บทนำ
โรคเบาหวาน (Diabetes mellitus; DM) เป็นความผิดปกติที่พบได้บ่อยในแมวสูงอายุ 1 และมีความจำเป็นต้องได้รับการจัดการอย่างเหมาะสม ด้วยการติดตามการตอบสนองของการรักษาด้วยอินซูลินอย่างใกล้ชิด และหากควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี ก็จะสามารถบรรเทาอาการของโรคเบาหวานได้ 2,3,4 ปัจจุบันมีการพัฒนาเทคโนโลยีที่ทันสมัย ซึ่งจะช่วยให้สามารถตรวจสอบระดับกลูโคสได้อย่างต่อเนื่อง นำไปสู่การเพิ่มความสามารถของสัตวแพทย์ในด้านการดูแล และควบคุมระดับน้ำตาลของสัตว์ที่ป่วยได้ 5,6,7,8,9
โรคเบาหวาน ประเภท 2 (Type II DM) พบบ่อยมากที่สุดในกลุ่มแมวที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน ซึ่งเกิดจากการทำงานที่ผิดปกติของตับอ่อนซึ่งมีหน้าที่หลั่งอินซูลิน ร่วมกับการไม่ตอบสนองต่ออินซูลินของส่วนปลาย (peripheral insulin resistance) การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการแสดงอาการทางคลินิก ได้แก่ การปัสสาวะมาก (polyuria) การกินน้ำและอาหารมาก (polydipsia และ polyphagia) และการมีน้ำหนักลดลง ร่วมกับประวัติการมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) และมีน้ำตาลในปัสสาวะ (glycosuria) 2,3 การวินิจฉัยในแมวมีความซับซ้อน เนื่องจากแมวสามารถเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงได้จากความเครียด (stress hyperglycemia) ดังนั้น นอกจากการจดบันทึกประวัติภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) และมีน้ำตาลในปัสสาวะ (glycosuria) จึงเป็นต้องมีการวินิจฉัยแยก และคัดออกโรคที่อาจแสดงอาการทางคลินิกที่คล้ายกัน เช่น การเกิดภาวะต่อมไตรอยด์ทำงานมากผิดปกติ (hyperthyroidism) และโรคระบบทางเดินอาหาร การรักษาโรคเบาหวานในแมวอาศัยการรักษาด้วยอินซูลิน การปรับโภชนาการอาหาร การจัดการน้ำหนัก และการจัดการความเจ็บป่วยและโรคอื่นๆที่เป็นอยู่ ซึ่งในแมวหลายตัวที่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน ประเภทที่ 2 (type II diabetic) หากควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีจากการรักษาด้วยอินซูลิน จะช่วยบรรเทาอาการของโรคได้ ทั้งนี้ต้องอาศัยจากหลายปัจจัย ได้แก่ ความรุนแรงของปัญหาที่เกี่ยวกับตับอ่อน (severity of pancreatic pathology) ภาวะดื้อต่ออินซูลิน (insulin resistance) ซึ่งเป็นผลมาจากความเจ็บป่วยที่เป็นอยู่ หรือการใช้ยาบางชนิด ภาวะโรคอ้วน และความสามารถของเจ้าของในควบคุมการให้อาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำแก่แมว 10,11 การสูญเสียเซลล์เบต้า (beta-cells) ที่ตับซึ่งอาจส่งผลให้เกิดการพัฒนาโรคเบาหวาน ประเภทที่ 1 ได้ ดังนั้น หัวใจสำคัญที่จะช่วยให้ดูแลแมวที่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน คือ การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้เหมาะสม Insulin therapy
ประเภทของอินซูลิน
อินซูลินที่ใช้ในการรักษาแมวที่ป่วยเป็นโรคเบาหวานมี 3 ประเภท (แสดงในตารางที่ 1)
ได้แก่ ประเภทที่ 1 protamine zinc insulin หรือ PZI ประเภทที่ 2 lente (สารแขวนลอยของ porcine insulin zinc) insulin และประเภทที่ 3 glargine insulin ซึ่งเป็นอนุพันธ์ของอินซูลิน (insulin analogue) 3 Detemir เป็นอนุพันธ์ของอินซูลินอีกชนิด สามารถนำมาใช้ในการรักษาได้เช่นกัน แต่ไม่นิยมนำมาใช้ เนื่องจากราคาสูง ส่วนอินซูลิน neutral protamine Hagedorn หรือ NPH มีระยะเวลาการออกฤทธิ์สั้นมาก (very short duration of action) ในแมว จึงไม่แนะนำให้นำมาใช้ในการรักษา
การรักษาด้วยอินซูลินในแมวที่เริ่มต้นการรักษาเบาหวานเป็นครั้งแรก จะเริ่มจากการใช้ขนาดยา 1-3 U/cat หรือ 0.25-0.5 Unit/kg โดยผู้เขียนแนะนำให้เริ่มต้นจากขนาดยาต่ำสุดก่อน แต่ไม่ว่าจะเลือกใช้ขนาดยาที่แนะนำเท่าไหร่ การฉีดอินซูลินสองครั้งต่อวันให้ผลการควบคุมน้ำตาลในเลือดดีกว่าการฉีดวันละครั้ง หากมีข้อจำกัดที่ไม่สามารถฉีดวันละสองครั้งได้ แนะนำให้ใช้อินซูลินกลุ่ม PZI หรือ glargine วันละครั้ง จะช่วยควบคุมอาการทางคลินิกในแมวบางตัวได้อย่างมีประสิทธิภาพ
