Persönliche Empfehlungen... Die Katze mit Erbrechen

Die Katze mit Erbrechen – eine Einführung

Sowohl akutes als auch chronisches Erbrechen können bei Katzen klinische Manifestationen einer primären gastrointestinalen (GI) Erkrankung oder einer extragastrointestinalen Erkrankung sein. Die Liste potenzieller Differentialdiagnosen für Erbrechen ist umfangreich, und Kriterien aus dem Vorbericht und der klinischen Untersuchung, gefolgt von geeigneten Laboruntersuchungen und diagnostischen Bildgebungsverfahren, können in vielen Fällen helfen, diese Liste einzugrenzen. Bei einem Patienten mit akutem Erbrechen betreffen die beiden wichtigsten Entscheidungen im Anschluss an die initiale Triage zunächst die Frage, ob eine relativ zeitnahe unterstützende Behandlung (insbesondere der Ersatz von Flüssigkeitsverlusten und die Korrektur von Elektrolyt- oder Säure-Basen-Ungleichgewichten) erforderlich ist, und dann die Frage, ob nach der initialen Stabilisierung des Patienten ein chirurgischer Eingriff angezeigt ist (aus diagnostischen und/oder therapeutischen Gründen). Sobald der Patient kardiovaskulär stabil ist und keine unmittelbare Indikation für einen chirurgischen Eingriff besteht, kann eine umfassendere und vollständigere Liste von Differentialdiagnosen für akutes Erbrechen in Betracht gezogen werden (Tabelle 1).

Bei einer Katze mit chronischem Erbrechen können die Überlegungen hinsichtlich möglicher Ursachen und diagnostischer Tests in der Regel etwas langsamer erfolgen und von zusätzlich vorhandenen Symptomen, den Befunden der klinischen Untersuchung und (nicht selten) den Präferenzen eines Besitzers abhängen. In dieser Situation erscheint es sinnvoll, zunächst die häufigeren Erkrankungen abzuklären und dann schrittweise weiter vorzugehen. Bei einer Katze mit chronischen gastrointestinalen Symptomen ohne Anzeichen für eine extraintestinale oder infektiöse Erkrankung sind die beiden häufigsten verbleibenden Differentialdiagnosen schließlich die idiopathische Inflammatory Bowel Disease (IBD) und das Low Grade Alimentäre Lymphom (LGAL). Im Vergleich zu Hunden werden invasivere diagnostische Maßnahmen (z. B. Biopsien) bei betroffenen Katzen in der Regel bereits relativ früh im Verlauf des diagnostischen Work-ups durchgeführt. Dieser Artikel beschreibt ein schrittweises diagnostisches Vorgehen bei Katzen mit akutem oder chronischem Erbrechen und diskutiert die Behandlung der häufiger zugrundeliegenden Erkrankungen.

Tabelle 1. Differentialdiagnosen bei akutem Erbrechen bei Katzen.

AKI = akute Niereninsuffizienz, GIST = gastrointestinaler Stromatumor, NSAIDs = nichtsteroidale Antiphlogistika, UTI = Harnwegsinfektion

Schlüsselaspekte – Signalement und klinischer Vorbericht

Eine vollständige klinische Anamnese ist äußerst hilfreich, um die Liste der Differentialdiagnosen einzugrenzen und zu verfeinern. Insbesondere muss dabei sichergestellt werden, dass der Besitzer statt Erbrechen nicht etwa Regurgitation, Würgen oder sogar Husten beschreibt, da diese Entitäten bei Katzen oft schwer voneinander zu unterscheiden sein können. Sobald feststeht, dass es sich tatsächlich um echtes Erbrechen handelt, können das Signalement des Patienten und das Vorhandensein oder Fehlen zusätzlicher klinischer Symptome dazu beitragen, bestimmte Erkrankungen gegenüber weniger wahrscheinlichen Erkrankungen zu priorisieren. Tierärzte und Tierärztinnen sollten dabei insbesondere die folgenden Aspekte berücksichtigen:

Alter und Rasse

Katzen mit Futtermittelintoleranz, Futtermittelallergie oder Futtermittel-responsiven chronischen Enteropathien (FRE) sind tendenziell jüngeren Alters als Katzen mit anderen Erkrankungen, insbesondere mit anderen Formen chronischer Enteropathien 1. Auf der anderen Seite treten eine Hyperthyreose oder Neoplasien als häufige Ursachen von chronischem Erbrechen mit höherer Wahrscheinlichkeit bei älteren Katzen auf. Bei Siamkatzen besteht ein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Adenokarzinome 2, während Langhaarrassen zu Trichobezoaren neigen, die zu einer partiellen oder vollständigen gastrointestinalen Obstruktion führen können.

Fütterungsgewohnheiten und Umwelt

Jede kürzlich erfolgte Futterumstellung erhöht die Wahrscheinlichkeit von Futtermittelunverträglichkeiten, und aktiv ausgeübtes Jagdverhalten im Freien erhöht das Risiko infektiöser Erkrankungen (insbesondere in Verbindung mit Diarrhoe und/oder Pyrexie). Im Rahmen der Anamnese sollte zudem immer gefragt werden, ob die Katze freien Zugang nach draußen hat und damit möglicherweise auch Kontakt mit Toxinen.

