Prurito canino: cause e terapie

Introduzione: cos’è il prurito?

Il prurito è definito come “una sensazione spiacevole che provoca un riflesso, che negli animali può esplicarsi nell’azione di grattarsi, mordicchiarsi o succhiarsi, sfregarsi contro superfici o leccarsi eccessivamente” 1,2. A volte, i segni del prurito possono essere subdoli e causare semplicemente una caduta del pelo (alopecia autoinflitta), ma si può arrivare anche a vere e proprie lesioni cutanee 3. Questo comportamento è il modo con cui l’animale si protegge dagli agenti irritanti esterni (come ad esempio insetti, agenti chimici o piante velenose 1,2,4], ma può influire negativamente sulla qualità di vita del pet e dei proprietari se la condizione è cronica 5.

Il prurito è uno dei principali disturbi riscontrati nella dermatologia dei piccoli animali 2. In medicina umana, viene classificato in base al tipo (acuto, cronico, neuropatico, pruricettivo o psicogeno) o alla presentazione clinica (dermatologica, sistemica, neurologica, psicogena, mista o altro) 1,6,7. Non esiste una classificazione chiara del prurito negli animali, sebbene siano state descritte eziologie dermatologiche (Figura 1), psicogene (Figura 2) e neuropatiche (Figura 3) 2,3. Associato più spesso a un’eziologia dermatologica, non si può definire con precisione l’esatta sensazione vissuta dall’animale 3. Esistono infatti sensazioni diverse, meglio descritte nell’uomo come ad esempio bruciore, formicolio, sensazione di puntura o intorpidimento 1, che potrebbero indurre un animale a graffiarsi o mordicchiarsi 3.

I segni del prurito sono il risultato fisiologico di una risposta motoria causata dalla stimolazione del talamo. L’attivazione del talamo varia a seconda dei neuroni stimolati, che possono essere istaminergici o non istaminergici 1,2,8. Sebbene esistano molti mediatori coinvolti nel prurito, esistono due vie neurofisiologiche predominanti che instradano il segnale del prurito dalla cute al talamo. La prima è una via istamina-stimolata che coinvolge afferenti primari che non rispondono agli stimoli meccanici, e la seconda è una via istamina-indipendente indotta dall’attivazione dei nocicettori cutanei 1,2,9. I pruricettori sono presenti nella cute, ma non è chiaro se questi recettori siano veramente distinti dai nocicettori 9,10.

Quando una sostanza irritante provoca una reazione cutanea improvvisa (acuta), i pruricettori si attivano, provocando il rilascio da parte delle cellule locali di una miriade di sostanze pruritogeniche. Le cellule cutanee più efficaci nel rilasciare queste sostanze (istamina, citochine, proteasi e chemochine) sono i cheratinociti, i mastociti e i basofili. La molecola chiave collegata al prurito acuto è l’istamina, che si lega ai recettori H1 e H4 sulle terminazioni nervose istaminergiche libere 2,7,8. Se il prurito e l’infiammazione derivanti da un fattore scatenante riescono a sopprimere l’aggressore, allora il prurito non persiste solitamente più di qualche giorno 7.

Tuttavia, il prurito cronico, a differenza del prurito acuto, è solitamente indotto da stimoli chimici o meccanici non istaminergici, causati da una condizione sistemica o una malattia cutanea. Ciò implica una serie di eventi complessi che producono un rilascio costante di mediatori pruritogenici 1,4. L’esposizione cronica a sostanze pruritogeniche può potenzialmente causare sensibilizzazione periferica o addirittura centrale 1,8. Questo fenomeno di sensibilizzazione, definito come maggiore sensibilità a stimoli poco pruriginosi o non pruriginosi 1, non è stato ben descritto nelle specie canine e neppure in quelle feline. Tuttavia, la sensibilizzazione periferica o centrale potrebbe essere significativa dopo l’esposizione cronica ai mediatori infiammatori, poiché potrebbe modificare la soglia del prurito, in particolare nel caso delle allergie. A livello periferico, questa soglia può essere alterata da vari meccanismi, come ad esempio un aumento intraepidermico dei pruricettori o nel numero di mastociti 1,8,9,10,11. A livello centrale, il prurito prolungato potrebbe modificare la trasmissione del segnale del prurito lungo il midollo spinale e la via spinotalamica, e alterare le funzioni e la struttura del cervello 8,10,11.

Questa breve rassegna della fisiopatologia del prurito può aiutare a comprendere perché molti animali non rispondono agli antistaminici in caso di prurito cronico causato, ad esempio, da un’allergia, o perché talvolta è necessaria la somministrazione contemporanea di antipruriginosi multipli.

