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Veterinary Focus

Número da edição 33.2 Outros conteúdos científicos

Como abordar…o gato com vômitos

Publicado 25/03/2024

Escrito por Ivan Montanes-Sancho e Silke Salavati

Disponível em Français , Deutsch , Italiano , Español e English

O vômito, isoladamente ou em combinação com outros sinais clínicos, é uma queixa comum em gatos. Neste artigo, os autores compartilham suas recomendações para uma abordagem clínica sistemática em casos de vômitos agudos e crônicos.

Radiografia abdominal lateral de gato adulto com vômitos agudos e diagnóstico de intussuscepção intestinal

Pontos-chave

A identificação do animal, bem como um histórico detalhado e os achados clínicos, devem ser considerados antes de formular a lista de diagnósticos diferenciais presuntivos e elaborar um plano diagnóstico para o gato com vômitos.


O gato com vômitos agudos deve primeiro ser submetido à triagem para determinar se há necessidade de medidas imediatas de estabilização antes de realizar qualquer teste de diagnóstico.


Ensaios terapêuticos ou alimentares podem ser considerados antes das investigações diagnósticas em casos clinicamente estáveis, embora seja recomendável reconhecer e tratar prontamente qualquer nutrição insuficiente.


A diferenciação entre inflamação e neoplasia é particularmente importante no intestino felino, uma vez que a doença intestinal inflamatória e o linfoma têm prognósticos e tratamentos diferentes.


Uma introdução ao gato com vômitos

Tanto os vômitos agudos como os crônicos podem ser manifestações de doença gastrointestinal (GI) primária ou de condições extragastrointestinais no gato. A lista de possíveis diagnósticos diferenciais de vômito é extensa, e outros critérios, tanto do histórico como do exame físico, seguidos de testes laboratoriais e técnicas de diagnóstico por imagem pertinentes, muitas vezes podem ajudar a restringir essa lista. Para vômitos agudos, as duas decisões mais importantes a serem tomadas após a triagem inicial são: determinar se há necessidade de cuidados de suporte relativamente rápidos (em particular, reposição de perdas hídricas e correção de desequilíbrios eletrolíticos ou ácido-básicos) e definir se é necessária uma intervenção cirúrgica (que pode ser diagnóstica, terapêutica ou ambos) quando a estabilização for alcançada. Uma vez que o paciente esteja estabilizado do ponto de vista cardiovascular e não haja indicação imediata de cirurgia, pode-se considerar uma lista mais completa e abrangente de diagnósticos diferenciais para vômitos agudos (Tabela 1).

Para vômitos crônicos, a consideração das possíveis causas e dos testes de diagnóstico geralmente pode avançar em um ritmo mais lento, dependendo das queixas apresentadas adicionais, dos achados do exame físico e, (não raramente), das preferências do tutor. Parece razoável avaliar primeiro as condições mais comuns e prosseguir a partir daí de uma forma gradual. Em gatos com sinais gastrointestinais crônicos e sem evidência de doença extragastrointestinal ou infecciosa, os dois diagnósticos diferenciais restantes mais comuns são a doença intestinal inflamatória idiopática e o linfoma alimentar de baixo grau, e testes mais invasivos (p. ex., biopsias) costumam ser realizados em uma fase relativamente precoce na avaliação diagnóstica, em comparação com cães. Este artigo não só descreve uma abordagem diagnóstica gradativa para gatos que apresentam vômitos agudos ou crônicos, mas também aborda o tratamento das condições subjacentes mais comuns.

 

Tabela 1. Diagnósticos diferenciais para vômito agudo em gatos.

Doenças extragastrointestinais

  • Lesão renal aguda (toxinas, fármacos, infecção do trato urinário/pielonefrite), obstrução ureteral ou uretral
  • Doenças hepatobiliares:
    • Colangite neutrofílica
    • Insuficiência hepática aguda (fármacos, toxinas)
    • Toxoplasmose
    • Neoplasia
    • Cálculos biliares
  • Pancreatite aguda
  • Cetoacidose diabética
  • Fármacos/toxinas: metais pesados, etilenoglicol, AINEs, quimioterapia
  • Distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos
  • Doença vestibular

 

Doenças gastrointestinais

  • Indiscrição alimentar
  • Origem infecciosa (vírus, parasitas, bactérias)
  • Corpos estranhos
  • Gastrite/gastroenterite
  • Ulceração
  • Neoplasia solitária (adenocarcinoma, mastocitoma, leiomiossarcoma, tumor do estroma gastrointestinal), podendo aparecer aguda no início (sobretudo se subitamente obstrutiva)
  • Constipação

AINEs = anti-inflamatórios não esteroides.

