ฉันจะจัดการกับแมวที่อาเจียนได้อย่างไร

บทนำสู่แมวที่อาเจียน

การอาเจียนทั้งแบบเฉียบพลันและเรื้อรังอาจเป็นสัญญาณบ่งชี้ของโรคระบบทางเดินอาหารปฐมภูมิ (primary gastrointestinal (GI) disease) หรือภาวะนอกระบบทางเดินอาหาร (extra-GI conditions) ในแมว รายการวินิจฉัยแยกโรคที่อาจเป็นไปได้สำหรับอาการอาเจียนนั้นมีมากมาย และลักษณะบ่งโรคอื่นๆ (criteria) ทั้งจากประวัติและการตรวจร่างกาย รวมถึงผลการทดสอบทางห้องปฏิบัติการและการถ่ายภาพรังสีวินิจฉัยที่เหมาะสมจะช่วยจำกัดขอบเขตของการวินิจฉัยได้ สำหรับอาการอาเจียนเฉียบพลันนั้นการตัดสินใจสองอย่างที่สำคัญที่สุดที่ต้องทำหลังจากการคัดกรองเบื้องต้นคือตัดสินใจว่าจำเป็นต้องให้การดูแลแบบประคับประคอง (supportive care) อย่างรวดเร็วหรือไม่ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งการให้สารน้ำทดแทนกับที่สูญเสียไปและการแก้ไขความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์หรือกรด-ด่าง) และหากจำเป็นต้องผ่าตัด (ซึ่งอาจเป็นการวินิจฉัย การรักษาหรือทั้งสองอย่าง) เมื่อมีอาการคงที่ กรณีที่สัตว์ป่วยมีอาการทางระบบหัวใจและหลอดเลือดคงที่และไม่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดทันทีสัตวแพทย์อาจพิจารณาการวินิจฉัยแยกโรคสำหรับการอาเจียนเฉียบพลันที่ครอบคลุมมากขึ้น (ตารางที่ 1)

 

สำหรับอาการอาเจียนเรื้อรัง การพิจารณาถึงสาเหตุที่เป็นไปได้และการทดสอบวินิจฉัยนั้นมักจะทำอย่างช้าๆและอาจขึ้นอยู่กับอาการสำคัญอื่นๆที่ทำให้เจ้าของต้องพาสัตว์มาที่โรงพยาบาล การตรวจร่างกายและความต้องการของเจ้าของ (ซึ่งไม่ใช่เรื่องแปลก) โดยดูสมเหตุสมผลที่จะประเมินภาวะที่พบได้บ่อยก่อนแล้วจึงค่อยๆดำเนินการทีละขั้นตอน สำหรับแมวที่มีอาการเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหารเรื้อรังและไม่มีหลักฐานแสดงว่าเป็นโรคนอกระบบทางเดินอาหารหรือโรคติดเชื้อ การวินิจฉัยแยกโรคที่พบบ่อยที่สุด 2 ประการที่เหลืออยู่ก็คือ โรคลำไส้อักเสบเรื้อรังโดยไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic inflammatory Bowel Disease (IBD)) และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในทางเดินอาหารที่มีการดำเนินโรคแบบค่อยเป็นค่อยไป (Low-Grade Alimentary Lymphoma (LGAL)) ทั้งนี้ในแมวมักจะทำการทดสอบที่รุกรานตัวสัตว์ (invasive tests) มากกว่า (เช่น การตัดชิ้นเนื้อ (biopsy)) ในช่วงต้นของการวินิจฉัยเมื่อเปรียบเทียบกับสุนัข บทความนี้จะช่วยอธิบายวิธีการวินิจฉัยแบบทีละขั้นตอนสำหรับแมวที่มีอาการอาเจียนเฉียบพลันหรือเรื้อรังและเพื่อหารือเกี่ยวกับการจัดการกับภาวะพื้นเดิม (underlying conditions) อื่นๆที่พบได้บ่อยกมากขึ้น

 

ตารางที่ 1การวินิจฉัยแยกโรคสำหรับแมวที่อาเจียนเฉียบพลัน

AKI = acute kidney injury, GIST = gastrointestinal stromal tumor, NSAIDs = non-steroidal anti-inflammatory drugs, UTI = urinary tract infection

 

ประเด็นสำคัญ – ข้อมูลพื้นฐานและประวัติทางคลินิก

ประวัติทางคลินิกที่สมบูรณ์มีประโยชน์อย่างยิ่งในการปรับปรุงรายการการวินิจฉัยแยกโรค สิ่งสำคัญคือสัตวแพทย์ต้องระบุให้ได้ว่าเจ้าของไม่ได้หมายความถึงการสำรอก (regurgitation) การขย้อน (retching) หรือแม้แต่การไอ (coughing) แทนการอาเจียน เนื่องจากอาการต่างๆเหล่านี้อาจแยกแยะได้ค่อนข้างยากในแมว หลังจากระบุได้ว่าเป็นการอาเจียนแล้ว ข้อมูลพื้นฐานและและการปรากฎของอาการแสดงทางคลินิกอื่นๆเพิ่มเติมจะช่วยให้สัตวแพทย์สามารถจัดลำดับความสำคัญของภาวะบางอย่างเหนือภาวะอื่นๆได้ ดังนั้นสัตวแพทย์ควรพิจารณาสิ่งต่อไปนี้:

 

อายุและพันธุ์

แมวที่มีพฤติกรรมการกินที่ไม่ระวัง (dietary indiscretions) แพ้อาหาร (food hypersensitivities) หรือเป็นโรคลำไส้เรื้อรังที่ตอบสนองต่ออาหาร (food-responsive chronic enteropathies (FRE))  โดยเฉพาะโรคลำไส้เรื้อรังชนิดอื่นๆ (chronic enteropathies (CE))  1

. ในทางกลับกันภาวะต่อมไทรอยด์ทํางานมากเกินไป (hyperthyroidism) ถือเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยของการอาเจียนเรื้อรัง เช่นเดียวกับเนื้องอก (neoplasia) ทั้งสองสาเหตุนี้มักเกิดขึ้นในแมวที่มีอายุมากขึ้น แมวพันธุ์วิเชียรมาศ (Siamese cat) นั้นมีความเสี่ยงต่อมะเร็งทางเดินอาหาร (GI adenocarcinoma) สูง  2

Rissetto K, Villamil JA, Selting KA, et al. Recent trends in feline intestinal neoplasia: an epidemiologic study of 1,129 cases in the veterinary medical database from 1964 to 2004. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2011;47:28-36.

,ในขณะที่แมวพันธุ์ขนยาวมีแนวโน้มที่จะมีก้อนขนในทางเดินอาหาร (trichobezoars) ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะทางเดินอาหารอุดตันบางส่วนหรือทั้งหมดได้

 

พฤติกรรมการกินอาหารและสิ่งแวดล้อม

การเปลี่ยนแปลงอาหารใดใดจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการแพ้อาหารแบบ food intolerances รวมถึงพฤติกรรมการล่าเหยื่อยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคติดเชื้อ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีอาการท้องเสียและ/หรือมีไข้สูง) สัตวแพทย์ควรสอบถามเจ้าของว่าแมวสามารถไปไหนมาไหนได้อย่างอิสระ (free-roaming) หรือไม่และสามารถเข้าถึงสารพิษได้หรือไม่

 

ไทม์ไลน์ของอาการแสดงทางคลินิก

การวินิจฉัยแยกโรค วิธีการวินิจฉัยและการจัดการกับอาการเฉียบพลัน (<1 สัปดาห์) เทียบกับอาการเรื้อรัง (>3 สัปดาห์) นั้นมีความแตกต่างกันอย่างมาก การอาเจียนเป็นๆหายๆ (Intermittent vomiting) อาจเป็นอาการทาง “สรีรวิทยา” ในบางกรณี แต่แมวบางตัวที่เป็นโรคลำไส้อักเสบ (IBD) หรือโรคลำไส้เรื้อรังที่ตอบสนองต่ออาหาร (FRE) ก็อาจมีอาการของระบบทางเดินอาหารเล็กน้อยและเป็นพักๆเป็นเวลานานหลายเดือนถึงหลายปีโดยอาการแสดงทางคลินิกไม่ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ 1

