Dieta y cardiomiopatía dilatada en el perro

Introducción

La cardiomiopatía dilatada (CMD) es una anomalía funcional idiopática del miocardio que causa disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, dilatación de la cámara cardiaca y/o taquiarritmias ventriculares. Existe una clara predisposición racial en el Dóberman Pinscher, Gran Danés, Schnauzer Mediano e Irish Wolfhound, donde se ha descrito un patrón de herencia genética y/o de mutaciones genéticas (Figura 1). Al igual que en el gato, en el perro también se ha descrito la CMD asociada a la dieta, y se ha reportado la aparición de series de casos en la década de los 90 y a principios de este siglo; la mayoría de estos casos se caracterizaban principalmente por una deficiencia en taurina y estaban relacionados con dietas bajas en proteínas o que contenían cordero y/o arroz 1,2,3. En ese momento varios estudios investigaron los posibles factores de riesgo implicados, que principalmente parecían afectar negativamente a la capacidad del perro de sintetizar niveles adecuados de taurina, como para cubrir sus necesidades metabólicas 4,5,6.

Como resultado de estas investigaciones, se modificaron las fórmulas de varios alimentos comerciales, incluyendo las de las dietas restringidas en proteínas para el tratamiento de determinadas enfermedades, se observó una aparente disminución de casos diagnosticados de CMD en razas no predispuestas genéticamente, siendo solo ocasionales hasta finales de 2016, cuando los veterinarios empezaron a detectar más casos. En julio del 2018, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) hizo pública la investigación de la posible relación entre la dieta y la CMD en el perro y se han publicado actualizaciones en febrero y junio del 2019. En la actualización más reciente de septiembre del 2020 se analizaron más de 1100 casos de perros con sospecha de CMD asociada a la dieta, particularmente, con alimentos comerciales sin cereales (grain-free) y especialmente, aquellos que incluyen legumbres como lentejas y guisantes. Esta investigación también incluyó el seguimiento detallado de un grupo de perros afectados, en los que, al cambiar la dieta, junto con la suplementación con taurina en muchos casos, resultaba en la reversión total o parcial de la enfermedad 7.

La afirmación, sin fundamento, de que los cereales son responsables de alergias y de otros efectos perjudiciales para la salud del perro y el gato, ha contribuido a la popularidad de los alimentos sin cereales. Sin embargo, no hay evidencias de que los cereales supongan un riesgo para la seguridad de las mascotas, ni existe ninguna indicación nutricional o dietética de un alimento sin cereales per se. Actualmente se siguen publicando y realizando estudios de investigación y descriptivos, pero todavía no está claro el papel de las características dietéticas específicas en la CMD asociada a la dieta y su relación con los alimentos sin cereales.

Signos clínicos y recomendaciones diagnósticas

Aunque la CMD puede permanecer oculta (asintomática), algunos de los signos clínicos que pueden presentar los animales afectados incluyen tos, disnea, taquipnea, síncope y ocasionalmente ascitis. La auscultación del ápex izquierdo puede revelar un soplo sistólico suave, compatible con regurgitación de la válvula mitral, y/o sonido de galope (S₃). Se puede detectar una taquiarritmia de origen sinusal, supraventricular o ventricular. En algunos casos, el primer signo de la enfermedad oculta puede consistir en un soplo o una arritmia, por lo que dicho hallazgo no se debe ignorar. Dado que la enfermedad valvular primaria es relativamente poco frecuente en perros de razas grandes, jóvenes o de mediana edad, y que la detección precoz de la CMD, antes de desarrollarse una insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), contribuye a una mejor respuesta al tratamiento a largo plazo, la identificación de cualquier soplo nuevo, sonido de galope o taquiarritmia en razas sospechosas justifica una evaluación cardíaca completa (Figura 2).

El electrocardiograma en muchos perros con CMD es normal, pero en algunos casos, se puede observar un patrón de agrandamiento auricular y/o ventricular (R> 3,0 mV en derivación II para el ventrículo izquierdo). En el perro, el patrón de agrandamiento de las cámaras es un hallazgo específico, pero no sensible, ya que la medición de los complejos del ECG es relativamente normal en muchos casos de CMD. La taquicardia sinusal, la fibrilación auricular o las arritmias ventriculares son frecuentes (Figura 3). En algunos casos, se pueden desarrollar taquiarritmias ventriculares antes de una dilatación ventricular o disfunción sistólica. La monitorización rutinaria con Holter puede ayudar a su identificación y esta técnica se ha convertido en un elemento clave en el seguimiento de esta enfermedad, particularmente en animales reproductores.

