Número de edición 34.1 Otros artículos científicos
Fecha de publicación 19/04/2024
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El primer paso para tratar con éxito a un perro con picor es comprender las posibles causas del prurito, tal y como se describe en este artículo.
Para tratar el prurito se debe adoptar un enfoque sistemático que permita en primer lugar confirmar o descartar las principales causas.
La fisiopatología del prurito varía según la enfermedad; los diferentes mediadores explican en parte la falta de respuesta a determinados agentes antipruriginosos.
Existen varias estrategias terapéuticas para controlar el prurito, pero ninguna de ellas es eficaz en todos los casos.
El mejor tratamiento antipruriginoso es el dirigido a la causa o el que tiene menos efectos secundarios.
El prurito o picor se define como “la sensación desagradable que, en los animales, provoca el reflejo de rascarse, morderse, frotarse contra superficies o lamerse excesivamente” 1,2. A veces, los signos de prurito pueden ser sutiles y solo se observa la pérdida de pelo (alopecia autoinfligida), pero en otros casos, también se pueden apreciar lesiones cutáneas 3. El comportamiento de rascado permite al animal protegerse de los irritantes externos (como insectos, agentes químicos o plantas venenosas 1,2,4), pero en casos crónicos puede afectar negativamente a su calidad de vida y a la de sus cuidadores 5.
El prurito es uno de los principales motivos de consulta en dermatología de pequeños animales 2. En medicina humana, la clasificación del prurito se basa en el tipo (agudo, crónico, neuropático, pruriceptivo o psicógeno) o en la presentación clínica (dermatológico, sistémico, neurológico, psicógeno, mixto u otro) 1,6,7. No existe una clasificación clara del prurito en los animales, pero en función del origen se ha descrito el prurito dermatológico (Figura 1), psicógeno (Figura 2) y neuropático (Figura 3) 2,3. En los animales, lo más frecuente es que el prurito esté asociado a una etiología dermatológica, pero no se puede definir con precisión la sensación exacta experimentada por el animal 3. De hecho, en las personas se han descrito mejor varias sensaciones como el picor, el ardor, el hormigueo, el escozor o el entumecimiento 1, que podrían hacer que un animal se rascara o mordiera 3.
Figura 1. Alopecia autoinfligida localizada en el pabellón auricular y zona periauricular en un perro con sarna sarcóptica (trastorno cutáneo).
© Frédéric Sauvé
La manifestación del prurito es el resultado fisiológico de la respuesta motora inducida por la estimulación del tálamo. La activación del tálamo varía en función de las neuronas estimuladas, que pueden ser histaminérgicas o no histaminérgicas 1,2,8. Aunque existen varios mediadores implicados en el prurito, principalmente solo hay dos vías neurofisiológicas que dirigen la señal del prurito desde la piel hasta el tálamo. La primera es la vía activada por la histamina, en la que están implicadas aferentes primarios que no responden a estímulos mecánicos, y la segunda es una vía independiente de la histamina inducida por la activación de nociceptores cutáneos 1,2,9. Los pruriceptores están presentes en la piel, pero no está claro si realmente son distintos de los nociceptores 9,10.
Cuando una sustancia irritante provoca una reacción cutánea repentina (aguda), los pruriceptores se activan y las células locales liberan gran cantidad de sustancias que generan purito. Las células cutáneas más eficaces liberando estas sustancias (histamina, citoquinas, proteasas y quimiocinas) son los queratinocitos, los mastocitos y los basófilos. La molécula clave relacionada con el prurito agudo es la histamina, que se une a los receptores H1 y H4 de las terminaciones nerviosas histaminérgicas libres 2,7,8. Si el prurito y la inflamación que se han desencadenado consiguen suprimir al agente agresor, el prurito no debería persistir más de unos pocos días 7.
Figura 2. Enrojecimiento de la piel alrededor de la ingle y que se extiende hacia el lado izquierdo en un Dóberman Pinscher que se mordisqueaba repetidamente esta zona del cuerpo (trastorno psicógeno).