. การอาเจียนเป็นพักๆแบบเรื้อรังหรือดูรุนแรงมากขึ้นจำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยโดยเร็วโดยเฉพาะอย่างยิ่งในแมวโตหรือแมวสูงวัย

 

อาการแสดงทางคลินิกอื่นๆ

การมีหรือไม่มีอาการท้องเสียอาจช่วยจำกัดการวินิจฉัยแยกโรคให้แคบลงเหลือเพียงโรคติดเชื้อหรือโรคอุดตัน (obstructive disease) (โดยเฉพาะในอาการอาเจียนเฉียบพลัน) หรือโรคระบบทางเดินอาหารและอวัยวะใกล้เคียง (ตับอ่อน ตับ) เมื่อเป็นเรื้อรังโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ไม่มีสัญญาณอื่นๆ แมวบางตัวอาจมีอาการท้องเสียหรือไม่มีอาการท้องเสียแต่มีเพียงอาการอาเจียนเท่านั้น +/- น้ำหนักลด  1

.

กรณีที่มีภาวะปัสสาวะเยอะและกินน้ำมากผิดปกติ (polyuria/polydipsia (PUPD)) ร่วมกับอาการอาเจียนเรื้อรังอาจทำให้สงสัยว่าเป็นโรคไตวายเรื้อรัง (CKD) หรือเบาหวาน (diabetes) ภาวะดีซ่าน (jaundice) บ่งชี้ถึงโรคตับและทางเดินน้ำดี (hepatobiliary disease) หรือโรคตับอ่อนอักเสบ (pancreatitis) (แม้ว่าจะต้องแยกสาเหตุจาก pre-hepatic ออกก่อนก็ตาม (เช่น ภาวะเม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis))) น้ำหนักลดและการเบื่ออาหารเป็นสัญญาณที่ไม่เฉพาะเจาะจง แต่เมื่อเป็นเรื้อรัง (โดยเฉพาะในกรณีที่ไม่มีสัญญาณหรือความผิดปกติเฉพาะเจาะจงอื่นๆ) ก็อาจเป็นตัวบ่งชี้โรคทางเดินอาหารปฐมภูมิ รวมถึงมะเร็งต่อมน้ำเหลือง

ประเด็นสำคัญ – การตรวจร่างกาย

ระหว่างการตรวจร่างกาย สัตวแพทย์ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษกับประเด็นต่างๆต่อไปนี้:

1. การคัดกรองอาการที่บ่งชี้ว่าจำเป็นต้องได้รับการรักษาแบบประคับประคอง (supportive treatment) ทันที
2. การระบุลักษณะที่อาจทำให้สงสัยว่าจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดทันที และ
3. การระบุความผิดปกติที่บ่งชี้ถึงสาเหตุที่เป็นไปได้และ/หรือโรคร่วม (comorbidities)

สัตวแพทย์ควรคัดกรองอาการโดยมุ่งเน้นไปที่ชีพจรเต้นเบา ภาวะแห้งน้ำ (ซึ่งอาจประเมินได้ยากในแมวที่น้ำหนักลดปานกลางถึงรุนแรง) อุณหภูมิร่างกายต่ำหรือสูงเกินไป การไหลกลับของเลือดในหลอดเลือดฝอยใช้เวลานานขึ้น (prolonged capillary refill time) หรือซึมอย่างเห็นได้ชัดเจน ตรงกันข้ามกับสุนัข แมวที่มีอาการช็อคมักจะไม่ฟื้นตัวและอาจมาด้วยภาวะหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) เต้นปกติหรือแม้แต่เต้นช้า (bradycardia) (ซึ่งจะเป็นปัญหาสำคัญในสัตว์ที่ป่วย) ตัวบ่งชี้ของโรคร้ายแรงดังกล่าวควรได้รับการรักษาแบบประคับประคองก่อนการประเมินอย่างละเอียดถี่ถ้วนยิ่งขึ้น

แมวที่ปกติดี ยังกินอาหารได้และมีระดับน้ำในร่างกายปกติ (normal hydration status) ควรถูกพิจารณาว่าเป็นโรคเล็กน้อย การคลำช่องท้อง (abdominal palpation) ในแมวที่มีอาการอาเจียนนั้นถือเป็นสิ่งจำเป็นและมีประโยชน์มาก เนื่องจากสามารถใช้ประเมินโครงสร้างภายในช่องท้อง เช่น ตับ ไต กระเพาะปัสสาวะและลำไส้ได้ง่าย โดยอาจคลำพบผนังลำไส้หนาตัว ก้อนเนื้อ (ที่บริเวณลำไส้ ต่อมน้ำเหลืองหรืออื่นๆ) ภาวะลำไส้กลืนกัน (intussusceptions) และบางครั้งอาจรวมถึงสิ่งแปลกปลอมในลำไส้ เว้นแต่ว่าสัตว์ป่วยจะมีภาวะอ้วนหรือจับบังคับได้ยาก อย่างไรก็ตามการคลำตามปกติไม่ได้ช่วยตัดความเป็นไปได้ของพยาธิสภาพในช่องท้องออกไป โดยเฉพาะภาวะเรื้อรังต่างๆ เช่น ตับอ่อนอักเสบ โรคลำไส้อักเสบเรื้อรังหรือสิ่งแปลกปลอม (foreign bodies (FB)) ในลำไส้  ทั้งนี้สิ่งแปลกปลอมที่พบได้บ่อยที่สุดในแมวคือสิ่งแปลกปลอมที่เป็นเส้นตรง (linear) เช่น ด้าน3

, ซึ่งโดยปกติแล้วไม่สามารถจับคลำได้โดยตรงเนื่องจากปลายด้านด้านหนึ่งอาจติดอยู่กับโคนลิ้น  4

Forman MA, Steiner JM, Armstrong JP, et al. ACVIM consensus statement on pancreatitis in cats. J. Vet. Intern. Med. 2021;35:703-723.

,ดังนั้นสัตวแพทย์จึงควรทำการตรวจช่องปากอย่างระมัดระวังในกรณีที่มีอาการอาเจียนเฉียบพลัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากแมวมีอาการกลืนลำบาก (dysphagia) หรือน้ำลายไหลมาก (hypersalivation) ในเวลาเดียวกัน

จากประสบการณ์ของผู้เขียนบทความ การประเมินว่าแมวมีอาการปวดท้องหรือไม่สบายท้องอาจเป็นเรื่องท้าทาย เนื่องจากอาการดังกล่าวพบได้ไม่บ่อยในแมวที่มีภาวะความผิดปกติภายในช่องท้อง ตัวอย่างเช่น มีรายงานว่าแมวที่เป็นโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันเพียงร้อยละ 10-30 เท่านั้นที่มีอาการปวดท้อง 4. อีกทั้งยังไม่มีรายงานอาการดังกล่าวในแมวที่เป็นโรคลำไส้เรื้อรัง มะเร็งต่อมน้ำเหลือง 1. หรือแม้แต่มีสิ่งแปลกปลอมในลำไส้

การพบภาวะดีซ่านในแมวป่วยที่มีอาการอาเจียนถือเป็นสิ่งสำคัญ ไม่เพียงเพราะอาจบ่งชี้ถึงโรคตับและถุงน้ำดีปฐมภูมิเท่านั้น แต่ยังอาจบ่งบอกถึงภาวะไขมันพอกตับ (hepatic lipidosis) และความจำเป็นในการได้รับสารอาหารอีกด้วย

