ภาวะ proteinuria ที่มีสาเหตุจากโรคไตในแมว
ภาวะ proteinuria พบได้บ่อยในการตรวจปัสสาวะ (urinalysis) และมีความสำคัญทางคลินิกแต่...
หมายเลขหัวข้อ 30.1 โรคและความผิดปกติในไต
การจำกัดปริมาณโปรตีนในแมวที่มีภาวะ ไตวายเรื้อรัง (CKD)
เผยแพร่แล้ว 31/03/2021
สามารถอ่านได้ใน Français , Deutsch , Italiano , Português , Română , Español และ English
การจำกัดปริมาณโปรตีนในอาหารสำหรับแมวที่มีภาวะไตวายเรื้อรังได้รับการยอมรับและยึดเป็นหลักปฏิบัติมาเป็นเวลาหลายสิบปีถึงแม้จะมีข้อโต้แย้งหลายประการ ในบทความนี้ Dr. Meredith Wall และ Dr. Nick Cave จะทำการสรุปองค์ความรู้ปัจจุบัน รวมไปถึงข้อแนะนำในการจัดการกับโรคนี้ (แปลโดย น.สพ. พีระ มานิตยกุล)
ประเด็นสำคัญ
ปัจจุบันการจำกัดปริมาณโปรตีนในอาหารให้ใกล้เคียงกับความต้องการขั้นต่ำของร่างกาย จะทำในแมวที่อยู่ในภาวะ CKD ขั้นที่ 2 และ 3 ตามเกณฑ์ของของ IRIS หรือก่อนหน้านั้นถ้ามีภาวะ proteinuria ร่วมด้วย
ประโยชน์ของการลดโปรตีนในอาหาร คืออาจช่วยลด nitrogenous waste และของเสียสะสม ลดการเกิดภาวะ proteinuria รวมไปถึง ลด oxidative stress ที่เกิดต่อไต
การให้อาหารปรุงเองหรืออาหารที่ประกอบไปด้วยเนื้อสัตว์ดิบอาจมีปริมาณโปรตีนที่สูงเกินไป จึงต้องมีการปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญทางโภชนาการเพื่อให้เกิดความเหมาะสม
ต้องมีการเฝ้าระวังความอยากอาหาร ปริมาณแคลอรีที่ได้รับ สภาพร่างกายและมวลกล้ามเนื้ออย่างสม่ำเสมอ เพื่อลดการเกิดภาวะสูญเสียกล้ามเนื้อจากการขาดโปรตีน
บทนำ
โรคไตวายเรื้อรัง (CKD) เป็นโรคที่พบได้ทั่วไปในแมว 12 โดยมีอุบัติการณ์การเกิดโรคสูงถึง 30% ในแมวที่มีอายุมากกว่า 15 ปี 3 สาเหตุหลักของการเกิดโรคมักไม่ได้รับการวินิจฉัยถึงแม้จะมีการตัดชื้นเนื้อไปตรวจทางจุลพยาธิวิทยา 1 โรคไตวายเรื้อรังโดยทั่วไปจะมีลักษณะการเกิดโรคที่ค่อยเป็นค่อยไป แต่ในแมวอาจพบลักษณะการเปลี่ยนแปลงของโรคได้อย่างรวดเร็วและหลากหลาย อันเป็นผลมากจากหลากหลายปัจจัย 1 4
การรักษาโดยใช้อาหารได้รับการยอมรับมากว่า 60 ปี ในการควบคุมจัดการภาวะโรคไตอย่างได้ผล 45 6 7 การให้อาหารสำหรับโรคไตไม่ว่าจะเป็นอาหารที่ปรุงเอง หรือผลิตโดยผ่านการปรับสูตรจากนักโภชนาการทางสัตวแพทย์ แก่แมวป่วยที่จัดอยู่ใน Stage 2-4 ตามเกณฑ์ของ IRIS (International Renal Interest Society) ถือเป็นมาตรฐานหลักในการดูแลจัดการโรคนี้ 8 การคุมอาหารมีผลที่จะทำให้สัตว์ป่วยมีคุณภาพชีวิต และยืดอายุขัยออกไป ในกรณีที่อยู่ใน Stage 3 และ 4 ของ IRIS 8 อาหารสำหรับโรคไตยังมีส่วนช่วยบรรเทาผลจากไตวายเรื้อรัง ภาวะ uremia ชะลอการดำเนินของโรค และช่วยให้มีน้ำหนักรวมไปถึงปริมาณกล้ามเนื้อที่เหมาะสม นอกจากนี้ยังช่วยจัดการกับภาวะ proteinuria ในแมวอีกด้วย (ตาราง 2) 8
| การจัดระดับ | ระดับ creatine ในเลือด µmol/L (mg/dL) |
|---|---|
| มีความเสี่ยง* | < 140 (< 1.6) |
| 1 | < 140 (< 1.6) |
| 2 | 141-250 (1.6-2.8) |
| 3 | 251-440 (2.9-5.0) |
| 4 | > 440 (> 5.0) |