Zeitleiste der klinischen Symptome

Die Differentialdiagnosen, der diagnostische Ansatz und damit auch die Behandlung von akutem (< 1 Woche) und chronischem (> 3 Wochen) Erbrechen unterscheiden sich in ganz erheblichem Maße. Intermittierendes Erbrechen kann in einigen Fällen „physiologisch“ sein, während auf der anderen Seite einige Katzen mit IBD oder Futtermittel-responsiver Enteropathie (FRE) über Monate bis Jahre hinweg nur geringgradige und intermittierende GI-Symptome ohne signifikante klinische Verschlechterung aufweisen können 1. Bei Katzen mit fortschreitendem oder tendenziell frequenter auftretendem chronisch intermittierendem Erbrechen sind möglicherweise unmittelbar weiterführende Untersuchungen erforderlich, insbesondere wenn es sich um adulte und/oder ältere Tiere handelt.

Weitere klinische Symptome

Das Vorhandensein oder Fehlen von Diarrhoe kann dazu beitragen, die Differentialdiagnosen bei einem Patienten weiter einzugrenzen auf potenzielle infektiöse oder obstruktive Erkrankungen (insbesondere bei akutem Erbrechen) oder auf Erkrankungen des GI-Traktes und angrenzender Organe (Pankreas, Leber), wenn diese chronischer Natur sind und insbesondere, wenn weitere Symptome fehlen. Einige Katzen mit chronischen Enteropathien oder IBD zeigen keinen Durchfall, sondern lediglich Erbrechen, mit oder ohne Gewichtsverlust 1. Eine begleitende Polyurie/Polydipsie (PUPD) bei einer Katze mit chronischem Erbrechen kann den Verdacht auf eine chronische Nierenerkrankung (CNE) oder Diabetes mellitus aufkommen lassen. Ikterus deutet auf eine hepatobiliäre Erkrankung oder eine Pankreatitis hin, allerdings müssen in diesen Fällen auch prähepatische Ursachen (d. h. Hämolyse) ausgeschlossen werden. Gewichtsverlust und Anorexie sind sehr unspezifische Symptome, die aber bei entsprechender Chronizität (insbesondere bei Fehlen weiterer spezifischer Symptome oder erkennbarer Anomalien) Hinweise auf eine primäre GI-Erkrankung, einschließlich Lymphom sein können.

Schlüsselaspekte – Die klinische Untersuchung

Bei der klinischen Untersuchung einer Katze mit Erbrechen sollte insbesondere auf folgende Aspekte geachtet werden:

1. Triage auf klinische Symptome, die auf die Notwendigkeit einer sofortigen unterstützenden Behandlung hindeuten,
2. Nachweis klinischer Symptome, die den Verdacht in Richtung einer Erkrankung lenken, die einen sofortigen chirurgischen Eingriff notwendig macht, und
3. Nachweis von Symptomen und Veränderungen, die auf eine potenzielle Ursache und/oder mögliche Komorbiditäten hinweisen.

Bei der initialen Triage sollte gezielt auf einen schwachen Puls, eine Dehydratation (die bei Katzen mit mittel- bis hochgradigem Gewichtsverlust schwer festzustellen sein kann), eine Hypo- oder Hyperthermie, eine verlängerte kapilläre Rückfüllzeit oder eine ausgeprägte Lethargie geachtet werden. Im Unterschied zu Hunden kompensieren Katzen mit Schock im Allgemeinen nicht und können entweder eine Tachykardie, eine normale Herzfrequenz oder sogar eine Bradykardie aufweisen (die bei einem kranken Tier hochgradig problematisch wäre). Diese Indikatoren für eine hochgradige Erkrankung rechtfertigen in der Regel die sofortige Einleitung unterstützender Behandlungsmaßnahmen, noch bevor eine gründlichere diagnostische Evaluierung des Patienten in Angriff genommen wird.

Katzen, die ansonsten fit sind, noch Nahrung aufnehmen und einen physiologischen Hydratationsstatus aufweisen, sollten zunächst als geringgradig erkrankt betrachtet werden. Obligatorisch bei Katzen mit Erbrechen ist eine palpatorische Untersuchung des Abdomens, die diagnostisch sehr ergiebig sein kann, da sich intraabdominale Strukturen wie Leber, Nieren, Blase und Darm bei dieser Spezies in der Regel sehr gut palpatorisch darstellen und beurteilen lassen. So können Darmwandverdickungen, Zubildungen (Darm, Lymphknoten oder andere), Intussuszeptionen und gelegentlich sogar intestinale Fremdkörper (FK) oft gut palpiert werden, es sei denn, es handelt sich um einen adipösen oder widerspenstigen und schwierig handhabbaren Patienten. Physiologische Palpationsbefunde schließen eine Erkrankung im Bereich des Abdomens jedoch nicht aus, insbesondere nicht chronische Erkrankungen wie Pankreatitis, IBD oder einen Fremdkörper. Bei der häufigsten Art von Fremdkörpern im Gastrointestinaltrakt von Katzen handelt es sich um lineare Strukturen, wie z. B. Nähfäden 3, die normalerweise nicht direkt palpiert werden können. Da ein Ende des Fadens am Zungengrund verankert bleiben kann 3, sollte bei einer Katze mit akut einsetzendem Erbrechen immer auch eine sorgfältige Untersuchung der Maulhöhle durchgeführt werden, insbesondere wenn gleichzeitig eine Dysphagie und/oder eine Hypersalivation zu beobachten ist.

