Numero 26.2 altro: scientifici
Pubblicato il 02/01/2016
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Ascite è un termine usato per descrivere l’accumulo di fluido libero nella cavità peritoneale. In base a conte cellulari, proteine totali, peso specifico e contenuto cellulare, il fluido può essere classificato come trasudato (puro o modificato) o come essudato.
Per essere certi della classificazione, occorre prelevare e analizzare il fluido ascitico, ma questo fornisce raramente una diagnosi definitiva, senza un’ulteriore valutazione diagnostica completa.
Insufficienza cardiaca congestizia, neoplasia, peritonite infettiva felina e malattia epatica sono tra le cause più comuni di ascite nei gatti.
L’addominocentesi terapeutica può essere un’alternativa vantaggiosa per alleviare il disagio in molti casi di ascite. Si raccomanda un trattamento specifico per la causa primaria.
L’ascite può essere classificata come uno fra numerosi tipi di fluidi, più spesso costituiti da trasudati puri o modificati o da essudati. Questa classificazione aiuta a restringere un elenco di diagnosi differenziali molto ampio in base all’eziologia primaria.
Ascite è un termine usato per descrivere l’accumulo di fluido libero nella cavità peritoneale. In base a conte cellulari, proteine totali, peso specifico e contenuto cellulare, il fluido può essere classificato come trasudato (puro o modificato) o come essudato (Tabella 1). In definitiva, questa classificazione può essere utile per identificare l’eziologia dell’ascite e impostare un trattamento adeguato. I versamenti chilosi o pseudochilosi, emorragici, biliari, neoplastici, e l’uroaddome sono essudati specifici che molti veterinari preferiscono considerare diversi dall’ascite vera e propria 1.
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Trasudato
puro |
Trasudato
modificato |
Essudato |
Versamento emorragico
|
Versamento
chiloso e pseudochiloso |
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Aspetto macros copico (variabile)
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Non torbido; da incolore a leggermente colorato | Trasparente o torbido; da paglierino a macchiato di sangue | Torbido; colore variabile |
Da fortemente sieroematico a rosso sangue | Bianco “latte” o leggermente rosato, opaco |
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Conta cellulare nucleata (cellule/μl)
|
< 1.000 | 1.000-10.000 | > 5.000 | 1.000-20.000 (a seconda della conta periferica) | 250-20.000 |
| Proteine totali (g/dl) | < 2,5 | 2,5-5,0 | > 3,0 | 3,5-7,5 | 2,5-6,0 |
| Peso specifico | < 1,015 | > 1,015 | > 1,025 | > 1,025 | > 1,025 |
| Caratteristiche cellulari | Spesso poche cellule presenti; macrofagi, cellule mesoteliali | Cellule mesoteliali, macrofagi, eritrociti, neutrofili, linfociti | A seconda della causa, predominano neutrofili (degenerati nei versamenti settici) e macrofagi. I versamenti settici includono anche batteri intracellulari. Nei versamenti biliari si possono osservare cristalli di bilirubina. Cellule neoplastiche (variabili) | Eritrociti, neutrofili, cellule mesoteliali, macrofagi; piastrine, verosimilmente in numero inferiore rispetto allo striscio di sangue periferico; cellule neoplastiche (variabili) | Linfociti maturi; possibili neutrofili, macrofagi |
Il fluido può accumularsi nella cavità peritoneale attraverso diversi meccanismi. Questi includono:
Sebbene il carattere del fluido possa dare un’idea della fonte del versamento, prima ancora di prelevare un campione di fluido sono essenziali un’anamnesi completa e l’esame obiettivo per contribuire a differenziare queste possibilità.
Il proprietario di un gatto con ascite può lamentare come disturbo principale la distensione addominale o i segni clinici comunemente associati all’ascite. Questi includono letargia, diminuzione dell’appetito, o tachipnea (quest’ultimo segno dovuto all’aumento del volume addominale che esercita una pressione sul diaframma). Il veterinario deve ottenere un’anamnesi medica completa, comprese le eventuali condizioni od operazioni passate o correnti, e tutti i medicinali assunti. Un’anamnesi di ostruzione uretrale può indirizzare verso l’uroaddome. Una cardiopatia documentata o sospetta (cioè anamnesi di soffio o di aritmia) potrebbe generare un sospetto di insufficienza cardiaca congestizia destra. Il veterinario deve inoltre accertare se il gatto ha subito di recente un trauma, che farebbe nascere un sospetto di rottura viscerale o di emoaddome. Le informazioni sull’origine del gatto, sul suo ambiente normale e sulla possibile esposizione ad altri animali, possono aumentare il sospetto per un patogeno infettivo primario come ad esempio la peritonite infettiva felina (FIP). Questo virus ha una predilezione per i gatti giovani (<3 anni), molti dei quali vivono in ambienti affollati o stressanti o hanno un’anamnesi di febbre mai risolta dagli antibiotici 3.