ตาราง 1 การจัดระดับ (Staging) ของภาวะโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในแมว อ้างอิงจากปริมาณ creatinine ในกระแสเลือด ตามเกณฑ์ของ IRIS (ที่มา : http://iris-kidney.com/guidelines/index.html)
* มีความเสี่ยง(at risk) จากการที่แมวมีปัจจัยเสี่ยงที่จะก่อให้เกิด CKD เช่น ได้รับยาที่มีพิษต่อไต อายุ พันธุ์ หรือปัจจัยอื่นๆ
| อัตราส่วน urine protein ต่อ creatinine | ระดับย่อย |
|---|---|
| < 0.2 | Non-proteinuric |
| 0.2-0.4 | Borderline proteinuric |
| > 0.4 | Proteinuric |
ถึงแม้ว่าการรักษาโรคไตวายเรื้อรังด้วยอาหารสำหรับโรคไตจะเป็นที่ยอมรับกันอย่างแพร่หลาย แต่การใช้ในแมวก็ยังมีข้อโต้เถียงหลายประการ ได้แก่ การจำกัดปริมาณโปรตีนในอาหาร ความนิยมในการหันมาใช้อาหารดิบที่อุดมไปด้วยโปรตีนที่ปราศจากธัญพืช ทำให้เจ้าของสัตว์ป่วยลดความนิยมในการใช้อาหารสำหรับโรคไต นอกจากนี้ ยังมีข้อควรคำนึงเกี่ยวกับภาวะสูญเสียกล้ามเนื้อจากการขาดโปรตีนอีกด้วย เราจึงต้องทำการประเมินว่าการจำกัดปริมาณโปรตีนจะก่อให้เกิดประโยชน์กับตัวสัตว์มากกว่าโทษหรือไม่ เพราะไม่มีผลการวิจัยที่มากพอในแมว ส่วนผลการวินิจฉัยอื่นๆ ที่นำมาประกอบการตัดสินใจอ้างอิงมาจาก สุนัข คน และสัตว์อื่นยังไม่เหมาะสม จึงต้องพิจารณาโดยการตั้งคำถาม 3 ข้อ ดังต่อไปนี้
1. จำเป็นต้องจำกัดปริมาณโปรตีนในอาหารของแมวที่เป็น CKD หรือไม่
2. ต้องจำกัดปริมาณโปรตีนเป็นเท่าไร
3. เมื่อไหร่ที่ควรจะเริ่มจำกัดปริมาณโปรตีน
การจะตอบคำถามต้องพิจารณาเอาประโยชน์เทียบกับความเสี่ยงในการจำกัดปริมาณโปรตีน ปริมาณความต้องการโปรตีนของแมวปกติกับแมวที่มีภาวะไตวายเรื้อรัง องค์ประกอบอื่นๆได้แก่ ความอยากอาหาร โรคอื่น และอายุของแมว
ประโยชน์ของการจำกัดปริมาณโปรตีนในอาหาร
การจำกัดปริมาณโปรตีนในอาหารช่วยทำให้อาการทางคลินิกของภาวะ uremia ดีขึ้น โดยมีหลักฐานสนับสนุนมากมายในกรณีของแมวที่เป็นโรคไตในระยะท้าย กรณีศึกษาหลายอันระบุว่าการให้อาหารสำหรับโรคไตกับแมวที่มีภาวะ CKD มีผลให้ blood urea nitrogen ลดลง, แมวมีอาการที่แสดงออกทางคลินิกไปในทางที่ดีขึ้น ยืดอายุขัยของแมวออกไป แต่ก็ยังเป็นที่กังขาและถกเถียงกันว่าผลที่ได้นี้เกิดจากการจำกัดปริมาณโปรตีนหรือไม่ ความเป็นพิษของยูเรียในแมวยังไม่มีการศึกษาที่เด่นชัดนัก ต่างกับในคนที่เคยเชื่อกันว่าเป็นสารที่ไม่มีพิษภัย แต่ได้ค้นพบในภายหลังว่าสามารถก่อให้เกิดความเป็นพิษในคนเมื่อมีความเข้มข้นถึงระดับหนึ่งในกรณีของคนที่ป่วยเป็นภาวะโรคไตเรื้อรัง 9 ปริมาณยูเรียในกระแสเลือดที่สูงขึ้นส่งผลกับความไวต่ออินซูลิน เพิ่มการสร้างอนุมูลอิสระ และเหนี่ยวนำการตายของเซลล์ โดยในแมวที่มีภาวะไตวายเรื้อรัง ยังไม่ชัดเจนว่าผลของยูเรียในกระแสเลือดที่สูงขึ้น เช่นเดียวกับในคนหรือไม่ 24710