สุดท้ายนี้ แมวที่อาเจียนอาจมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคปอดอักเสบจากการสำลัก (aspiration pneumonia) เพราะฉะนั้นจึงควรได้รับการประเมินระบบทางเดินหายใจอย่างระมัดระวังด้วยการฟังเสียง (auscultation) และ/หรือการถ่ายภาพช่องอก (thoracic imaging) (ไม่ว่าจะเป็นการเอกซเรย์หรืออัลตราซาวด์ (point of care ultrasound [POCUS])

 

การทดสอบวินิจฉัย – การอาเจียนเฉียบพลัน

แนวทางที่เรียบง่ายมักจะเพียงพอสำหรับแมวที่มีอาการอาเจียนเฉียบพลันและผลตรวจทางคลินิกไม่พบความผิดปกติ (เช่น โรคเล็กน้อย) คำว่า “โรคทางเดินอาหารแบบไม่จำเพาะหรือ non-specific gastroenteritis” นั้นหมายถึงอาการอาเจียนที่หายเองได้ (self-limiting) ± ท้องเสียโดยไม่ทราบสาเหตุ ซึ่งมักสันนิษฐานว่าเป็นผลมาจากการติดเชื้อหรือการขาดความระมัดระวังในการกินอาหาร ในกรณีนี้การรักษาตามอาการ (symptomatic treatment) มักจะเพียงพอ แต่แมวที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาดังกล่าวจำเป็นต้องได้รับการประเมินอย่างละเอียดถี่ถ้วนมากขึ้น

 

การไม่พบความผิดปกติจากการจับคลำช่องท้องนั้นไม่ได้หมายความว่าแมวไม่มีพยาธิสภาพ เพราะนั้นการถ่ายภาพรังสีช่องท้อง (abdominal radiography) อาจทำได้แม้จะเป็นโรคเล็กน้อย ในกรณีที่ต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด หากสิ่งแปลกปลอมไม่สามารถมองเห็นได้โดยตรง (เช่น ไม่ทึบรังสี (radiopaque)) สัตวแพทย์ควรคำนึงถึงผลภาพถ่ายรังสีที่เป็นตัวบ่งชี้ทางอ้อมของการอุดตัน เช่น การที่ลำไส้มารวมกลุ่มเป็นกองอยู่ตรงกลาง (central bunching) (รูปภาพที่ 1) หรือพบอากาศในลำไส้เป็นรูปทรง “เสี้ยวพระจันทร์ (crescent)” หรือ “หยดน้ำ (teardrop) 5

.การพบ “gravel sign” หรือลักษณะคล้ายกรวดหินเล็กๆก็บ่งชี้ถึงการอุดตันของลำไส้เรื้อรัง (chronic intestinal obstruction) (รูปภาพที่ 2) ในขณะที่สิ่งแปลกปลอมในลำไส้ประเภทอื่นที่มีแนวโน้มที่จะทำให้เกิดการอุดตันอย่างสมบูรณ์ (complete obstruction) จะพบว่าลำไส้เล็กที่อยู่ด้านหน้าสิ่งแปลกปลอมจะขยายตัวซึ่งกรณีสิ่งแปลกปลอมที่เป็นเส้นตรงจะไม่พบภาวะแบบนี้ ในทำนองเดียวกันแมวบางตัวที่มีโรคทางเดินอาหารเรื้อรัง (โดยเฉพาะในสัตว์ป่วยอายุน้อย) อาจพบภาวะลำไส้กลืนกันแบบเรื้อรังหรือไดนามิก (chronic/dynamic intussusception) โดยไม่พบการขยายตัวของลำไส้อย่างชัดเจน นอกจากนี้การถ่ายภาพรังสีช่องท้องอย่างน้อย 2-3 มุม (ซ้าย ขวาและตั้งฉากกับตัวสัตว์ (orthogonal image)) ถือเป็นสิ่งสำคัญมากเช่นกันเพราะความผิดปกติที่สำคัญอาจเห็นได้ชัดจากมุมเดียวเท่านั้น (รูปภาพที่ 3)

 

รูปภาพที่ 3 ภาพถ่ายรังสีช่องท้องในท่านอนตะแคงซ้าย (a) และขวา (b) ของแมวโตเต็มวัยที่มีอาการอาเจียนเฉียบพลันและได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะลำไส้กลืนกัน ภาวะลำไส้กลืนกันจะมองเห็นได้เฉพาะในท่านอนตะแคงซ้ายเท่านั้น โดยมีบลักษณะเป็นลำไส้ที่มี soft-tissue opacity เป็นเนื้อเดียวกัน (homogenous) แบบ “คล้ายไส้กรอก (sausage-like)” (ลูกศร)

 

การผ่าตัดเปิดช่องท้อง (Exploratory laparotomy) นั้นสามารถพิจารณาทำได้หากมีข้อสงสัยว่ามีการอุดตันเกิดขึ้น (obstruction) (เช่น พบการขยายตัวของลำไส้เป็นปล้อง (segmental intestinal dilatation) จากภาพถ่ายรังสีหรือภาพอัลตราซาวด์) แม้ว่าจะระบุสาเหตุไม่ได้ชัดเจนก็ตาม (ภาวะลำไส้กลืนกัน (intussusception)/สิ่งแปลกปลอม (FB)) การพบแก๊สในเยื่อบุช่องท้อง (peritoneal gas) จากภาพถ่ายรังสีช่องท้อง (บ่งชี้ว่ามีการทะลุของทางเดินอาหาร (GI perforation)) นั้นก็เป็นข้อบ่งชี้อีกประการหนึ่งสำหรับการผ่าตัดเปิดช่องท้องฉุกเฉินเช่นเดียวกัน

สำหรับแมวที่มีอาการทางระบบร่างกายไม่ดีหรือแมวที่มีอาการแสดงทางคลินิกคงที่แต่ล้มเหลวจากการรักษาตามอาการนั้นสัตวแพทย์ควรเก็บข้อมูลขั้นต่ำในห้องปฏิบัติการ (laboratory minimum data base (MDB)) หรือมีการตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (complete blood count (CBC)) และค่าชีวเคมีในเลือด (serum biochemistry (SB)) ทั้งนี้ MDB ควรประกอบไปด้วย packed cell volume (PCV) และ total solids (TS), อิเล็กโทรไลต์ (อาจมีหรือไม่มี venous blood gases ก็ได้) และค่าพารามิเตอร์ชีวเคมีพื้นฐาน (glucose, creatinine, blood urea nitrogen (BUN), ค่าเอนไซม์ตับ (liver enzymes), โปรตีนอัลบูมิน (albumin) และ total bilirubin)

 ผลการตรวจ เช่น ภาวะ azotemia ที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันนั้นสอดคล้องกับภาวะไตวายเฉียบพลัน (acute kidney injury (AKI)) เป็นภาวะที่ควรได้รับการตรวจวินิจฉัยเพื่อระบุภาวะที่สามารถรักษาได้ เช่น การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (urinary tract infection (UTI))/ภาวะกรวยไตอักเสบ (pyelonephritis) (โดยเพาะเชื้อจากปัสสาวะและทดสอบความไวต่อยาปฏิชีวนะ (urine culture and sensitivity) ก่อนที่จะให้ยาปฏิชีวนะ) หรือมีนิ่วในทางเดินปัสสาวะ (urolithiasis) อย่างไรก็ตามในแมวจำนวนมากมักจะไม่พบสาเหตุที่ชัดเจนของภาวะไตวายเฉียบพลัน

 

การวินิจฉัยก่อนเสียชีวิต (antemortem diagnosis) ในแมวนั้นเป็นเรื่องที่ท้าทาย และการอัลตราซาวด์ช่องท้อง (abdominal ultrasound) ก็ดูเหมือนจะไม่ไวต่อการยืนยันการวินิจฉัยแม้ว่าแมวจะมีอาการแสดงทางคลินิกก็ตาม  4

,6

Williams JM, Panciera DL, Larson MM, et al. Ultrasonographic findings of the pancreas in cats with elevated serum pancreatic lipase immunoreactivity. J. Vet. Intern. Med. 2013;27:913-918.

