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Veterinary Focus

Numero 33.2 altro: scientifici

Quale approccio... Il gatto che vomita

Pubblicato il 13/09/2023

Scritto da Ivan Montanes-Sancho e Silke Salavati

Disponibile anche in Français , Deutsch , Español e English

Il vomito, da solo o in combinazione con altri segni clinici, è un disturbo che si riscontra comunemente nei gatti portati in visita; in questo documento, gli autori condividono le proprie raccomandazioni per un approccio clinico sistematico nei casi di vomito, sia acuto che cronico.

Radiografie addominali laterali di sinistra

Punti chiave

Prima di formulare le probabili diagnosi differenziali e un piano diagnostico possibile per il vomito nei gatti, occorre valutare il segnalamento, un’anamnesi dettagliata, e i riscontri clinici.


Prima di eseguire qualsiasi indagine diagnostica, il gatto con vomito acuto va prima sottoposto a triage per determinare se sono necessarie misure di stabilizzazione immediate.


Nei casi clinicamente stabili, prima delle indagini diagnostiche si possono considerare le diete ex-adiuvantibus o quelle terapeutiche, ma è necessario riconoscere e affrontare prontamente qualsiasi stato nutrizionale inadeguato.


Distinguere l’infiammazione dalla neoplasia è particolarmente importante nell’intestino felino, poiché la malattia intestinale infiammatoria e il linfoma hanno prognosi e trattamenti diversi.


Introduzione al vomito del gatto

Nel gatto, sia il vomito acuto che quello cronico possono essere manifestazioni di malattie gastrointestinali (GI) primarie o di condizioni extra-GI. La lista delle potenziali diagnosi differenziali per il vomito è ampia, e possono spesso aiutare a restringerla altri criteri derivanti dall’anamnesi e dall’esame obiettivo, seguiti da appropriati test di laboratorio e dalla diagnostica per immagini. Per il vomito acuto, le due decisioni più importanti da prendere dopo il triage iniziale sono: decidere se è necessaria una terapia di supporto relativamente rapida (in particolare la sostituzione delle perdite di fluidi e la correzione degli squilibri elettrolitici o acido-base) e se occorre un intervento chirurgico (che potrebbe essere diagnostico, terapeutico o entrambe le cose) una volta raggiunta la stabilizzazione. Una volta stabilizzato il paziente dal punto di vista cardiovascolare, e in assenza di qualsiasi indicazione immediata per la chirurgia, si può considerare una lista più completa di diagnosi differenziali per il vomito acuto (Tabella 1).

Per il vomito cronico, la considerazione delle possibili cause e dei test diagnostici da effettuare può essere generalmente più lenta e può dipendere dagli altri eventuali disturbi alla presentazione, dai riscontri dell’esame obiettivo, e (non di rado) dalle preferenze del proprietario. Sembra ragionevole valutare prima le condizioni più comuni, e poi procedere in modo graduale. Per un gatto con segni GI cronici e nessuna evidenza di malattia extra-GI o di malattia infettiva, le due diagnosi differenziali più comuni restano la malattia intestinale infiammatoria (IBD) idiopatica e il linfoma alimentare di basso grado (LGAL); per questo motivo, spesso, i test più invasivi (ad es. biopsie) vengono eseguiti relativamente presto nel corso degli accertamenti diagnostici, rispetto ai cani. Questo articolo descrive un approccio diagnostico graduale per i gatti con vomito acuto o cronico alla presentazione, e discute la gestione delle condizioni sottostanti più comuni.

Tabella 1. Diagnosi differenziali per il vomito acuto nei gatti.

Malattie extra-intestinali

  • AKI (tossine, farmaci, IVU/pielonefrite), ostruzione ureterale o uretrale
  • Malattie epatobiliari:
    • Colangite neutrofila
    • Insufficienza epatica acuta (farmaci, tossine)
    • Toxoplasmosi
    • Neoplasia
    • Calcoli della cistifellea
  • Pancreatite acuta
  • Chetoacidosi diabetica
  • Farmaci/tossine: metalli pesanti, glicole etilenico, FANS, chemioterapia
  • Disturbi elettrolitici e acido-base
  • Malattia vestibolare

 

Malattie gastrointestinali

  • Ingestione di alimenti inappropriati
  • Infettive (virus, parassiti, batteri)
  • Corpi estranei
  • Gastrite/gastroenterite
  • Ulcerazione
  • Neoplasia solitaria (adenocarcinoma, mastocitoma, leiomiosarcoma, GIST) che può avere un esordio acuto, specialmente se improvvisamente ostruttiva
  • Stipsi

AKI = lesione renale acuta; GIST = tumore stromale gastrointestinale, FANS = farmaci antinfiammatori non steroidei, IVU = infezione delle vie urinarie

 

