วารสารเชิงวิชาการและการรักษาสัตวป่วยเพื่อผู้ประกอบการบำบัดโรคสัตว์
วารสารเชิงวิชาการและการรักษาสัตวป่วยเพื่อผู้ประกอบการบำบัดโรคสัตว์

หมายเลขหัวข้อ 24.2 ระบบต่อมไร้ท่อ

การติดตามระดับน้ำตาลกลูโคสอย่างต่อเนื่องในแมวที่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน

เผยแพร่แล้ว 30/08/2023

เขียนโดย J. Catharine Scott-Moncrieff

สามารถอ่านได้ใน Français , Deutsch , Italiano , Português , Español และ English

ในปัจจุบันมีการพัฒนาเทคโนโลยีที่ทันสมัยขึ้นมามากมายซึ่งช่วยให้สัตวแพทย์สามารถเข้าถึงการติดตามระดับน้ำตาลกลูโคสอย่างต่อเนื่อง (continuous glucose monitoring) ในแมวที่ป่วยเป็นโรคเบาหวานได้

pet sweater

ประเด็นสำคัญ

การประเมินการตอบสนองต่ออินซูลินในแมว ควรใช้การประเมินร่วมกัน ทั้งอาการทางคลินิกที่แสดงออก การตรวจปริมาณน้ำตาลกลูโคสในปัสสาวะและเลือด รวมถึงการกำหนดระดับ fructosamine ในเลือด


มีข้อจำกัดหลายอย่างในการทำ blood glucose curves ไม่ว่าจะเป็นปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย ความเครียดของแมวจากการถูกเจาะเลือด และความแปรปรวนของปริมาณกลูโคสในแต่ละวัน


การติดตามระดับน้ำตาลกลูโคสอย่างต่อเนื่อง (continuous glucose monitoring) สามารถใช้ในการประเมินการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด (glycemic control) แทนการทำ blood glucose curves แบบดั้งเดิมได้ 


ข้อจำกัดของการทำ continuous glucose monitoring ได้แก่ ความยากในการวางตำแหน่งเซนเซอร์ให้คงที่และเหมาะสม การทำงานของเซนเซอร์ล้มเหลว และการอ่านและการแปลผลของเซนเซอร์ผิดพลาด


บทนำ

โรคเบาหวาน (Diabetes mellitus; DM) เป็นความผิดปกติที่พบได้บ่อยในแมวสูงอายุ  1 และมีความจำเป็นต้องได้รับการจัดการอย่างเหมาะสม ด้วยการติดตามการตอบสนองของการรักษาด้วยอินซูลินอย่างใกล้ชิด และหากควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี ก็จะสามารถบรรเทาอาการของโรคเบาหวานได้  2,3,4  ปัจจุบันมีการพัฒนาเทคโนโลยีที่ทันสมัย ซึ่งจะช่วยให้สามารถตรวจสอบระดับกลูโคสได้อย่างต่อเนื่อง นำไปสู่การเพิ่มความสามารถของสัตวแพทย์ในด้านการดูแล และควบคุมระดับน้ำตาลของสัตว์ที่ป่วยได้  5,6,7,8,9

โรคเบาหวาน ประเภท 2 (Type II DM) พบบ่อยมากที่สุดในกลุ่มแมวที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน ซึ่งเกิดจากการทำงานที่ผิดปกติของตับอ่อนซึ่งมีหน้าที่หลั่งอินซูลิน ร่วมกับการไม่ตอบสนองต่ออินซูลินของส่วนปลาย (peripheral insulin resistance) การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการแสดงอาการทางคลินิก ได้แก่ การปัสสาวะมาก (polyuria) การกินน้ำและอาหารมาก (polydipsia และ polyphagia) และการมีน้ำหนักลดลง ร่วมกับประวัติการมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) และมีน้ำตาลในปัสสาวะ (glycosuria)  2,3  การวินิจฉัยในแมวมีความซับซ้อน เนื่องจากแมวสามารถเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงได้จากความเครียด (stress hyperglycemia) ดังนั้น นอกจากการจดบันทึกประวัติภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) และมีน้ำตาลในปัสสาวะ (glycosuria) จึงเป็นต้องมีการวินิจฉัยแยก และคัดออกโรคที่อาจแสดงอาการทางคลินิกที่คล้ายกัน เช่น การเกิดภาวะต่อมไตรอยด์ทำงานมากผิดปกติ (hyperthyroidism) และโรคระบบทางเดินอาหาร การรักษาโรคเบาหวานในแมวอาศัยการรักษาด้วยอินซูลิน การปรับโภชนาการอาหาร การจัดการน้ำหนัก และการจัดการความเจ็บป่วยและโรคอื่นๆที่เป็นอยู่ ซึ่งในแมวหลายตัวที่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน ประเภทที่ 2 (type II diabetic) หากควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีจากการรักษาด้วยอินซูลิน จะช่วยบรรเทาอาการของโรคได้ ทั้งนี้ต้องอาศัยจากหลายปัจจัย ได้แก่ ความรุนแรงของปัญหาที่เกี่ยวกับตับอ่อน (severity of pancreatic pathology) ภาวะดื้อต่ออินซูลิน (insulin resistance) ซึ่งเป็นผลมาจากความเจ็บป่วยที่เป็นอยู่ หรือการใช้ยาบางชนิด ภาวะโรคอ้วน และความสามารถของเจ้าของในควบคุมการให้อาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำแก่แมว  10,11 การสูญเสียเซลล์เบต้า (beta-cells) ที่ตับซึ่งอาจส่งผลให้เกิดการพัฒนาโรคเบาหวาน ประเภทที่ 1 ได้ ดังนั้น หัวใจสำคัญที่จะช่วยให้ดูแลแมวที่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน คือ การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้เหมาะสม Insulin therapy