. การตรวจ feline pancreatic lipase immunoreactivity (fPLI) ที่มีความจำเพาะอาจใช้ช่วยในการวินิจฉัยและการใช้เทคนิคทั้ง 2 อย่างร่วมกันจะช่วยเพิ่มทั้งความไว (sensitivity) และความจำเพาะ (specificity) 4

Forman MA, Steiner JM, Armstrong JP, et al. ACVIM consensus statement on pancreatitis in cats. J. Vet. Intern. Med. 2021;35:703-723.

. ในทำนองเดียวกัน แมวบางตัวที่มีภาวะถุงน้ำดีอักเสบ (cholecystitis) หรือท่อน้ำดีอักเสบ (cholangitis) อาจไม่มีความผิดปกติของระบบตับและทางเดินน้ำดี (hepatobiliary system) จากอัลตราซาวด์ 7

Marolf AJ, Leach L, Gibbons DS, et al. Ultrasonographic findings of feline cholangitis. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2012;48:36-42.

,ในขณะที่แมวบางตัวนั้นกลับมีความเปลี่ยนแปลงของผนังถุงน้ำดีหรือความผิดปกติของสิ่งที่อยู่ภายในถุงน้ำดีหรือพบการอุดตันของท่อทางเดินน้ำดีนอกตับ (extrahepatic bile duct obstruction (EHBDO)) ผู้เขียนบทความแนะนำให้เจาะเก็บตัวอย่างน้ำดี (สำหรับส่งตรวจทางเซลล์วิทยาและเพาะเชื้อ) เป็นอย่างยิ่งเมื่อสัตวแพทย์สงสัยว่าสัตว์มีภาวะถุงน้ำดีอักเสบหรือท่อน้ำดีอักเสบก่อนที่จะให้ยาปฏิชีวนะ แต่หัตถการนี้อาจทำให้ถุงน้ำดีแตกได้ในกรณีที่มีผนังถุงน้ำดีมีการบวมน้ำหรืออักเสบอย่างรุนแรง โดยทั่วไปแล้วอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการเจาะถุงน้ำดี (cholecystocentesis) จะลดลงเมื่อทำภายใต้การให้ยาระงับความรู้สึกและมีเทคนิคที่เหมาะสม สัตวแพทย์ต้องระบายถุงน้ำดีออกมาให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้เพื่อลดความเสี่ยงในการรั่วไหล อย่างไรก็ตามหากกรณีนั้นดูมีความเสี่ยงมากเกินไป การเจาะดูดด้วยเข็มขนาดเล็กหรือ fine-needle aspiration (FNA) จากเนื้อตับที่อยู่ติดกับถุงน้ำดี (สำหรับการตรวจทางเซลล์วิทยาและเพาะเชื้อ) ก็ถือเป็นทางเลือกที่มีความเหมาะสมมากกว่า

การทดสอบวินิจฉัย – การอาเจียนเรื้อรัง

ในแมวที่มีภาวะอาเจียนเรื้อรัง±ท้องเสีย แต่ระบบอื่นๆในร่างกายปกติดี สัตวแพทย์ควรพิจารณาการทดลองควบคุมอาหาร (elimination diet trial) และการทดสอบวินิจฉัยต่างๆในขั้นต้น (เช่น การตรวจปรสิตในอุจจาระ) ก่อนที่จะค่อยๆตรวจวินิจฉัยให้ครอบคลุมมากขึ้น ในทางตรงกันข้าม แมวที่มีน้ำหนักลดลงอย่างมีนัยสำคัญหรือมีปัญหาสุขภาพในระบบอื่นๆที่ไม่ดีนั้นจำเป็นต้องได้รับการประเมินที่ละเอียดถี่ถ้วนมากขึ้น (อ่านต่อด้านล่าง)

 

สำหรับอาการอาเจียนเฉียบพลัน การวินิจฉัยแยกโรคสำหรับการอาเจียนเรื้อรังนั้นยังรวมไปถึงภาวะต่างๆของระบบทางเดินอาหารและนอกระบบทางเดินอาหาร (ตารางที่ 2) การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ครอบคลุม (การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด, ค่าชีวเคมีในเลือด, total thyroxin, การวิเคราะห์ปัสสาวะ, การตรวจปรสิตในอุจจาระและการทดสอบเชื้อก่อโรคในอุจจาระ (เช่น ผ่าน PCR) ซึ่งทั้งหมดนี้ถือเป็นขั้นตอนการวินิจฉัยเบื้องต้นที่ไม่รุกรานมากนัก และสามารถช่วยแยกแยะโรคทั่วไปของระบบทางเดินอหารได้ ในกรณีส่วนใหญ่ ผู้เขียนขอแนะนำให้เก็บตัวอย่างซีรั่มเพิ่มเติมเผื่อใช้ตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมหากมีความจำเป็น โดยพิจารณาจากผลตรวจเบื้องต้น ยกตัวอย่างเช่น การทดสอบเหล่านี้อาจรวมถึงการทดสอบการทำงานของตับอ่อนและ/หรือลำไส้ (fPLI, fTLI, โคบาลามีนในซีรั่ม) โรคติดเชื้อ (เช่น toxoplasma titers, feline coronavirus (FCoV) titers และการทดสอบการทำงานของตับ (ระดับกรดน้ำดีพื้นฐาน) การวินิจฉัยโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังในแมวอาจเป็นเรื่องท้าทายเป็นพิเศษ เนื่องจากอาการแสดงทางคลินิกของแมวมักไม่จำเพาะและค่า fPL อาจปกติหรือเกือบสูงได้ตลอดขึ้นอยู่กับผลการตรวจทางคลินิกอื่นๆ สัตวแพทย์อาจพิจารณาการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (เช่น การตรวจ citrated blood เพื่อดูระยะเวลาการแข็งตัวของเลือดในกรณีที่เป็นโรคตับและทางเดินน้ำดีหรืออาจตรวจ ionized calcium ในกรณีที่สงสัยว่าเป็นเนี้องอก (neoplasia)

 

ตารางที่ 2

การวินิจฉัยแยกโรคสำหรับแมวที่อาเจียนเรื้อรัง

EHBDO = extrahepatic bile duct obstruction, FCoV = feline Coronavirus, FIP = feline infectious peritonitis, GI = gastrointestinal, FGESF = feline gastrointestinal eosinophilic sclerosing fibroplasia, LGAL = low-grade alimentary lymphoma, MCT = mast cell tumor.