Aspetti chiave: segnalamento e anamnesi clinica

Un’anamnesi clinica completa è estremamente utile per affinare la lista delle diagnosi differenziali. È particolarmente importante stabilire che il proprietario non confonda il rigurgito, i conati di vomito improduttivi o addirittura la tosse con il vomito, poiché questi segni possono essere difficili da distinguere l’uno dall’altro nei gatti. Una volta stabilito che si tratta di vomito, il relativo segnalamento e la presenza o assenza di ulteriori segni clinici possono aiutare a dare la priorità ad alcune condizioni rispetto ad altre. Pertanto, il medico veterinario dovrebbe considerare:

Età e razza

I gatti con alimentazione inappropriata, ipersensibilità alimentari o enteropatie responsive agli alimenti (FRE) croniche tendono a essere più giovani rispetto a quelli con altre condizioni, in particolare altre forme di enteropatie croniche (EC) 1. Al contrario, l’ipertiroidismo è una causa comune di vomito cronico, come pure una neoplasia, due condizioni più probabili nei gatti più anziani. I gatti Siamesi sono a rischio aumentato di adenocarcinoma GI 2, mentre le razze a pelo lungo hanno maggiori probabilità di avere dei tricobezoari, che possono causare un’ostruzione GI parziale o completa.

Abitudini alimentari e ambiente

Qualsiasi variazione alimentare recente aumenta la probabilità di intolleranze. Il comportamento di caccia accresce la possibilità di una malattia infettiva (soprattutto in combinazione con diarrea e/o febbre) e il Medico Veterinario deve chiedere se il gatto è libero di vagabondare, cosa che rende possibile l’accesso a varie tossine.

Cronologia dei segni clinici

Le diagnosi differenziali, l’approccio diagnostico e quindi la gestione del caso acuto (<1 settimana) rispetto a quello cronico (>3 settimane) sono molto differenti. Il vomito intermittente può essere “fisiologico” in alcuni casi, ma alcuni gatti con IBD o enteropatia responsiva agli alimenti (FRE) possono avere segni GI lievi e intermittenti per mesi o anni senza produrre alcun deterioramento clinico significativo 1. Il vomito intermittente cronico progressivo, o più frequente, potrebbe giustificare indagini più tempestive, soprattutto nei gatti adulti/più anziani.

Altri segni clinici

La presenza o l’assenza di diarrea può aiutare a restringere le diagnosi differenziali fino a una potenziale malattie infettiva od ostruttiva (specialmente nel vomito acuto), o una malattia del tratto GI e degli organi adiacenti (pancreas, fegato) se la condizione è cronica. e specialmente in assenza di altri segni. Alcuni gatti con enteropatie croniche (EC) o IBD non presentano diarrea, ma solo vomito +/- perdita di peso 1. Una poliuria/polidipsia (PU/PD) concomitante nel vomito cronico potrebbe far sospettare una nefropatia cronica (CKD) o il diabete mellito. La presenza di ittero suggerisce una malattia epatobiliare o una pancreatite (sebbene vadano escluse le cause pre-epatiche [cioè, l’emolisi]). La perdita di peso e l’anoressia sono segni aspecifici, ma quando sono cronici (soprattutto in assenza di altri segni o anomalie specifiche) possono indicare una malattia GI primaria, compreso il linfoma.

Ivan Montanes-Sancho

Un’anamnesi clinica completa è estremamente utile per affinare la lista delle diagnosi differenziali. È particolarmente importante stabilire che il proprietario non confonda il rigurgito, i conati di vomito improduttivi o addirittura la tosse con il vomito, poiché questi segni possono essere difficili da distinguere l’uno dall’altro nei gatti.

Ivan Montanes-Sancho

Aspetti chiave: l’esame obiettivo

Durante l’esame obiettivo occorre prestare particolare attenzione ai seguenti aspetti:

  1. esecuzione del triage alla ricerca di segni che indichino la necessità un trattamento di supporto immediato,
  2. identificazione degli aspetti che possono far sospettare una condizione che richiede un intervento chirurgico tempestivo, e
  3. identificazione delle anomalie indicative della possibile causa e/o delle comorbilità.

Il triage deve puntare a identificare segni come polsi deboli, disidratazione (che può essere difficile da misurare nei gatti con perdita di peso da moderata a grave), ipotermia o ipertermia, tempo di riempimento capillare prolungato, o letargia marcata. A differenza dei cani, di solito i gatti con shock non compensano e possono presentare tachicardia, frequenza cardiaca normale, o persino bradicardia (che sarebbe una delle principali preoccupazioni nell’animale malato). Tali indicatori di malattia grave giustificano l’esecuzione del trattamento di supporto prima di una valutazione più approfondita.