ตารางที่ 1 ผลิตภัณฑ์อินซูลินที่แนะนำให้ใช้ในแมวที่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน
เป้าหมายของการรักษาด้วยอินซูลิน
เป้าหมายหลักของการรักษาแมวที่ป่วยโรคเบาหวานด้วยอินซูลิน คือการควบคุมอาการทางคลินิกของโรคเบาหวาน ควบคู่ไปกับการป้องกันการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) และเป้าหมายรองลงมา คือการช่วยบรรเทาอาการทางคลินิก แผนการติดตามอาการควรคำนึงถึงไลฟ์สไตล์ของเจ้าของ โรคประจำตัวและโรคที่เป็นอยู่ของแมว อายุของแมว และความสามารถในการติดตามกลูโคสอย่างใกล้ชิด โอกาสที่จะลดอาการทางคลินิกของแมวที่ป่วยเป็นโรคเบาหวานได้มากเท่าไหร่ยิ่งขึ้นอยู่กับความเคร่งครัดในการควบคุมระดับน้ำตาลในแมว อย่างไรก็ตามภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างรุนแรง (severer hypoglycemic) อาจส่งผลอันตรายถึงชีวิต และนำไปสู่การทำลายทางระบบประสาทแบบถาวร ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจากการเหนี่ยวนำของอินซูลิน ส่งผลให้เกิดการหลั่งฮอร์โมนที่ทำงานตรงกันข้ามกับอินซูลินออกมา เช่น glucagon growth hormone cortisol และ epinephrine ซึ่งจะมีผลให้เกิดการต้านฤทธิ์ต่ออินซูลิน ทำให้การควบคุมโรคเบาหวานแย่ลง
ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดที่เหมาะสมควรมีค่าอยู่ระหว่าง 80-200 mg/dL หรือ 4.4-11.1 mmol/L) แต่แมวที่ป่วยเป็นโรคเบาหวานจะมีระดับน้ำตาลที่สูงกว่า อย่างไรก็ตาม แมวส่วนใหญ่สามารถควบคุมสมดุลระดับกลูโคสในกระแสเลือดได้ หากระดับความเข้มข้นของน้ำตาลในเลือดน้อยกว่า 300 mg/dL หรือ 16.7 mmol/L เนื่องจากการดูดซึมย้อนกลับกลูโคสที่ท่อหน่วยไตปริมาตรสูงสุดอยู่ที่ 270 mg/dL หรือ 15 mmol/L 12 จึงเป็นข้อที่ควรคำนึงถึงเมื่อทำการประเมินระยะเวลาออกฤทธิ์ของอินซูลิน หากระดับกลูโคสในเลือดอยู่ระดับต่ำสุด ที่เป็นผลมาจากการทำงานของฮอร์โมนที่ออกฤทธิ์ต้านอินซูลิน เช่น กลูคากอน (glucagon) ซึ่งจะทำให้น้ำตาลในเลือดเพิ่มขึ้นเร็วกว่าเวลาที่ควรจะเป็น กลยุทธ์การติดตามอาการที่เหมาะสม สำหรับการประเมินการตอบสนองต่อการรักษาด้วยอินซูลินซึ่งในแมวที่ป่วยเป็นโรคเบาหวานควรประเมินเฉพาะรายตัว และเจ้าของTraditional monitoring of diabetic patients
การติดตามอาการสัตว์ที่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน
เครื่องมือหลักของสัตวแพทย์ในการติดตามอาการ จะใช้การประเมินจากอาการทางคลินิกที่แสดงออก และน้ำหนักตัวของสัตว์ รวมถึงการวัดระดับปริมาณน้ำตาลกลูโคสในกระแสเลือด ปัสสาวะ และการตรวจหา glycosylated protein
อาการทางคลินิก
เป้าหมายที่สำคัญที่สุดสำหรับแมวที่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน คือ การควบคุมการแสดงอาการทางคลินิกของโรค ในแมวที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ มักจะแสดงอาการทางคลินิกอย่างต่อเนื่อง และน้ำหนักลดลงอย่างรวดเร็ว ในขณะที่หากมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างรุนแรงจะส่งผลให้มีการแสดงอาการทางคลินิกแบบเป็นๆ หายๆ เช่น อาการอ่อนแรง อ่อนเพลีย และแสดงอาการชัก ส่วนภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเล็กน้อย ซึ่งยังมีส่วนทำให้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ดีพอ แต่ร่างกายจะแสดงอาการทางคลินิกเพียงเล็กน้อย จนอาจทำให้เกิดการวินิจฉัยผิดพลาดไป
Blood glucose curves
การทำ blood glucose curves เป็นการทดสอบที่ใช้เป็นมาตรฐาน (gold standard) ในการประเมินความสามารถการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดเป็นเวลาหลายปี แต่วิธีนี้มีข้อจำกัดมากมาย ไม่ว่าจะมีราคาแพง หรือจำเป็นต้องใช้หลายตัวอย่างในการทดสอบ ซึ่งก่อให้เกิดความเครียดต่อตัวแมวและเจ้าของ นอกจากนี้ blood glucose curve ยังมีความแปรปรวนที่เกิดขึ้นได้ในแต่ละวัน ถึงแม้ว่าจะให้เจ้าของทำ และจดบันทึกได้เองที่บ้านเพื่อลดปัจจัยความเครียด (แสดงในรูปที่ 1) 13 ซึ่งผลการทดสอบในลักษณะเช่นนี้ อาจส่งผลให้เกิดการแปลผลที่ผิดพลาด และนำไปสู่การรักษาที่ไม่ถูกต้อง