 

การอัลตราซาวด์เป็นภาพทางรังสีวินิจฉัย (diagnostic imaging) ที่นิยมใช้โดยเฉพาะในผู้ที่มีทักษะเนื่องจากสามารถให้รายละเอียดที่เป็นประโยชน์เกี่ยวกับขนาดและโครงสร้างของอวัยวะภายในช่องท้องได้ การถ่ายภาพรังสีช่องท้องเบื้องต้นก็อาจพิจารณาทำได้แต่อาจไม่ไวต่อการวินิจฉัยโรคตับอ่อนอักเสบ ถุงน้ำดีอักเสบ/ท่อน้ำดีอักเสบและไม่เหมาะสมในการประเมินการเปลี่ยนแปลงของผนังทางเดินอาหารที่สอดคล้องกับการอักเสบ/โรคลำไส้อักเสบเรื้อรังแบบไม่ทราบสาเหตุ (IBD) (หรือ triaditis ซึ่งเป็นภาวะทั้งสามอย่างรวมกัน) รวมถึงเนื้องอกในระบบทางเดินอาหาร (GI neoplasia) แบบแพร่กระจาย ก้อนเนื้อในช่องท้องนั้นสามารถระบุได้เฉพาะในภาพถ่ายรังสี โดยจะพบขนาดใหญ่กว่าปกติแต่จะไม่ค่อยพบแหล่งกำเนิดของก้อนเนื้อ (origin)

 

มีเพียงอัลตราซาวด์เท่านั้นที่สามารถประเมินการเปลี่ยนแปลงภายในผนังทางเดินอาหารได้อย่างละเอียดมากกว่า (เช่น ความหนาและโครงสร้าง การสูญเสียชั้นของผนังทางเดินอาหารจะเพิ่มความสงสัยว่าเป็นเนื้องอก) รวมถึงการประเมินต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง (เพื่อดูขนาดและความสามารถในการสะท้อนเสียงสะท้อน (echogenicity)) ความสามารถในการสะท้อนเสียงสะท้อนของชั้นลำไส้เฉพาะ (เช่น ชั้น mucosa) ที่มากขึ้นอาจเป็นสัญญาณของการเปลี่ยนแปลงจากการอักเสบหรือเนื้องอกหรือ (ไม่ค่อยพบ) โรคหลอดน้ำเหลืองโป่งพอง (lymphangiectasia) นอกจากนี้ยังมักพบการหนาตัวของชั้น muscularis ในโรคลำไส้อักเสบเรื้อรังแบบไม่ทราบสาเหตุ (IBD) โดยสามารถพบได้ในแมวที่มีสุขภาพดีด้วย สัตวแพทย์ที่มีทักษะสามารถประเมินตับอ่อนด้วยการอัลตราซาวด์ได้อย่างน่าเชื่อถือแต่ว่าความไวสำหรับโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังนั้นไม่ค่อยดีและอาจดูเหมือนปกติ 4

.

แหล่งกำเนิดและโครงสร้างภายในของก้อนเนื้อใดใดก็สามารถระบุผ่านการอัลตราซาวด์ได้เช่นกัน แต่ต้องจำไว้เสมอว่าในแมวบางตัวที่มีภาวะความผิดปกติของระบบทางเดินอาหารแบบปฐมภูมิ (primary GI conditions) แบบแพร่กระจาย เช่น ภาวะลำไส้อักเสบเรื้อรังที่ตอบสนองต่ออาหาร (FRE), IBD หรือแม้แต่ LGAL ผลการตรวจด้วยภาพรังสีอาจปกติ ดังนั้นการอัลตราซาวด์ที่ “ปกติ” จึงไม่สามารถตัดประเด็นโรคทางเดินอาหารปฐมภูมิออกไปได้

สัตวแพทย์ควรพิจารณาการสุ่มตัวอย่างจากโครงสร้างที่ผิดปกติ (เช่น FNA) โดยให้ทำร่วมกับการแสกนอัลตราซาวด์ ซึ่งจำเป็นต้องปรึกษาหารือกับเจ้าของก่อน ซึ่งข้อบ่งชี้หลักของการตรวจ FNA คือการแยกความแตกต่างระหว่างภาวะอักเสบและเนื้องอก แม้จะไม่สามารถใช้วินิจฉัยได้เสมอไปแต่ก็เป็นหัตถการที่สามารถทำได้ง่าย ไม่ต้องอุปกรณ์เฉพาะและสามารถทำได้ภายใต้การให้ยาระงับความรู้สึก รวมถึงเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วย (morbidity) น้อยมากสำหรับกรณีที่มีโรคตับและทางเดินน้ำดีเฉียบพลัน การเจาะถุงน้ำดี (cholecystocentesis) ควรพิจารณาในกรณีที่สงสัยว่าเป็นโรคตับและทางเดินน้ำดีเรื้อรังซึ่งการเปลี่ยนแปลงจากการตรวจด้วยเครื่องอัลตราซาวด์จะมีความละเอียดอ่อนกว่า หากผลการตรวจทางเซลล์วิทยาไม่สามารถวินิจฉัยได้ ก็สามารถทำซ้ำได้ (ยกเว้นตัวอย่างน้ำดี) หรือทำการตัดชิ้นเนื้อ (biopsy) จากอวัยวะที่เกี่ยวข้องอื่นๆ เช่น การตัดชิ้นเนื้อตับหรือการตัดชิ้นเนื้อจากชั้น mucosa ของทางเดินอาหารโดยวิธีผ่าตัดผ่านกล้อง (laparoscopic) หรือผ่าตัดเปิดช่องท้อง

 

โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มีก้อนเนื้อในช่องท้องเพียงก้อนเดียว (+/- ต่อมน้ำเหลืองโต) การอัลตราซาวด์และการตัดชิ้นเนื้อจะสามารถช่วยแยกแยะเนื้องอกออกจากการวินิจฉัยอื่นๆที่เป็นไปได้ ซึ่งได้แก่ แกรนูโลมาที่มีสาเหตุมาจากเชื้อราหรือโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบในแมว (granulomas of fungal or feline infectious peritonitis (FIP)) โรคที่เกิดจากเชื้อมัยโคแบคทีเรีย (mycobacterial disease) หรือ (หากอยู่ในทางเดินอาหาร) feline gastrointestinal eosinophilic sclerosing fibroplasia (FGESF) 8

.

นอกจากนี้การเจาะดูดด้วยเข็มขนาดเล็ก (FNA) ยังมีประโยชน์ในการระบุลักษณะของเนื้องอกภายในหรือภายนอกทางเดินอาหาร แม้ว่าเนื้องอกบางชนิด (lymphoma, adenocarcinoma, mast cell tumors) จะหลุดลอก (exfoliate) ได้ดีกว่าเนื้องอกชนิดอื่น (gastrointestinal stromal tumors (GIST), leiomyoma หรือ leiomyosarcoma) สำหรับมะเร็งบางบนิดที่พบได้บ่อยกว่า การทำ FNA ยังสามารถใช้เป็นเครื่องมือสำหรับการตรวจระยะทั้งหมด (full staging) (การประเมินการแพร่กระจายไปยังตับ ม้าม ต่อมน้ำเหลืองหรืออวัยวะอื่นๆ) ได้อีกด้วย

 

สุดท้ายนี้การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (computed tomography (CT)) แทบไม่มีความจำเป็นต้องใช้ในการวินิจฉัยโรคในช่องท้องปฐมภูมิ (primary abdominal disease) ที่ทำให้เกิดอาการอาเจียนเรื้อรัง แต่อย่างไรก็ตามการทำ CT อาจช่วยวินิจฉัยภาวะลำไส้บิดตัว (mesenteric torsions) (พบได้น้อยมากในแมว) ความผิดปกติของหลอดเลือด (vascular abnormalities (portosystemic shunts)) หรือช่วยประเมินก้อนเนื้อขนาดใหญ่ในช่องท้องก่อนการผ่าตัดเอาก้อนเนื้อออก (กรณีที่มีการรุกรานเข้าไปในโครงสร้างโดยรอบ เช่น หลอดเลือด เกิดลิ่มเลือด ฯลฯ เป็นต้น)

 

การตัดชิ้นเนื้อในระบบทางเดินอาหารเพื่อส่งตรวจ

การวินิจฉัยแยกโรค 2 อย่างหลักสำหรับแมวที่มีอาการอาเจียนเรื้อรัง, ±ท้องเสีย, ±น้ำหนักลด แต่ไม่พบผลการตรวจวินิจฉัยที่เฉพาะเจาะจง ได้แก่ โรคลำไส้อักเสบเรื้อรังแบบไม่ทราบสาเหตุ (IBD) และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองจากทางเดินอาหารชนิดโตช้าและมีการดำเนินโรคอย่างค่อยเป็นค่อยไป (LGAL)  1

,9

Freiche V, Fages J, Paulin VM, et al. Clinical, laboratory and ultrasonographic findings differentiating low-grade intestinal T-cell lymphoma from lymphoplasmacytic enteritis in cats. J. Vet. Intern. Med. 2021;35:2685-2696.