การจำกัดปริมาณโปรตีนอาจได้ผลดีในกรณีทีมี proteinuria โดยการจำกัดโปรตีนส่งผลให้มีการเปลี่ยนแปลงการในดูดกลับ และการหมุนเวียนของเลือดในหน่วยไต (glomerulus) ทำให้ความดันในหน่วยไตลดลง และโปรตีนหลุดออกมาน้อยลง ในสัตว์ชนิดอื่นจะพบว่าการจำกัดปริมาณโปรตีนในอาหารส่งผลโดยตรงกับการลดลงของภาวะ proteinuria 11 แต่การทดลองในแมวที่มีภาวะไตวายเรื้อรัง ระดับ 2 และ 3 ที่มีการให้อาหารโรคไตที่จำกัดโปรตีน และอาหารปกติ พบว่าไม่มีความแตกต่างของระดับ proteinuria 7 อาจเกิดจากการที่ระบบหมุนเวียนโลหิตในไตเปลี่ยนแปลงไปมากจากการที่ไตสูญเสียการทำงาน อาจเกิดจากการขาดกรดอะมิโนที่จำเพาะบางตัว หรือจากผลอื่นๆที่ยังไม่อาจทราบได้
การจำกัดโปรตีนในอาหารมีผลในการทดลองที่ลดการแสดงออกของยีนที่สร้างโปรตีนหลายตัวซึ่งมีผลต่อการดำเนินของโรคไตวายเรื้อรังเช่น platelet-derived growth factor และ transforming growth factor beta ภายในหน่วยไต 12 ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดว่าการที่ proteinuria ลดลงนี้ เกิดจากการลดการแสดงออกของยีนโดนตรงหรือเกิดจากปัจจัยอื่นๆ ที่เป็นผลจากการควบคุมโปรตีนเช่นการลดการสร้างแอมโมเนียในไต (renal ammoniagenesis) 13
การสะสมของเสีย (Uremic Toxin)
การสะสมของเสียคือการที่สารพิษถูกสร้างขึ้นในร่างกายและขับออกโดยไตเกิดการสะสมในร่างกายเพิ่มขึ้นในกรณีของผู้ป่วยที่มีภาวะโรคไตวายเรื้อรัง โดยการสะสมของเสียจะส่งผลให้โรคไตวายมีอาการแย่ลง มีผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด ความผิดปกติต่อกระดูกและระบบประสาท ทั้งในมนุษย์และสัตว์อื่น การจำกัดปริมาณโปรตีนในกรณีของโรคไตวายเรื้อรัง จึงมุ่งไปเพื่อลดปริมาณของเสียสะสม
Urea คือสารตัวแรกในกลุ่มนี้ที่ถูกค้นพบ 14 และในปัจจุบันมีมากกว่า 130 ชนิด สารอาหารที่ร่างกายรับเข้าไปเช่น L-carnitine , tryptophan และ tyrosine ต่างถูกจุลินทรีย์ในทางเดินอาหารเปลี่ยนเป็นของเสีย หรือสารตั้งต้นที่จะถูกเปลี่ยนเป็นของเสีย ดังในภาพที่ 1 trimethylamine N-oxide p-cresyl-sulfate และ indoxyl sulfate คือของเสียตัวสำคัญที่เกิดจากสารอาหาร ส่วน methylguanidine ซึ่งเป็นพิษต่อไตและระบบประสาท มีผลต่อการเพิ่ม oxidative stress และเพิ่มการ apoptosis ของ neutrophil ในสุนัข 15
รูป 1 กระบวนการเกิดสารพิษสะสมในกระแสเลือดบางตัวที่มาจากอาหาร
Indoxyl sulfate ถูกผลิตที่ตับโดยกระบวนการ sulphation ของสารตั้งต้น indole ซึ่งถูกดูดซึมผ่านทางเดินอาหาร หลังจากที่จุลินทรีย์ทำการเปลี่ยนกรดอะมิโน tryptophan ตัว indoxyl sulfate ได้ถูกศึกษาอย่างกว้างขวางถึงผลเสียต่างๆ ที่มีต่อร่างกาย ก่อให้เกิดการทำงานที่ผิดปกติของ mitochondria 16 ส่งผลให้เกิดความเสียหายต่อไตในรูปแบบต่างๆ ทั้ง การอักเสบ ความเสียหายต่อ renal tubular cell renal fibrosis และ glomerular sclerosis 17 นอกจากความเสียหายต่อไตแล้ว ตัว indoxyl sulfate ยังเพิ่มการสลายของกล้ามเนื้อ (sarcopenia) ดังนั้นการให้โปรตีนที่มากขึ้นเพื่อคงกล้ามเนื้อเอาไว้ อาจเกิดผลเสียมากกว่าผลดี 18 แต่อย่างไรก็ตาม ปริมาณของ indole ขึ้นอยู่กับ ปริมาณของ tryptophan ที่กินเข้าไปและปริมาณของแบคทีเรียในทางเดินอาหารที่สร้าง indole ซึ่งแตกต่างกันไปในแมวแต่ละตัว