I gatti che stanno altrimenti bene, continuano a mangiare, e hanno uno stato di idratazione normale dovrebbero essere considerati affetti da una malattia lieve. La palpazione addominale nei gatti con vomito è indispensabile e può essere molto fruttuosa, essendo solitamente facile valutare le strutture intraddominali come ad esempio fegato, reni, vescica e intestino. Possibili riscontri alla palpazione sono ispessimento della parete intestinale, presenza di masse (intestinali, linfonodali o altro), intussuscezioni e, talvolta, persino corpi estranei intestinali, a meno che il paziente non sia obeso o difficile da manipolare. Tuttavia, la palpazione normale non esclude una malattia addominale, soprattutto nelle condizioni croniche come ad esempio pancreatite, IBD o corpo estraneo. Il tipo più comune di corpo estraneo nei gatti è di tipo lineare, come ad esempio il filo per cucire 3, che in genere non può essere palpato direttamente. Poiché un’estremità del filo può rimanere incastrata alla base della lingua 3, in caso di esordio acuto del vomito occorre eseguire un esame accurato della cavità orale, in particolare se sono presenti allo stesso tempo disfagia o ipersalivazione.

Secondo l’esperienza degli autori, può essere difficile valutare il dolore o il fastidio addominale nei gatti, poiché questo sembra essere un riscontro poco frequente nelle condizioni intraddominali feline. Ad esempio, è stato segnalato che solo il 10-30% dei gatti con pancreatite acuta mostra dolore addominale evidente 4, e questo non viene neppure segnalato spesso con la malattia cronica dell’intestino tenue, il linfoma 1, o persino con i corpi estranei intestinali.

Un riscontro di ittero in un paziente felino con vomito è significativo; non solo perché può indicare una malattia epatobiliare primaria, ma perché potrebbe suggerire una lipidosi epatica e la necessità di un supporto nutrizionale.

Infine, qualsiasi gatto con vomito potrebbe essere a rischio per lo sviluppo della polmonite ab ingestis, motivo per cui occorre valutare attentamente l’apparato respiratorio mediante auscultazione e/o diagnostica per immagini toracica (tramite radiografia o ecografia point-of-care [POCUS]) come indicato.

Test diagnostici: il vomito acuto

Un approccio minimalista è spesso sufficiente nei gatti con vomito acuto e visita clinica non significativa (cioè, malattia lieve). Il termine “gastroenterite aspecifica” si riferisce alla presenza di vomito ± diarrea autolimitante di origine sconosciuta, spesso presunta come secondaria a infezione o ingestione di alimenti inappropriati. In questo caso, il trattamento sintomatico è spesso sufficiente, ma i gatti che non rispondono richiedono una valutazione più approfondita.

L’assenza di anomalie alla palpazione addominale non esclude del tutto la presenza di una malattia; pertanto, nel caso sia necessario un trattamento chirurgico, si può valutare la radiografia addominale, anche se la malattia è lieve. Se il corpo estraneo non è visibile direttamente (ad es. non radiopaco), il Medico Veterinario deve prestare attenzione ai tipici riscontri della diagnostica per immagini che indicano indirettamente l’ostruzione, come ad esempio un “ammassamento” centrale dell’intestino (Figura 1), o la presenza di bolle di gas intestinali anomale a forma di “mezzaluna” o di “lacrima” 5. La presenza del cosiddetto “segno della ghiaia” è indicativa di un’ostruzione intestinale cronica (Figura 2). Mentre altri tipi di corpi estranei intestinali tendono a produrre un’ostruzione completa, con dilatazione delle anse dell’intestino tenue cranialmente al materiale estraneo, non sembra questo il caso dei corpi estranei lineari 5. Analogamente, alcuni gatti con malattia GI cronica (soprattutto pazienti giovani) possono presentare intussuscezione cronica/dinamica senza dilatazione evidente delle anse intestinali. È molto importante eseguire due, se non tre proiezioni radiografiche addominali (laterale sinistra e destra e un’immagine ortogonale), poiché le anomalie chiave possono essere evidenti solo in una di quelle proiezioni (Figura 3).

Radiografia addominale laterale destra di un gatto adulto con esordio acuto di vomito dovuto alla presenza di un corpo estraneo intestinale

Figura 1. Radiografia addominale laterale destra di un gatto adulto con esordio acuto di vomito dovuto alla presenza di un corpo estraneo intestinale. Si osserva l’ammassamento delle anse dell’intestino tenue (freccia) con distensione gastrica associata (asterisco), ma non è possibile visualizzare direttamente il corpo estraneo.
© University of Edinburgh

Radiografia addominale laterale destra di un gatto adulto con anamnesi cronica di vomito e granulomi intestinali che causano un’ostruzione intestinale parziale

Figura 2. Radiografia addominale laterale destra di un gatto adulto con anamnesi cronica di vomito e granulomi intestinali che causano un’ostruzione intestinale parziale. Si nota una distensione marcata delle anse dell’intestino tenue (asterischi) con un segno della ghiaia (presenza di piccole opacità minerali) negli aspetti ventrali delle anse dell’intestino tenue (freccia).
© University of Edinburgh

Left lateral abdominal radiographs from an adult cat presented with acute vomiting and diagnosed with intestinal intussusception

 

Right lateral abdominal radiographs from an adult cat presented with acute vomiting and diagnosed with intestinal intussusception

 