ประเภทของอินซูลิน

อินซูลินที่ใช้ในการรักษาแมวที่ป่วยเป็นโรคเบาหวานมี 3 ประเภท (แสดงในตารางที่ 1)
ได้แก่ ประเภทที่ 1 protamine zinc insulin หรือ PZI ประเภทที่ 2 lente (สารแขวนลอยของ porcine insulin zinc) insulin และประเภทที่ 3 glargine insulin ซึ่งเป็นอนุพันธ์ของอินซูลิน (insulin analogue)  3 Detemir เป็นอนุพันธ์ของอินซูลินอีกชนิด สามารถนำมาใช้ในการรักษาได้เช่นกัน แต่ไม่นิยมนำมาใช้ เนื่องจากราคาสูง ส่วนอินซูลิน neutral protamine Hagedorn หรือ NPH มีระยะเวลาการออกฤทธิ์สั้นมาก (very short duration of action) ในแมว จึงไม่แนะนำให้นำมาใช้ในการรักษา

การรักษาด้วยอินซูลินในแมวที่เริ่มต้นการรักษาเบาหวานเป็นครั้งแรก จะเริ่มจากการใช้ขนาดยา 1-3 U/cat หรือ 0.25-0.5 Unit/kg โดยผู้เขียนแนะนำให้เริ่มต้นจากขนาดยาต่ำสุดก่อน แต่ไม่ว่าจะเลือกใช้ขนาดยาที่แนะนำเท่าไหร่ การฉีดอินซูลินสองครั้งต่อวันให้ผลการควบคุมน้ำตาลในเลือดดีกว่าการฉีดวันละครั้ง หากมีข้อจำกัดที่ไม่สามารถฉีดวันละสองครั้งได้ แนะนำให้ใช้อินซูลินกลุ่ม PZI หรือ glargine วันละครั้ง จะช่วยควบคุมอาการทางคลินิกในแมวบางตัวได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ตารางที่ 1 ผลิตภัณฑ์อินซูลินที่แนะนำให้ใช้ในแมวที่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน

 

Lente insulin – ประกอบด้วย 65% crystalline และ 35% amorphous

PZI insulin – ประกอบด้วยสารประกอบเชิงซ้อน protamine และ zinc

Glargine – อนุพันธ์ของอินซูลิน

Detemir – อนุพันธ์ของอินซูลิน

 

 

เป้าหมายของการรักษาด้วยอินซูลิน

เป้าหมายหลักของการรักษาแมวที่ป่วยโรคเบาหวานด้วยอินซูลิน คือการควบคุมอาการทางคลินิกของโรคเบาหวาน ควบคู่ไปกับการป้องกันการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) และเป้าหมายรองลงมา คือการช่วยบรรเทาอาการทางคลินิก แผนการติดตามอาการควรคำนึงถึงไลฟ์สไตล์ของเจ้าของ โรคประจำตัวและโรคที่เป็นอยู่ของแมว อายุของแมว และความสามารถในการติดตามกลูโคสอย่างใกล้ชิด โอกาสที่จะลดอาการทางคลินิกของแมวที่ป่วยเป็นโรคเบาหวานได้มากเท่าไหร่ยิ่งขึ้นอยู่กับความเคร่งครัดในการควบคุมระดับน้ำตาลในแมว อย่างไรก็ตามภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างรุนแรง (severer hypoglycemic) อาจส่งผลอันตรายถึงชีวิต และนำไปสู่การทำลายทางระบบประสาทแบบถาวร ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจากการเหนี่ยวนำของอินซูลิน ส่งผลให้เกิดการหลั่งฮอร์โมนที่ทำงานตรงกันข้ามกับอินซูลินออกมา เช่น glucagon growth hormone cortisol และ epinephrine ซึ่งจะมีผลให้เกิดการต้านฤทธิ์ต่ออินซูลิน ทำให้การควบคุมโรคเบาหวานแย่ลง

ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดที่เหมาะสมควรมีค่าอยู่ระหว่าง 80-200 mg/dL หรือ 4.4-11.1 mmol/L) แต่แมวที่ป่วยเป็นโรคเบาหวานจะมีระดับน้ำตาลที่สูงกว่า อย่างไรก็ตาม แมวส่วนใหญ่สามารถควบคุมสมดุลระดับกลูโคสในกระแสเลือดได้ หากระดับความเข้มข้นของน้ำตาลในเลือดน้อยกว่า 300 mg/dL หรือ 16.7 mmol/L เนื่องจากการดูดซึมย้อนกลับกลูโคสที่ท่อหน่วยไตปริมาตรสูงสุดอยู่ที่ 270 mg/dL หรือ 15 mmol/L  12 จึงเป็นข้อที่ควรคำนึงถึงเมื่อทำการประเมินระยะเวลาออกฤทธิ์ของอินซูลิน หากระดับกลูโคสในเลือดอยู่ระดับต่ำสุด ที่เป็นผลมาจากการทำงานของฮอร์โมนที่ออกฤทธิ์ต้านอินซูลิน เช่น กลูคากอน (glucagon) ซึ่งจะทำให้น้ำตาลในเลือดเพิ่มขึ้นเร็วกว่าเวลาที่ควรจะเป็น กลยุทธ์การติดตามอาการที่เหมาะสม สำหรับการประเมินการตอบสนองต่อการรักษาด้วยอินซูลินซึ่งในแมวที่ป่วยเป็นโรคเบาหวานควรประเมินเฉพาะรายตัว และเจ้าของTraditional monitoring of diabetic patients

 

การติดตามอาการสัตว์ที่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน

เครื่องมือหลักของสัตวแพทย์ในการติดตามอาการ จะใช้การประเมินจากอาการทางคลินิกที่แสดงออก และน้ำหนักตัวของสัตว์ รวมถึงการวัดระดับปริมาณน้ำตาลกลูโคสในกระแสเลือด ปัสสาวะ และการตรวจหา glycosylated protein

 