ผลทางคลินิกที่เกิดจากของเสียสะสมแต่ละชนิดในแมวยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่ปริมาณของ indoxyl sulfate ในแมวที่มีภาวะโรคไตเรื้อรัง จะเพิ่มขึ้นอย่างมากเทียบกับแมวที่มีสุขภาพแข็งแรง 17 โดยเฉพาะแมวที่จัดอยู่ใน stage 2-4 ตามเกณฑ์ของ IRIS อาจทำให้อนุมานได้ว่าการจำกัดโปรตีนในแมวป่วยตั้งแต่ stage 2 ขึ้นไป จะมีส่วนช่วยในการลดของเสียสะสมชนิดนี้ได้ ในผู้ป่วยที่ได้รับอาหารที่มีโปรตีนต่ำมากจะพบว่ามีของเสียสะสมจากโปรตีนในปริมาณน้อยลงอย่างมีนัยยะสำคัญ สูงสุดถึง 69% จากการศึกษาหนึ่ง 19 การค้นคว้าในปัจจุบันทำให้เชื่อได้ว่าการลดโปรตีนที่ไม่จำเป็นในระยะเริ่มต้นของโรคไตเรื้อรังจะให้ผลที่ดีกว่า
ผลเสียของการจำกัดปริมาณโปรตีน
ถึงแม้ว่าการจำกัดปริมาณโปรตีนดูจะมีส่วนช่วยในการจัดการกับภาวะไตวายเรื้อรังอย่างได้ผลดี แต่ก็มีข้อควรระวังคือ อาหารโรคไตที่มีการจำกัดปริมาณโปรตีน อาจส่งผลให้แมวป่วยมีภาวะกล้ามเนื้อฝ่อลีบ และสูญเสียกล้ามเนื้อได้มากขึ้น ซึ่งการที่น้ำหนักลดลงจาการสูญเสียกล้ามเนื้อ เป็นสิ่งที่ไม่พึงประสงค์ในการจัดการกับภาวะไตวายเรื้อรัง 4 ผู้เชี่ยวชาญจาก The International Society of Renal Nutrition and Metabolism ได้ให้นิยามของภาวะสูญเสียกล้ามเนื้อ (protein – energy wasting) ว่าเป็นสภาวะที่ร่างกายมีปริมาณของโปรตีนและแหล่งพลังงานที่สะสมไว้ลดลง 20 มีสาเหตุได้หลายทางทั้งเกี่ยวกับภาวะโภชนาการและอื่นๆ
การศึกษาผลของการจำกัดปริมาณโปรตีนกับภาวะสูญเสียกล้ามเนื้อในคนพบว่ามีโอกาสเกิดขึ้นได้ต่ำ หากมีการใช้โปรตีนคุณภาพดีที่ร่างกายสามารถย่อยดูดซึมไปใช้งานได้ง่าย 21 และผู้ป่วยรับประทานอาหารในปริมาณที่เพียงพอ ถึงแม้ว่าจะเป็นอาหารที่จำกัดปริมาณโปรตีน ก็จะไม่ทำให้เกิดภาวะสูญเสียกล้ามเนื้อในคน 22
การศึกษาคล้ายกันในแมวที่เป็นโรคไตเรื้อรังตามธรรมชาติและได้รับอาหารที่จำกัดปริมาณโปรตีน ให้ผลเช่นเดียวกันกับในคน โดยไม่ได้มีผลเสียที่ชัดเจนต่อน้ำหนักหรือความสมบูรณ์ของร่างกายถึงแม้ว่าจะให้อาหารเป็นเวลามากกว่า 2 ปี 6 พึงระลึกว่าแมวที่มีภาวะโรคไตวายเรื้อรังจะมีน้ำหนักและปริมาณกล้ามเนื้อที่ลดลง แต่การที่จะเสริมโปรตีนทดแทนในส่วนนั้นอาจจะเกิดผลเสียมากกว่า โดยจะไปทำให้เกิดของเสียสะสมและทำให้ความรุนแรงของโรคมากขึ้น 23 (รูป 2)
รูป 2 แมวที่อยู่ในภาวะไตวายเรื้อรังตอนปลายจะมีน้ำหนักลดลงมากและสูญเสียมวลกล้ามเนื้อ © Shutterstock
ข้อพึงระวังอีกอย่างในการจำกัดปริมาณโปรตีนคือความยากในการประเมินสภาวะการขาดโปรตีนในร่างกายสัตว์ เพราะมักจะเป็นการประเมินจากตาเปล่าและไม่ได้มีการตรวจทางห้องทดลองอย่างเพียงพอ โดยในคนจะต้องมีการตรวจที่ละเอียด ประกอบไปด้วย ความน่ากิน ปริมาณโปรตีนที่ได้รับต่อวัน ปริมาณพลังงานที่ได้รับต่อวัน น้ำหนักตัว มวลกล้ามเนื้อ ตัวชี้วัด (biomarkers)ในปัสสาวะและอุจจาระ ในแมวสิ่งที่ควรปฏิบัติคือการประเมินภาวะทางโภชนาการและปริมาณพลังงานที่ได้รับต่อวัน เพราะหากพลังงานที่ได้รับไม่เพียงพอ จะก่อเกิดการสลายกล้ามเนื้อเป็นกรดอะมิโนเพื่อนำมาผลิตพลังงาน ส่งผลให้เกิดภาวะสูญเสียกล้ามเนื้อ และมีอาการทางคลินิกที่แย่ลง