, ซึ่งน่าเสียดายที่ทั้ง 2 อย่างนี้มักจะมีลักษณะอาการแสดงทางคลินิกที่คล้ายคลึงกัน ดังนั้นการตัดชิ้นเนื้อจึงมักเป็นวิธีเดียวที่จะช่วยให้สัตวแพทย์แยกความแตกต่างระหว่างภาวะเหล่านี้ได้อย่างมั่นใจ การตัดชิ้นเนื้อสามารถทำได้ทั้งในระหว่างการส่องกล้อง endoscope โดยใช้อุปกรณ์เฉพาะตัดชิ้นเนื้อจากเยื่อเมือกของทางเดินอาหาร (mucosal punch biopsies) หรือผ่าตัดเพื่อตัดชิ้นเนื้อทั้งหมด (surgical full-thickness biopsies) ซึ่งทั้งสองวิธีมีข้อดีและข้อเสียแตกต่างกัน (ตารางที่ 3) แต่ความแม่นยำในการวินิจฉัยอาจขึ้นกับอยู่วิธีการสุ่มเก็บตัวอย่างด้วย ตัวอย่างเช่น มีข้อเสนอแนะว่าการตัดชิ้นเนื้อทั้งหมดจากลำไส้เล็กส่วนต้น (duodenum) จะมีความแม่นยำมากกว่าการตัดชิ้นเนื้อผ่านกล้อง endoscope ในการแยกความแตกต่างระหว่าง IBD กับ LGAL  10

Evans SE, Bonczynski JJ, Broussard JD, et al. Comparison of endoscopic and full-thickness biopsy specimens for diagnosis of inflammatory bowel disease and alimentary tract lymphoma in cats.

.

ตารางที่ 3 ข้อดีและข้อเสียของการตัดชิ้นเนื้อโดยใช้กล้อง endoscope และการผ่าตัดเพื่อตัดชิ้นเนื้อ

 

เมื่อทำการตัดชิ้นเนื้อจากเยื่อเมือกด้วยกล้อง endoscope ไกด์ไลน์ในปัจจุบันได้แนะนำให้เก็บตัวอย่างอย่างน้อย 6 ตัวอย่างจากแต่ละส่วนของระบบทางเดินอาหารของแมว  11

, ทั้งนี้แม้ว่าสัตวแพทย์ส่วนใหญ่จะเก็บตัวอย่างอย่างน้อย 8-15 ตัวอย่างจากแต่ละส่วนเนื่องจากความกังวลว่าบางตัวอย่างอาจมีคุณภาพต่ำกว่ามาตรฐาน แต่การขนส่งและการประมวลผลตัวอย่างก็มีความสำคัญเช่นเดียวกัน 12

Ruiz GC, Reyes-Gomez E, Hall EJ, et al. Comparison of 3 handling techniques for endoscopically obtained gastric and duodenal biopsy specimens: a prospective study in dogs and cats. J. Vet. Intern. Med. 2016;30;1014-1021.

, ซึ่งอาจขึ้นอยู่กับวิธีการของห้องปฏิบัติการ/นักพยาธิวิทยา การศึกษาล่าสุดได้แสดงให้เห็นว่าตัวอย่างจากระบบทางเดินอาหารที่ผ่านวิธี mounted ร่วมกับการปรับการวางตำแหน่งทิศทาง (orientated) จะดีกว่าตัวอย่างชิ้นเนื้อที่ลอยอยู่ในฟอร์มาลินอย่างอิสระ  12

Ruiz GC, Reyes-Gomez E, Hall EJ, et al. Comparison of 3 handling techniques for endoscopically obtained gastric and duodenal biopsy specimens: a prospective study in dogs and cats. J. Vet. Intern. Med. 2016;30;1014-1021.

.

เพราะฉะนั้นการตัดสินใจเกี่ยวกับวิธีการตัดชิ้นเนื้อจึงควรพิจารณาแต่ละกรณีโดยขึ้นกับดัชนีความสงสัย (the index of suspicion) ในภาวะเฉพาะหรือมีโรคร่วมหลายโรค  ตัวอย่างเช่น หากสัตวแพทย์สงสัยว่าเป็นโรคตับและทางเดินน้ำดีและ/หรือโรคตับอ่อนร่วมกับภาวะลำไส้อักเสบเรื้อรัง การตัดชิ้นเนื้อจากทั้ง 3 อวัยวะโดยการผ่าตัดอาจให้ผลดีทั้งในทางการแพทย์และทางปฏิบัติแทนที่จะตัดชิ้นเนื้อลำไส้ด้วยกล้อง endoscope เพียงอย่างเดียว แต่สุดท้ายแล้ว ค่าใช้จ่าย การรุกรานร่างกาย ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นและความต้องการของเจ้าของก็ล้วนแต่มีบทบาทต่อการตัดสินใจทั้งสิ้น

แม้ว่าการตรวจทางพยาธิวิทยาจะยังคงเป็นการตรวจมาตรฐานสูงสุด (gold standard) ในการแยก IBD จาก LGAL แต่ก็ยังมีข้อจำกัด โดยเฉพาะในบริบทของความไว (sensitivity) และความจำเพาะ (specificity) 1,9. สาเหตุน่าจะมาจากข้อเท็จจริงที่ว่า LGAL นั้นเป็นภาวะที่ต่อเนื่องมาจาก IBD ที่ยาวนานในแมว  ซึ่งจะแตกต่างกับสุนัขที่เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองส่วนใหญ่ เพราะฉะนั้นจึงมีความเปลี่ยนแปลงตั้งแต่การอักเสบไปจนถึงเนื้องอกในระดับอัตราเลื่อน (sliding scale) บางครั้งจึงทำให้วินิจฉัยได้ยาก นอกจากนี้แม้จะมีเทมเพลตทางจุลพยาธิวิทยา (histopathological templates)  11

, แต่ก็ดูเหมือนว่าจะมีปัญหาในกราแยก IBD จาก LGAL จากเนื้อเยื่อที่มีสุขภาพดี การศึกษาแบบอำพราง (blinded study) เมื่อไม่นานมานี้พบว่ามีการตัดชิ้นเนื้อจากลำไส้ส่วน duodenum 12/20 ชิ้นจากแมวที่มีสุขภาพดีจัดเป็น LGAL แต่มีแมวเพียง 3 ตัวเท่านั้นที่มีอาการทางระบบทางเดินอาหารหลังจากติดตามผลการรักษาเป็นเวลาเฉลี่ย 709 วัน 13

Marsilio S, Ackermann MR, Lidbury AJ, et al. Results of histopathology, immunohistochemistry, and molecular clonality testing of small intestinal biopsy specimens from clinically healthy client-owned cats. J. Vet. Intern. Med. 2019;33:551-558.

. ถ้าการสังเกตทางคลินิกและการวินิจฉัยทางจุลพยาธิวิทยานั้นดูเหมือนจะไม่สอดคล้องกัน ผู้เขียนบทความแนะนำอย่างยิ่งให้ปรึกษานักพยาธิวิทยาเพื่อหารือว่าสามารถทำอะไรเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยโรคได้อีก ซึ่งอาจรวมไปถึงการตรวจเนื้อเยื่อด้วยวิธี advanced immunohistochemistry หรือ clonality testing แต่วิธีการทดสอบเหล่านี้ก็มีข้อจำกัดเช่นเดียวกัน 9

Freiche V, Fages J, Paulin VM, et al. Clinical, laboratory and ultrasonographic findings differentiating low-grade intestinal T-cell lymphoma from lymphoplasmacytic enteritis in cats. J. Vet. Intern. Med. 2021;35:2685-2696.