 

Aspectos principais – identificação e histórico clínico

Um histórico clínico completo e abrangente é extremamente útil para estreitar a lista de diagnósticos diferenciais. É particularmente importante determinar se o tutor não está falando de regurgitação, ânsia de vômito (vômito seco) ou mesmo tosse em vez de vômito, pois a distinção desses sintomas entre si pode ser difícil em gatos. Uma vez definido o vômito, a respectiva identificação do animal e a presença ou ausência de sinais clínicos adicionais podem ajudar a priorizar algumas condições em detrimento de outras. Portanto, o clínico deve considerar:

Idade e raça

Gatos com indiscrições dietéticas, hipersensibilidades alimentares ou enteropatias crônicas responsivas a alimentos tendem a ser mais jovens do que aqueles com outras condições, especialmente outras formas de enteropatias crônicas 1. Por outro lado, o hipertireoidismo é uma causa comum de vômitos crônicos, assim como neoplasias, sendo ambos os quadros mais prováveis em gatos mais idosos. Os gatos da raça Siamês correm maior risco de adenocarcinoma gastrointestinal 2, enquanto as raças de pelo longo são mais propensas a ter tricobezoares, o que pode levar à obstrução parcial ou completa do trato gastrointestinal. 

Hábitos alimentares e ambiente

Qualquer mudança alimentar recente aumenta a probabilidade de intolerâncias. O comportamento de caça levanta a possibilidade de doença infecciosa (especialmente em conjunto com diarreia e/ou pirexia), e o clínico deve perguntar se o gato tem vida livre, com possível acesso a toxinas.

Sequência dos sinais clínicos

Os diagnósticos diferenciais, as abordagens diagnósticas e, portanto, os manejos de doença aguda (< 1 semana) versus crônica (> 3 semanas) são consideravelmente diferentes. O vômito intermitente pode ser “fisiológico” em alguns casos, mas certos gatos com doença intestinal inflamatória ou enteropatia responsiva a alimentos podem apresentar sinais gastrointestinais leves e intermitentes durante meses a anos sem deterioração clínica significativa 1. Vômitos intermitentes crônicos progressivos ou mais frequentes podem justificar investigações mais diligentes, sobretudo em gatos adultos/mais idosos. 

Outros sinais clínicos

A presença ou ausência de diarreia pode ajudar a estreitar o diagnóstico diferencial a possíveis enfermidades infecciosas ou obstrutivas (em casos de vômitos agudos em particular) ou a doenças do trato gastrointestinal e órgãos adjacentes (pâncreas, fígado) quando crônicas, especialmente na ausência de outros sinais. Alguns gatos com enteropatia crônica ou doença intestinal inflamatória não apresentam diarreia, mas apenas vômitos +/- perda de peso 1. O sinal de poliúria/polidipsia concomitante em vômitos crônicos pode levantar a suspeita de doença renal crônica (DRC) ou diabetes mellitus. A presença de icterícia sugere distúrbio hepatobiliar ou pancreatite (embora causas pré-hepáticas [isto é, hemólise] devam ser descartadas). A perda de peso e a anorexia são sinais inespecíficos, mas, quando crônicos (particularmente na ausência de outros sinais ou anomalias específicas), podem ser um indicador de doença gastrointestinal primária, inclusive linfoma.  

Ivan Montanes-Sancho

Um histórico clínico completo é de grande utilidade para estreitar a lista de diagnósticos diferenciais. É particularmente importante definir se o tutor não está falando de regurgitação, ânsia de vômito (vômito seco) ou mesmo tosse em vez de vômito, já que a distinção desses sintomas entre si pode ser difícil em gatos.

Ivan Montanes-Sancho

Aspectos principais – exame físico

Durante o exame físico, deve-se dar uma atenção especial aos pontos a seguir:

  1. Triagem de sinais indicativos da necessidade de tratamento de suporte imediato;
  2. Identificação de aspectos capazes de levantar a suspeita de alguma condição que exija uma intervenção cirúrgica imediata, e
  3. Reconhecimento de anormalidades sugestivas de possíveis causas e/ou comorbidades.

A triagem deve ser direcionada à identificação de pulsos débeis (fracos), desidratação (o que pode ser difícil de avaliar em gatos com perda de peso moderada a grave), hipo ou hipertermia, tempo de preenchimento capilar prolongado, ou letargia acentuada. Ao contrário dos cães, os gatos não ativam mecanismos compensatórios em caso de choque e podem apresentar taquicardia, frequência cardíaca normal, ou mesmo bradicardia (o que seria uma grande preocupação em um animal enfermo). Tais indicadores de doença grave justificam tratamento de suporte antes de uma avaliação mais completa e exaustiva.

Os gatos que se encontram bem sob outros aspectos, ainda se alimentam e apresentam um estado de hidratação normal apesar dos vômitos devem ser considerados como portadores de doença leve ou branda. A palpação abdominal em gatos com vômitos é um exame obrigatório e pode ser muito recompensador, pois geralmente é fácil avaliar estruturas intra-abdominais, como fígado, rins, bexiga e intestinos. Espessamentos da parede intestinal, massas (em intestino, linfonodos, ou outras), intussuscepções e, ocasionalmente, até corpos estranhos intestinais podem ser palpados, a menos que o paciente seja obeso ou de difícil manuseio. No entanto, achados normais à palpação não descartam processos patológicos abdominais, especialmente condições crônicas, como pancreatite, doença intestinal inflamatória, ou corpos estranhos. O tipo mais comum de corpos estranhos em gatos são os lineares, como linha de costura 3 – que, em geral, não podem ser palpados por via direta. Como uma das pontas (extremidades) do fio pode ficar presa à base da língua 3, deve-se realizar um exame cuidadoso da cavidade oral nos casos em que se observa início agudo de vômito, em particular se houver disfagia ou hipersalivação concomitantemente.