อาการทางคลินิก

เป้าหมายที่สำคัญที่สุดสำหรับแมวที่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน คือ การควบคุมการแสดงอาการทางคลินิกของโรค ในแมวที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ มักจะแสดงอาการทางคลินิกอย่างต่อเนื่อง และน้ำหนักลดลงอย่างรวดเร็ว ในขณะที่หากมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างรุนแรงจะส่งผลให้มีการแสดงอาการทางคลินิกแบบเป็นๆ หายๆ เช่น อาการอ่อนแรง อ่อนเพลีย และแสดงอาการชัก ส่วนภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเล็กน้อย ซึ่งยังมีส่วนทำให้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ดีพอ แต่ร่างกายจะแสดงอาการทางคลินิกเพียงเล็กน้อย จนอาจทำให้เกิดการวินิจฉัยผิดพลาดไป

 

Blood glucose curves

การทำ blood glucose curves เป็นการทดสอบที่ใช้เป็นมาตรฐาน (gold standard) ในการประเมินความสามารถการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดเป็นเวลาหลายปี แต่วิธีนี้มีข้อจำกัดมากมาย ไม่ว่าจะมีราคาแพง หรือจำเป็นต้องใช้หลายตัวอย่างในการทดสอบ ซึ่งก่อให้เกิดความเครียดต่อตัวแมวและเจ้าของ นอกจากนี้ blood glucose curve ยังมีความแปรปรวนที่เกิดขึ้นได้ในแต่ละวัน ถึงแม้ว่าจะให้เจ้าของทำ และจดบันทึกได้เองที่บ้านเพื่อลดปัจจัยความเครียด (แสดงในรูปที่ 1)  13 ซึ่งผลการทดสอบในลักษณะเช่นนี้ อาจส่งผลให้เกิดการแปลผลที่ผิดพลาด และนำไปสู่การรักษาที่ไม่ถูกต้อง 

Blood glucose monitoring, and blood glucose curves

รูปภาพที่ 1 การติดตามความเข้มข้นของน้ำตาลกลูโคสในกระแสเลือด ด้วยวิธีการ Blood glucose monitoring และ blood glucose curves สามารถให้เจ้าของทำเองได้ที่บ้าน โดยใช้เครื่องวัดระดับน้ำตาลในเลือด วัดจากจากใบหูของแมว แต่วิธีการนี้ยังไม่สามารถใช้งานได้จริง © Shutterstock

Glycosylated proteins

 

การวัดปริมาณ Glycosylated proteins เช่น fructosamine และ hemoglobin A1C (HbA1c) สามารถช่วยประเมินการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดระยะยาว และช่วยในแปลผล blood glucose curves ได้ เนื่องจากโปรตีนเหล่านี้จะจับกับกลูโคสแบบย้อนกลับไม่ได้ และจับได้นานจนกว่าโปรตีนจะสลายไป ซึ่งจะตรวจวัดโปรตีนเหล่านี้ได้จากเลือด (whole blood) หรือ ซีรัม (serum) ซึ่ง Fructosamine จะบ่งบอกถึงความสามารถในการควบคุมระดับน้ำตาลเพียง 1-2 สัปดาห์แรก ในขณะที่ HbA1c จะช่วยแสดงถึงความสามารถในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ครอบคลุมถึง 4-6 สัปดาห์  14,15,16

 

Urine glucose

การตรวจวัดระดับน้ำตาลในปัสสาวะ ยังช่วยในการประเมินการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด และมีประโยชน์อย่างยิ่งในแมวเบาหวานที่กำลังมีอาการที่ดีขึ้น รวมถึงการตรวจหาอาการที่อาจกลับมาเป็นซ้ำได้ในภายหลังจากอาการทางคลินิกลดลงแล้ว แต่ทั้งนี้ไม่ควรใช้ระดับน้ำตาลลูโคสในปัสสาวะเป็นตัวตรวจสอบปริมาณอินซูลิน แต่ยังสามารถใช้ในการประเมินการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ในแมวที่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีการประเมิน และจดบันทึกอย่างสม่ำเสมอ และหากพบคีโตน (ketones) ในปัสสาวะจะก็ช่วยบ่งบอกถึงภาวะ ketoacidosis จากเบาหวานได้

J. Catharine Scott-Moncrieff

การใช้ continuous glucose monitoring เป็นเครื่องมือจะสามารถช่วยให้สัตวแพทย์ติดตามและประเมินการรักษาด้วยอินซูลินในแมวที่ป่วยเป็นเบาหวานได้อย่างแม่นยำมากยิ่งขึ้น

J. Catharine Scott-Moncrieff

Continuous glucose monitoring

Continuous Glucose Monitoring หรือ ระบบ CGM สามารถใช้ประเมินความเข้มข้นน้ำตาลกลูโคสระหว่างเซลล์ (interstitial blood glucose concentration) ได้ต่อเนื่องนานถึง 14 วัน ผ่าน catheter ขนาดเล็กที่มีความยืดหยุ่นที่ฝังไว้ชั้นใต้ผิวหนัง (subcutaneous) นอกจากนี้ ยังช่วยให้สัตวแพทย์สามารถติดตามปริมาณอินซูลินที่ใช้ในการรักษาแมวที่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน (insulin-treated diabetic cats) ได้อย่างแม่นยำ และมีความไวต่อการตรวจจับภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้รวดเร็วว่าการทำ glucose curves โดย CGM สามารถใช้ในการปรับขนาดอินซูลินที่ใช้ (insulin dose) ได้ทันที และยังสามารถปรับได้ในระหว่างวันเมื่อต้องการ จากการศึกษาการตรวจสอบความถูกต้อง และแม่นยำของการตรวจวัดความเข้มข้นน้ำตาลกลูโคสระหว่างเซลล์ (interstitial blood glucose concentration) เปรียบเทียบกับความเข้มข้นน้ำตาลกลูโคสในกระแสเลือด พบว่ามีความสัมพันธ์ไปในทิศทางเดียวกันเป็นอย่างดี ในปัจจุบัน CGM ที่นำมาใช้งานในด้านการสัตวแพทย์มีราคาที่เหมาะสม ใช้งานง่าย และแมวมีการตอบสนองที่ดีในระหว่างการตรวจวิเคราะห์ถึงการเปลี่ยนแปลงกลูโคสระหว่างเซลล์ (analysis of changes in interstitial glucose) ในช่วง 14 วัน อุปกรณ์ที่ใช้กันทั่วไปสำหรับการตรวจวัดกลูโคสระหว่างเซลล์ (interstitial glucose monitor) ในปัจจุบัน คือ Freestyle LibreTM หรือ FSL (แสดงในรูปภาพที่ 2) โดยรุ่น models 2 และ 3 นำมาใช้ในแมวแล้ว แต่ยังอยู่ในระหว่างการศึกษาทดสอบความแม่นยำ นอกจากนี้ยังมีเครื่องที่ใช้ตรวจวัดน้ำตาลกลูโคสแบบต่อเนื่องวางขายในตลาดทั่วไป เช่น the Dexcom-CGMTM และ Eversense CGMTM แต่ยังไม่ได้มีการนำมาปรับใช้ในแมว