Die Beurteilung abdominaler Schmerzen oder abdominaler Beschwerden kann bei Katzen nach den Erfahrungen der Autoren sehr schwierig sein, da es sich hierbei um eher selten auftretende Befunde im Zusammenhang mit intraabdominalen Erkrankungen handelt. So zeigen Untersuchungen zufolge beispielsweise nur 10-30 % aller Katzen mit akuter Pankreatitis offensichtliche abdominale Schmerzen 4, und auch bei Katzen mit chronischen Dünndarmerkrankungen, Lymphomen 1 oder sogar intestinalen Fremdkörpern werden abdominale Schmerzen nicht häufig beschrieben.

Ikterus bei einer Katze mit Erbrechen gilt als signifikanter klinischer Befund, und zwar nicht nur, weil die Gelbfärbung auf eine primäre hepatobiliäre Erkrankung hindeuten kann, sondern auch, weil sie Hinweis auf eine hepatische Lipidose sein könnte und damit auf die Notwendigkeit einer rasch einzuleitenden diätetischen Unterstützung des Patienten.

Schließlich besteht bei jeder Katze mit Erbrechen auch das Risiko der Entwicklung einer Aspirationspneumonie. Wenn eine entsprechende Indikation vorliegt, sollte deshalb eine sorgfältige Untersuchung des respiratorischen Systems mittels Auskultation und/oder Bildgebung des Thorax (Röntgen oder Point-of-Care-Ultraschall [POCUS]) erfolgen.

Diagnostische Tests – Akutes Erbrechen

Bei Katzen mit akutem Erbrechen und unauffälliger klinischer Untersuchung (d. h., es liegt eine geringgradige Erkrankung vor) ist in vielen Fällen eine relativ minimalistische diagnostische Vorgehensweise ausreichend. Der Begriff „unspezifische Gastroenteritis“ bezieht sich dabei auf selbstlimitierendes Erbrechen unbekannten Ursprungs, mit oder ohne Diarrhoe, wobei in vielen dieser Fälle angenommen wird, dass es sich um die sekundäre Folge einer Infektion oder eine Futtermittelunverträglichkeit handelt. Bei diesen Patienten ist eine symptomatische Behandlung oft ausreichend, während entsprechend therapieresistente Katzen einer gründlicheren Evaluierung unterzogen werden müssen.

Da allein durch das Fehlen abweichender Befunde bei der abdominalen Palpation das Vorhandensein einer Erkrankung nicht vollständig ausgeschlossen werden kann, sollte selbst bei einer geringgradigen Erkrankung eine abdominale Röntgenuntersuchung in Betracht gezogen werden, um abzuklären, ob eine chirurgische Behandlung erforderlich sein könnte. Wenn ein Fremdkörper in den Röntgenaufnahmen nicht direkt sichtbar ist (z. B. ein nicht röntgendichter FK), sollte auf typische bildgebende Befunde geachtet werden, die indirekte Hinweise auf eine Obstruktion geben können, wie z. B. eine zentrale „Bündelung“ des Darms (Abbildung 1) oder abnorme „sichelförmige“ oder „tropfenförmige“ intestinale Gasblasen 5. Das Vorhandensein eines so genannten „Gravel Signs“ (eine Ansammlung von röntgendichten Partikeln proximal der obstruierenden Läsion) ist ein Hinweis auf eine chronische intestinale Obstruktion (Abbildung 2). Während andere Arten intestinaler Fremdkörper tendenziell zu einer vollständigen Obstruktion mit Dilatation der Dünndarmschlingen kranial des Fremdmaterials führen, scheint dies bei linearen Fremdkörpern nicht der Fall zu sein 5. Ebenso können einige Katzen mit chronischen GI-Erkrankungen (insbesondere junge Patienten) eine chronische/dynamische Intussuszeption ohne offensichtliche Dilatation von Darmschlingen aufweisen. Es ist sehr wichtig, Röntgenaufnahmen des Abdomens stets in zwei oder sogar drei Projektionsebenen anzufertigen (links lateral, rechts lateral und eine orthogonale Aufnahme), da die entscheidenden Anomalien möglicherweise nur in einer dieser Ebenen zu erkennen sind (Abbildung 3).

Abbildung 3. Linkslaterale (a) und rechtslaterale (b) Röntgenaufnahmen des Abdomens einer adulten Katze, die mit akutem Erbrechen vorgestellt wurde. Diagnostiziert wurde eine intestinale Intussuszeption. Die Intussuszeption ist nur in der linkslateralen Projektion als Darmschlinge mit einem „wurstartigen“, homogenen Erscheinungsbild von Weichteilgewebe sichtbar (Pfeil).
© Universität von Edinburgh

Eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens kann ein sehr nützliches ergänzendes Instrument bei der Evaluierung möglicher Ursachen von Erbrechen bei einer Katze sein. So besteht beispielsweise bei sonographischen Hinweisen auf eine intestinale Plikation (Auffaltung der Schleimhaut mit allen drei Schichten – Mukosa, Submukosa und Serosa) der Verdacht auf einen linearen Fremdkörper (Abbildung 4), obwohl dieser Befund auch fehlinterpretiert werden kann als Korrugation (Auffaltung von Mukosa und Submukosa, während die Serosa gerade bleibt) (Abbildung 5). Bei einer intestinalen Korrugation handelt es sich um einen unspezifischen Befund, der bei Katzen mit Enteritis, Pankreatitis, Peritonitis oder Neoplasie zu beobachten sein kann 5. Auch architektonische Veränderungen wie der Verlust der Darmwandschichtung oder eine Verdickung des Gastrointestinaltraktes können sonographisch beurteilt werden. Ein Verlust der Wandschichtung lenkt den Verdacht generell in Richtung einer Neoplasie, es kann aber auch ein hochgradiges Entzündungsgeschehen zugrundeliegen. Ulzera werden dagegen in der Regel nicht mittels Ultraschall erkannt, in einigen Fällen kann jedoch eine umschriebene Verdickung der GI-Wand mit einem echogenen Zentrum (eingeschlossenes Gas) zu beobachten sein.