© Frédéric Sauvé
Sin embargo, el prurito crónico, a diferencia del agudo, suele estar inducido por estímulos químicos o mecánicos no histaminérgicos, originados por un trastorno sistémico o cutáneo. En este tipo de prurito están implicados varios procesos complejos que conducen a la liberación constante de mediadores 1,4. La exposición crónica a sustancias que generan prurito puede conducir a una sensibilización periférica o incluso central 1,8. Este fenómeno de sensibilización, definido como un aumento de la sensibilidad a estímulos poco o nada pruriginosos 1, no se ha determinado bien en el perro y el gato. No obstante, la sensibilización periférica o central podría desempeñar un papel importante tras la exposición crónica a mediadores inflamatorios, ya que podría modificar el umbral del prurito, particularmente en el caso de la alergia. A nivel periférico, este umbral puede alterarse por diversos mecanismos, como por el aumento intraepidérmico de pruriceptores o el aumento de la cantidad de mastocitos 1,8,9,10,11. A nivel central, el mantenimiento del prurito podría modificar la transmisión de la señal de prurito, a través de la médula espinal y la vía espinotalámica, y alterar las funciones y la estructura del cerebro 8,10,11.
Este breve resumen de la fisiopatología del prurito puede ayudarnos a comprender mejor por qué muchos animales con prurito crónico no responden a los antihistamínicos, por ejemplo, en caso de alergia, o por qué a veces puede ser necesaria la administración simultánea de varios agentes antipruriginosos.
Figura 3. Síndrome de mutilación acral en un Spaniel Francés. El lecho ungueal está expuesto y se observa una gran área alopécica en la superficie dorsal del dedo. Estas lesiones son autoinfligidas (trastorno neuropático).
© Frédéric Sauvé
Cuando se presenta el caso de un perro con prurito, el primer paso consiste en recopilar la historia clínica completa, incluyendo información dermatológica, por ejemplo, mediante un cuestionario (Figura 4) e información relativa a otros sistemas (p. ej., si un perro se lame excesivamente una de sus extremidades, podría ser un signo de dolor secundario a osteoartritis, en lugar de un signo de prurito). La utilización de la escala analógica visual1 (Figure 5), Figura 5), que permite al cuidador evaluar el grado de prurito, marcando en una línea la intensidad del picor, puede ser muy útil tanto para el examen inicial como para el seguimiento. Los antecedentes, como la edad a la que aparecieron por primera vez los signos clínicos y la raza, a veces pueden ayudar al diagnóstico. Por ejemplo, si un Cavalier King Charles Spaniel presenta rascado “fantasma” (sin contactar con la piel) al lado de la región cervical se puede sospechar una otitis media secretora primaria, que a menudo se asocia con siringomielia 12. Del mismo modo, el lamido o succión del flanco en un Dóberman Pinscher joven puede sugerir un problema de comportamiento 3,13.
1 https://www.cavd.ca/images/CAVD_ITCH_SCALE.pdf
Figura 5. La escala visual analógica está diseñada para medir la gravedad del picor. El cuidador puede marcar en cualquier lugar de la línea el punto en el que cree que se encuentra actualmente el nivel de picor de su mascota. Así, por ejemplo, 2 = picor muy leve, 6 = episodios regulares de picor moderado, 10 = picor extremadamente intenso/casi continuo.
El segundo paso consiste en identificar las lesiones cutáneas y su distribución. Por ejemplo, las lesiones lumbosacras podrían sugerir dermatitis alérgica a la picadura de pulgas, mientras que el prurito alrededor de la región ventral y la cara podría indicar dermatitis atópica (Figura 6) 14.
Figura 6. Dermatitis atópica en un Bull Terrier. Eritema generalizado en las zonas ventrales, incluyendo el hocico y la barbilla. Nótese la liquenificación en las axilas y la región abdominal, asociada en algunos lugares a costras amarillentas, lo que refleja la cronicidad de la dermatitis. Estas son las regiones del cuerpo clásicamente afectadas por la dermatitis atópica en el perro.
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Una vez realizada la exploración física, se deben descartar las causas de prurito más frecuentes, entre las que se incluyen las infecciones cutáneas (bacterianas y fúngicas), los ectoparásitos y la hipersensibilidad cutánea asociada a alergenos alimentarios o ambientales 14,15. Se debe adoptar un enfoque sistemático, siguiendo una serie de pasos lógicos, que permitan confirmar o descartar una infección cutánea o parasitaria antes de abordar la posible alergia alimentaria o ambiental. Si se observan pústulas, collaretes o lesiones costrosas, erosionadas o ulceradas, se debe realizar un examen citológico (Figura 7) de las lesiones. Esta evaluación es esencial y permite identificar una infección bacteriana (p. ej., Staphylococcus) o fúngica (p. ej., Malassezia, Candida) o un sobrecrecimiento que pueda causar o contribuir al prurito 2,14,15. En caso de observar eritema, independientemente de que esté asociado a pápulas, alopecia, comedones o lesiones costrosas o descamación, se recomienda investigar la presencia de ectoparásitos mediante el raspado cutáneo, el uso de un peine para detectar pulgas, la realización de la prueba de la cinta adhesiva o de un frotis del oído 2,14,15. A veces, la búsqueda de ectoparásitos es infructuosa y la única manera de confirmar o descartar un posible diagnóstico es mediante un tratamiento de prueba con un antiparasitario de amplio espectro 14.