ในส่วนของข้อบ่งชี้การใช้ FSL มักใช้เป็นเครื่องมือสำคัญในแมวที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงร่วมกับเลือดเป็นกรด (diabetic ketoacidosis) แมวเพิ่งที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคเบาหวาน (newly diagnosed DM) และในแมวที่เป็นโรคเบาหวานแต่ยังไม่สามารถคุมระดับน้ำตาลให้คงที่ได้ ซึ่ง FSL จะช่วยให้สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้อย่างต่อเนื่อง และมีประโยชน์ต่อการติดตามตรวจสอบแมวป่วยเป็นเบาหวานที่ต้องการตรวจสอบเป็นระยะ

several different interstitial glucose monitoring devices now available

รูปภาพ 2 ภาพ Freestyle LibreTM ซึ่งเป็นอุปกรณ์ที่ใช้ในการตรวจติดตามกลูโคสระหว่างเซลล์แบบต่อเนื่อง 14 วัน ที่ใช้กันอยู่ในปัจจุบัน และได้รับการรับรองให้ใช้ในแมว แต่อุปกรณ์ทั้งหมดยังเป็นการใช้งานแบบนอกข้อบ่งใช้ (off-label used) สำหรับงานทางสัตวแพทย์  © Abbott

ความแม่นยำของ FSL

มีหลายการศึกษาที่ทำการตรวจสอบความแม่นยำของ 14-day FSL ที่ใช้ในแมว  5,6,7,8  ในการศึกษานี้ จะทำการเปรียบเทียบปริมาณน้ำตาลกลูโคสระหว่างเซลล์ที่ตรวจจับด้วยเซนเซอร์ ปริมาณกลูโคสในเลือดที่วัดด้วย point-of-care (POC) glucometer และเครื่องวิเคราะห์ชีวเคมีแบบอัตโนมัติ (automated biochemistry analyzer) ในการศึกษาส่วนใหญ่ชี้ให้เห็นว่า FSL ประเมินระดับน้ำตาลในเลือดต่ำกว่าความเป็นจริงเล็กน้อบ แต่การประเมินโดยใช้การวิเคราะห์ตาราง surveillance error grid บ่งชี้ว่า FSL มีความแม่นยําทางคลินิกดี (แสดงในรูปภาพ 3)  5  สิ่งสำคัญ คือ ต้องตระหนักว่ามีความล่าช้าถึง 30 นาทีระหว่างเปลี่ยนแปลงของระดับน้ำตาลกลูโคสในเลือดและระหว่างเซลล์ ผลที่ได้จึงเกิดความแตกต่างกันบ้าง  8  และพบความแตกต่างมากที่สุดเมื่อระดับน้ำตาลในเลือดมีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว รวมถึงมีการศึกษาที่แสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์ที่น้อยลงระหว่างระดับน้ำตาลในเลือด และระดับน้ำตาลระหว่างเซลล์เมื่ออยู่ในช่วงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemic range) แต่การศึกษานี้มีจำนวนตัวอย่างเลือดที่มีภาวะน้ำตาลต่ำจำนวนน้อยกว่า

การประเมินการทำงานของเซนเซอร์ รุ่น Libre 2 มีเพียงการศึกษาเดียวเท่านั้นที่ได้รับการเผยแพร่อย่างเป็นทางการ  17 ซึ่งมีการตั้งข้อสังเกตว่าเซนเซอร์ประเมินระดับในน้ำตาลในเลือดต่ำกว่าความเป็นจริงเล็กน้อยในช่วงที่ระดับน้ำตาลในเลือดปกติ (euglycemic ranges) และภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเล็กน้อย (mildly hypoglycemic) แต่ในขณะที่น้ำตาลในเลือดต่ำอย่างมาก (ต่ำกว่า 49 mg/dL หรือ 2.7 mmol/L) เซนเซอร์กลับประเมินระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าความเป็นจริง 

โดยรวมแล้ว การศึกษาชี้ให้เห็นว่าสำหรับแมวที่ป่วยเป็นโรคเบาหวานส่วนใหญ่ มีความแตกต่างระหว่าง ระดับกลูโคสระหว่างเซลล์ และระดับกลูโคสในเลือด เพียงเล็กน้อย ซึ่งอาจไม่มีผลต่อการตัดสินใจทางคลินิกของสัตวแพทย์ และการใช้ FSL มีความแม่นยำอย่างเพียงพอสำหรับใช้ในการตรวจติดตามผลการรักษาในแมว อุปกรณ์ที่กล่าวมานั้นยังไม่เคยใช้ในการประเมินแมวที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ร่วมกับเลือดเป็นกรด (diabetic ketoacidosis; DKA) และเป็นที่ทราบกันดีว่าในสุนัขที่มีภาวะคีโตซิส (ketosis) จะไม่ส่งผลกระทบต่อประสิทธิภาพการทำงานของอุปรกณ์ แต่หากมีภาวะขาดน้ำ (dehydrated) จะทำให้ความแม่นยำของอุปกรณ์ลดต่ำลง  18,19  รวมถึงความหนาของผิวหนัง ซึ่งจะไปส่งผลต่อความแม่นยําของอุปกรณ์ในการใช้กับสุนัข  20 แต่ยังไม่มีการทดสอบนี้ในแมว

example of a typical surveillance error grid analysis of an interstitial glucose sensor