Figura 3. Radiografie addominali laterali di sinistra (a) e destra (b) di un gatto adulto con vomito acuto che ha ricevuto una diagnosi di intussuscezione intestinale. L’intussuscezione è visibile solo nella proiezione laterale sinistra in forma di un’ansa intestinale con aspetto omogeneo dei tessuti molli “simile a una salsiccia” (freccia).
© University of Edinburgh

 

L’ecografia addominale può essere un utile strumento complementare per indagare le cause del vomito. Ad esempio, un’evidenza di plicatura intestinale fa sospettare la presenza di un corpo estraneo lineare (Figura 4), anche se questo segno può essere confuso con la corrugazione (Figura 5), che è un riscontro aspecifico segnalato nei gatti con enterite, pancreatite, peritonite o neoplasia 5. Possono essere valutate anche alterazioni strutturali, come ad esempio perdita di stratificazione o ispessimento GI. Nel complesso, la perdita di stratificazione fa sospettare una neoplasia, ma questo segno può anche essere causato dall’infiammazione grave. Sebbene le ulcere non vengano generalmente rilevate dall’ecografia, si può talvolta osservare un ispessimento circoscritto della parete GI con centro ecogeno (gas intrappolato).

Immagine ecografica di un’ansa dell’intestino tenue di un gatto adulto che mostra una plicatura marcata dell’intestino tenue

Figura 4. Immagine ecografica di un’ansa dell’intestino tenue di un gatto adulto che mostra una plicatura marcata dell’intestino tenue (frecce). Il gatto ha ricevuto una diagnosi di corpo estraneo lineare.
© University of Edinburgh

Se c’è un sospetto elevato di ostruzione (ad es. dilatazione intestinale segmentaria marcata alle radiografie o all’ecografia) può essere considerata anche una laparotomia esplorativa se non è stata identificata un’eziologia specifica (intussuscezione/corpo estraneo). La presenza di gas peritoneale su una radiografia addominale (suggestiva di perforazione GI) è un’altra indicazione per la chirurgia esplorativa d’emergenza.

Per i gatti con malessere sistemico o quelli clinicamente stabili che non hanno risposto al trattamento sintomatico, è indicato istituire una banca dati minima di laboratorio o un esame emocromocitometrico completo (CBC) accompagnato dal profilo biochimico sierico. La banca dati minima deve includere il volume della frazione corpuscolata del sangue (Hct) e i solidi totali (ST), gli elettroliti (con o senza emogasanalisi venosa, se disponibile) e i parametri biochimici di base (glucosio, creatinina, azoto ureico ematico [BUN], enzimi epatici, albumina e bilirubina totale).

Certi riscontri, come ad esempio un’azotemia a esordio improvviso, che sono compatibili con una lesione renale acuta (AKI) giustificano indagini per identificare le specifiche condizioni trattabili come ad es. un’infezione delle vie urinarie (IVU)/pielonefrite (mediante urinocoltura e antibiogramma prima di somministrare antibiotici) o l’urolitiasi. Tuttavia, in un’ampia percentuale di gatti, la causa dell’AKI non viene mai identificata.

La diagnosi antemortem della pancreatite acuta nei gatti è una sfida, e l’ecografia addominale sembra essere incapace di confermare la diagnosi, persino in presenza di segni clinici 4,6. L’immunoreattività della lipasi pancreatica felina (fPLI) specifica può aiutare nella diagnosi, e una combinazione di entrambe le tecniche aumenta sia la sensibilità che la specificità 4. Analogamente, alcuni gatti con colecistite o colangite non presentano anomalie ecografiche del sistema epatobiliare 7, mentre altri mostrano alterazioni della parete della cistifellea o del suo contenuto, o un’ostruzione del dotto biliare extraepatico (EHBDO). Quando si sospetta una colecistite o colangite e prima della somministrazione di antibiotici, è fortemente raccomandata l’aspirazione della bile (sia per la citologia che per coltura e antibiogramma), anche se può comportare il rischio di rottura della cistifellea in caso di grave edema o infiammazione della parete. Generalmente, il tasso di complicanze associata alla colecistocentesi è basso se eseguita con sedazione adeguata e tecnica appropriata; la cistifellea va svuotata il più possibile per minimizzare il rischio di perdite. Tuttavia, se la procedura viene ritenuta troppo rischiosa, un’alternativa appropriata è l’agoaspirato (FNA) dal parenchima epatico appena adiacente alla cistifellea (anche qui, sia per la citologia che per coltura e antibiogramma).

Immagine ecografica di un segmento dell’intestino tenue di un gatto adulto con esordio acuto di vomito e diarrea che ha ricevuto una diagnosi di pancreatite

Figura 5. Immagine ecografica di un segmento dell’intestino tenue di un gatto adulto con esordio acuto di vomito e diarrea che ha ricevuto una diagnosi di pancreatite. L’immagine mostra la corrugazione intestinale (le frecce indicano il rivestimento intestinale).
© University of Edinburgh

Test diagnostici: il vomito cronico

Nei gatti con vomito cronico +/- diarrea, ma comunque in buona salute a livello sistemico, prima di accertamenti diagnostici più completi è necessario considerare una dieta ex-adiuvantibus e test diagnostici minimi (per esempio la parassitologia fecale). Al contrario, i gatti con ulteriore perdita di peso significativa, o che hanno un malessere sistemico, richiedono una valutazione più approfondita (vedere di seguito).