Approccio globale al prurito 

Alla presentazione di un caso di prurito, il primo passo dovrebbe essere raccogliere un’anamnesi completa, che può includere un questionario standard correlato alla dermatologia (Figura 4) e informazioni riguardanti altri apparati (ad esempio, se un cane lecca eccessivamente uno dei degli arti, questo potrebbe indicare un dolore secondario [ad esempio] all’osteoartrite, e non il prurito). L’uso di una scala analogica visiva¹ (Figura 5), con cui il proprietario valuta l’entità del prurito segnando su una linea quanto grave è il prurito percepito, può essere molto utile sia per la visita iniziale che per il follow-up. Informazioni di base, come ad esempio l’età d’esordio dei primi segni clinici e la razza, possono talvolta aiutare a formulare la diagnosi. Ad esempio, l’atto di “graffiare i fantasmi” senza colpire la cute circostante nella regione cervicale in un Cavalier King Charles Spaniel è fortemente indicativo di un’otite media secretoria primaria, che è spesso associata alla siringomielia 12. Analogamente, la suzione del fianco in un Dobermann pinscher giovane può suggerire un disturbo comportamentale 3,13.

¹ https://www.cavd.ca/images/CAVD_ITCH_SCALE.pdf

Il secondo passo dovrebbe essere identificare le eventuali lesioni cutanee e la loro distribuzione. Ad esempio, le lesioni lombosacrali potrebbero suggerire una dermatite allergica da pulci, mentre il prurito circostante la regione ventrale e il muso potrebbe indicare una dermatite atopica (Figura 6) 14.

Una volta completata la visita, si dovrebbero escludere le cause più comuni come infezioni cutanee (batteriche e fungine), ectoparassiti e ipersensibilità cutanee associate ad allergeni alimentari o ambientali 14,15. Ciò richiede un approccio rigoroso, seguendo una serie di passaggi logici, che consentano di confermare o escludere un’infezione cutanea o un’infestazione parassitaria prima di affrontare le allergie alimentari e ambientali. Se sono presenti pustole, collaretti o lesioni crostose, erose o ulcerate, sarà essenziale un esame citologico semplice (Figura 7) delle lesioni. Ciò consente di identificare un’infezione o un’iperproliferazione batterica (ad es. Staphylococcus) o fungina (ad es. Malassezia, Candida) che può causare il prurito o essere almeno un fattore contribuente 2,14,15. In presenza di eritema, a prescindere se associato a papule, aree di alopecia, comedoni, o lesioni crostose o squamose, è raccomandata la ricerca degli ectoparassiti mediante raschiati cutanei, pettine per pulci, test con nastro adesivo, o striscio delle untuosità (per le orecchie) 2,14,15. A volte, la ricerca non ha successo e l’unico modo per confermare o escludere questa diagnosi ipotetica è un ciclo di trattamento ex adiuvantibus con un antiparassitario ad ampio spettro 14.

Figura 7. Varie tecniche di prelievo per l’esame citologico ((a) tampone; (b) striscio per impronta; (c) nastro adesivo). Per ottenere i massimi riscontri citologici, la tecnica scelta deve tenere in considerazione il tipo di lesione (croste, ulcere, fistole, ecc.).
© Frédéric Sauvé

Altri test diagnostici potenzialmente utili includono l’uso della lampada (di Wood) a ultravioletti, una coltura fungina o un test di reazione a catena della polimerasi (PCR) per i dermatofiti, una coltura batterica, e le biopsie cutanee 2,15. Tuttavia, le biopsie cutanee sono raramente utili per la diagnosi eziologica di una condizione cutanea pruriginosa. Queste vanno riservate ai casi clinici atipici ovvero quelli in cui l’animale non risponde ai trattamenti antimicrobici o antiparassitari e non è possibile dimostrare un’ipersensibilità cutanea. Le biopsie sono raccomandate quando si sospetta che le condizioni cutanee siano causate da una malattia autoimmune (come, ad esempio, il pemfigo foliaceo) (Figura 8) o da un tumore (come il linfoma epiteliotropico cutaneo) 2,15.