รูปภาพ 3 แสดงตัวอย่างการวิเคราะห์ความเสี่ยงของการผิดพลาดในการทำงานของเซนเซอร์ที่ใช้ตรวจวัดระดับน้ำตาลกลูโคสระหว่างเซลล์ (interstitial glucose) ด้วย typical surveillance error grid โดยค่ามาตรฐานของระดับน้ำตาลกลูโคสในเลือดแสดงในแกน X เทียบกับระดับน้ำตาลกลูโคสระหว่างเซลล์ที่วัดได้ในแกน Y โดยแบ่งโซนตามความเสี่ยงไล่จากสีเขียว แสดงถึงความเสี่ยงต่ำ ไปจนถึงสีแดงเข้ม แสดงถึงความเสี่ยงสูง © Redrawn by Sandrine Fontègne

การติดตามผลการรักษาด้วย FSL

เซ็นเซอร์ FSL แบบใช้ 14 วัน เป็นอุปกรณ์แบบใช้ครั้งเดียวแล้วทิ้ง ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 35 มม. และความหนา 5 มม. (แสดงในรูปภาพที่ 4) ช่วยให้เข้าถึงการวัดระดับน้ำตาลระหว่างเซลล์ได้แบบเรียลไทม์ ด้วยการปัดเครื่องสแกนเหนือเซ็นเซอร์ โดยเครื่องอ่านผลสามารถใช้งานกับเซนเซอร์ได้หลายครั้ง ซึ่งเป็นประโยชน์สำหรับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือจะใช้เป็นแอปพลิเคชันสำหรับสแกนอ่านผลเซนเซอร์จากโทรศัพท์มือถือได้ทั้งระบบ Android และ iPhones ทั้งนั้นไม่ว่าจะใช้วิธีใดในการอ่านผล ข้อมูลที่ได้จะถูกอัปโหลดไปยังคอมพิวเตอร์ หรือเว็บไซต์ LibreView แต่เซนเซอร์รุ่น Libre 2 จะไม่สามารถทำการเชื่อมต่อระหว่างเครื่องอ่าน และแอปพลิเคชันในโทรศัพท์มือถือได้ ดังนั้นจึงไม่สามารถใช้อุปรกณ์สองรุ่นนี้แทนกันได้ ในประเทศสหรัฐอเมริกาการซื้อเซนเซอร์ และเครื่องอ่านจากร้านขายยาจำเป็นต้องใช้ใบสั่งยา ต่างจากประเทศอื่นๆ ที่อาจไม่จำเป็นต้องใช้ใบสั่งยาในการซื้อ

Close-up views of the Freestyle LibreTM 14 day sensor

รูปภาพ 4 แสดงภาพเครื่องเซนเซอร์ Freestyle LibreTM 14 day  © J. Catharine Scott-Moncrieff


การเตรียมพื้นที่สำหรับวางเซนเซอร์บนผิวหนัง ควรโกนขน และทำความสะอาดผิวหนังด้วยการเช็ดแอลกอฮอล์ พื้นที่ประมาณ  5 ซม. x 5 ซม. หรือกว้างกว่าขนาดเซนเซอร์เล็กน้อย ชุดเซนเซอร์ถูกเก็บไว้ในในขวดบรรจุ (แสดงในรูปภาพ 5) จากนั้นหยดกาวติดเนื้อเยื่อ (tissue adhesive) ลงบนด้านล่างของตัวแผ่นดิสก์ (disc) ประมาณ 4-8 หยด เป็นวงกลมตามเข็มนาฬิกา เมื่อเสร็จแล้วให้วางขวดบรรจุเซนเซอร์ทำมุมตั้งฉากกับผิวหนัง และหลีกเลี่ยงบริเวณหัวกระดูก เมื่ออยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมแล้ว เข็มจะแทงผ่านิวหนังเพื่อนำหัวตรวจ (probe) เข้าไปฝังอยู่ในชั้นใต้ผิวหนัง (subcutaneously) ส่วนแผ่นดิสก์จะติดกับผิวหนังเพื่อแสดงตำแหน่งที่ฝังเซนเซอร์ จากนั้น 60 นาทีต่อมา สามารถใช้เครื่องอ่าน หรือโทรศัพท์มือถืออ่านผลจากเซนเซอร์ได้ ในสัตว์สามารถวางเซนเซอร์ได้หลายตำแหน่ง แต่ตำแหน่งที่ดีที่สุดมักจะเป็นข้างลำตัว บริเวณช่องอกทั้งสองข้าง หรือระหว่างหัวไหล่ (แสดงในรูปภาพ 6) ทั้งต้องเลือกพื้นที่ที่หลีกเลี่ยงโอกาสเกิดการเสียดสีของปลอกคอหรือสายรัดอกกับเซนเซอร์

A sensor loaded into the applicator and ready to deploy

รูปภาพ 5 ภาพเซนเซอร์ในหลอดบรรจุภัณฑ์ © J. Catharine Scott-Moncrieff

An example of typical sensor placement in a cat

รูปภาพ 6 ตัวอย่างการวางเซนเซอร์บนตัวแมว © Shutterstock

ตัวเซนเซอร์สามารถติดทิ้งไว้โดยไม่มีการปิด หรือสามารถใช้แผ่นแปะผิวหนัง (adhesive patch) การใส่เสื้อ หรืออื่นๆ ปิดทับลงบนเซนเซอร์ก็ได้ (แสดงในรูปภาพ 7) การใช้อุปกรณ์ช่วยป้องกันเซนเซอร์ควรใช้ในแมวที่มีกิจกรรมเยอะ (active) หรือแมวที่อาจโดนตัวอื่นในบ้านมารบกวนการทำงานของตัวเซนเซอร์ หากต้องการอ่านผลจากเซนเซอร์ไม่จำเป็นต้องถอดเสื้อ หรือสิ่งป้องกันออก แม้ว่าเซ็นเซอร์จะกันน้ำได้ แต่ก็ไม่แนะนําให้อาบน้ำสัตว์เลี้ยง หรือปล่อยให้ว่ายน้ำในขณะที่มีการติดตั้งเซ็นเซอร์อยู่ เมื่อเซนเซอร์หมดอายุการใช้งาน สามารถลอกออกจากผิวหนังได้ง่าย อาจใช้สำลีแอลกอฮอล์ หรือเบบี้ออยล์ช่วยลอกกาวออกได้เช่นกัน