Si la enfermedad se diagnostica en las primeras etapas, los hallazgos radiográficos pueden ser sutiles. Por tanto, dependiendo del estadio de la enfermedad, las radiografías torácicas pueden encontrarse dentro de la normalidad o pueden mostrar un agrandamiento auricular y ventricular (típicamente izquierdo) con o sin distensión venosa pulmonar y edema pulmonar (Figura 4). En algunos casos puede observarse un agrandamiento biauricular y biventricular. La ecocardiografía no solo es la prueba diagnóstica de elección de la CMD canina, sino que también es una prueba importante para detectar la enfermedad oculta. Los hallazgos en el paciente con enfermedad manifiesta deben incluir dilatación auricular y ventricular izquierda (y a veces derecha) y disminución de la función sistólica.

Actualmente los biomarcadores cardíacos son un área importante de investigación en la identificación de enfermedades cardíacas ocultas. El NT-proBNP se libera cuando los ventrículos se encuentran dilatados, hipertróficos o están sometidos a un mayor estrés o estiramiento de la pared. La concentración del NT-proBNP suele estar aumentada en perros con ICC y su valor puede ser de ayuda para diagnosticar o excluir ICC en perros con tos o disnea. El NT-proBNP también puede ser útil en la identificación de la enfermedad oculta, pero los falsos positivos son frecuentes. Además, la troponina I cardíaca es un biomarcador cardíaco que cuando está elevada es compatible con una cardiomiopatía oculta y, aunque esta prueba es específica para la CMD, no es lo suficientemente sensible para la identificación de todos los casos. Es interesante mencionar que, en un estudio reciente con perros de cuatro razas diferentes aparentemente sanos, se observó que la troponina I cardíaca estaba más elevada en los perros que consumían alimentos etiquetados como sin cereales que en los que consumieron alimentos con cereales 8.

Posibles factores de riesgo de la CMD asociada a la dieta

Se ha sugerido la implicación de varios factores, incluyendo la deficiencia de taurina, en casos recientes de CMD asociada a la dieta. Sin embargo, en muchos casos no se incluye la determinación de la concentración de taurina en el procedimiento diagnóstico, y en caso de determinarse, no se ha demostrado que la concentración de taurina en plasma y/o sangre total sea baja. Cabe señalar que, la mayoría de los casos clínicos de CMD asociada a la dieta se identifican una vez que la disfunción cardiaca es evidente, acompañada o no de ICC, y bajo esas circunstancias, no se ha caracterizado el metabolismo de los aminoácidos azufrados, y particularmente, la cinética de la taurina. La falta de relación entre los resultados de la evaluación del estatus de taurina y los cambios clínicos en el músculo cardiaco también puede deberse a otros factores. Por ejemplo, hay que reconocer que la taurina se ha utilizado durante mucho tiempo como un marcador, fácil de analizar, del estado de los aminoácidos azufrados e, indirectamente, del estatus general de donadores de metilo. Sin embargo, existen otros marcadores o evaluaciones con los que se puede obtener una idea de la situación clínica más completa. Se necesitan estudios adicionales que investiguen el posible papel de la taurina en la CMD canina y que permitan caracterizar por completo las interrelaciones de otros potenciales factores o nutrientes que probablemente influyan en esta enfermedad.

Determinadas características de la dieta y, particularmente, ciertos ingredientes se han relacionado con numerosos casos de CMD en el perro. Los alimentos con ingredientes específicos como los guisantes o las lentejas, utilizados habitualmente en los denominados alimentos sin cereales, parecen estar ampliamente sobrerrepresentados. Varios estudios han identificado el consumo de alimentos sin cereales como un factor de riesgo de CMD, pero la razón de estos hallazgos no está clara 8,9,10,11. Las legumbres son fuente de almidón, así como de cantidades significativas de fibra y proteínas; sin embargo, el contenido en aminoácidos azufrados es limitado y algunas legumbres contienen factores antinutritivos que afectan negativamente a la digestibilidad de las proteínas y a la biodisponibilidad de los aminoácidos. Se espera que los procesos de producción adecuados, incluyendo el tiempo y la temperatura de cocción correctos, destruyan en gran medida dichos factores antinutritivos, pero estos parámetros deben estar claramente definidos por el productor para cualquier combinación particular de ingredientes. Además, durante el procesado de los alimentos, algunos aminoácidos (especialmente la lisina, la cisteína y la metionina) se someten a reacciones no enzimáticas que pueden resultar en una disminución de la biodisponibilidad, incluso sin afectar negativamente a la digestibilidad global de las proteínas. En general, muchas características de los alimentos para mascotas afectan al equilibrio global de los aminoácidos de la dieta, así como al microbioma 12. Probablemente, todos estos factores influyan en la disponibilidad y utilización de metabolitos azufrados, intermediarios de rutas, donadores de metilo como la colina y cofactores enzimáticos como las vitaminas.