Una volta escluse le eventuali infezioni e infestazioni cutanee, è possibile indagare qualsiasi potenziale ipersensibilità mediante una dieta a eliminazione di 8 settimane. Questa dovrebbe includere un alimento a base di proteine idrolizzate (idealmente, una dieta mai usata prima per l’animale). In alternativa, si può utilizzare un alimento contenente una fonte di proteine nuova per il singolo animale, ma occorre considerare che sono state dimostrate molte reazioni crociate tra le varie fonti proteiche animali. Se il prurito persiste nonostante la dieta a eliminazione, l’ultimo passo nel processo di indagine dovrebbe essere un test allergologico (sia intradermico che sierologico). Occorre notare che la diagnosi di dermatite atopica si basa sulle informazioni di base, sull’anamnesi e su un quadro clinico compatibile con ipersensibilità in assenza di infezione, infestazione o reazioni avverse agli alimenti. I test allergologici servono solo a identificare i possibili allergeni ambientali per poter avviare l’immunoterapia con allergeni 14,15.

Gestione del prurito: concetti generali

Le cause principali del prurito possono essere raggruppate in quattro grandi categorie: parassiti, condizioni cutanee infiammatorie (infettive, da irritanti e autoimmuni o immunomediate), allergie e neuropatie/neoplasie 2,15. Queste categorie non si escludono a vicenda, ed è possibile che il prurito sia causato da due condizioni separate concomitanti. Il modo migliore per controllare il prurito è rimuovere dall’ambiente l’agente causale. Identificare e rimuovere una sostanza irritante (contatto con una pianta o una sostanza chimica velenosa; corpo estraneo; uso recente di shampoo, crema solare, insetticida in spray o polvere; collare antipulci, ecc.) può curare la condizione. Analogamente, gli antimicrobici e gli antiparassitari sono i trattamenti antipruriginosi migliori in caso di infezione cutanea e/o presenza di ectoparassiti. In caso di allergie cutanee, tra cui allergie da morso di pulci, dermatite atopica e reazioni avverse agli alimenti, la condizione viene curata se è possibile evitare l’allergene 16. La gestione aggressiva delle pulci in caso di dermatite allergica da pulci, e il controllo della dieta in caso di reazioni avverse agli alimenti, aiutano a controllare il prurito, ma quando sono coinvolti allergeni ambientali è raramente possibile evitarli. In questo caso, vanno implementate altre strategie a lungo termine, tra cui immunoterapia con allergeni, antipruriginosi steroidei e non steroidei, e terapie biologiche 16. Le possibili cause delle allergie cutanee comprendono l’ipersensibilità ai farmaci e la dermatite da contatto allergica, e in questi casi smettere di somministrare il farmaco o rimuovere la sostanza o l’oggetto responsabile mette solitamente fine al prurito. Infine, nei casi sospetti di condizioni psicogeniche o neurogeniche, i trattamenti preferiti includono le terapie comportamentali (come, ad esempio, antidepressivi triciclici o inibitori della ricaptazione della serotonina selettivi) 2,8], o i trattamenti mirati alle vie neurologiche periferiche o centrali (come, ad esempio, gabapentin o pregabalin) 2,8,9.

Trattamenti antipruriginosi

Prurito acuto

I farmaci antipruriginosi possono essere utili a breve termine per alleviare rapidamente il disagio dell’animale mentre si cerca di identificare e controllare l’agente causale. In questo caso, i trattamenti più efficaci sono spesso i glucocorticoidi topici o sistemici (a una dose antinfiammatoria), dato il loro effetto antinfiammatorio potente e il fatto che agiscono rapidamente. Poiché la loro azione si esplica su vari aspetti della cascata infiammatoria e delle vie del prurito, se usati in modo rigoroso sono particolarmente efficaci nei casi di dermatosi infiammatoria pruriginosa 2,16,17,18. Tuttavia, i glucocorticoidi (sia topici che sistemici) hanno molti effetti indesiderati (Tabella 1), in particolare se utilizzati a lungo (Figura 9).

Tabella 1. Effetti indesiderati segnalati dopo la somministrazione sistemica e topica di glucocorticoidi.

Prurito cronico

Non esiste un’unica soluzione capace di controllare efficacemente tutti i tipi di prurito. La maggior parte degli studi pubblicati sui trattamenti antipruriginosi ha indagato specificamente la dermatite allergica e vari target terapeutici. Le citochine potenzialmente in grado di indurre prurito nella dermatite atopica canina comprendono le interleuchine IL-4, IL-13, IL-31 e IL-33 e la linfopoietina timica stromale (TSLP) 1,7,16,19. Quest’ultima è legata a una risposta immunologica di tipo 2 (linfociti T helper di tipo 2) (mentre nei gatti, che sono stati studiati meno, istamina, IL-4 e IL-31 sono potenziali candidati come mediatori del prurito 16,20].