FSL จะทำการวัดปริมาณน้ำตาลกลูโคสระหว่างเซลล์ทุก 1 นาที และเก็บข้อมูลทุก 15 นาทีไว้ในแผ่นดิสก์ นานถึง 14 วัน โดยแผ่นดิสก์สามารถจัดเก็บข้อมูลได้นานถึง 8 ชั่วโมง และทุกครั้งที่สแกนเซ็นเซอร์ข้อมูลจะถูกดาวน์โหลดไปยังเครื่องอ่าน หรือโทรศัพท์มือถือ โดยเซนเซอร์สามารถแสกนเพื่ออ่านผลได้ตลอดเวลา แต่เพื่อให้ได้การอ่านข้อมูลติดต่อกันอย่างต่อเนื่อง ควรสแกนทุก 8 ชั่วโมงเพื่อป้องกันไม่ให้ข้อมูลถูกเขียนทับซ้อนกัน จากนั้นข้อมูลจะสามารถอัปโหลดไปยังคอมพิวเตอร์หรือเว็บไซต์ LibreView เพื่อดูออนไลน์หรือเป็นไฟล์ pdf ได้ตลอดอายุการใช้งานของเซนเซอร์ เว็บไซต์ LibreView อนุญาตให้จัดเก็บข้อมูลจากสัตว์ป่วยหลายรายได้ ในระบบคลาวด์ (cloud) และสามารถเข้าถึงข้อมูลได้ทั้งเจ้าของและสัตวแพทย์ ไม่เพียงเท่านั้นยังช่วยสร้างรายงานสรุป ให้ผู้ใช้สามารถดูออนไลน์ หรือดาวน์โหลดเป็นไฟล์ pdf ออกมาได้อีกด้วย

The sensor may be protected after placement by a pet sweater or similar

รูปภาพ 7 การป้องกันเซนเซอร์ด้วยการใส่เสื้อป้องกันให้แมว © J. Catharine Scott-Moncrieff

ข้อผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้นได้ในระหว่างการทำ CGM 

ถึงแม้ว่าความสัมพันธ์ระหว่างปริมาณน้ำตาลในเลือด และระหว่างเซลล์จะใกล้เคียงกัน แต่ก็อาจเกิดปัญหาขึ้นได้ในระหว่างการใช้เซนเซอร์ในการตรวจวัดระดับน้ำตาล ไม่ว่าจะเป็นข้อความระบุความผิดพลาด ความล่าช้าของการรายงานระดับน้ำตาลกลูโคสที่วัดได้ การอ่านค่าระดับน้ำตาลสูงหรือต่ำอย่างต่อเนื่องซึ่งไม่สัมพันธ์กับอาการทางคลินิก การเกิดช่องว่างระหว่างข้อมูล และการเกิดความผันผวนอย่างรวดเร็วของระดับกลูโคสระหว่างเซลล์ (แสดงในรูปภาพที่ 8) การทำงานของเซนเซอร์ล้มเหลวก็อาจเกิดขึ้นได้เช่นกัน และอีกหนึ่งจุดสำคัญ แม้ว่าอุปกรณ์จะวัดความเข้มข้นของกลูโคสได้ระหว่าง 40 ถึง 500 mg/dL แต่กราฟรายงานผลจะไม่แสดงความเข้มข้นของกลูโคสเมื่อมีค่ามากกว่า 350 mg/dL หรือ 19.4 mmol/L หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับระดับน้ำตาลของเครื่องอ่าน ควรตรวจสอบระดับน้ำตาลในเลือดด้วย POC glucometer หรือเครื่องวิเคราะห์ชีวเคมีอันตโนมัติ (automated biochemistry analyzer) ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการติดตั้งเซนเซอร์สามารถเกิดขึ้นได้ เช่น การเกิดผื่นแดงบริเวณผิวหนังที่ติดตั้งเซนเซอร์ หรือการเกิดฝี (พบได้น้อย) ดังนั้นหากต้องมีการติดตั้งเซนเซอร์ที่ผิวหนังของสัตว์ ควรเปลี่ยนตำแหน่งที่ติดตั้งเซนเซอร์ในแต่ละครั้ง หลีกเลี่ยงการใช้ตำแหน่งเดียวกันซ้ำสองครั้ง และถึงแม้ว่า FSL จะสามารถวัดระดับน้ำตาลกลูโคสได้ต่อเนื่องนานถึง 14 วัน แต่ในแมวจะมีอายุการใช้งานเฉลี่ยเพียงแค่ 8 วัน

Indications of sensor error include rapid fluctuations in the reported interstitial glucose

รูปภาพ 8 แสดงความผิดพลาดการอ่านผลของเซนเซอร์ของบทสรุปรายสัปดาห์ แสดงความผันผวนอย่างรวดเร็วของความเข้มข้นกลูโคสที่ไม่เกี่ยวข้องกับการให้อินซูลิน (ค่ากลูโคสมีหน่วยเป็น mg/dL) 
       ซึ่งข้อผิดพลาดของเซนเซอร์ อาจเกิดได้จากการเกิดความผันผวนอย่างรวดเร็วของระดับกลูโคสระหว่างเซลล์ ความล่าช้าของการรายงานระดับน้ำตาลกลูโคสที่วัดได้ การอ่านค่าระดับน้ำตาลสูงหรือต่ำอย่างต่อเนื่องซึ่งไม่สัมพันธ์กับอาการทางคลินิก ข้อความระบุความผิดพลาด และการเกิดช่องว่างระหว่างข้อมูล
© Redrawn by Sandrine Fontègne

 