Segundo a experiência dos autores, pode ser um desafio avaliar os gatos quanto à presença de dor ou desconforto abdominal, pois esse sinal parece ser um achado pouco frequente em condições intra-abdominais felinas. Por exemplo, foi relatado que apenas 10-30% dos gatos com pancreatite aguda apresentam dor abdominal aparente 4, Também é raro o relato desse tipo de dor em casos de doença crônica do intestino delgado, linfoma 1, ou mesmo corpos estranhos intestinais.

O achado de icterícia em paciente felino com vômitos é algo significativo, não só pelo fato de indicar possível doença hepatobiliar primária, mas também porque pode sugerir lipidose hepática e necessidade de suporte nutricional.

Por fim, qualquer gato com vômitos pode correr o risco de desenvolver pneumonia por aspiração; por essa razão, o sistema respiratório deve ser cuidadosamente avaliado por meio de auscultação e/ou imagens torácicas (seja através de radiografia ou ultrassonografia no local de atendimento), conforme indicado.

Testes de diagnóstico – vômitos agudos

Uma abordagem minimalista é muitas vezes suficiente para gatos com vômitos agudos e exame clínico sem nada digno de nota (ou seja, acometidos por enfermidade leve). O termo “gastroenterite inespecífica” se refere a vômitos ± diarreia autolimitantes de origem desconhecida, frequentemente presumidos como secundários a infecção ou indiscrição alimentar. Nesses casos, o tratamento sintomático costuma ser suficiente, mas os gatos irresponsivos a isso necessitam de uma avaliação mais completa e minuciosa.

A ausência de anomalias à palpação abdominal não exclui totalmente a presença de doença; portanto, pode-se considerar a realização de radiografia do abdômen – inclusive em enfermidade leve – caso haja necessidade de algum tratamento cirúrgico. Se um corpo estranho não for diretamente visível (por exemplo, não radiopaco), o clínico deverá ficar atento aos achados típicos de imagens que indicam obstrução por via indireta, como “amontoamento” central dos intestinos (Figura 1) ou “meia-lua” anormal ou bolhas de gases intestinais em forma de “lágrima” 5. A presença do assim-chamado “sinal de cascalho” é indicativa de obstrução intestinal crônica (Figura 2). Enquanto outros tipos de corpos estranhos intestinais tendem a produzir obstrução completa, com dilatação das alças do intestino delgado cranialmente ao material estranho, este não parece ser o caso dos corpos estranhos lineares 5. Do mesmo modo, alguns gatos com doença gastrointestinal crônica (sobretudo pacientes jovens) podem apresentar intussuscepção crônica/dinâmica sem dilatação óbvia das alças intestinais. É muito importante obter duas, se não três, projeções radiográficas abdominais (imagens laterais [esquerda e direita] e outra imagem ortogonal), pois as principais anormalidades podem ser evidentes apenas em uma projeção (Figura 3).

Figura 1. Radiografia abdominal lateral direita de gato adulto com início agudo de vômito devido à presença de corpo estranho intestinal. Embora se observe a aglomeração das alças do intestino delgado (seta) com distensão gástrica associada (asterisco), não é possível visualizar o corpo estranho diretamente.

Figura 1. Radiografia abdominal lateral direita de gato adulto com início agudo de vômito devido à presença de corpo estranho intestinal. Embora se observe a aglomeração das alças do intestino delgado (seta) com distensão gástrica associada (asterisco), não é possível visualizar o corpo estranho diretamente. 
© University of Edinburgh

Radiografia abdominal lateral direita de gato adulto com histórico de vômitos crônicos e granulomas intestinais que provocaram uma obstrução intestinal parcial

Figura 2. Radiografia abdominal lateral direita de gato adulto com histórico de vômitos crônicos e granulomas intestinais que provocaram uma obstrução intestinal parcial. Há uma acentuada distensão das alças do intestino delgado (asteriscos), com sinal de cascalho (presença de pequenas opacidades minerais) ventralmente (seta).
© University of Edinburgh

Left lateral abdominal radiographs from an adult cat presented with acute vomiting and diagnosed with intestinal intussusception

 

Right lateral abdominal radiographs from an adult cat presented with acute vomiting and diagnosed with intestinal intussusception

 

Figura 3. Radiografias abdominais laterais esquerda (a) e direita (b) de gato adulto com vômitos agudos e diagnóstico de intussuscepção intestinal. A intussuscepção só é visível na projeção lateral esquerda como uma alça intestinal com aparência homogênea de tecido mole “semelhante a uma salsicha” (seta).
© University of Edinburgh

