeitraum von drei Tagen, um so eine allmähliche Anpassung des Gastrointestinaltraktes an die Nahrung zu gewährleisten, aber auch um die Entwicklung eines Magenileus zu überwachen, der eine weitere Fütterung ausschließen könnte, und schließlich, um das Risiko der Entstehung eines Refeeding-Syndroms zu reduzieren (siehe Abschnitt „Komplikationen“ unten).  

Bei Katzen mit hepatischer Lipidose sind sowohl fettlösliche Vitamine (z. B. Vitamin D, Vitamin K) als auch wasserlösliche Vitamine (z. B. Thiamin, Cobalamin) depletiert 2. Ein Vitaminmangel ist mit einer Vielzahl von Komplikationen verbunden, darunter Koagulopathien, Zottenatrophie, Hyperammonämie, Anämie und neurologische Defizite. Eine Vitaminsupplementierung gilt daher als integraler Bestandteil der Behandlung von Katzen mit hepatischer Lipidose (Tabelle 2).  

Flüssigkeitstherapie und Behandlung gegen Übelkeit

Bei der Berechnung des täglichen Flüssigkeitsbedarfs werden der Hydratationsstatus der Katze, ihr Erhaltungsbedarf sowie die merklichen (z. B. über Erbrechen/Diarrhoe) und unmerklichen Flüssigkeitsverluste berücksichtigt. Berücksichtigt werden müssen darüber hinaus aber auch die Möglichkeit einer begleitend bestehenden Herzerkrankung und die Menge des über die Ernährungssonde verabreichten Wassers. Im Falle einer begleitenden Hypophosphatämie ist häufig eine Kaliumsupplementierung angezeigt, entweder in Form von Kaliumchlorid (KCl) oder Kaliumphosphat (KPO₄) (Tabelle 2). Wenn eine Messung der Magnesiumkonzentration im Blut nicht möglich ist, könnte ein konservativer Ansatz darin bestehen, die Flüssigkeit mit Magnesiumsulfat in einer Dosierung von 0,5 mEq/kg alle 24 Stunden über 2 Tage zu supplementieren. 

Eine Therapie gegen Übelkeit und Erbrechen ist bei allen betroffenen Katzen angezeigt. Vorwiegend eingesetzt werden Metoclopramid, Maropitant und Ondansetron in verschiedenen Kombinationen. Mirtazapin wird häufig zusätzlich verabreicht aufgrund seiner Wirkung gegen Übelkeit und seiner appetitanregenden Eigenschaften, insbesondere bei anorektischen Katzen nach der Entlassung aus der stationären Behandlung. Metoclopramid hat den zusätzlichen Vorteil, dass es die gastrointestinale Motilität der Katze fördert. Wenn sich trotz Metoclopramid-Behandlung und Resolution der Hypokaliämie ein Ileus entwickelt, sollte eine Behandlung mit Cisaprid (0,5 mg/kg alle 8 Stunden PO) in Betracht gezogen werden.

Zytoprotektive Therapie  

Oxidative Schäden und eine verringerte Glutathionkonzentration sind bekannte Komplikationen der FHL. Betroffene Katzen erhalten in der Regel eine antioxidative Therapie mit SAMe oder Silymarin. SAMe ist ein ubiquitäres Molekül, das an einer Vielzahl von biochemischen Prozessen beteiligt ist 23,24, während Silymarin (entzündungshemmende und choleretische Wirkungen sowie eine antioxidative Aktivität aufweist (Silymarin enthält mehrere Verbindungen, von denen Silibinin der häufigste und wirksamste Bestandteil ist) 23. Inzwischen gibt es mehrere Tierarzneimittel, die eine Kombination aus Silymarin und SAMe enthalten. Wenn eine orale oder enterale Supplementierung nicht möglich ist, kann n-Acetylcystein intravenös verabreicht werden, um die hepatische Cysteinkonzentration und damit den Glutathionspiegel wieder aufzufüllen. Allerdings bietet n-Acetylcystein nicht die zusätzlichen Vorteile von Silymarin und SAMe und kann bei schneller Applikation Erbrechen hervorrufen 23. Schließlich könnte auch Vitamin E supplementiert werden, da es sich um einen Radikalfänger handelt, der gegen die Oxidation von Phospholipiden in der Zellmembran schützt; Vitamin E hat zwar nur minimale Nebenwirkungen, Berichte über tatsächliche klinische Vorteile bei FHL gibt es aber nicht 23 (Tabelle 2). 