การแปลผลข้อมูล

รายงานสรุป FSL สามารถดูได้บนเว็บไซต์ของผู้ผลิตหรือผ่านซอฟต์แวร์ที่ดาวน์โหลดได้ฟรี ซึ่งมีตัวเลือกการรับชมที่แตกต่างกันมากมาย รายงานบันทึกประจำวันและสรุปรายสัปดาห์แสดงกราฟ (Curve) จากแต่ละวัน ในขณะที่ข้อมูลเชิงลึกของ Glucose Patterns และรายงาน Ambulatory Glucose แสดงข้อมูลเฉลี่ย ซึ่งช่วยให้สามารถประเมินความแปรผันทั้งแบบวันต่อวัน และแนวโน้มรายสัปดาห์ได้ ช่วยให้สัตวแพทย์ประเมินขนาดยา และระยะเวลาการออกฤทธิ์ของอินซูลินได้ และตรวจสอบความต้องการอินซูลินในระหว่างวันกับช่วงกลางคืนที่อาจมีความแตกต่างกัน นอกจากนี้ยังสามารถช่วยประเมินการควบคุมระดับน้ำตาลในแมวที่ได้รับอินซูลินวันละครั้ง รวมถึงในการประเมินความแปรปรวนของการตอบสนองของอินซูลินในแต่ละวัน และเพื่อกําหนดความถี่ของเหตุการณ์ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และน้ำตาลในเลือดสูงได้

การแปลผลกราฟที่ได้มีความใกล้เคียงกับการประเมิน blood glucose curve แต่การประเมินผลจากเซนเซอร์จะมีความสามารถในการประเมินความแปรปรวนของระดับกลูโคสในแต่ละวันได้ดีกว่า และสามารถกำหนดระดับกลูโคสต่ำสุด ระยะเวลาการออกฤทธิ์ของอินซูลิน  และระดับกลูโคสเฉลี่ยได้อย่างง่ายดาย ตามหลักการระดับกลูควรอยู่ระหว่าง 80-150 mg/d หรือ 4.4 ถึง 8.3 mmol/L และความเข้มข้นของกลูโคสควรต่ำกว่า 300 mg/dL หรือ 16.6 mmol/L เป็นส่วนใหญ่ของในแต่ละวัน ปัญหาที่พบได้ในรายงานระหว่างการใช้ FSL ได้แก่ ขนาดยาของอินซูลินที่ใช้ไม่พอ ระยะเวลาการออกฤทธิ์ของอินซูลินไม่เพียงพอเป็นผลมาจากการเผาผลาญอย่างรวดเร็ว(rapid metabolism) การเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจากการเหนี่ยวนำของอินซูลิน (แสดงในรูปภาพ 9) และการไม่ตอบสนองต่ออินซูลิน ซึ่งปัญหาเหล่านี้ชี้ให้เห็นถึงสาเหตุที่อาจเกิดจากการปฏิบัติไม่ถูกต้องของเจ้าของ หรือภาวะดื้อต่ออินซูลิน หลังจากการประเมินกราฟ สัตวแพทย์สามารถเปลี่ยนแปลงขนาดอินซูลินที่ใช้อยู่ได้หากมีความจำเป็น และช่วยประเมินการตอบสนองต่ออินซูลินระหว่างการติดตั้งเซนเซอร์ เนื่องจากการติดตั้งเซนเซอร์ทำให้สามารถวัดระดับน้ำตาลได้แบบเรียลไทม์ ซึ่งหากเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจึงสามารถตรวจพบ ทำการรักษาและลดขนาดอินซูลินที่ใช้ได้ทันที เมื่อมีการปรับขนาดอินซูลิน ในระหว่างที่มีการใช้ FSL จำเป็นต้องรอ 5 ถึง 7 วันเพื่อสังเกตเห็นถึงความเปลี่ยนแปลง อีกทั้งยังสามารถลดขนาดอินซูลินได้หลายครั้งหากจำเป็นในช่วงระหว่างการติดตั้งเซนเซอร์

จากที่กล่าวไปข้างต้นแม้ว่าความสัมพันธ์ของการใช้ FSL และ POC จะมีความใกล้เคียงกัน อีกทั้งการใช้เซนเซอร์ในการตรวจจับจะสามารถเกิดข้อผิดพลาดได้ ดังนั้น หากการใช้ FSL ไม่เหมาะสมกับการใช้ในทางคลินิก ควรใช้ POC หรือวิธีการอื่นที่น่าเชื่อถือในการวัดระดับน้ำตาลในเลือดแทนได้ รวมถึงเมื่อเกิดความผิดพลาดต่างๆของเซนเซอร์ ไม่ว่าจะเป็นข้อความที่ระบุว่าควรแสกนเซนเซอร์อีกครั้งภายหลัง การเกิดช่องว่างระหว่างข้อมูล และการแกว่งตัวของระดับน้ำตาลในเลือดที่ไม่สอดคล้องกับอาการทางคลินิก เมื่อเกิดเหตุการณ์เหล่านี้ควรพิจารณาเปรียบเทียบระดับน้ำตาลจาก FSL และ POC หากไม่สัมพันธ์กันควรเปลี่ยนตัวเซนเซอร์

Problems that can be detected using the FSL include insulin-induced hypoglycemia

รูปภาพ 9 ปัญหาที่เกิดขึ้นได้ระหว่างการใช้ FSL ได้แก่ การเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจากการเหนี่ยวนำของอินซูลิน ระยะเวลาการออกฤทธิ์ของอินซูลินไม่เพียงพอจากการเผาผลาญอย่างรวดเร็ว และความแปรปรวนของการตอบสนองต่ออินซูลินในแต่ละวัน จากภาพแสดงผลการบันทึกประจำวันของแมวที่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน เกิดภาวะน้ำตาลต่ำจากการเหนี่ยวนำอินซูลิน (ค่ากลูโคสมีหน่วยเป็น mg/dL) 
© Redrawn by Sandrine Fontègne