การจำกัดปริมาณโปรตีนควรจำกัดที่ปริมาณเท่าใด
แมวเป็นสัตว์ที่ต้องการโปรตีนในปริมาณที่สูงเทียบกับสัตว์กินเนื้อชนิดอื่นๆ เพราะแมวมี protein turnover rate รวมไปถึง gluconeogenesis ที่ค่อนข้างสูง เราจึงจำเป็นต้องทราบปริมาณโปรตีน ที่เหมาะสมกับแมวที่มีสุขภาพดีต้องการ และ นำมาปรับให้เหมาะสมกับปริมาณที่แมวที่เป็น CKD ต้องการ
แมวที่มีภาวะ CKD สามารถพบน้ำหนักและมวลกล้ามเนื้อที่ลดลงได้ แต่การแก้ไขโดยการเพิ่มปริมาณโปรตีนในอาหารอาจไม่ตรงจุดเสมอไป
Meredith J. Wall
The National Research Council (NRC) ได้กำหนดปริมาณขั้นต่ำที่ร่างกายต้องการของโปรตีนและกรดอะมิโน โดยเก็บข้อมูลจากลูกแมว, การศึกษาสมดุลไนโตรเจน และค่าอื่นๆ จนได้ค่าที่เหมาะสมกับแมวที่โตแล้วคือ 50 กรัม/1000 kcal ME ( Metabolizable energy) แต่เพื่อเป็นหลักประกันว่าแมวจะได้รับคุณค่าอาหารอย่างเพียงพอ โดยหักลบจากอัตราการดูดซึมและนำไปใช้, การเสื่อมของอาหารในการผลิตและจัดเก็บ ทาง Association of American Feed control Officials (AAFCO) ได้กำหนดปริมาณโปรตีนขั้นต่ำที่เหมาะสมเป็น 65 กรัม/1000 kcal ME
การศึกษาค้นคว้าในปัจจุบันเน้นที่สารพิษจากภาวะ uremia ซึ่งมีมากกว่า 130 ชนิด สารพิษเหล่านี้จะถูกขับออกจากร่างกายโดยไต แต่จะมีการสะสมมากขึ้นในสัตว์ที่มีภาวะ CKD ก่อให้เกิดผลเสียหลากหลายประการ
Nick Cave
ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นถึงปริมาณโปรตีนขั้นต่ำที่ร่างายต้องการในแมวที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังในระยะต่างๆ แต่ยึดถือเอาว่าความต้องการโปรตีนยังมีเท่ากับแมวที่มีสุขภาพดี 4 พบงานศึกษาชิ้นหนึ่งหนึ่งที่ระบุว่าปริมาณโปรตีนขั้นต่ำที่แมวโรคไตควรได้รับคือ 20% ของ ME 25 ในส่วนของอาหารโรคไตที่มีจำหน่ายในปัจจุบันมีปริมาณโปรตีนอยู่ 55-95 กรัม/1000 kcal ME 26 หรือคิดเป็น 22-24% ของ ME ทำให้อาหารโรคไตมีปริมาณโปรตีนที่เพียงพอตามข้อกำหนดของ NRC แต่มีน้อยกว่าอาหารทั่วไป ซึ่งจะมีโปรตีนอยู่ที่ 80-120 กรัม/ 1000 kcal ME
เจ้าของสัตว์เลี้ยงมักไม่ทราบว่าอาหารโรคไตส่วนใหญ่ที่จำหน่ายมีปริมาณโปรตีนที่เหมาะสมตามหลัก NRC และ AAFCO นอกจากนี้ผู้ผลิตที่ดียังสามารถช่วยเสริมความน่ากินของอาหาร รวมไปถึงเลือกโปรตีนที่ย่อยง่าย คุณภาพสูง ทำให้แมวได้รับโปรตีนอย่างเพียงพอ แม้ว่าเราจะยังไม่มีข้อมูลที่มากขึ้นเกี่ยวกับปริมาณโปรตีนที่ร่างกายต้องการในแมวที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังในระยะต่างๆ แต่ไม่มีเหตุผลใดที่เราจะไม่เลือกใช้อาหารโรคไตที่จำกัดปริมาณโปรตีน เพราะกังวลว่าจะมีปริมาณโปรตีนที่มากไปหรือน้อยไป จนทำให้เกิดอาการแทรกซ้อนอื่นๆตามมา บนพื้นฐานที่ว่าแมวได้กินอาหารอย่างเพียงพอ
เมื่อไรที่ควรจะจำกัดโปรตีนในแมวที่เป็น CKD
การงดโปรตีนอย่างเด็ดขาดในแมวที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังขั้นที่ 1 ตามเกณฑ์ของ IRIS อาจจะยังไม่จำเป็น แต่อาจจะเป็นการดีที่จะฝึกให้แมวยอมรับการเปลี่ยนอาหาร เช่นอาหารที่ลดปริมาณโปรตีนลงอย่างค่อยเป็นค่อยไป, อาหารแห้ง , อาหารเปียก เพื่อเตรียมรับมือกับการดำเนินไปของโรคที่มากขึ้น