Eine explorative Laparotomie kann bei starkem Verdacht auf eine Obstruktion in Erwägung gezogen werden (z. B. bei ausgeprägter segmentaler intestinaler Dilatation in Röntgenaufnahmen oder im Sonogramm), selbst wenn eine spezifische Ätiologie (Intussuszeption/Fremdkörper) zunächst nicht festgestellt wird. Eine weitere Indikation für eine notfallmäßige explorative Laparotomie ist der Nachweis von peritonealem Gas in abdominalen Röntgenaufnahmen, da dies auf eine GI-Perforation hindeutet.

Bei klinisch stabilen Katzen, bei denen eine symptomatische Behandlung fehlgeschlagen ist oder bei systemisch kranken Katzen ist die Erstellung einer minimalen Datenbasis oder eines umfassenden großen Blutbildes und eines Serumbiochemie-Profils angezeigt. Die minimale Datenbasis sollte den Hämatokrit und das Gesamteiweiß, die Elektrolyte (mit oder ohne venöse Blutgase, falls verfügbar) sowie basale biochemische Parameter (Glukose, Kreatinin, Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN), Leberenzyme, Albumin und Gesamtbilirubin) umfassen.

Befunde, die auf eine akute Nierenschädigung hindeuten, wie zum Beispiel eine plötzlich einsetzende Azotämie, rechtfertigen in jedem Fall weiterführende Untersuchungen zum Nachweis spezifischer behandelbarer Erkrankungen, wie z. B. Harnwegsinfektionen/Pyelonephritis (durch Harnkulturen mit Empfindlichkeitstests vor der Gabe von Antibiotika) oder Urolithiasis. Bei einem großen Teil der betroffenen Katzen wird die Ursache einer akuten Nierenschädigung allerdings nie festgestellt.

Die ante mortem-Diagnose einer akuten Pankreatitis bei Katzen ist schwierig, und die abdominale Ultraschalluntersuchung scheint bezüglich einer Bestätigung der Diagnose dieser Erkrankung keine hohe Sensitivität aufzuweisen, auch nicht bei Vorliegen entsprechender klinischer Symptome 4,6. Unterstützt werden kann die Diagnose durch die Bestimmung der felinen pankreasspezifischen Lipase (fPLI), und eine Kombination von Ultraschall und fPLI-Test erhöht sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität 4. Ebenso weisen einige Katzen mit Cholezystitis oder Cholangitis keine sonographischen Anomalien im Bereich des hepatobiliären Systems auf 7, während andere betroffene Tiere im Ultraschallscan Veränderungen der Gallenblasenwand oder des Gallenblaseninhalts oder eine extrahepatische Gallengangsobstruktion (EHBDO) zeigen. Bei Verdacht auf Cholezystitis oder Cholangitis wird vor der Verabreichung von Antibiotika dringend die Aspiration von Gallenflüssigkeit (für eine Zytologie und Kultur mit Empfindlichkeitstest) empfohlen. Im Falle hochgradiger Ödeme oder Entzündungen birgt eine Punktion der Gallenblasenwand jedoch die Gefahr einer Ruptur der Gallenblase. Im Allgemeinen ist die Komplikationsrate bei der Cholezystozentese aber eher gering, wenn der Eingriff unter adäquater Sedierung und mit der geeigneten Technik durchgeführt wird. Die Gallenblase muss dabei so weit wie möglich entleert werden, um das Risiko einer Leckage zu minimieren. Wird eine Cholezystozentese im Einzelfall als zu risikoreich beurteilt, ist eine Feinnadelaspiration (FNA) aus dem unmittelbar an die Gallenblase angrenzenden Leberparenchym (wiederum für eine Zytologie und eine Kultur mit Empfindlichkeitstest) eine geeignete Alternative.

Diagnostische Tests – chronisches Erbrechen

Bei ansonsten systemisch gesunden Katzen mit chronischem Erbrechen, mit oder ohne Diarrhoe, sollte vor einem umfassenderen diagnostischen Work-up zunächst eine Eliminationsdiät und eine minimale Diagnostik (z. B. eine parasitologische Kotuntersuchung) in Betracht gezogen werden. Umgekehrt muss bei Katzen, die zusätzlich zu ihrem chronischen Erbrechen einen signifikanten Gewichtsverlust oder weitere klinische Symptome einer systemischen Erkrankung aufweisen, unmittelbar eine gründlichere Untersuchung in die Wege geleitet werden (siehe unten).