Verschiedene Arzneimittel  

Ursodeoxycholsäure, eine hydrophile Gallensäure, könnte sich aufgrund ihrer choleretischen, anti-apoptotischen und entzündungshemmenden Eigenschaften sowie der seltenen Nebenwirkungen bei Katzen mit hepatischer Lipidose als hilfreich erweisen 23 (Tabelle 2). L-Carnitin transportiert langkettige Fettsäuren in die Mitochondrien hinein und erleichtert auf diese Weise deren Verwertung zur Energiegewinnung. Bei adipösen Katzen unter Nahrungsrestriktion mildert L-Carnitin die hepatische Triglyceridakkumulation, und klinische Beobachtungen deuten auf eine potenziell vorteilhafte Wirkung bei FHL hin 10. Auch wenn die Carnitinwerte bei einer Katze mit FHL erhöht sind 25, kann ein relativer Mangel bestehen, so dass eine Supplementierung zu empfehlen ist (Tabelle 2). Taurinmangel wird bei Katzen mit verschiedenen kardialen, neurologischen, reproduktiven und entwicklungsbedingten Erkrankungen in Verbindung gebracht und trägt zur hepatischen Fettakkumulation bei. Kommerzielle Tiernahrungen liefern ausreichende Mengen dieser Aminosäure, gelegentlich wird jedoch auch eine enterale Taurin-Supplementierung empfohlen, insbesondere unter einer Behandlung mit Ursodeoxycholsäure, da diese den biliären Verlust von Taurin verstärkt 1. Schließlich kann die Gabe von Lactulose in Betracht gezogen werden, wenn hochgradige Symptome einer hepatischen Enzephalopathie und Hyperammonämie oder eine Obstipation vorliegen, und bei Katzen mit Verdacht auf Magenulzera oder Refluxösophagitis kann Pantoprazol/Omeprazol eingesetzt werden. 

Komplikationen

Eine Vielzahl von Komplikationen kann als Folge einer FHL und im Anschluss an die Behandlung dieser Erkrankung auftreten. Das Refeeding-Syndrom, eine Konstellation verschiedener Stoffwechselveränderungen, die sich nach Wiederaufnahme der Nahrungszufuhr im Anschluss an eine länger andauernde Mangelernährung entwickeln, ist eine häufig beschriebene, aber letztlich nur schlecht dokumentierte Komplikation bei Katzen. Ein Refeeding-Syndrom geht mit hochgradiger Hypophosphatämie und gelegentlich Hypokaliämie, Hypomagnesiämie und Thiaminmangel einher. Eine schrittweise Erhöhung der Kalorienzufuhr bei restriktiver Kohlenhydratzufuhr, eine präventive Elektrolytsupplementierung und eine enge Überwachung des Patienten unterstützen die Vermeidung der schädlichen Folgen dieses Syndroms 1,14,15.

Eine diffuse Zottenatrophie ist eine weitere Komplikation, die sich bei länger anhaltender Anorexie entwickelt und nach Wiederaufnahme der enteralen Ernährung zu Malabsorption und Diarrhoe führt. Eine schrittweise Wiedereinführung der enteralen Nahrungszufuhr und die Verwendung hochverdaulicher Nahrungen können die Diarrhoe lindern. Verschiedene begleitende Erkrankungen treten bei Katzen mit hepatischer Lipidose häufig auf, darunter Pankreatitis, Nierenschäden, Kardiomyopathien, Blutungen/thrombotische Komplikationen und Insulinresistenz. Zusätzlich können sich sekundär infolge von Hypoalbuminämie, Herzerkrankungen oder einer Pankreatitis auch Ergüsse in Körperhöhlen entwickeln und stellen in diesen Fällen dann negative prognostische Faktoren dar 9. 

Schließlich kann eine infolge der Unter- oder Mangelernährung entstehende Immunsuppression eine Katze für sekundäre bakterielle Infektionen prädisponieren. Eine antibiotische Behandlung ist somit insbesondere dann, angezeigt, wenn eine Infektion nachgewiesen ist (z. B. Cholezystitis). Unter bestimmten Umständen kann eine antibakterielle Therapie aber auch dann in Betracht gezogen werden, wenn eine hochgradige Neutropenie/Neutrophilie und/oder eine Hypoglykämie auftreten, auch wenn kein zytologischer oder bakteriologischer Nachweis einer Infektion vorliegt.

Schlussfolgerung

Die feline hepatische Lipidose ist die häufigste Lebererkrankung bei Katzen und kann aufgrund der prognostischen Implikationen unterschiedlicher zugrundeliegender Erkrankungen und Komorbiditäten hochgradig variable Outcomes haben. Die Gesamtüberlebensrate liegt zwischen 50 und 85 %. Zu den beschriebenen negativen prognostischen Markern gehören jedoch akute Pankreatitis, Ptyalismus, Körperhöhlenergüsse, Hypalbuminämie und ein höheres Alter bei Erkrankungsbeginn. Obwohl die Erkrankung mit erheblicher Morbidität einhergeht, eine intensive Behandlung erfordert und beträchtliche finanzielle Aufwendungen mit sich bringt, verläuft die Behandlung häufig erfolgreich, und Rezidive scheinen sich nur selten zu entwickeln.