Come per il vomito acuto, le diagnosi differenziali per il vomito cronico includono varie condizioni GI ed extra-GI (Tabella 2). Indagini di laboratorio complete (CBC, profilo biochimico serico, tiroxina totale, analisi dell’urina, parassitologia fecale e altri test sui patogeni fecali [ad es. tramite PCR]) sono considerate passi diagnostici iniziali relativamente non invasivi che possono aiutare a escludere i disturbi extra-GI comuni. Nella maggior parte dei casi, è consigliabile prelevare ulteriori campioni di siero che possono essere utilizzati successivamente per ulteriori esami di laboratorio, se necessario, in base ai riscontri iniziali. Ad esempio, questi possono includere test per la funzione pancreatica e/o intestinale (fPLI, fTLI, cobalamina sierica), per le malattie infettive (ad es. titolazione del toxoplasma e del coronavirus felino [FCoV]), e test della funzione epatica (acidi biliari al basale). La diagnosi di pancreatite felina cronica può essere una grossa sfida, poiché i segni clinici sono generalmente aspecifici, e il valore di fPLI può essere normale o elevato borderline. A seconda di altri riscontri clinici, il Medico Veterinario può anche considerare ulteriori indagini di laboratorio (ad es. prelievo di sangue con citrato per controllare i tempi della coagulazione in caso di malattia epatobiliare, o il calcio ionizzato in caso di neoplasia sospetta).

Tabella 2. Diagnosi differenziali per il vomito cronico nei gatti.

Malattie extra-intestinali

  • Nefropatia cronica (azotemica)
  • Malattie epatobiliari con o senza EHBDO:
    • Colangite neutrofila
    • Colangite linfoplasmacellulare
    • FIP
  • Pancreatite cronica
  • Triadite
  • Ipertiroidismo

 

Malattie gastrointestinali

  • Enteropatia cronica responsiva agli alimenti
  • Malattia intestinale infiammatoria
  • Infezione cronica (ad es. enterite da FCoV/FIP, Physaloptera spp.)
  • Corpo estraneo cronico
  • Granulomi GI (ad es. malattia micobatterica)
  • FGESF
  • Neoplasia gastrica (ad es. adenocarcinoma, MCT, leiomiosarcoma, polipo)
  • Linfoma GI (LGAL o linfoma a grandi cellule)

EHBDO = ostruzione del dotto biliare extraepatico; FCoV = coronavirus felino; FIP = peritonite infettiva felina; GI = gastrointestinale; FGESF = fibroplasia sclerosante eosinofilica gastrointestinale felina; LGAL = linfoma alimentare di basso grado; MCT = mastocitoma.

 

L’ecografia è la modalità di diagnostica per immagini preferita, in particolare in mani esperte, poiché fornisce dettagli utili sulle dimensioni e la struttura degli organi intra-addominali. Inizialmente si possono considerare radiografie addominali pilota, ma queste non consentono la diagnosi di pancreatite, colecistite/colangite, la valutazione delle alterazioni nella parete GI compatibili con l’infiammazione/IBD (o la triadite, cioè la combinazione delle tre condizioni) e neppure la diagnosi di una neoplasia GI diffusa. Le masse addominali possono essere identificate nelle radiografie solo se superano certe dimensioni, e la loro origine viene raramente identificata. Solo l’ecografia può fornire una valutazione più fine delle alterazioni presenti nella parete GI (cioè, spessore e struttura, dove la perdita di stratificazione fa sospettare una neoplasia), come pure dei linfonodi addominali (per dimensioni ed ecogenicità). L’aumento dell’ecogenicità di specifici strati intestinali (ad es. lo strato mucosale) può essere un segno di alterazioni neoplastiche o infiammatorie, oppure (raramente) di una linfangectasia. Nell’IBD si osserva spesso un ispessimento dello strato muscolare, ma questo può essere riscontrato anche nei gatti sani. Gli operatori esperti possono valutare in modo affidabile il pancreas con l’ecografia, ma la sensibilità per la pancreatite cronica è scarsa e l’organo può apparire del tutto normale 4. È anche possibile caratterizzare l’origine e l’architettura interna di qualsiasi massa, ma occorre ricordare che in alcuni gatti con condizioni GI primarie diffuse come ad esempio FRE, IBD o persino LGAL, i riscontri della diagnostica per immagini possono essere del tutto normali, per cui un’ecografia “normale” non esclude la malattia GI primaria.