 

A ultrassonografia abdominal pode ser uma ferramenta complementar útil para investigar as causas do vômito. Por exemplo, a evidência de plicatura intestinal levanta a suspeita de corpo estranho linear (Figura 4), embora isso possa ser erroneamente interpretado como corrugação ou ondulação (Figura 5) – que, no caso, é um achado inespecífico relatado em gatos com enterite, pancreatite, peritonite ou neoplasia 5. Também é possível avaliar alterações estruturais, como perda de camadas ou espessamento do trato gastrointestinal. No geral, a perda de camadas levanta a suspeita de neoplasia, embora uma inflamação grave também possa induzir a essa alteração. Apesar de as úlceras geralmente não serem detectadas pela ultrassonografia, pode-se observar um espessamento circunscrito da parede gastrointestinal com centro ecogênico (gás aprisionado) em alguns casos. 

Imagem ultrassonográfica de alça de intestino delgado de gato adulto, exibindo acentuada plicatura desse intestino

Figura 4. Imagem ultrassonográfica de alça de intestino delgado de gato adulto, exibindo acentuada plicatura desse intestino (setas). O gato foi diagnosticado com corpo estranho linear.
© University of Edinburgh

A laparotomia exploratória pode ser considerada se houver uma alta suspeita de obstrução (por exemplo, dilatação intestinal segmentar acentuada em radiografias ou ultrassonografia), ainda que não se identifique uma etiologia específica (intussuscepção/corpo estranho). A presença de gás peritoneal na radiografia abdominal (sugestiva de perfuração GI) é outra indicação para cirurgia exploratória de emergência.

Para gatos com comprometimento sistêmico ou aqueles clinicamente estáveis em que o tratamento sintomático falhou, fica indicada a obtenção de um banco de dados laboratoriais mínimo ou a realização de hemograma completo e bioquímica sérica. O banco de dados laboratoriais mínimo deve incluir hematócrito e sólidos totais, além de eletrólitos (com ou sem gasometria venosa, se disponível) e parâmetros bioquímicos básicos (glicose, creatinina, nitrogênio ureico sanguíneo [ureia], enzimas hepáticas, albumina, e bilirrubina total).

Achados compatíveis com lesão renal aguda como azotemia de início súbito justificam investigações para identificar condições tratáveis específicas, por exemplo, infecção do trato urinário/pielonefrite (por meio de urocultura e antibiograma antes da administração de antibióticos) ou urolitíase. Contudo, em uma grande proporção de gatos, a causa da lesão renal aguda nunca é identificada.

O diagnóstico antemortem de pancreatite aguda em gatos é desafiador, e a ultrassonografia abdominal parece ser insensível para confirmar o diagnóstico, mesmo na presença de sinais clínicos 4,6. A imunorreatividade da lipase pancreática felina específica (fPLI) pode auxiliar no diagnóstico, e uma combinação de ambas as técnicas aumenta a sensibilidade e a especificidade 4. Da mesma forma, alguns gatos com colecistite ou colangite não apresentam anomalias do sistema hepatobiliar ao exame ultrassonográfico 7, enquanto outros exibem alterações na parede ou no conteúdo da vesícula biliar ou obstrução extra-hepática do ducto biliar. A aspiração de bile (para citologia e cultura & antibiograma) é fortemente recomendada quando há suspeita de colecistite ou colangite antes da administração de antibióticos; no entanto, isso pode causar risco de ruptura da vesícula biliar em casos de edema ou inflamação graves da parede. De modo geral, a taxa de complicações associadas à colecistocentese é baixa quando realizada sob sedação adequada e com técnica apropriada; a vesícula biliar deve ser esvaziada tanto quanto possível para minimizar o risco de vazamento. Contudo, se esse procedimento for considerado muito arriscado, a punção aspirativa por agulha fina do parênquima hepático imediatamente adjacente à vesícula biliar (outra vez para citologia e cultura & antibiograma) é uma alternativa apropriada.

Imagem ultrassonográfica de segmento do intestino delgado de gato adulto que apresentou vômitos e diarreia de início agudo com diagnóstico de pancreatite

Figura 5. Imagem ultrassonográfica de segmento do intestino delgado de gato adulto que apresentou vômitos e diarreia de início agudo com diagnóstico de pancreatite. A imagem mostra uma corrugação ou ondulação intestinal (as setas indicam o revestimento intestinal).
© University of Edinburgh

Testes de diagnóstico – vômitos crônicos

Em gatos com vômitos crônicos ± diarreia, mas sistemicamente bem sob outros aspectos, é recomendável um ensaio alimentar de eliminação e testes de diagnóstico mínimos (por exemplo, parasitologia fecal) antes de uma investigação mais abrangente. Por outro lado, gatos com perda de peso adicional significativa ou com problemas sistêmicos necessitam de uma avaliação mais completa e exaustiva (ver adiante).  