Wie bei akutem Erbrechen umfassen die Differentialdiagnosen für chronisches Erbrechen eine ganze Reihe verschiedener gastrointestinaler und extragastrointestinaler Erkrankungen (Tabelle 2). Umfassende Laboruntersuchungen (großes Blutbild, Serumbiochemie, Gesamtthyroxin, Harnanalyse, parasitologische Kotuntersuchung und andere Tests auf fäkale Pathogene [z. B. mittels PCR]) sind dabei die ersten und relativ wenig invasiven diagnostischen Schritte, da sie einen wichtigen Beitrag zum differenzialdiagnostischen Ausschluss häufiger extragastrointestinaler Erkrankungen leisten können. In den meisten Fällen ist es ratsam, zusätzliche Serumproben zu nehmen, die später für ergänzende Laboruntersuchungen verwendet werden können, falls diese auf Basis der initialen Befunde erforderlich werden sollten. Zu diesen möglichen ergänzenden Untersuchungen gehören beispielsweise Pankreas- und/oder Darmfunktionstests (fPLI, fTLI, Serum-Cobalamin), spezifische Tests auf Infektionskrankheiten (z. B. Toxoplasma-Titer, feliner Coronavirus (FCoV)-Titer) und Leberfunktionstests (Baseline-Gallensäuren). Die Diagnose einer chronischen Pankreatitis kann bei Katzen besonders herausfordernd sein, da die klinischen Symptome in der Regel unspezifischer Natur sind und der fPLI-Wert physiologisch oder grenzwertig erhöht sein kann. Je nach weiteren vorliegenden klinischen Befunden können dann weiterführende Laboruntersuchungen in Erwägung gezogen werden, wie zum Beispiel die Überprüfung der Gerinnungszeiten (Citratblut) bei hepatobiliären Erkrankungen oder die Bestimmung des ionisierten Kalziums bei Verdacht auf eine Neoplasie.

Tabelle 2. Differentialdiagnosen bei chronischem Erbrechen bei Katzen. Tabelle 2. Differentialdiagnosen bei chronischem Erbrechen bei Katzen.

EHBDO = extrahepatische Gallengangsobstruktion, FCoV = felines Coronavirus, FIP = feline infektiöse Peritonitis, GI = gastrointestinal, FGESF = feline gastrointestinale eosinophile sklerosierende Fibroplasie, LGAL = Low Grade Alimentäres Lymphom, MCT = Mastzelltumor.

Die Ultraschalluntersuchung ist insbesondere in den Händen erfahrener Untersucher oder Untersucherinnen das bildgebende Verfahren der Wahl, da sie nützliche Details über die Größe und die Struktur sämtlicher intraabdominaler Organe liefern kann. Initial können auch Röntgenübersichtsaufnahmen des Abdomens in Betracht gezogen werden, sie besitzen aber keine Sensitivität für die Diagnose einer Pankreatitis und einer Cholezystitis/Cholangitis oder für die Beurteilung von Veränderungen der Gastrointestinalwand, die auf eine Entzündung/IBD (oder eine Triaditis, die alle drei Erkrankungen kombiniert) oder diffuse GI-Neoplasien hindeuten können. Zudem können in Röntgenaufnahmen abdominale Zubildungen erst ab einer bestimmten Größe erkannt werden, und auch ihr Ursprung ist auf diesem Weg nur selten zu ermitteln. Ausschließlich Ultraschall ermöglicht eine detailliertere Beurteilung von Veränderungen innerhalb der Gastrointestinalwand (d. h. Dicke und Struktur, wobei der Verlust der Schichtung den Verdacht in Richtung Neoplasie lenkt) sowie eine detaillierte Beurteilung der abdominalen Lymphknoten (hinsichtlich Größe und Echogenität). Eine erhöhte Echogenität bestimmter Darmschichten (z. B. der Mukosa) kann ein Hinweis auf entzündliche oder neoplastische Veränderungen oder (selten) für eine Lymphangiektasie sein. Eine Verdickung der Muskularis wird häufig bei Patienten mit IBD beobachtet, kann aber auch bei gesunden Katzen festgestellt werden. Erfahrene Untersucher und Untersucherinnen können auch die Bauchspeicheldrüse mittels Ultraschall zuverlässig beurteilen, hinsichtlich der Diagnose einer chronischen Pankreatitis weist die Sonographie allerdings eine geringe Sensitivität auf, und die Bauchspeicheldrüse betroffener Tiere kann im Sonogramm völlig normal erscheinen 4. Mittels Ultraschall können schließlich auch der Ursprung und die innere Architektur jeglicher Zubildungen charakterisiert werden, dabei muss aber berücksichtigt werden, dass bei einigen Katzen mit diffusen primären GI-Erkrankungen wie einer Futtermittel-responsiven Enteropathie, einer IBD oder sogar einem Low Grade alimentären Lymphom (LGAL) diese bildgebenden Befunde völlig normal sein können, so dass allein auf der Basis eines „normalen“ Ultraschallbefundes eine primäre GI-Erkrankung also nicht ausgeschlossen werden kann.

Werden abnorme oder verdächtige Strukturen im Abdomen gefunden, sollte in jedem Fall eine minimalinvasive Entnahme von Proben (z. B. mittels FNA) in Betracht gezogen werden. Da die Probengewinnung in diesen Fällen oft in Verbindung mit der Ultraschalluntersuchung erfolgt, sollte dieses mögliche Szenario im Idealfall bereits im Vorfeld mit den Besitzern besprochen werden. Die Hauptindikation für eine FNA ist die Unterscheidung zwischen entzündlichen und neoplastischen Erkrankungen. Zwar führt die FNA nicht in jedem Fall auch zur Diagnose, sie ist aber einfach durchzuführen, erfordert kein spezielles Equipment, kann unter Sedierung durchgeführt werden und ist mit einer extrem niedrigen Morbidität verbunden. Wie bei den oben erwähnten akuten hepatobiliären Erkrankungen sollte eine Cholezystozentese auch bei Verdacht auf chronische hepatobiliäre Erkrankungen in Betracht gezogen werden, bei denen sonographische Veränderungen möglicherweise noch subtilerer Natur sein können. Sind die zytologischen Befunde nicht diagnostisch, können die Untersuchungen wiederholt werden (mit Ausnahme der Gallenproben), oder man entnimmt Biopsieproben des betreffenden Organs auf laparoskopischem oder chirurgischem Weg, z. B. über eine Tru-Cut-Biopsie der Leber oder eine Pinch-Biopsie der gastrointestinalen Schleimhaut.