Il prelievo minimamente invasivo delle strutture anomale (ad es. FNA), spesso in combinazione con una scansione ecografica, è un passo da considerare e quindi da discutere idealmente in anticipo con i proprietari. L’indicazione principale per l’FNA è la distinzione tra le condizioni infiammatorie e quelle neoplastiche e, sebbene non consenta sempre la diagnosi, è facile da eseguire, non richiede attrezzature specialistiche, può essere eseguito sotto sedazione, e comporta una morbilità estremamente bassa. Come per i casi di malattia epatobiliare acuta, si dovrebbe considerare anche la colecistocentesi nelle condizioni epatobiliari croniche sospette dove le alterazioni all’ecografia potrebbero essere più subdole. Se i riscontri citologici non sono diagnostici, possono essere ripetuti (salvo per i campioni di bile); in alternativa, si può eseguire una biopsia dell’organo interessato; ad es. una biopsia Tru-cut per il fegato, oppure biopsie laparoscopiche, biopsie chirurgiche, o biopsie mucosali perendoscopiche con pinza da presa del tratto GI.

Soprattutto in presenza di una singola massa addominale (+/- ingrossamento dei linfonodi), l’ecografia e la biopsia possono aiutare a differenziare la neoplasia da altre possibili diagnosi; queste includono granulomi di origine fungina o associati alla peritonite infettiva felina (FIP), malattia micobatterica, oppure (se localizzata nell’intestino) fibroplasia sclerosante eosinofilica gastrointestinale felina (FGESF)8. Gli FNA sono anche utili nella caratterizzazione di una neoplasia interna o esterna al tratto GI, sebbene alcuni tumori (linfoma, adenocarcinoma, mastocitomi) abbiano un’esfoliazione migliore di altri (tumori stromali gastrointestinali [GIST], leiomioma o leiomiosarcoma). Per alcuni dei tumori più comuni, gli FNA possono anche essere uno strumento per la stadiazione completa (valutazione delle metastasi a livello di fegato, milza, linfonodi o altri organi).

Infine, la tomografia computerizzata (TC) è raramente necessaria per contribuire alla diagnosi della malattia addominale primaria che causa il vomito (cronico). Può tuttavia essere utile per le torsioni mesenteriche (estremamente rare nel gatto), per le anomalie vascolari (shunt portosistemici), o per valutare le masse addominali voluminose prima della rimozione chirurgica (per risolvere l’invasione delle strutture circostanti, vasi e formazione di trombi compresi, ecc.).

Biopsia GI

Le due diagnosi differenziali principali per i gatti con vomito cronico, +/- diarrea, +/- perdita di peso, ma senza riscontri specifici all’indagine diagnostica, sono IBD e LGAL 1,9, che possono purtroppo avere aspetti identici. Quindi, le biopsie sono spesso l’unico modo per distinguere queste condizioni con qualsiasi livello di sicurezza; queste possono essere ottenute durante l’endoscopia come biopsie mucosali perendoscopiche con pinza da presa, o come biopsie chirurgiche a tutto spessore. Entrambi i metodi presentano vantaggi e svantaggi (Tabella 3), ma l’accuratezza diagnostica può anche dipendere dalla tecnica di prelievo. Ad esempio, è stato suggerito che le biopsie a tutto spessore del duodeno siano più accurate rispetto alle biopsie endoscopiche per differenziare l’IBD dal LGAL 10.

Tabella 3. Vantaggi e svantaggi delle biopsie gastrointestinali endoscopiche e chirurgiche.

Biopsie mucosali endoscopiche Biopsie chirurgiche a tutto spessore
Vantaggi Svantaggi Vantaggi Svantaggi
  • Minimamente invasive
  • Possibilità di visualizzare direttamente la mucosa
  • Possibilità di biopsie multiple e area visibile del tratto GI più ampia
  • Possibilità di avviare il trattamento (ad es. immunosoppressione) subito dopo il prelievo della biopsia
  • Prelievo solo degli strati mucosali e sottomucosali
  • Impossibilità di raggiungere il digiuno
  • Necessità di accesso ad attrezzature e formazione specifica
  • Maggiore difficoltà nell’interpretazione istopatologica delle biopsie (artefatto da schiacciamento, mancanza di orientamento)
  • Possibilità di ottenere allo stesso tempo le biopsie epatiche mediante Tru-cut ecoguidato, ma non di accedere al pancreas senza chirurgia
  • Sono inclusi tutti gli strati della parete GI
  • Possibilità di valutare e prelevare allo stesso tempo altri organi addominali (fegato, pancreas, linfonodi).
  • Valutazione istopatologica delle biopsie più semplice per il patologo
  • Attrezzature speciali non necessarie
  • Maggiore invasività e rischio di deiscenza
  • Nessuna visualizzazione diretta della mucosa
  • Di solito, numero inferiore di campioni, quindi rischio di non identificare le lesioni
  • Frequente ritardo del trattamento (soprattutto con farmaci immunosoppressori) a causa del tempo necessario per la guarigione

 

Quando si eseguono biopsie mucosali perendoscopiche con pinza da presa, le linee guida attuali raccomandano un minimo di sei prelievi da ogni sezione del tratto GI felino 11, asebbene la maggior parte dei medici veterinari esegua almeno 8-15 biopsie da ogni segmento poiché si prevede che alcune siano di qualità non ottimale. Anche la presentazione e il trattamento dei campioni sono importanti 12, dato che possono essere soggetti ai metodi di un particolare laboratorio/patologo. Uno studio recente ha dimostrato che i campioni GI montati e orientati erano superiori alle biopsie fluttuanti liberamente in formalina 12.