Tal como acontece com os vômitos agudos, o diagnóstico diferencial dos vômitos crônicos inclui diversas condições gastrointestinais e extragastrointestinais (Tabela 2). Uma avaliação laboratorial abrangente (hemograma completo, bioquímica sérica, tiroxina total, urinálise, parasitologia fecal e outros exames coprológicos para pesquisa de patógenos [por exemplo, via PCR]) é considerada como uma etapa diagnóstica inicial relativamente não invasiva que pode ajudar a excluir distúrbios extragastrointestinais comuns. Na maioria dos casos, é aconselhável coletar amostras de soro extras que podem ser utilizadas posteriormente para exames laboratoriais adicionais, se necessários, com base nos resultados iniciais. Por exemplo, esses testes podem incluir provas de função pancreática e/ou intestinal (fPLI, fTLI, cobalamina sérica), pesquisas de doenças infecciosas (por exemplo, títulos de toxoplasma, títulos de coronavírus felino [FCoV]), e provas de função hepática (ácidos biliares basais). O diagnóstico de pancreatite felina crônica pode ser especialmente desafiador, porque os sinais clínicos costumam ser inespecíficos, e o fPLI pode permanecer normal ou ficar no nível elevado limítrofe. Dependendo de outros achados clínicos, o clínico também pode considerar investigações laboratoriais adicionais (por exemplo, sangue citratado para verificar os tempos de coagulação em casos de doença hepatobiliar, ou cálcio ionizado na suspeita de neoplasia). 

Tabela 2. Diagnósticos diferenciais para vômito crônico em gatos. 

Doenças extragastrointestinais

  • Doença renal crônica (azotêmica)
  • Doenças hepatobiliares com ou sem obstrução extra-hepática do ducto biliar:
    • Colangite neutrofílica
    • Colangite linfoplasmocitária
    • PIF
  • Pancreatite crônica
  • Triadite
  • Hipertireoidismo
     

Doenças gastrointestinais

  • Enteropatia crônica responsiva a alimentos
  • Doença intestinal inflamatória
  • Infecção crônica (p. ex., enterite por FCoV/PIF, Physaloptera spp.)
  • Corpo estranho crônico
  • Granulomas gastrointestinais (p. ex., micobacterioses)
  • Fibroplasia esclerosante eosinofílica gastrointestinal felina
  • Neoplasia gástrica (p. ex., adenocarcinoma, mastocitoma, leiomiossarcoma, pólipo)
  • Linfoma gastrointestinal (linfoma alimentar de baixo grau or linfoma de células grandes)

FCoV = coronavírus felino; FIP = peritonite infecciosa felina.

 

A ultrassonografia é a modalidade de diagnóstico por imagem preferida, particularmente em mãos habilidosas, pois fornece detalhes úteis sobre o tamanho e a estrutura dos órgãos intra-abdominais. Estudos radiográficos abdominais podem ser considerados inicialmente, embora sejam pouco sensíveis para o diagnóstico de pancreatite ou colecistite/colangite e a avaliação de alterações na parede gastrointestinal compatíveis com inflamação/doença intestinal inflamatória (ou triadite, as três condições combinadas) ou neoplasia gastrointestinal difusa. As massas abdominais só podem ser identificadas em radiografias além de determinado tamanho, mas sua origem raramente é identificada. Somente a ultrassonografia pode fornecer uma avaliação mais precisa (exata) das alterações na parede gastrointestinal (ou seja, espessura e estrutura, onde a perda de camadas levanta a suspeita de neoplasia), bem como uma avaliação dos linfonodos abdominais (quanto ao tamanho e à ecogenicidade). O aumento da ecogenicidade de camadas intestinais específicas (por exemplo, mucosa) pode ser um sinal de alterações inflamatórias ou neoplásicas ou, (raramente), de linfangiectasia. O espessamento da camada muscular é frequentemente observado na doença intestinal inflamatória, mas também pode ser encontrado em gatos saudáveis. Operadores qualificados e habilidosos podem avaliar o pâncreas de maneira confiável com o ultrassom, mas a sensibilidade desse exame para pancreatite crônica é baixa e pode parecer completamente normal 4. A origem e a arquitetura interna de qualquer massa também podem ser caracterizadas, mas lembre-se de que, em alguns gatos com condições gastrointestinais primárias difusas, como enteropatia crônica responsiva a alimentos, doença intestinal inflamatória ou mesmo linfoma alimentar de baixo grau, os achados de imagem podem estar totalmente normais – portanto, um ultrassom “normal” não descarta doença gastrointestinal primária.

A amostragem minimamente invasiva de estruturas anormais (por exemplo, punção aspirativa por agulha fina) deve ser considerada, muitas vezes em conjunto com varredura por ultrassom; por isso, o ideal é discutir essas técnicas com os tutores antecipadamente. A principal indicação da punção aspirativa por agulha fina é a diferenciação entre condições inflamatórias e neoplásicas e, apesar de nem sempre ser uma ferramenta diagnóstica, é de fácil execução, não requer equipamento especializado, pode ser feita sob sedação e está associada a uma morbidade extremamente baixa. Tal como acontece com os casos de doença hepatobiliar aguda, a colecistocentese também deve ser considerada na suspeita de condições hepatobiliares crônicas, em que as alterações ultrassonográficas podem ser mais sutis. Se os achados citológicos não forem diagnósticos, é possível repeti-los (exceto amostras de bile) ou, então, pode-se realizar uma biopsia do órgão de interesse, por exemplo, biopsia do fígado por agulha tru-cut ou biopsias por pinçamento da mucosa gastrointestinal, laparoscópica ou cirúrgica.