Insbesondere bei solitären abdominalen Zubildungen (mit oder ohne vergrößerte Lymphknoten) können Ultraschall und Biopsien zur Unterscheidung zwischen einer Neoplasie und anderen möglichen Differenzialdiagnosen beitragen. Dazu gehören unter anderem Granulome im Zusammenhang mit Mykosen oder feliner infektiöser Peritonitis (FIP) aber auch mykobakterielle Erkrankungen oder (wenn im Darm lokalisiert) eine feline gastrointestinale eosinophile sklerosierende Fibroplasie (FGESF) 8. FNAs sind darüber hinaus auch für die Charakterisierung von Neoplasien innerhalb oder außerhalb des GI-Trakts hilfreich, wobei zu berücksichtigen ist, dass einige Tumore (Lymphome, Adenokarzinome, Mastzelltumore) besser exfolieren als andere (gastrointestinale Stromatumore [GIST], Leiomyome oder Leiosarkome). Bei einigen der häufiger vorkommenden Tumorarten kann die FNA auch als Instrument für ein vollständiges Staging dienen (Beurteilung von Metastasen in Leber, Milz, Lymphknoten oder anderen Organen).

Eine Computertomographie (CT) ist schließlich nur sehr selten erforderlich zur Unterstützung der Diagnose einer primären abdominalen Erkrankung, die zu (chronischem) Erbrechen führt. Die CT kann jedoch hilfreich sein bei Mesenterialtorsionen (extrem selten bei Katzen), bei Gefäßanomalien (portosystemische Shunts) oder für die Beurteilung großer abdominaler Zubildungen vor deren chirurgischer Resektion (Evaluierung einer möglichen Invasion umliegender Strukturen einschließlich Gefäße, Thrombenbildung usw.).

GI-Biopsie

Die beiden wichtigsten Differentialdiagnosen bei Katzen mit chronischem Erbrechen, mit oder ohne Diarrhoe, mit oder ohne Gewichtsverlust, aber ohne weitere spezifische Befunde sind die Inflammatory Bowel Disease (IBD) und das Low Grade Alimentäre Lymphom (LGAL) 1,9, zwei Erkrankungen, die sich leider weitgehend identisch darstellen können. Biopsien sind daher oft die einzige Möglichkeit, um diese Erkrankungen mit einem gewissen Grad an Sicherheit zu unterscheiden. Bioptate können entweder während der Endoskopie als Schleimhaut-Pinch-Biopsien oder als chirurgische Vollwandbiopsien gewonnen werden. Beide Methoden haben Vor- und Nachteile (Tabelle 3), die diagnostische Präzision kann aber auch von der Entnahmetechnik abhängen. So wird beispielsweise darauf hingewiesen, dass Vollwandbiopsien aus dem Duodenum bei der Differenzierung zwischen IBD und LGAL genauere Resultate liefern als endoskopische Biopsien10.

Tabelle 3. Vor- und Nachteile endoskopischer und chirurgischer gastrointestinaler Biopsien.

Bei endoskopischen Pinch-Biopsien der Schleimhaut empfehlen die aktuellen Leitlinien eine Entnahme von mindestens sechs Proben aus jedem Abschnitt des GI-Trakts der Katze 11. Die meisten Tierärzte und Tierärztinnen entnehmen jedoch a priori mindestens 8-15 Biopsieproben aus jedem Segment, da man generell davon ausgeht, dass immer einige Proben suboptimaler Qualität dabei sind. Wichtige Aspekte sind darüber hinaus die Einsendung und Verarbeitung der Proben 12, die unter anderem von den Methoden und Verfahrensweisen des jeweiligen Labors bzw. Pathologen abhängig sein können. Eine jüngste Studie zeigt, dass eingebettete und orientierte GI-Proben den frei in Formalin schwimmenden Bioptaten überlegen sind 12.

Die Entscheidung über die Biopsiemethode sollte daher in jedem Einzelfall in Abhängigkeit von der Höhe des Verdachtsindex für eine bestimmte Erkrankung oder eine Kombination mehrerer Erkrankungen getroffen werden. Besteht zum Beispiel der Verdacht auf eine hepatobiliäre und/oder eine pankreatische Erkrankung, kombiniert mit einer chronischen Enteropathie, könnte es sowohl aus medizinischen als auch aus praktischen Erwägungen vorteilhafter sein, Bioptate aus allen drei Organen (Leber, Pankreas, Darm) auf chirurgischem Weg zu entnehmen, als sich ausschließlich auf endoskopische Darmbiopsien zu beschränken. Bei der Entscheidung müssen letztendlich aber auch die Kosten, die Invasivität des Eingriffes, potenzielle Risiken und nicht zuletzt die Präferenzen des Besitzers eine Rolle spielen.