Le decisioni sul metodo bioptico vanno quindi prese per ogni caso, a seconda dell’indice di sospetto per una specifica condizione o combinazione di malattie. Ad esempio, se si sospetta una malattia epatobiliare e/o pancreatica insieme a un’enteropatia cronica, potrebbe essere vantaggioso, sia dal punto di vista medico che pratico, prelevare chirurgicamente le biopsie da tutti e tre gli organi, invece di eseguire solo biopsie intestinali endoscopiche. Alla fine però, svolgono un ruolo anche il costo, l’invasività, i rischi potenziali, e le preferenze del proprietario.

Mentre l’istopatologia rimane lo standard di riferimento per differenziare IBD da LGAL, questa presenta comunque dei limiti, in particolare per quanto riguarda sensibilità e specificità 1,9. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che, a differenza della maggior parte dei cani con linfoma, LGAL è un proseguimento dell’IBD cronica nei gatti; quindi, c’è una variazione graduale dall’infiammazione alla neoplasia che complica talvolta la diagnosi. Inoltre, nonostante la disponibilità di modelli istopatologici 11, sembra essere difficile differenziare sia IBD sia LGAL dal tessuto sano. In un recente studio in cieco, 12/20 biopsie duodenali di gatti apparentemente sani sono state classificate come LGAL, ma solo 3 gatti hanno sviluppato segni GI dopo un tempo di follow-up mediano di 709 giorni 13. Se le osservazioni cliniche e la diagnosi istopatologica non sembrano corrispondere, gli autori raccomandano caldamente di cercare un dialogo con il patologo coinvolto per discutere cosa fare di più per agevolare la diagnosi. Ciò può includere test avanzati di immunoistochimica o clonalità, ma anche questi hanno dei limiti 9,14; ad esempio, uno studio ha rilevato che il 40% dei gatti con IBD mostra monoclonalità alle biopsie GI 14.

Stabilire una diagnosi di IBD o LGAL rimane quindi una sfida, poiché i segni clinici, i risultati di laboratorio, i riscontri della diagnostica per immagini, l’istologia, l’immunoistochimica e le caratteristiche di clonalità possono sovrapporsi tra queste condizioni 1,9,14. Esistono altri tipi di linfoma alimentare, inclusi linfomi granulari o epiteliotropici voluminosi di grado medio/alto, che si presentano più spesso come lesioni focali della massa intestinale e sono caratterizzati da un immunofenotipo a linfociti B o T 15,16. Questi possono essere solitamente diagnosticati con test meno invasivi, come ad esempio la valutazione della citologia o la citometria di flusso eseguita tramite FNA 15,16.

Silke Salavati

Può essere difficile valutare il dolore o il fastidio addominale nei gatti, poiché questo sembra essere un riscontro poco frequente nelle condizioni intraddominali feline.

Silke Salavati

Gestione terapeutica

I gatti clinicamente stabili con vomito acuto hanno solitamente una gastroenterite autolimitante, specialmente dopo esclusione di un corpo estraneo. In questo caso, il trattamento può essere limitato alla somministrazione di una dieta “gastrointestinale” commerciale per alcuni giorni, di probiotici (ad es. Enterococcus faecium), e di antiemetici a seconda della gravità del vomito. Sono disponibili vari antiemetici (alcuni off-label per i gatti), ma quello utilizzato più spesso è maropitant (un antagonista del recettore della neurochinina-1 con azione sia centrale che periferica). È stato associato a ipoplasia del midollo osseo nei gattini, e non va usato nei gatti di età <16 settimane. La metoclopramide è meno efficace come antiemetico nei gatti, rispetto ai cani, soprattutto per quanto riguarda gli effetti centrali, perché è un antagonista del recettore della dopamina (D2); tuttavia, i recettori α2-adrenergici sono molto più importanti nel controllo del vomito nel centro del vomito felino. Anche ondansetron è molto efficace (sia a livello centrale che periferico) ma è piuttosto costoso e non è autorizzato, per cui va usato come ultima risorsa e solo negli animali molto malati che non hanno risposto ad altri antiemetici. Anche le fenotiazine (α2-agonisti), come ad esempio clorpromazina o proclorperazina, possono essere antiemetici molto efficaci nei gatti, e sono spesso più convenienti.