,14

Freiche V, Paulin MV, Cordonnier N. Histopathologic, phenotypic, and molecular criteria to discriminate low-grade intestinal T-cell lymphoma in cats from lymphoplasmacytic enteritis. J. Vet. Intern. Med. 2021;35:2673-2684.

; ตัวอย่างเช่น การศึกษาวิจัยฉบับหนึ่งพบว่าร้อยละ 40 ของแมวที่เป็น IBD มีลักษณะความเป็น monoclonality หรือก็คือเซลล์ไลน์ที่มีต้นกำเนิดมาจากต้นกำเนิดเดียว ในตัวอย่างชิ้นเนื้อจากระบบทางเดินอาหาร 14

Freiche V, Paulin MV, Cordonnier N. Histopathologic, phenotypic, and molecular criteria to discriminate low-grade intestinal T-cell lymphoma in cats from lymphoplasmacytic enteritis. J. Vet. Intern. Med. 2021;35:2673-2684.

.

การวินิจฉัย IBD หรือ LGAL ยังคงเป็นความท้าทายเนื่องจากอาการแสดงทางคลินิก ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลภาพถ่ายรังสี ผลการตรวจทางจุลพยาธิวิทยา ผลตรวจด้วยวิธี immunohistochemistry และลักษณะ clonality อาจทับซ้อนกันระหว่างภาวะเหล่านี้  1

,9

Freiche V, Fages J, Paulin VM, et al. Clinical, laboratory and ultrasonographic findings differentiating low-grade intestinal T-cell lymphoma from lymphoplasmacytic enteritis in cats. J. Vet. Intern. Med. 2021;35:2685-2696.

,14

Freiche V, Paulin MV, Cordonnier N. Histopathologic, phenotypic, and molecular criteria to discriminate low-grade intestinal T-cell lymphoma in cats from lymphoplasmacytic enteritis. J. Vet. Intern. Med. 2021;35:2673-2684.

. นอกจากนี้ยังมีมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในทางเดินอาหารชนิดอื่นๆอีก เช่น มะเร็งต่อมน้ำเหลืองจากทางเดินอาหารชนิดโตปานกลางถึงเร็ว (alimentary intermediate to high grade lymphomas) หรือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดลิมโฟไซต์เม็ดใหญ่ (large granular lymphomas) หรือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเอพิเทลิโอโทรปิก (epitheliotropic lymphomas) ซึ่งมักเกิดขึ้นเป็นก้อนเนื้อในลำไส้เฉพาะที่โดยมีลักษณะเฉพาะคือพบเม็ดเลือดขาวชนิด B cell หรือ T cell จากการทดสอบ immunophenotype 15

Barrs V, Beatty J. Feline alimentary lymphoma: 1. Classification, risk factor, clinical signs and non-invasive diagnostics. J. Feline Med. Surg. 2012;14:182-190.

,16

Barrs V, Beatty J. Feline alimentary lymphoma: 2. Further diagnostics, therapy and prognosis. J. Feline Med. Surg. 2012;14:191-201.

. ภาวะเหล่านี้โดยปกติแล้วสามารถวินิจฉัยได้ด้วยการทดสอบที่รุกรานน้อยกว่า เช่น การประเมินทางเซลล์วิทยาหรือดูการไหลเวียนของไซโตเมทรี (flow cytometry) โดยใช้วิธีการเจาะดูดด้วยเข็มขนาดเล็ก 15

Barrs V, Beatty J. Feline alimentary lymphoma: 1. Classification, risk factor, clinical signs and non-invasive diagnostics. J. Feline Med. Surg. 2012;14:182-190.

,16

Barrs V, Beatty J. Feline alimentary lymphoma: 2. Further diagnostics, therapy and prognosis. J. Feline Med. Surg. 2012;14:191-201.

.

การจัดการทางการรักษา

แมวที่มีอาการอาเจียนเฉียบพลันที่มีอาการทางคลินิกคงที่นั้นมักจะมีภาวะกระเพาะอาหารและลำไส้อักเสบที่หายได้เอง (self-limiting gastroenteritis) โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากตัดเรื่องสิ่งแปลกปลอมออกไปแล้ว การรักษานั้นสามารถทำได้โดยการเปลี่ยนอาหารเป็นอาหารสูตร “gastrointestinal” ที่มีวางขายในท้องตลาดประมาณ 2-3 วัน ร่วมกับการให้โพรไบโอติกส์ (เช่น Enterococcus faecium) และยาระงับอาเจียนโดยขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการอาเจียน ทั้งนี้ยาระงับอาเจียนนั้นมีหลายชนิด (บางชนิดไม่มีใบอนุญาตให้ใช้ในแมว) แต่ที่ใช้บ่อยที่สุดก็คือ Maropitant (neurokinin-1 receptor antagonist ที่ออกฤทธิ์ทั้งที่ระบบประสาทส่วนกลางและรอบนอก) ยาชนิดนี้มีความเกี่ยวข้องกับภาวะไขกระดูกฝ่อหรือ bone marrow hypoplasia ในลูกแมวและไม่ควรใช้ในแมวอายุน้อยกว่า 16 สัปดาห์ Metoclopramide นั้นถือเป็นยาระงับอาเจียนที่มีประสิทธิภาพน้อยในแมวเมื่อเปรียบเทียบกับสุนัข โดยเฉพาะอย่างยิ่งผลต่อระบบประสาทส่วนกลางเนื่องจากเป็น dopamine (D2) receptor antagonist แต่ α2-adrenergic receptors นั้นมีความสำคัญมากกว่าในการควบคุมการอาเจียนที่ vomiting center ในแมว ยาระงับอาเจียนอีกตัวหนึ่งซึ่งก็คือ Ondansetron นั้นก็มีประสิทธิภาพสูงเช่นเดียวกัน (ทั้งที่ระบบประสาทส่วนกลางและรอบนอก) แต่มีราคาค่อนข้างแพงและยังไม่ได้รับอนุญาต เพราะฉะนั้นจึงควรใช้เป็นทางเลือกสุดท้ายและใช้เฉพาะกับสัตว์ที่ป่วยหนักซึ่งยาระงับอาเจียนตัวอื่นๆใช้ไม่ได้ผลเท่านั้น ยาในกลุ่ม Phenothiazines (α2-agonists) เช่น chlorpromazine หรือ prochlorperazine ก็เป็นยาระงับอาเจียนที่มีประสิทธิภาพมากในแมวเช่นเดียวกันและมีราคาไม่แพง

 

การขาดสารอาหารที่เพียงพอควรเป็นข้อกังวลสำหรับแมวที่อาเจียนเสมอ ซึ่งสาเหตุมักจะมาจากระยะเวลาที่แมวเบื่ออาหารหรือไม่กินอาหาร รวมถึงมีแนวโน้มที่จะพัฒนาให้เกิดภาวะไขมันพอกตับ (hepatic lipidosis) และปัญหาอื่นๆที่เกี่ยวข้อง สัตวแพทย์จึงควรพิจารณาการรักษาเพิ่มเติม โดยอาจอยู่ในรูปแบบของการรักษาทางยาเพิ่มเติมในกรณีที่ไม่รุนแรง เช่น ยากระตุ้นความอยากอาหาร (appetite stimulants) รวมถึงยาระงับอาเจียน ทางเลือกที่สามารถใช้ได้ (ไม่ได้มีใบอนุญาตให้ใช้ในแมวเสมอไป) ได้แก่ Mirtazapine ชนิดกินหรือแบบทาผิวหนัง Capromorelin หรือ Cyproheptadine ทั้งนี้ในกรณีที่มีอาการรุนแรงหรือต่อเนื่องกันเป็นเวลานาน รวมถึงเมื่อการกระตุ้นความอยากอาหารด้วยยาแล้วไม่ได้ผล สัตวแพทย์ก็ควรให้การสนับสนุนทางโภชนาการโดยการให้อาหารผ่านทางสายยาง (feeding tube) เมื่อการอาเจียนได้รับการแก้ไขอย่างเหมาะสมแล้ว สายยางให้อาหารนั้นอาจใส่ผ่านทางจมูก (naso-esophageal tube) (สำหรับใช้ในระยะสั้นและอาหารเหลวมาก) หรือใส่ผ่านทางหลอดอาหาร (esophagostomy tube (O-tube)) ถ้าการให้อาหารผ่านทางสายยางนั้นดำเนินไปแล้วประมาณ 2-3 วัน โดยสามารถใส่ O-tube ได้อย่างง่ายดายผ่านการทำหัตถการที่วางแผนไว้ล่วงหน้า (เช่น การส่องกล้อง endoscope การผ่าตัดเพื่อเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อ (surgical biopsies)