Nel prurito cronico causato da un’allergia, anche se possono essere efficaci trattamenti topici come, ad esempio, glucocorticoidi e tacrolimus 0,1%, la loro applicazione è spesso limitata dal pelo dell’animale, dalle dimensioni delle aree da trattare, e dal comportamento di grooming (anche se questo riguarda più spesso i gatti) 2,18,21. Nei casi di prurito cronico e generalizzato sono preferiti i trattamenti sistemici. I trattamenti antipruriginosi sistemici più spesso utilizzati sono glucocorticoidi, oclacitinib, ciclosporina e lokivetmab (Tabella 2).  

Tabella 2. Trattamenti antipruriginosi sistemici per gestire il prurito canino, in particolare per l’ipersensibilità cutanea.

Glucocorticoidi

I glucocorticoidi orali prescritti più spesso continuano a essere prednisone e metilprednisolone. Questa classe farmacologica rappresenta un modo conveniente ed efficace per affrontare gli episodi acuti di prurito e controllare la dermatosi cronica, purché la dose e la frequenza di somministrazione siano basse 2,17,19. I farmaci iniettabili a lunga durata d’azione dovrebbero essere evitati a causa dei loro effetti indesiderati.

Oclacitinib

Oclacitinib è un trattamento di elezione per il prurito, sia acuto che cronico, nei cani di età superiore a 12 mesi grazie al suo esordio rapido (il picco plasmatico viene raggiunto in 1 ora). La sua azione inibitoria sulla via JAK-STAT interferisce con l’attività di importanti citochine pruritogeniche, tra cui IL-4, IL-13 e soprattutto IL-31 21.

Cyclosporina

La ciclosporina inibisce la calcineurina nei linfociti T CD4+, alterando il rilascio delle citochine potenzialmente infiammatorie o pruritogeniche. La ciclosporina orale è indicata per il controllo della dermatite allergica poiché influenza aspetti diversi della risposta immunitaria (riducendo la sintesi di IL-2 e IL-4, modificando il numero di mastociti e il loro contenuto di istamina, alterando la sopravvivenza e la funzione degli eosinofili, e riducendo il livello sierico di IL-31) 22,23. Tuttavia, va somministrata per un minimo di 4 settimane per notare qualsiasi diminuzione del prurito nei cani, ed è quindi più utile nel trattamento delle condizioni croniche 2,17. 

Lokivetmab

Lokivetmab, una terapia biologica indicata solo nei cani, è un anticorpo monoclonale “caninizzato” che ha come target IL-31 circolante. Molto efficace nel controllo del prurito, in particolare quello della dermatite atopica, questo trattamento deriva da un’importante scoperta: il ruolo fondamentale che IL-31 svolge come mediatore del prurito nella dermatite atopica canina 21,24. È molto sicuro e non sono note interazioni con altri farmaci né malattie associate. Questo trattamento è indicato per il prurito acuto o cronico (poiché inizia ad agire in meno di 3 giorni) 21.

Antistaminici

Per i motivi sopra indicati, gli effetti benefici degli antistaminici sono modesti. Nella migliore delle ipotesi, possono essere utili per trattare casi di prurito lieve, o come trattamento occasionale o regolare dopo aver messo sotto controllo un episodio di prurito acuto 2,17. Inoltre, è spesso necessario provare diversi antistaminici per trovare quello giusto per ogni singolo animale.

Altri agenti

L’amitriptilina è un antidepressivo triciclico con proprietà antistaminiche; i test dimostrano che controlla almeno parzialmente il prurito in circa il 32% dei cani 25. Sono stati studiati anche altri trattamenti (come ad esempio misoprostolo, arofillina, pentossifillina e azatioprina), ma i risultati non suggeriscono che siano particolarmente efficaci nella gestione del prurito 2. 

Conclusione

La chiave del successo è un approccio sistematico che consenta di escludere una per una le varie cause del prurito. Mantenere una buona comunicazione con il proprietario e utilizzare strumenti clinici come ad esempio diagrammi, algoritmi o schede informative contribuisce a garantire che il proprietario sia coinvolto nel processo e comprenda i passaggi da seguire. Garantire la diagnosi e il trattamento più appropriati richiede l’uso di visite e valutazioni regolari dell’intensità del prurito. Le dermatosi pruriginose croniche possono compromettere seriamente la salute psicologica e fisica, sia degli animali che dei loro proprietari, e comprendere meglio la patogenesi della condizione dell’animale e i mediatori del prurito aiuta a garantire un uso più efficace dei vari trattamenti disponibili. In questo modo, il proprietario può essere rassicurato del fatto che il suo pet possa godere di maggiore comfort e benessere.