Figura 7. Diferentes técnicas de toma de muestras para el examen citológico Diferentes técnicas de obtención de muestras para el examen citológico ((a) hisopo; (b) frotis de impresión; (c) cinta adhesiva). Al elegir la técnica se debe tener en cuenta el tipo de lesión (costras, úlceras, fístulas, etc.) para optimizar los resultados de la citología.
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a
b
c
Otras pruebas diagnósticas potencialmente útiles incluyen la exploración con luz ultravioleta (lámpara de Wood), el cultivo fúngico o la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para dermatofitos, cultivo bacteriano y biopsias cutáneas 2,15. Sin embargo, la biopsia cutánea no suele ser útil para identificar la etiología de la enfermedad cutánea pruriginosa; esta prueba se debe reservar para los casos atípicos o cuando el animal no responde a los tratamientos antimicrobianos o antiparasitarios y no se ha podido demostrar una hipersensibilidad cutánea. La biopsia está recomendada cuando se sospecha una enfermedad autoinmune (como el pénfigo foliáceo) (Figura 8) o un tumor (como el linfoma cutáneo epiteliotrópico) 2,15.
Una vez descartadas las infecciones e infestaciones cutáneas, se investiga una posible hipersensibilidad administrando una dieta de eliminación durante 8 semanas. Se debe utilizar un alimento dietético con una fuente de proteína hidrolizada (idealmente una nueva para el animal). Alternativamente, se puede utilizar un alimento con una fuente de proteína que sea nueva para el animal en particular, pero hay que tener en cuenta que se han demostrado muchas reacciones cruzadas entre diferentes fuentes de proteína animal. La realización de pruebas de alergia (ya sean intradérmicas o serológicas) debe ser el último paso de la investigación diagnóstica, cuando a pesar de la dieta de eliminación, el animal sigue presentando prurito. Hay que tener presente que el diagnóstico de dermatitis atópica se basa en los antecedentes, la historia clínica y la presentación clínica compatible con hipersensibilidad en ausencia de infección, infestación o reacción adversa al alimento. Las pruebas de alergia solo sirven para identificar los posibles alérgenos ambientales e iniciar la inmunoterapia con alergenos 14,15.
Figura 8. (a) La distribución de las lesiones costrosas en este Akita es típica del pénfigo foliáceo. Nótese el aspecto de la nariz, con despigmentación, erosiones, y úlceras, así como con costras en la región dorsal. Aunque la identificación de (b) queratinocitos acantolíticos acompañados de neutrófilos en el examen citológico de la muestra bajo la costra es sugestiva de pénfigo foliáceo, es necesario realizar un examen histopatológico para confirmar el diagnóstico definitivo.
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Las principales causas de prurito se pueden agrupar en cuatro categorías principales: parásitos, enfermedades inflamatorias de la piel (infecciosas, irritantes y autoinmunes o inmunomediadas), alergias y neuropatías/neoplasias 2,15. Estas categorías no son mutuamente excluyentes, ya que es posible que el prurito esté causado simultáneamente por dos afecciones distintas. La mejor forma de controlar el prurito es eliminando el agente causal del entorno. La curación es posible cuando se consigue identificar y eliminar el agente irritante (contacto con una planta o sustancia química tóxica; cuerpo extraño; champú nuevo, protector solar, insecticida en aerosol o en polvo; collar antipulgas; etc.). Del mismo modo, los antimicrobianos y antiparasitarios son la mejor opción terapéutica en caso de infección cutánea y/o presencia de ectoparásitos. En el caso de alergias cutáneas, incluyendo la alergia a la picadura de la pulga, la dermatitis atópica y la reacción adversa al alimento, se puede conseguir la resolución de los signos evitando al alergeno 16. En el caso de la dermatitis alérgica a la picadura de la pulga se deben tomar medidas eficaces para erradicar a las pulgas y en el caso de las reacciones adversas al alimento el mantenimiento estricto de la dieta ayuda a controlar el prurito, pero los alergenos ambientales pocas veces se pueden evitar. En este caso, se deben utilizar otras estrategias a largo plazo, como la inmunoterapia con alergenos, el tratamiento con antipruriginosos esteroideos o no esteroideos y las terapias biológicas 16. Entre las posibles causas de alergia cutánea se encuentran la hipersensibilidad a los fármacos y la dermatitis alérgica de contacto, y en estos casos, la retirada del fármaco o de la sustancia u objeto desencadenante de la reacción debería poner fin al prurito. Por último, cuando se sospecha un origen psicógeno o neurogénico, el tratamiento es comportamental (pudiendo incluir el uso de fármacos como antidepresivos tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina 2,8), o dirigido a las vías neurológicas periféricas o centrales (como la gabapentina o la pregabalina) 2,8,9.