 

ความผิดปกตินอกระบบทางเดินอาหารจำเป็นต้องได้รับการรักษาตามสาเหตุที่แท้จริง ซึ่งเกินขอบเขตของบทความนี้ที่จะให้รายละเอียดเฉพาะเจาะจงเกี่ยวกับการรักษาอาการผิดปกติเหล่านี้

 

ในแมวที่สงสัยว่ามีภาวะลำไส้อักเสบเรื้อรังที่ตอบสนองต่ออาหารหรือโรคลำไส้อักเสบเรื้อรังแบบไม่ทราบสาเหตุ (food-responsive CE or IBD) ควรลองควบคุมอาหาร (elimination diet trial) โดยใช้อาหารที่ทำจากโปรตีนไฮโดรไลซ์ (hydrolyzed) หรือโปรตีนใหม่ (novel protein) ที่วางขายอยู่ในท้องตลาด ซึ่งต่างกับสุนัขตรงที่แมวที่มีภาวะลำไส้อักเสบเรื้อรังที่ตอบสนองต่ออาหารหรือ FRE นั้นจะตอบสนองต่อการเปลี่ยนอาหารได้อย่างรวดเร็ว (2-3 สัปดาห์) ถึงแม้ว่าอาจต้องใช้เวลาถึง 6-8 สัปดาห์จึงจะเห็นผลตอบสนองอย่างเต็มที่ สัตวแพทย์อาจพิจารณาให้ยาระงับอาเจียนหรือยากระตุ้นความอยากอาหารเป็นระยะเวลาสั้นๆเพื่อให้เกิดความยินยอมรับอาหารชนิดใหม่ ในแมวที่มีการตอบสนองต่อการเปลี่ยนอาหารเพียงบางส่วน สัตวแพทย์ก็อาจต้องลองควบคุมอาหารอีกครั้งโดยเปลี่ยนไปเป็นอาหารที่เหมาะสมชนิดอื่นๆ

 

การรักษาโรคลำไส้อักเสบเรื้อรังแบบไม่ทราบสาเหตุ (IBD) ตามลำดับเพิ่มเติมหากการลองควบคุมอาหารนั้นไม่ประสบความสำเร็จ ได้แก่ การให้โพรไบโอติกส์หรือยาในกลุ่มกลูโคคอร์ติคอยด์ โดยตามหลักการแล้ว สัตวแพทย์ควรทำการตัดชิ้นเนื้อในระบบทางเดินอาหารเพื่อส่งตรวจ (GI biopsies) ก่อนการให้ยาหากต้องการวินิจฉัย (โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากยังไม่สามารถแยกมะเร็งต่อมน้ำเหลือง (lymphomas) ได้ว่าไม่ใช่มะเร็งต่อมน้ำเหลืองจากทางเดินอาหารชนิดโตช้าและมีการดำเนินโรคอย่างค่อยเป็นค่อยไป (LGAL) เนื่องจากอาจต้องได้รับการรักษาทางเลือกอื่นๆ) อย่างไรก็ตามนอกจาก IBD และ LGAL ในแมวจะต้องได้รับการรักษาด้วยยาในกลุ่มกลูโคคอร์ติคอยด์ในลักษณะเดียวกันแล้ว ทั้งสองยังมีการพยากรณ์โรคและผลลัพธ์ที่ใกล้เคียงกัน เพราะฉะนั้นแม้ว่าจะยังไม่ได้ทำการวินิจฉัยแยกโรคขั้นสุดท้ายด้วยการตัดชิ้นเนื้อแต่การรักษาตามขั้นตอนที่เหมาะสมในการรักษาสัตว์ป่วยเหล่านี้ก็ยังเหมือนเดิม ในกรณีที่ยาในกลุ่มกลูโคคอร์ติคอยด์และอาหารเพียงอย่างเดียวไม่สามารถทำให้อาการของสัตว์ป่วยดีขึ้นได้ สัตวแพทย์อาจจำเป็นต้องให้ยากดภูมิคุ้มกัน (immunosuppressive drug) ที่เหมาะสมอื่นๆเพิ่มเติม คือ Chlorambucil ซึ่งไม่เพียงแต่จะเป็นประโยชน์ในกรณี IBD ที่มีความรุนแรงเท่านั้น แต่ยังเป็นการรักษาตามมาตรฐานของ LGAL อีกด้วย ส่วน Cyclosporine หรือยากดภูมิคุ้มกันชนิดอื่นนั้นจะไม่ค่อยได้ใช้กรณีที่สงสัยว่าเป็น IBD ในแมวเมื่อเทียบกับสุนัข อย่างไรก็ตาม Chlorambucil นั้นไม่มีประสิทธิภาพในการรักษามะเร็งต่อมน้ำเหลืองจากทางเดินอาหารชนิดโตปานกลางถึงเร็ว (alimentary intermediate to high grade lymphomas) หรือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดลิมโฟไซต์เม็ดใหญ่ (large granular lymphomas) ดังนั้นการแยกความแตกต่างให้ได้จึงมีความสำคัญ โดยมะเร็งเหล่านี้จำเป็นต้องใช้ยาเคมีบำบัดเข้าทางหลอดเลือดดำ (intravenous chemotherapy) (โปรโตคอล COP หรือ CHOP) หรือยาเคมีบำบัด lomustine ชนิดกิน (CCNU)

 

สรุป

การอาเจียนอาจเป็นสัญญาณบ่งชี้ถึงปัญหาต่างๆมากมายในแมว ดังนั้นสัตวแพทย์ควรคำนึงถึงข้อมูลพื้นฐาน ประวัติและผลการตรวจทางคลินิกทั้งหมดก่อนที่จะวางแผนการวินิจฉัย การประเมินขั้นต้น (Initial assessment) ของการอาเจียนเฉียบพลันควรเน้นไปที่การระบุสัตว์ป่วยที่มีอาการไม่คงที่ (unstable) ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการรักษาฉุกเฉินและ/หรือการผ่าตัดทันที รวมถึง (สำหรับการอาเจียนทั้งเฉียบพลันและเรื้อรัง) ควรพิจารณาเรื่องความจำเป็นในการได้รับการสนับสนุนทางโภชนาการก่อนที่จะทำการวินิจฉัยที่ครอบคลุมมากยิ่งขึ้น ในแมวที่มีอาการอาเจียนเรื้อรัง การวินิจฉัยนั้นควรทำอย่างช้าๆ โดยสามารถลองด้วยอาหาร (diet trial) หรือใช้ยารักษาตามอาการก่อนที่จะทำการทดสอบวินิจฉัยขั้นสูง (advanced diagnostic testing) ได้ นอกจากนี้การรักษาแบบประคับประคอง (supportive treatment) ก็ถือเป็นส่วนหนึ่งของการจัดการกับสาเหตุส่วนใหญ่ที่ทำให้เกิดการอาเจียน แต่สัตวแพทย์ต้องพยายามระบุสาเหตุที่เฉพาะเจาะจงเพื่อให้สามารถเลือกการทดสอบวินิจฉัยที่เหมาะสมและจัดทำแผนการรักษาที่ตรงกับเป้าหมายและมีประสิทธิภาพสูง