Alimentos comerciales y riesgo de CMD 

Como los mecanismos subyacentes a la enfermedad todavía no se comprenden del todo, es difícil definir las recomendaciones nutricionales específicas para prevenir la CMD asociada a la dieta. A lo largo de los años, se han formulado con éxito muchos alimentos equilibrados con diversos ingredientes, incluyendo patatas y legumbres, para proporcionar las proteínas y el almidón necesarios. Sin embargo, es evidente que los alimentos comerciales deben abordar mejor la gran diversidad de la población canina, para satisfacer también las necesidades de muchos perros cuyas necesidades de energía y nutrientes no son los de la “media”. Además, es esencial realizar pruebas in vivo, ya que la biodisponibilidad de los aminoácidos no se puede estimar mediante el análisis químico del alimento 13.

Muchos fabricantes han empezado a suplementar los alimentos sin cereales para perros con taurina, sugiriendo o incluso afirmando que así se previene la CMD. Sin embargo, esto enmascara la capacidad de valorar la deficiente biodisponibilidad o la insuficiente cantidad de aminoácidos azufrados. Aunque es razonable añadir taurina a algunas dietas restringidas en proteínas intencionadamente (p. ej., para el manejo dietético de ciertas enfermedades), probablemente, lo más apropiado para mantener el nivel adecuado taurina en perros sería aumentar la concentración de metionina y cisteína biodisponibles 14. Se recomienda utilizar fuentes de proteínas digestibles de alta calidad y/o suplementar con metionina purificada, además de tener en cuenta el equilibrio global de los aminoácidos y proporcionar el nivel adecuado de donadores de metilo necesarios para el metabolismo de los aminoácidos azufrados 15.

Evaluación de los casos sospechosos

La evaluación nutricional individualizada es una parte fundamental del manejo de cualquier paciente. La evaluación de la dieta, considerando todos los alimentos que recibe el animal, junto con la historia clínica, el estado del paciente y la exploración física proporcionan información útil para la planificación del diagnóstico y el tratamiento, incluyendo las opciones dietéticas. Se debe tener en cuenta tanto el peso corporal actual como el histórico, así como las puntuaciones de condición corporal y de condición muscular.

En todos los perros (y gatos) con CDM se debe medir la concentración de taurina en sangre total y en plasma, ya que una concentración baja es muy buen indicador del riesgo de enfermedad y de deficiencia nutricional, incluso aunque otros factores también influyan en el desarrollo de la CDM 16. Los granulocitos y las plaquetas tienen un alto contenido en taurina, por lo que la coagulación o la hemólisis de la muestra puede provocar un falso aumento de la concentración plasmática de taurina; sin embargo, la concentración de taurina en sangre total no se ve alterada por este problema en la obtención y manipulación de la muestra. De este modo, si la concentración plasmática de taurina es baja se puede diagnosticar una deficiencia de taurina, pero si es normal o dudosa, la concentración en sangre total permitirá confirmar la deficiencia de taurina. Además, la concentración de taurina en sangre total solo se ve ligeramente alterada después de ingerir alimento, mientras que la concentración plasmática de taurina puede variar sustancialmente dependiendo del estatus de taurina y de la composición de la dieta ingerida antes de la toma de muestra respecto a la dieta a largo plazo.