Frédéric Sauvé
Los fármacos antipruriginosos pueden ser útiles a corto plazo para aliviar rápidamente el malestar del animal mientras se intenta identificar y controlar el agente causal. En este caso, el tratamiento más eficaz se suele basar en el uso de glucocorticoides tópicos o sistémicos (a dosis antiinflamatorias) debido a su potente efecto antiinflamatorio y su rápida acción. Estos fármacos actúan en diferentes puntos de la cascada inflamatoria y de las vías del prurito, por lo que, si se utilizan de forma adecuada, son especialmente eficaces en casos de dermatosis inflamatoria pruriginosa 2,16,17,18. Sin embargo, los glucocorticoides (tanto tópicos como sistémicos) presentan muchos efectos secundarios (Tabla 1), especialmente cuando se utilizan durante un periodo de tiempo prolongado (Figura 9).
Tabla 1. Efectos secundarios descritos tras la administración sistémica y tópica de glucocorticoides.
| Sistema | Efectos secundarios |
|---|---|
| Sistema tegumentario |
|
| Sistema cardiovascular/metabólico |
|
| Sistema endocrino |
|
| Sistema gastrointestinal |
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| Sistema musculoesquelético |
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| Otros |
|
Figura 9. Efectos secundarios cutáneos tras la administración oral prolongada de glucocorticoides en un perro con dermatitis atópica. Obsérvese la presencia de calcinosis cutis y comedones alrededor de la zona genital, así como de arrugas en la piel del abdomen, sugiriendo una piel fina e hipotónica.
© Frédéric Sauvé
No existe una solución única que pueda controlar eficazmente todos los tipos de prurito. La mayoría de los estudios publicados sobre los tratamientos antipruriginosos se centran en la dermatitis alérgica y en la acción sobre diversas dianas terapéuticas. Las citoquinas con potencial para inducir prurito en la dermatitis atópica canina incluyen las interleuquinas (IL)-4, IL-13, IL-31 e IL-33, y la linfopoyetina estromal tímica (TSLP) 1,7,16,19. Esta última está relacionada con una respuesta inmunitaria de tipo 2 (linfocitos T helper de tipo 2) (mientras que, en los gatos, donde se ha estudiado menos, la histamina, la IL-4 y la IL-31 son posibles mediadores del prurito 16,20).
En el caso de prurito crónico causado por una alergia, aunque los tratamientos tópicos como los glucocorticoides y el tacrolimus al 0,1% pueden ser eficaces, la aplicación de los mismos suele verse limitada por el pelaje del animal, la superficie de las zonas a tratar y el comportamiento de acicalamiento (más frecuente en gatos) 2,18,21. En casos de prurito crónico y generalizado, es preferible utilizar un tratamiento sistémico. Los tratamientos antipruriginosos sistémicos más utilizados son los glucocorticoides, el oclacitinib, la ciclosporina y el lokivetmab (Tabla 2).