Nos casos em que há uma única massa abdominal em particular (+/- linfonodos infartados), a ultrassonografia e a biopsia podem ajudar a diferenciar neoplasia de outros diagnósticos possíveis; estes incluem granulomas de origem fúngica ou por peritonite infecciosa felina (PIF), micobacteriose, ou (se localizada no intestino) fibroplasia esclerosante eosinofílica gastrointestinal felina 8. As punções aspirativas por agulha fina também são úteis na caracterização de neoplasia dentro ou fora do trato gastrointestinal, embora alguns tumores (linfoma, adenocarcinoma, mastocitomas) esfoliem melhor do que outros (tumores estromais gastrointestinais, leiomioma, ou leiomiossarcoma). Para alguns dos cânceres mais comuns, essas punções aspirativas por agulha fina também podem ser uma ferramenta para o estadiamento completo (avaliação de metástases para órgãos como fígado, baço, linfonodos, ou outros).

Por fim, a tomografia computadorizada (TC) muito raramente é necessária para auxiliar no diagnóstico de doença abdominal primária que leva a vômitos (crônicos). No entanto, esse exame pode ser útil em casos de torções mesentéricas (extremamente raras em gatos) e anomalias vasculares (desvios [shunts] portossistêmicos) ou na avaliação de grandes massas abdominais antes da remoção cirúrgica (para verificar a invasão de estruturas circundantes, incluindo vasos, formação de trombos, etc.).

Biopsia gastrointestinal

Os dois principais diagnósticos diferenciais para gatos com vômitos crônicos, ± diarreia, ± perda de peso, mas sem achados específicos na investigação diagnóstica, são a doença intestinal inflamatória e o linfoma alimentar de baixo grau 1,9 – que, infelizmente, podem ter aparência idêntica. Por essa razão, as biopsias costumam ser a única maneira de diferenciar essas condições com algum nível de confiança; essas biopsias podem ser obtidas durante a endoscopia como biopsias por pinçamento da mucosa ou como biopsias cirúrgicas de espessura total. Ambos os métodos têm suas vantagens e desvantagens (Tabela 3), mas a acurácia diagnóstica também pode depender da técnica de amostragem. Por exemplo, foi sugerido que as biopsias de espessura total do duodeno são mais precisas (exatas) do que as biopsias endoscópicas na diferenciação entre doença intestinal inflamatória e linfoma alimentar de baixo grau 10.

Tabela 3. Vantagens e desvantagens de biopsias gastrointestinais endoscópicas e cirúrgicas.

Biopsias endoscópicas de mucosa Biopsias cirúrgicas de espessura completa
Vantagens Desvantagens Vantagens Desvantagens
  • Minimamente invasiva

  • Permite a visualização direta da mucosa

  • Mais biopsias disponíveis e maior área do trato GI visível

  • O tratamento (p. ex., imunossupressão) pode ser iniciado imediatamente após a coleta da biopsia

  • Permite a obtenção de amostras apenas das camadas mucosa e submucosa 
  • Não é possível chegar até o jejuno
  • Necessidade de acesso a equipamentos e treinamentos especiais
  • A interpretação histopatológica das biopsias é mais difícil (artefato por esmagamento, falta de orientação)
  • Embora as biopsias hepáticas possam ser realizadas simultaneamente por agulha tru-cut guiada por ultrassom, não é possível acessar o pâncreas sem cirurgia
  • Todas as camadas da parede gastrointestinal são incluídas
  • Outros órgãos abdominais (fígado, pâncreas, linfonodos) podem ser avaliados e amostrados ao mesmo tempo 
  • Avaliação histopatológica mais fácil das biopsias pelo patologista
  • Não há necessidade de equipamentos especiais
  • Mais invasivas e com risco de deiscência 
  • Sem visualização direta da mucosa
  • De modo geral, obtém-se um número menor de amostras; portanto, as lesões podem passar despercebidas
  • O tratamento (sobretudo com medicamentos imunossupressores) geralmente é postergado em virtude do tempo de cicatrização 

 

Ao realizar biopsias endoscópicas da mucosa por pinçamento, as diretrizes atuais recomendam, no mínimo, seis amostras de cada parte do trato gastrointestinal felino 11, embora a maioria dos clínicos proceda à coleta de, pelo menos, 8 a 15 biopsias de cada segmento, pois se espera que algumas sejam de qualidade abaixo do ideal. Também são importantes o envio e o processamento das amostras 12, o que pode estar sujeito aos métodos do laboratório/patologista em particular. Um estudo recente mostrou que as amostras gastrointestinais montadas e orientadas eram superiores às biopsias imersas em formalina 12.