Die Histopathologie ist zwar nach wie vor der Goldstandard für die Differenzierung zwischen IBD und LGAL, sie hat aber durchaus auch ihre Grenzen, insbesondere im Hinblick auf Sensitivität und Spezifität 1,9. Wahrscheinlich ist dies auf die Tatsache zurückzuführen, dass es sich beim LGAL der Katze – im Gegensatz zu den meisten Hunden mit Lymphomen – um eine Fortentwicklung einer seit langer Zeit bestehenden IBD handelt, so dass es einen stufenweisen, fließenden Übergang von Entzündung in Richtung Neoplasie gibt, der die Diagnose in einigen Fällen durchaus erschwert. Darüber hinaus scheint es trotz des Vorliegens entsprechender histopathologischer Vorlagen 11 schwierig zu sein, IBD und LGAL von gesundem Gewebe zu unterscheiden. In einer jüngsten Blindstudie wurden 12 von 20 Duodenum-Biopsien von vermeintlich gesunden Katzen als LGAL klassifiziert, aber nur drei dieser Katzen entwickelten nach einer medianen Follow-up-Periode von 709 Tagen tatsächlich GI-Symptome 13. In Fällen, in denen die klinischen Beobachtungen und die histopathologische Diagnose nicht übereinstimmen zu scheinen, empfehlen die Autoren deshalb nachdrücklich das Gespräch mit den involvierten Pathologen oder Pathologinnen, um zu erörtern, welche zusätzlichen Maßnahmen zur weiteren Präzisierung der Diagnose ergriffen werden könnten. Unter anderem wären dies immunhistochemische Untersuchungen oder Klonalitätstests, aber auch diese Methoden haben ihre Grenzen 9,14. So wurde beispielsweise in einer Studie festgestellt, dass 40 % der Katzen mit IBD in ihren GI-Bioptaten eine Monoklonalität aufwiesen 14.

Die Diagnose von IBD oder LGAL bleibt also eine Herausforderung, da sich klinische Symptome, Laborergebnisse, bildgebende Befunde, Histologie, Immunhistochemie und Klonalitätsmerkmale dieser beiden Erkrankungen überschneiden können 1,9,14. Ferner gibt es weitere Formen alimentärer Lymphome, darunter Intermediate-/High-Grade-Lymphome, Lymphome mit großen granulären Lymphozyten (Feline Large Granular Lymphocyte Lymphoma) oder epitheliotrope Lymphome, die sich häufiger als fokale intestinale Massenläsion(en) mit einem B- oder T-Zellen-Immunphänotyp präsentieren 15,16. Diese Formen können in der Regel mit weniger invasiven Tests, wie z. B. durch Beurteilung der Zytologie oder eine Durchflusszytometrie anhand von FNAs diagnostiziert werden 15,16.

Behandlung

Bei klinisch stabilen Katzen mit akutem Erbrechen liegt in der Regel eine selbstlimitierende Gastroenteritis vor, insbesondere wenn ein Fremdkörper ausgeschlossen werden konnte. Hier kann sich die Behandlung auf die Fütterung einer kommerziellen „gastrointestinalen“ Diätnahrung über einige Tage, Probiotika (z. B. Enterococcus faecium) und Antiemetika je nach Schweregrad des Erbrechens beschränken. Zur Verfügung stehen verschiedene Antiemetika (wovon einige für Katzen nicht zugelassen sind), aber das bei Katzen am häufigsten verwendete Antiemetikum ist Maropitant (ein Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonist mit zentraler und peripherer Wirkung). Bei Katzenwelpen wird Maropitant mit einer Knochenmarkshypoplasie in Verbindung gebracht und sollte deshalb nicht bei Katzen im Alter von unter 16 Wochen eingesetzt werden. Metoclopramid weist bei der Katze eine geringere antiemetische Wirkung auf als bei Hunden, insbesondere im Hinblick auf die zentralen Wirkungen, da es sich um einen Dopamin (D₂)-Rezeptor-Antagonisten handelt, aber im Brechzentrum der Katze α₂-adrenerge Rezeptoren bei der Kontrolle des Erbrechens eine viel wichtigere Rolle spielen. Ondansetron zeigt ebenfalls eine hohe Wirksamkeit (sowohl zentral als auch peripher), ist jedoch relativ teuer und für die Anwendung bei Katzen nicht zugelassen, so dass es ausschließlich als ultima ratio und nur bei hochgradig kranken Tieren eingesetzt werden sollte, wenn andere Antiemetika versagt haben. Phenothiazine (α₂-Agonisten) wie Chlorpromazin oder Prochlorperazin können bei Katzen ebenfalls sehr wirksame Antiemetika sein und sind oft kostengünstiger.

Eine Unter- oder Mangelernährung sollte bei Katzen mit Erbrechen immer ein Grund zur Sorge sein. Häufig liegt die Ursache in der Dauer der Inappetenz oder Anorexie sowie in der Neigung von Katzen zur Entwicklung einer hepatischen Lipidose und sämtlicher damit verbundener Probleme. Neben den oben aufgeführten Maßnahmen sollte in diesen Fällen deshalb immer auch eine zusätzliche unterstützende Behandlung in Betracht gezogen werden. In geringgradigeren Fällen kann diese Unterstützung in Form einer intensivierten medikamentösen Behandlung erfolgen, z. B. durch Appetitstimulanzien und Antiemetika. Zu den verfügbaren Optionen (die nicht immer für Katzen zugelassen sind) gehören orales oder transdermales Mirtazapin, Capromorelin oder Cyproheptadin. In hochgradigeren oder zu Chronizität neigenden Fällen oder wenn die Appetitanregung durch Arzneimittel erfolglos bleibt, sollte eine diätetische Unterstützung über eine Ernährungssonde gewährleistet werden, sobald das Erbrechen abgeklungen ist. Zum Einsatz kommt entweder eine nasoösophageale Sonde (zur kurzfristigen Anwendung und für sehr flüssige Nahrung) oder eine Ösophagostomiesonde, wenn die Sondenernährung voraussichtlich länger als ein paar Tage erforderlich sein wird. Eine Ösophagostomiesonde kann zum Beispiel problemlos während eines geplanten Eingriffs (z. B. Endoskopie, chirurgische Biopsien) gelegt werden.