Tabla 2. Tratamientos antipruriginosos sistémicos para el control del prurito en el perro, particularmente con hipersensibilidad cutánea.
| Tratamiento | Dosificación |
|---|---|
| Predniso(lo)na/ Metilprednisolona |
0,5 mg/kg por vía oral cada 24 h hasta controlar el prurito; la frecuencia y la dosis se deben reducir gradualmente hasta encontrar la dosis/frecuencia ideal para mantener el confort. |
| Oclacitinib | 0,4-0,6 mg/kg por vía oral cada 12 h durante 14 días, después cada 24 h. Se puede administrar inicialmente cada 24 h en casos de prurito leve a moderado. |
| Ciclosporina | 5 mg/kg por vía oral cada 24 h durante 4 a 6 semanas. Posteriormente, la dosis y/o la frecuencia de administración se pueden reducir a veces. La administración de cápsulas congeladas o de una solución oral refrigerada ayuda a reducir los efectos secundarios gastrointestinales. |
| Lokivetmab | 1-2 mg/kg por vía subcutánea cada 4 semanas o según sea necesario. |
La prednisona y la metilprednisolona siguen siendo los glucocorticoides orales que más se utilizan. Esta clase de fármacos son una opción asequible y eficaz de abordar los episodios agudos de prurito y de controlar las dermatosis crónicas, siempre que las dosis y la frecuencia de administración sean bajas 2,17,19. Los fármacos inyectables de acción prolongada se deben evitar debido a sus efectos secundarios.
El oclacitinib es el tratamiento de elección para el prurito agudo y crónico en perros de más de 12 meses de edad debido a su rápida acción (el pico plasmático se alcanza en 1 hora). Es un inhibidor de la vía JAK-STAT bloqueando la actividad de importantes citoquinas involucradas en el prurito, incluyendo la IL-4, IL-13 y particularmente la IL-31 21.
La ciclosporina inhibe la calcineurina en los linfocitos T CD4+, alterando la liberación de citoquinas potencialmente inflamatorias o pruritogénicas. La ciclosporina oral está indicada para el control de la dermatitis alérgica por sus efectos en la respuesta inmunitaria (reducción de la síntesis de IL-2 e IL-4, alteración del número de mastocitos y de su contenido en histamina, alteración de la supervivencia y función de los eosinófilos y reducción de la IL-31 sérica) 22,23. Sin embargo, requiere una administración mínima de 4 semanas para observar una disminución del prurito en los perros, por lo que es más útil en el tratamiento de afecciones crónicas 2,17.
El lokivetmab es un tratamiento biológico indicado exclusivamente para perros. Se trata de un anticuerpo monoclonal “caninizado” dirigido contra la IL-31 circulante. Es muy eficaz controlando el prurito, particularmente, el asociado a la dermatitis atópica. Este tratamiento surgió gracias al descubrimiento de un hecho importante: el papel crítico de la IL-31 como mediador del prurito en la dermatitis atópica canina 21,24. Es un fármaco muy seguro y no se conocen interacciones con otros fármacos o enfermedades asociadas. Este fármaco está indicado para el tratamiento del prurito agudo o crónico (ya que tarda menos de 3 días en hacer efecto) 21.
Por los motivos mencionados anteriormente, los efectos beneficiosos de los antihistamínicos son limitados. En el mejor de los casos, se pueden utilizar para tratar el prurito leve, como tratamiento ocasional o habitual una vez controlado un episodio de prurito agudo 2,17. Además, muchas veces es necesario probar varios antihistamínicos para encontrar el adecuado para un animal en concreto.
La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico con propiedades antihistamínicas; en los estudios se ha demostrado el control, al menos parcial, del prurito en aproximadamente el 32% de los perros 25. También se han estudiado otros tratamientos (como el misoprostol, la arofilina, la pentoxifilina y la azatioprina), pero los resultados no sugieren que sean especialmente eficaces controlando el prurito 2.
La clave para tratar con éxito el prurito es adoptar un enfoque sistemático que permita descartar una a una las distintas causas posibles. Mantener una buena comunicación con el cliente y utilizar herramientas de apoyo en la clínica como los diagramas, algoritmos u hojas informativas ayudará a garantizar la implicación del cuidador durante todo el proceso y la comprensión de los pasos a seguir. Se deben realizar exámenes y evaluaciones periódicas de la intensidad del prurito para confirmar que el diagnóstico y el tratamiento sean adecuados. Las dermatosis pruriginosas crónicas pueden afectar gravemente a la salud psicológica y física tanto de los animales como de sus cuidadores, y una mejor comprensión de la patogenia de la enfermedad y de los mediadores del prurito ayudará al uso eficaz de los distintos tratamientos disponibles. De esta manera, los cuidadores podrán estar tranquilos sabiendo que su mascota tendrá un mayor confort y bienestar.
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Frédéric Sauvé
El Dr. Sauvé se licenció por la Universidad de Montreal en 1996 y posteriormente realizó un Máster en Ciencias y una residencia en Dermatología Veterinaria en dicha universidad Leer más
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