การเริ่มให้อาหารโรคไตในกรณีที่แมวแสดงอาการเป็นพิษของเสียสะสม หรือขั้นที่ 3 ตอนปลาย จนถึง ขั้นที่ 4 ตามเกณฑ์ของ IRIS อาจจะสายเกินไปจากภาวะของเสียสะสมที่เรามองไม่เห็น รวมไปถึงอาการอื่นๆ ดังนั้นช่วงที่เหมาะสมที่จะเปลี่ยนมาให้อาหารโรคไตที่จำกัดปริมาณโปรตีนคือ ระยะที่ 2 ตามเกณฑ์ของ IRIS ร่วมกับการจำกัดปริมาณ phosphorus มีโอกาสที่จะชะลอการดำเนินไปของ CKD ลดอันตรายจากภาวะของเสียสะสมเป็นพิษ รวมถึงแมวยอมรับการเปลี่ยนอาหารได้มากกว่า
การให้อาหารโรคไตที่จำกัดปริมาณโปรตีนกับแมวที่เป็นโรคไตในก่อนระยะที่ 2 ก็สามารถทำได้ เพราะปริมาณโปรตีนในอาหารยังมากกว่าขั้นต่ำที่กำหนดไว้ ทำให้ไม่เกิดภาวะขาดโปรตีน และควรจำกัดโปรตีนมากขึ้นตามอาการของโรคที่แย่ลง
ควรเลือกอาหารปรุงเองหรืออาหารสำหรับโรคไตสำเร็จรูป
รูป 3 อาหารที่ปรุงเองจำเป็นต้องได้รับคำแนะนำจากสัตวแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญด้านโภชนาการสัตว์ การปรุงอาหารให้มีความน่ารับประทานโดยที่มีปริมาณโปรตีนจำกัดนั้นเป็นเรื่องที่ทำได้ยาก © Shutterstock
จากการศึกษาหนึ่งเพื่อประเมินความเหมาะสมของอาหารปรุงเอง พบว่าอาหารทั้ง 28 สูตรที่ปรุงเองสำหรับแมวที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง ไม่ครบถ้วนตามความต้องการขั้นต่ำของ NRC 5
นอกจากนี้เมื่อดูเจาะจงไปที่ crude Protein และกรดอะมิโนบางตัว พบว่า ขาดไปถึง 42.9% ทั้งนี้ไม่ได้หมายความว่าการใช้อาหารปรุงเองสำหรับการรักษาโรคไตวายเรื้อรังเป็นสิ่งที่ไม่ดี แต่หากต้องทำอย่างระมัดระวังและปรึกษาสัตวแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญทางโภชนาการเพื่อให้ได้อาหารที่เหมาะสมกับอายุและสภาพของสัตว์ (รูป 3)อาหารจากเนื้อดิบ (Barf) สำหรับแมวที่เป็นไตวายเรื้อรัง
รูป 4 อาหารที่มีส่วนประกอบของเนื้อดิบจะมีปริมาณฟอสฟอรัสและโปรตีนที่สูงเกิน อีกทั้งยังขาดใยอาหารและกรดไขมันโอเมก้า 3 ซึ่งไม่เหมาะสมกับแมวที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง © Shutterstock
ความนิยมในการให้อาหารดิบกับสุนัขและแมวในยุคปัจจุบันเพิ่มขึ้นเป็นอย่างมาก เจ้าของส่วนใหญ่ทราบถึงอันตรายของ phosphorus ในสัตว์ป่วยที่เป็นโรคไต และทำการเปลี่ยนเอากระดูกที่อุดมไปด้วย phosphorus แทนที่ด้วยเปลือกไข่ ถึงกระนั้น ด้วยความที่อาหารดิบมีความน่ากินสูง ทำให้ปริมาณโปรตีนที่ได้รับยังมีสูงมาก คิดเป็นมากกว่า 50% ของ ME ซึ่งปริมาณโปรตีนที่สูงเกินในแมวจะไปเพิ่มปริมาณของเสียสะสม และอาจทำให้อาการของโรคแย่ลง นอกจากนี้อาหารที่ประกอบไปด้วยเนื้อดิบปริมาณมากมีฤทธิ์เป็นกรด ไม่ส่งผลดีกับแมวโรคไตวายเรื้อรังที่มีสภาวะ metabolic acidosis อยู่แล้ว เป็นสาเหตุว่าทำไมอาหารสำหรับโรคไตที่มีขายในท้องตลาดมักมีสภาพเป็นด่าง การลดปริมาณ phosphorus ในอาหารดิบก็ทำได้ยากถ้าหากเลือกใช้กลุ่มเนื้อแดงเช่น เนื้อจิงโจ้ กวาง ไก่งวง เป็นองค์ประกอบหลักของอาหาร (รูป4)