Extragastrointestinale Erkrankungen müssen entsprechend der zugrundeliegenden Ätiologie nach Möglichkeit spezifisch behandelt werden, eine Diskussion spezifischer Einzelheiten zur Behandlung dieser Erkrankungen würde aber den Rahmen dieses Artikels sprengen.

Bei Katzen mit Verdacht auf eine Futtermittel-responsive chronische Enteropathie (FRE) oder eine IBD sollte zunächst eine Eliminationsdiät unter Verwendung einer kommerziellen hydrolysierten Diätnahrung oder mit einer Diätnahrung mit neuem, also zuvor bei diesem Tier noch nie gefüttertem Protein durchgeführt werden. Im Unterschied zu Hunden reagieren Katzen mit FRE in der Regel sehr schnell (2 bis 3 Wochen) auf eine Futterumstellung, obwohl es auch bei dieser Spezies durchaus bis zu 6 oder 8 Wochen dauern kann, bis sich eine vollständige Reaktion zeigt. Um die Akzeptanz der neuen Nahrung zu verbessern kann auch eine kurzzeitige Behandlung mit Antiemetika oder Appetitstimulanzien in Betracht gezogen werden. Bei Katzen, die nur teilweise auf die Ernährungsumstellung ansprechen, kann ein zweiter Versuch mit einer anderen Art von geeignetem Futter unternommen werden.

Wenn die Eliminationsdiät(en) nicht erfolgreich ist/sind, können zusätzlich Probiotika oder Glukokortikoide verabreicht werden, um die IBD zu behandeln. Idealerweise sollten vor der Verabreichung von Glukokortikoiden aber zunächst Biopsien des Gastrointestinaltraktes durchgeführt werden, wenn eine Diagnose gestellt werden soll. Insbesondere gilt dies, wenn andere Lymphome außer dem LGAL nicht ausgeschlossen wurden, da diese möglicherweise andere Behandlungsformen erfordern. Allerdings werden die IBD und das LGAL bei Katzen nicht nur auf ähnliche Weise mit Glukokortikoiden behandelt, beide Erkrankungen haben darüber hinaus auch nahezu die gleiche Prognose und das gleiche Outcome. Also selbst wenn eine endgültige Differenzierung auf der Grundlage von Biopsien nicht vorgenommen wurde, werden diese Patienten aus pragmatischen Erwägungen heraus letztlich oft auf dieselbe Weise behandelt. Wenn Glukokortikoide kombiniert mit einer entsprechenden Diätnahrung die Situation nicht verbessern, kann Chlorambucil als sinnvolles zusätzliches Immunsuppressivum verabreicht werden, da dieser Wirkstoff nicht nur bei hochgradiger IBD von Vorteil ist, sondern auch die Standardbehandlung bei LGAL darstellt. Dagegen werden Cyclosporin oder andere Immunsuppressiva bei (Verdacht auf) IBD bei Katzen nicht so häufig eingesetzt wie bei Hunden. Da Chlorambucil bei der Behandlung von Intermediate bis High Grade alimentären Lymphomen oder LGL-Lymphomen nicht wirksam ist, müssen diese beiden Tumore diagnostiziert und differenziert werden, damit eine entsprechend wirksame intravenöse Chemotherapie (COP- oder CHOP-Protokolle) oder eine orale Behandlung mit Lomustin (CCNU) eingeleitet werden kann.

Schlussfolgerung

Erbrechen kann bei Katzen ein klinisches Symptom zahlreicher unterschiedlicher Probleme sein. Bevor ein weiterführender Diagnoseplan erstellt wird, sollten deshalb das Signalement, der Vorbericht und die klinische Untersuchung berücksichtigt werden. Die initiale Untersuchung von Katzen mit akutem Erbrechen sollte sich darauf konzentrieren, instabile Patienten zu identifizieren, die eine Notfallbehandlung und/oder eine sofortige chirurgische Intervention benötigen. Zudem sollte bereits bei der ersten Einschätzung (sowohl bei akutem als auch bei chronischem Erbrechen) auch die Notwendigkeit einer diätetischen Unterstützung in Betracht gezogen werden, noch bevor weitergehende und umfangreichere diagnostische Tests in die Wege geleitet werden. Bei Katzen mit chronischem Erbrechen kann das diagnostische Procedere in der Regel in einem etwas langsamerem Takt erfolgen, und zunächst können Behandlungsversuche mit Diätnahrungen oder symptomatischen Arzneimitteln durchgeführt werden, bevor weiterführende diagnostische Tests in Angriff genommen werden. Bei den meisten zu Erbrechen führenden Ätiologien ist eine unterstützende Behandlung integraler Bestandteil jeder Therapie. In jedem Fall müssen sich Tierärzte und Tierärztinnen jedoch bemühen, spezifische Ursachen zu identifizieren, um die geeigneten diagnostischen Tests durchführen zu können, und auf deren Grundlage einen gezielten und wirksamen Behandlungsplan zu erstellen.