As decisões sobre o método de biopsia devem, portanto, ser tomadas para cada caso individualmente, dependendo do índice de suspeita de uma condição específica ou combinação de enfermidades. Por exemplo, se houver suspeita de doença hepatobiliar e/ou pancreática juntamente com uma enteropatia crônica, pode ser benéfico do ponto de vista clínico e prático realizar biopsias cirúrgicas dos três órgãos, em vez de apenas biopsias intestinais endoscópicas. Em última análise, o custo e a invasividade, bem como os possíveis riscos e as preferências do tutor, também desempenham um papel na tomada de decisões.

Apesar de continuar a ser o padrão-ouro para diferenciar entre doença intestinal inflamatória e linfoma alimentar de baixo grau, o exame histopatológico tem as suas limitações, particularmente em termos de sensibilidade e especificidade 1,9. Isso provavelmente se deve ao fato de que – ao contrário da maioria dos cães com linfoma – o linfoma alimentar de baixo grau é uma continuação da doença intestinal inflamatória de longa data em gatos; portanto, há uma evolução de inflamação para neoplasia em uma escala variável, dificultando por vezes o diagnóstico. Além disso, apesar da disponibilidade de modelos histopatológicos 11, parece haver uma dificuldade para diferenciar entre doença intestinal inflamatória/linfoma alimentar de baixo grau e tecido saudável. Em um estudo cego recente, 12/20 biopsias duodenais de gatos supostamente saudáveis foram classificadas como linfoma alimentar de baixo grau, mas apenas 3 gatos desenvolveram sinais gastrointestinais após um tempo médio de acompanhamento de 709 dias 13. Caso as observações clínicas e o diagnóstico histopatológico não pareçam ter correspondência, os autores recomendam fortemente um diálogo franco e aberto com o patologista envolvido para discutir o que mais pode ser feito para prosseguir com o diagnóstico. Isso pode incluir testes avançados de imuno-histoquímica ou clonalidade, embora até esses exames também tenham limitações 9,14; por exemplo, um estudo descobriu que 40% dos gatos com doença intestinal inflamatória apresentavam monoclonalidade em suas biopsias gastrointestinais 14.

Portanto, estabelecer um diagnóstico de doença intestinal inflamatória ou linfoma alimentar de baixo grau continua a ser um desafio, já que os sinais clínicos, os resultados laboratoriais, os achados das técnicas de diagnóstico por imagem e as características de clonalidade, bem como os exames de histopatologia e imuno-histoquímica, podem se sobrepor entre essas condições 1,9,14. Existem outros tipos de linfoma alimentar, incluindo linfomas granulares grandes ou epiteliotrópicos de grau intermediário/alto, que se apresentam com maior frequência como lesão(ões) de massa intestinal focal caracterizada(s) por um imunofenótipo de células B ou T 15,16. De modo geral, esses linfomas podem ser diagnosticados com testes menos invasivos, como avaliação de citologia ou citometria de fluxo realizada a partir de punções aspirativas por agulha fina 15,16.

Silke Salavati

Pode ser um desafio avaliar gatos quanto à presença de dor ou desconforto abdominal, pois este parece ser um achado pouco frequente em condições intra-abdominais felinas.

Silke Salavati

Manejo terapêutico

Gatos clinicamente estáveis com vômitos agudos costumam apresentar gastroenterite autolimitante, sobretudo se a possibilidade de corpo estranho for descartada. Nesse caso, o tratamento pode ser limitado à alimentação com uma dieta comercial “gastrointestinal” por alguns dias, probióticos (por exemplo, Enterococcus faecium) e antieméticos, dependendo da gravidade do vômito. Embora existam vários antieméticos disponíveis (alguns não aprovados para gatos), o mais frequentemente utilizado é o maropitanto (um antagonista dos receptores da neurocinina-1 com ação central e periférica). Esse fármaco é associado à hipoplasia da medula óssea em filhotes felinos e não deve ser utilizado em gatos com menos de 16 semanas de vida. A metoclopramida é menos eficaz como antiemético em gatos em comparação com cães, principalmente no que diz respeito aos efeitos centrais, por se tratar de um antagonista dos receptores dopaminérgicos (D2); no entanto, os receptores α2-adrenérgicos são muito mais importantes no controle dos vômitos no centro do vômito felino. Apesar de também ser bastante eficaz (tanto central como perifericamente), a ondansetrona é muito cara e não é aprovada para uso; por essa razão, esse fármaco deve ser utilizado como último recurso e apenas em animais muito doentes em que outros antieméticos falharam. As fenotiazinas (agonistas α2), como a clorpromazina ou a proclorperazina, também podem ser antieméticos muito eficazes em gatos e costumam ter uma boa relação custo-benefício.