บทสรุป

อุปกรณ์ตรวจสอบกลูโคสอย่างต่อเนื่อง (continuous glucose monitoring) มีประโยชน์อย่างมากในการประเมินการควบคุมระดับน้ำตาลในแมว แต่จำเป็นต้องมีความเข้าใจในเรื่องของเทคโนโลยีของเซนเซอร์ที่ใช้ รวมถึงข้อจำกัด และข้อผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้นได้ ซึ่งจะช่วยให้สามารถใช้ประโยชน์จากเทคโนโลยีได้สูงสุด ในปัจจุบันอุปกรณ์เหล่านี้เป็นตัวเลือกลำดับต้นของสัตวแพทย์ที่ใช้ในคลินิก ซึ่งจะช่วยให้สัตวแพทย์สามารถติดตามอาการสัตว์ที่ป่วยเป็นโรคเบาหวานได้อย่างแม่นยำมากยิ่งขึ้น และช่วยเพิ่มโอกาสในการบรรเทาอาการของโรคเบาหวานได้อีกด้วย

References

  1. O’Neill DG, Gostelow R, Orme C, et al. Epidemiology of diabetes mellitus among 193,435 cats attending primary-care veterinary practices in England. J. Vet. Intern. Med. 2016;30:964-972.
  2. Behrend E, Lathan P, Rucinksy R, et al. 2018 AHHA Diabetes management guidelines for dogs and cats. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2018;54:1-21.
  3. Sparkes AH, Cannon M, Church D, et al. ISFM consensus guidelines on the practical management of diabetes mellitus in cats. J. Feline Med. Surg. 2015;17:235-250.
  4. Roomp K, Rand J. Intensive blood glucose control is safe and effective in diabetic cats using home monitoring and treatment with Glargine. J. Feline Med. Surg. 2009;11:668-682.
  5. Knies M, Teske E, Kooistra H. Evaluation of the FreeStyle LibreTM, a flash glucose monitoring system, in client-owned cats with diabetes mellitus. J. Feline Med. Surg. 2022;24(8):e223-e231. DOI: 10.1177/1098612X221104051. Epub 2022 Jun 28.
  6. Deiting V, Mischke R. Use of the Freestyle LibreTM glucose monitoring system in diabetic cats. Res. Vet. Sci. 2021;135:253-259.
  7. Shea EK, Hess RS. Validation of a flash glucose monitoring system in outpatient diabetic cats. J. Vet. Intern. Med. 2021;35:1703-1712.
  8. Del Baldo F, Fracassi F, Pires J, et al. Accuracy of a flash glucose monitoring system in cats and determination of the time lag between blood glucose and interstitial glucose concentrations. J. Vet. Intern. Med. 2021;35:1279-1287.
  9. Shoelson AM, Mahoney OM, Pavlick M. Complications associated with a flash glucose monitoring system in diabetic cats. J. Feline Med. Surg. 2021;23(6):557-562.
  10. Clark M, Hoenig. M. Feline comorbidities: Pathophysiology and management of the obese diabetic cat. J. Feline Med. Surg. 2021;23(7);639-648.
  11. Gostelow R, Forcada Y, Graves T, et al. Systematic review of feline diabetic remission: Separating fact from opinion. Vet. J. 2014;202:208-221.
  12. Zeugswetter FK, Polsterer T, Krempl H, et al. Basal glucosuria in cats. J. Anim. Physiol. Anim. Nutr. (Berl.). 2019;103(1):324-330. DOI: 10.1111/jpn.13018. Epub 2018 Oct 29.
  13. Alt N, Kley S, Haessig M, et al. Day-to-day variability of blood glucose concentration curves generated at home in cats with diabetes mellitus. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2007;230(7):1011-1017. DOI: 10.2460/javma.230.7.1011.
  14. Link KR, Rand JS. Changes in blood glucose concentration are associated with relatively rapid changes in circulating fructosamine concentrations in cats. J. Feline Med. Surg. 2008;10:583-592.
  15. Norris O, Schermerhorn T. Relationship between HbA1c, fructosamine and clinical assessment of glycemic control in dogs. PLoS One. 2022;17(2):e0264275. DOI: 10.1371/journal.pone.0264275. eCollection 2022.
  16. Hoening M, Ferguson DC. Diagnostic utility of glycosylated hemoglobin concentrations in the cat. Domest. Anim. Endocrinol. 1999;16(1);11-17.
  17. Berg AS, Crews CD, Alfonso-Castro C, et al. Assessment of the FreeStyle LibreTM 2 interstitial glucose monitor in hypo- and euglycemia in cats. Abstract EN05 (2022), ACVIM Forum Research Abstract Program. J. Vet. Intern. Med. 2022;36:2282-2454. https://doi.org/10.1111/jvim.16541
  18. Silva DD, Cecci GRM, Biz G, et al. Evaluation of a flash glucose monitoring system in dogs with diabetic ketoacidosis. Domest. Anim. Endocrinol. 2021;74:106525. DOI: 10.1016/j.domaniend.2020.106525. Epub 2020 Jul 18.
  19. Malerba E, Cattani C, Del Baldo F, et al. Accuracy of a flash glucose monitoring system in dogs with diabetic ketoacidosis. J. Vet. Intern. Med. 2020;34:83-91.
  20. Del Baldo F, Diana A, Canton C, et al. The influence of skin thickness on flash glucose monitoring system accuracy in dogs with diabetes mellitus. Animals (Basel) 2021;11(2):408. DOI: 10.3390/ani11020408.
J. Catharine Scott-Moncrieff

J. Catharine Scott-Moncrieff

Dr. Scott-Moncrieff graduated from the University of Cambridge in 1985 อ่านเพิ่มเติม

บทความอื่นๆ ในประเด็นนี้

หมายเลขหัวข้อ 24.2 เผยแพร่แล้ว 06/09/2023

การน้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุในแมว

“แมวน้ำหนักลด” เป็นสิ่งที่พบได้บ่อยในคลินิกสัตวแพทย์ บทความนี้นำเสนอแนวทางการเข้าถึงปัญหาแมวที่น้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ

โดย Audrey K. Cook