การจำกัดปริมาณโปรตีนในแมวที่เป็นโรคไตดูมีประโยชน์มากกว่าโทษถึงแม้จะมีข้อถกเถียงหลายประการ ประโยชน์ที่ได้คือการลดของเสียไนโตรเจน ลดของเสียสะสม ลดภาวะ proteinuria ลด renal oxidative stress และลดความผิดปกติของสมดุลกรด-ด่างอันเกิดจากโรคไตวายเรื้อรัง สำหรับปริมาณโปรตีนที่เหมาะสมในแมวที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังยังไม่ได้กำหนดไว้ชัดเจน แต่อาหารสำหรับโรคไตที่มีขายในปัจจุบัน มีปริมาณโปรตีนมากพอที่จะไม่ทำให้เกิดภาวะสูญเสียกล้ามเนื้อจากการขาดโปรตีนหากแมวได้กินอาหารอย่างเพียงพอ การศึกษาพบว่าการจำกัดโปรตีนในอาหารจะให้ผลดีเมื่อเริ่มให้ในแมวที่มีโรคไตในระยะที่ 2 ตามเกณฑ์ของ IRIS แต่สามารถเริ่มให้ในระยะ 1 ที่แสดงอาการ proteinuria ได้ เพื่อชะลอการดำเนินของโรค และต้องมีการดูแลเอาใจใส่ สังเกตความอยากอาหาร น้ำหนัก ความสมบูรณ์ของร่างกาย ตลอดจนกล้ามเนื้อ อย่างต่อเนื่อง เช่นเดียวกับการจัดการโรคเรื้อรังอื่นๆ ในแมว
แหล่งอ้างอิง
- Elliott J, Barber PJ. Feline chronic renal failure: clinical findings in 80 cases diagnosed between 1992 and 1995. J Small Anim Pract 1998;39(2):78-85.
- lantinga EA, Everts H, Kastelein AMC, et al. Retrospective study of the survival of cats with acquired chronic renal insufficiency offered different commercial diets. Vet Rec 2005;157(7):185-187.
- Polzin DJ. Chronic kidney disease. In: J Bartges and DJ Polzin, eds. Nephrology and Urology of Small Animals Ames: Wiley-Blackwell, 2011:433-471.
- Elliott DA. Nutritional management of chronic renal disease in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006;36(6):1377-1384.
- Larsen JA, Parks EM, Heinze CR, et al. Evaluation of recipes for home-prepared diets for dogs and cats with chronic kidney disease. J Am Vet Med Assoc 2012;240(5):532-538.
-
Polzin DJ, Churchill JA. Controversies in veterinary nephrology: renal diets are indicated for cats with International Renal Interest Society chronic kidney disease stages 2 to 4: the pro view. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2016;46(6):1049-1065.
- Ross SJ, Osborne CA, Kirk CA, et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats. J Am Vet Med Assoc 2006;229(6):949-957.
- Polzin DJ. Evidence-based step-wise approach to managing chronic kidney disease in dogs and cats. J Vet Emerg Crit Care 2013;23(2):205-215.
- Vanholder R, Pletinck A, Schepers E, et al. Biochemical and clinical impact of organic uremic retention solutes: a comprehensive update. Toxins 2018;10(1):33.
- Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure: effect of dietary management. J Small Anim Pract 2000;41(6): 235-242.