La mancanza di nutrizione adeguata deve sempre preoccupare nei gatti con vomito. Ciò è spesso dovuto alla durata dell’inappetenza o dell’anoressia, come pure alla loro propensione a sviluppare lipidosi epatica e problemi associati; in questi casi va quindi considerato un ulteriore trattamento di supporto. Questo può comportare un aumento del trattamento medico nei casi lievi, somministrando ad es. sostanze oressizzanti e antiemetici. Le opzioni disponibili (non sempre autorizzate nei gatti) includono mirtazapina orale o transdermica, capromorelina o ciproeptadina. Nei casi più gravi o prolungati, o quando la stimolazione farmacologica dell’appetito non ha successo, il supporto nutrizionale va fornito dopo aver gestito adeguatamente il vomito attraverso un sondino di alimentazione. Questo può essere un sondino rino-esofageo (per l’uso a breve termine e con cibo molto liquido), oppure un sondino per esofagostomia (O-tube) quando è probabile che l’alimentazione artificiale debba continuare per più di qualche giorno. L’O-tube può anche essere facilmente inserito durante una procedura pianificata (ad es. endoscopia, biopsie chirurgiche).

I disturbi extra-GI devono essere trattati in modo specifico in base all’eziologia sottostante, ed esula dallo scopo di questo articolo fornire dettagli specifici sul loro trattamento.

Nei gatti con sospetta EC o IBD responsiva agli alimenti, va eseguita una prova con dieta a eliminazione utilizzando una dieta con proteine idrolizzate commerciale o una dieta con proteine originali. A differenza dei cani, i gatti con FRE rispondono di solito molto rapidamente (2-3 settimane) a un cambio dell’alimentazione, anche se possono volerci fino a 6-8 settimane per vedere una risposta completa. Per migliorare la compliance alla nuova dieta si può considerare un breve ciclo di antiemetici o sostanze oressizzanti. Nei gatti con risposta parziale alla variazione alimentare si può tentare una seconda dieta ex-adiuvantibus con un tipo diverso di alimento appropriato.

Se le diete ex-adiuvantibus non hanno successo, gli ulteriori trattamenti sequenziali per l’IBD includono la somministrazione di probiotici o glucocorticoidi. Idealmente, se si desidera una diagnosi, le biopsie GI vanno effettuate prima della somministrazione dei glucocorticoidi (soprattutto se non sono stati esclusi linfomi diversi da LGAL, poiché potrebbero richiedere un trattamento alternativo). Tuttavia, non basta che IBD e LGAL felini debbano trattati in modo simile con i glucocorticoidi; essi hanno anche quasi la stessa prognosi e il medesimo esito; quindi, anche se non è stata fatta una differenziazione finale in base alla biopsia, è spesso pragmatico trattare questi casi nello stesso modo. Se i glucocorticoidi e la dieta non migliorano da soli la situazione, un farmaco immunosoppressore aggiuntivo sensato è il clorambucile; questo non è solo utile in caso di IBD grave, ma è anche un trattamento standard per LGAL. Nei gatti, la ciclosporina o altri immunosoppressori non vengono usati così spesso nell’IBD (sospetta) come nei cani. Tuttavia, il clorambucile non è efficace per il trattamento dei linfomi granulari del tratto GI di grado medio-alto o voluminosi, e questo spiega perché è importante differenziare le condizioni, ovvero perché richiedono la chemioterapia endovenosa (protocolli COP o CHOP) o la lomustina orale (CCNU).

Conclusione

Il vomito può essere il segno, riscontrabile in visita, di molti problemi diversi nei gatti, e prima di formulare un piano diagnostico occorre quindi considerare il segnalamento, l’anamnesi e la visita clinica. La valutazione iniziale del vomito acuto deve concentrarsi sull’identificazione dei pazienti instabili che richiedono un trattamento di emergenza e/o un intervento chirurgico immediato; inoltre (sia per il vomito acuto che cronico) prima di eseguire test diagnostici più approfonditi va considerata la necessità di un supporto nutrizionale. Nei gatti con vomito cronico, la diagnosi può essere solitamente emessa con più calma, e prima di eseguire test diagnostici avanzati si possono somministrare diete ex-adiuvantibus o effettuare trattamenti di prova con farmaci sintomatici. Il trattamento di supporto rientra nella gestione della maggior parte delle eziologie che causano vomito, ma i Medici Veterinari devono impegnarsi per identificare le cause specifiche, in modo da poter eseguire test diagnostici appropriati, al fine di costruire un piano di trattamento mirato ed efficace.

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Ivan Montanes-Sancho

Ivan Montanes-Sancho

Il Dr. Sancho ha conseguito la laurea a Zaragoza nel 2016, quindi ha lavorato in un ambulatorio per piccoli animali prima di intraprendere un internship a rotazione di un anno presso l’Universitat Autònoma de Barcelona Scopri di più

Silke Salavati

Silke Salavati

La Dr.ssa Salavati ha conseguito la laurea alla Justus Liebig University Giessen in Germania, quindi ha ottenuto il diploma ECVIM Scopri di più

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