Recomendaciones terapéuticas

Si se sospecha que la dieta está implicada en el desarrollo de la enfermedad cardíaca se recomienda cambiar la alimentación, especialmente cuando existe mucha diferencia entre las necesidades calóricas estimadas y las reales. En el informe de la FDA del 2020, se describió la resolución o mejoría de la enfermedad al modificar la dieta y en dos estudios recientes, se ha demostrado que los perros que en el momento del diagnóstico de CMD consumían alimentos sin cereales o no tradicionales, presentaron un mayor tiempo de supervivencia y una mejoría de la función cardiaca al cambiar la dieta como parte del tratamiento 9,11. En el caso de que los propietarios no deseen continuar dando alimento comercial a sus mascotas, se recomienda consultar con un veterinario especialista en nutrición para que formule una receta casera individualizada. No es recomendable buscar recetas en Internet o en libros debido a los problemas documentados respecto a la falta de idoneidad y al uso de estrategias obsoletas para el tratamiento dietético de ciertas enfermedades.

En Estados Unidos, cualquier caso sospechoso de CMD asociada a la dieta (independientemente del historial alimentario) se debe notificar a la FDA. Existen pruebas genéticas (disponibles a través de la Universidad Estatal de Carolina del Norte y otras instituciones) para el Dóberman Pinscher que pueden ayudar a clarificar la etiología, pero hay que recordar que puede haber más de un factor implicado a nivel individual.

La administración de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) puede ser beneficiosa en perros con dilatación ventricular en estadio inicial, con o sin disfunción sistólica. En un estudio con Dóberman Pinschers con dilatación ventricular se demostró que estos fármacos permitían prolongar el período de tiempo hasta la aparición de la ICC 17. Aunque este estudio se limita a una raza canina, se puede considerar el uso de un IECA (p. ej., 0,5 mg/kg de enalapril PO cada 12 h) en otras razas con CMD oculta. En este mismo estudio también se demostró que cuando se alcanzó un cierto nivel de dilatación cardíaca y disfunción sistólica, los Dóberman Pinschers se beneficiaron del tratamiento con pimobendán oral (~ 0.3 mg/ kg PO cada 12 h) al tardar más tiempo en desarrollar una ICC 17. El pimobendán es un fármaco inodilatador que actúa inhibiendo la fosfodiesterasa III y aumentando la sensibilización al calcio. En la clínica de los autores, todos los perros con cardiomiopatía oculta se tratan con pimobendán y IECA, con o sin cambio de dieta y suplementación con taurina en función de la raza, los niveles de taurina en sangre y el historial alimentario del paciente. En perros con CMD e ICC se amplía el tratamiento añadiendo furosemida (y, a menudo, espironolactona) además de pimobendán e IECA y es frecuente tener que modificar las pautas de tratamiento según sea necesario para abordar las arritmias ventriculares o la fibrilación auricular.

La suplementación con taurina es segura y está específicamente indicada cuando se confirma una deficiencia (500-1500 mg de taurina por perro cada 12 h). También se puede considerar la suplementación con carnitina (50 mg/kg cada 8 h), pero es difícil valorar las indicaciones y los beneficios, además su coste puede ser elevado. Los ácidos grasos omega-3 también pueden ser beneficiosos en las enfermedades cardíacas y la dosis total sugerida es de 125mg de EPA + DHA/kg^0.75al día. Hay que tener en cuenta que, al calcular la ingesta total, se debe considerar el aporte de ácidos grasos de todas las fuentes, incluyendo el alimento principal y cualquier suplemento.

Muchos perros con CMD asociada a la dieta mejoran con el tratamiento adecuado, que incluye el cambio de alimentación y la suplementación nutricional y, en algunos casos, la mejoría puede ser bastante significativa, consiguiendo revertir la ICC e incluso retirar el tratamiento farmacológico. Este nivel de reversibilidad es similar al observado en gatos y es una de las características que define a la CMD canina asociada a la dieta (en comparación con la CMD hereditaria).

Conclusión

Aunque actualmente, la posible relación entre la dieta y la cardiomiopatía dilatada (CMD) está lejos de estar clara, existe una amplia evidencia que respalda que ciertos factores nutricionales influyen en la enfermedad. Todo animal que presente un soplo cardíaco, un sonido de galope o una taquiarritmia debe someterse a una evaluación cardíaca completa, que incluya un historial dietético detallado y la determinación de la concentración de taurina en sangre total. La intervención temprana en el perro con CMD instaurando el tratamiento adecuado, y el cambio de alimentación en caso de estar indicado, puede mejorar significativamente el pronóstico del paciente.