A falta de nutrição adequada sempre deve ser uma preocupação em gatos com vômitos. Isso se deve muitas vezes à duração da inapetência ou anorexia, bem como à sua propensão para desenvolver lipidose hepática e problemas associados; por essa razão, deve-se considerar um tratamento de suporte adicional. Isso pode consistir em um tratamento médico ampliado em casos leves, por exemplo, com estimulantes do apetite e antieméticos também. As opções disponíveis (nem sempre aprovadas para gatos) incluem mirtazapina, capromorrelina ou ciproeptadina por via oral ou transdérmica. Em casos mais graves ou prolongados ou quando a estimulação do apetite com medicamentos é malsucedida, deve-se fornecer um suporte nutricional via sonda de alimentação assim que o vômito for devidamente tratado. Pode ser uma sonda nasoesofágica (para uso a curto prazo e alimentos muito líquidos) ou uma sonda de esofagostomia (tubo-O), nos casos em que existe a probabilidade de que a alimentação por sonda dure mais de alguns dias. Também é possível a fácil colocação de tubo O durante um procedimento planejado previamente (p. ex., endoscopia, biopsias cirúrgicas).

Os distúrbios extragastrointestinais devem ser tratados de acordo com a etiologia subjacente, mas está fora do escopo deste artigo fornecer detalhes específicos sobre o tratamento desses distúrbios.

Em gatos com suspeita de enteropatia crônica ou doença intestinal inflamatória responsiva a alimentos, deve-se realizar um ensaio com dieta de eliminação fazendo uso de dieta comercial com proteínas hidrolisadas ou dieta com nova fonte proteica. Ao contrário dos cães, os gatos com enteropatia crônica responsiva a alimentos geralmente respondem com muita rapidez (2 a 3 semanas) a uma modificação alimentar, embora possa levar de 6 a 8 semanas para se observar uma resposta completa. Para melhorar a adesão a uma nova dieta, pode-se considerar um tratamento breve com antieméticos ou estimulantes do apetite. Em gatos com resposta parcial à modificação de dieta, pode-se tentar um segundo ensaio alimentar com um tipo diferente de alimento apropriado.

Se a(s) dieta(s) de eliminação não for(em) bem-sucedida(s), outros tratamentos sequenciais para doença intestinal inflamatória incluem a administração de probióticos ou glicocorticoides. O ideal é que as biopsias gastrointestinais sejam obtidas antes da administração deste último agente terapêutico caso se deseje alcançar um diagnóstico (especialmente se outros linfomas além do linfoma alimentar de baixo grau não tiverem sido excluídos, pois podem exigir tratamento alternativo). No entanto, a doença intestinal inflamatória e o linfoma alimentar de baixo grau em felinos não só são tratados de forma semelhante com glicocorticoides, mas também têm quase o mesmo prognóstico e desfecho – portanto, mesmo que uma diferenciação final não tenha sido feita com base na biopsia, é muitas vezes um passo pragmático (ou seja, prático) tratar esses casos da mesma forma. Se os glicocorticoides e a dieta por si só não melhorarem a situação, um medicamento imunossupressor adicional sensato é a clorambucila; esse fármaco não só é benéfico em casos graves de doença intestinal inflamatória, mas também constitui o tratamento-padrão para linfoma alimentar de baixo grau. A ciclosporina ou outros imunossupressores não são utilizados com tanta frequência para (suspeita de) doença intestinal inflamatória em gatos em comparação com cães. Entretanto, a clorambucila não é eficaz para o tratamento de linfomas alimentares de grau intermediário a alto ou granulares grandes; por esse motivo, é importante diferenciá-los – esses tipos de linfomas necessitam de quimioterapia intravenosa (protocolos COP ou CHOP) ou lomustina oral (CCNU).

Considerações finais

O vômito pode ser o sinal apresentado de muitos problemas distintos em gatos; portanto, a identificação do animal, bem como o histórico e o exame clínico, devem ser levados em consideração antes de formular um plano diagnóstico. A avaliação inicial de vômitos agudos deve focar na identificação de pacientes instáveis que necessitam de tratamento de emergência e/ou intervenção cirúrgica imediata, e (tanto para vômitos agudos como crônicos) também se deve considerar a necessidade de suporte nutricional antes de serem realizados testes diagnósticos mais extensos. Em gatos com vômitos crônicos, o diagnóstico geralmente pode ser feito em um ritmo mais lento e, para tanto, pode-se proceder à realização de ensaios alimentares ou medicamentos sintomáticos antes de implementar testes de diagnóstico avançados. Embora o tratamento de suporte faça parte do manejo da maioria das causas de vômitos, os clínicos devem fazer um esforço para identificar as etiologias específicas e conseguir realizar os testes de diagnóstico apropriados, a fim de elaborar um plano terapêutico direcionado e eficaz.

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Ivan Montanes-Sancho

Ivan Montanes-Sancho

O Dr. Sancho se formou em Zaragoza em 2016 e trabalhou em uma clínica geral de pequenos animais antes de realizar um estágio rotativo na Universidade Autônoma de Barcelona Leia mais

Silke Salavati

Silke Salavati

A Dra. Salavati se formou na Universidade Justus Liebig em Giessen na Alemanha e, posteriormente, obteve seu diploma pelo ECVIM Leia mais

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