- Fouque D, Aparicio M. Eleven reasons to control the protein intake of patients with chronic kidney disease. Nat Clin Pract Nephrol 2007;3(7):383-392.
- Okuda S, Nakamura T, Yamamoto T, et al. Dietary protein restriction rapidly reduces transforming growth factor beta-1 expression in experimental glomerulonephritis. Proc Natl Acad Sci USA 1991;88(21):9765-9769.
- Lee HW, Osis G, Handlogten ME, et al. Effect of dietary protein restriction on renal ammonia metabolism. Am J Physiol Renal Physiol 2015;308(12):F1463-F1473.
- Lau WL, Vaziri ND. Urea, a true uremic toxin: the empire strikes back. Clin Sci (Lond) 2017;131(1):3-12.
- Bosco AM, Almeida BFM, Pereira PP, et al. The uremic toxin methylguanidine increases the oxidative metabolism and accelerates the apoptosis of canine neutrophils. Vet Immunol Immunopathol 2017;185:14-19.
- Fernandez-Prado R, Esteras R, Perez-Gomez MV, et al. Nutrients turned into toxins: microbiota modulation of nutrient properties in chronic kidney disease. Nutrients 2017;9(5);pii: E489. doi: 10.3390/nu9050489.
- Summers SC, Quimby JM, Isaiah A, et al. The fecal microbiome and serum concentrations of indoxyl sulfate and p-cresol sulfate in cats with chronic kidney disease. J Vet Intern Med 2019;33(2):662-669.
- Sato E, Mori T, Mishima E, et al. Metabolic alterations by indoxyl sulfate in skeletal muscle induce uremic sarcopenia in chronic kidney disease. Sci Rep 2016;6;36618. doi: 10.1038/srep36618.
- Di Iorio BR, Rocchetti MT, de Angelis M, et al. Nutritional therapy modulates intestinal microbiota and reduces serum levels of total and free indoxyl sulfate and P-cresyl sulfate in chronic kidney disease (Medika Study). J Clin Med 2019;8;pii: E1424. doi: 10.3390/jcm8091424.
- Nitta K, Tsuchiya K. Recent advances in the pathophysiology and management of protein-energy wasting in chronic kidney disease. Ren Replace Ther 2016;2. DOI 10.1186/s41100-016-0015-5.
- Rhee CM, Ahmadi SF, Kovesdy CP, et al. Low-protein diet for conservative management of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2018;9(2):235-245.
- Kovesdy CP, Kopple JD, Kalantar-Zadeh K. Management of protein-energy wasting in non-dialysis-dependent chronic kidney disease: reconciling low-protein intake with nutritional therapy. Am J Clin Nutr 2013;97(6):1163-1177.
- Watanabe H, Enoki Y, Maruyama T. Sarcopenia in chronic kidney disease: factors, mechanisms, and therapeutic interventions. Biol Pharm Bull 2019;42(9):1437-1445.
- Laflamme D, Gunn-Moore D. Nutrition of aging cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2014;44(4):761-774.
- Kirk CA, Hickman MA. Dietary protein requirement of cats with spontaneous renal disease. J Vet Intern Med 2000;13;351.
- Sparkes AH, Caney S, Chalhoub S, et al. ISFM Consensus Guidelines on the Diagnosis and Management of Feline Chronic Kidney Disease. J Feline Med Surg 2016;18(3):219-239.
Nick Cave
Dr. Cave graduated from Massey University in 1990 and worked in general practice for six years before undertaking a residency in small animal internal medicine. อ่านเพิ่มเติม
Meredith J. Wall
Dr. Wall completed her veterinary degree at the University of Sydney in 2012 and spent several years working in conservation medicine and wildlife research อ่านเพิ่มเติม
บทความอื่นๆ ในประเด็นนี้
การตรวจคัดกรองภาวะไตวายเรื้อรังในแมวระยะเริ่มต้น
โรคไตเป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบได้บ่อยในการป่วยและการตายของแมวสูงอายุ...
ภาวะ Proteinuria ที่เกิดจาก Hypertrigly-ceridemia ในสุนัขพันธุ์ Miniature Schnauzer
ภาวะ proteinuria ที่เกิดจาก hypertriglyceridemia เป็นความผิดปกติที่พบได้บ่อยในสุนัขพันธุ์ Miniature Schnauzer แต่ไม่ค่อยเป็นที่รู้จัก บทความนี้จะมาสรุปถึงวิธีการตรวจวินิจฉัยและการรักษาโดย Dr. Eva Furrow
การตรวจภาพวินิจฉัยไตในแมวเพื่อการคัดกรองเบื้องต้น
อัลตราซาวด์เป็นเครื่องมือที่สถานพยาบาลสัตว์ต่างๆ มีใช้มากขึ้นในปัจจุบัน...