L’esame obiettivo di un gatto con ascite rivela spesso (ma non sempre) una distensione addominale (Figura 1), ma volumi limitati potrebbero non distendere la parete addominale. L’ascite può essere difficile da differenziare con certezza da altre cause di distensione addominale in base al solo esame obiettivo, poiché l’organomegalia (tra cui la dilatazione della vescica urinaria), gli effetti massa, la gravidanza e l’obesità possono produrre lo stesso aspetto. La presenza di ascite può permettere di percepire un’onda fluida palpabile; questo segno si accerta mettendo li palmo della mano contro un lato della parete addominale, mentre l’altra mano picchietta delicatamente il fianco opposto per stimolare il movimento del fluido 3.
Figura 1. Un gatto con distensione addominale secondaria ad ascite. All’esame obiettivo con il gatto in stazione quadrupedale era percepibile un’evidente onda fluida. © Erin Anderson
L’esame obiettivo può far emergere una serie di altri riscontri che possono contribuire a dirigere il sospetto del veterinario verso l’eziologia primaria. Particolare attenzione deve essere prestata alla possibile presenza di ittero (sclera, mucose, o cute di colore giallo) che indica un’epatopatia o una coagulopatia. L’edema sottocutaneo può significare ipoproteinemia. La linfoadenopatia periferica può indicare un linfoma o agenti infettivi. Un’evidenza di cardiopatia può includere segni auscultabili come soffio cardiaco, aritmia, o tono di galoppo, anche se è importante ricordare che la mancanza di tali riscontri non esclude la cardiopatia. La distensione e/o pulsazione della vena giugulare (Figura 2) suggerisce una pressione venosa centrale elevata secondaria a insufficienza cardiaca congestizia destra. La mancanza di movimento d’aria auscultabile in alcuni o tutti i campi polmonari suggerisce generalmente un versamento pleurico concomitante, che potrebbe essere causato da neoplasia, ipoproteinemia, insufficienza cardiaca congestizia, o linfoma. Un’epatomegalia palpabile può essere secondaria a insufficienza cardiaca congestizia destra o patologia epatica primaria (colangioepatite o malattia infiltrativa/neoplastica).
Figura 2. Distensione della vena giugulare sinistra in un gatto con insufficienza cardiaca congestizia destra. © Erin Anderson
L’indagine diagnostica non deve limitarsi all’analisi del fluido peritoneale e alla citologia, sebbene questo sia spesso uno dei test più efficaci per restringere la lista delle diagnosi differenziali; per questa ragione, è quasi sempre il primo test diagnostico effettuato. Per ottenere un campione di fluido peritoneale può essere utile l’addominocentesi. Questa procedura deve essere eseguita nel modo più asettico possibile. I gatti possono essere contenuti in decubito laterale, sternale, o dorsale, a seconda di quale lato sia ritenuto più utile per limitare il movimento e consentire il prelievo atraumatico del campione di fluido. Si deve rasare una piccola quantità di peli in sede ventrale (spesso appena ventralmente alla linea mediana per un gatto in decubito laterale).
Idealmente, si usa una guida ecografica per identificare una tasca di fluido anecoico. In mancanza di un ecografo, si consiglia di contenere il gatto in decubito laterale e accedere a un’area larga circa 2,5 cm posta ventralmente e caudalmente all’ombelico. La cute deve essere strofinata delicatamente con un detergente a base di clorexidina o agenti simili, e disinfettata con alcool isopropilico. Con o senza guida ecografica, si introduce un ago a farfalla o un ago-cannula da 22-25 G direttamente attraverso la parete addominale nella cavità peritoneale, quindi si applica una leggera aspirazione con la siringa collegata (Figura 3). Il campione sterile deve essere conservato per le analisi di laboratorio in provette con EDTA e in altre senza anticoagulante. Idealmente, l’addominocentesi terapeutica (estrazione di un grande volume di fluido ascitico) non va eseguita prima di aver identificato l’eziologia, poiché può essere controproducente, in alcuni casi. L’unica eccezione è un gatto con tachipnea marcata o altri disturbi dove l’addominocentesi può mettere il paziente in migliori condizioni e renderlo più stabile.
Figura 3. La guida ecografica può essere utile per ottenere un campione di fluido da un gatto con ascite. In questo caso, il fluido nella siringa è chiaramente giallo ed è stato classificato come un essudato. © Photo courtesy of Dr. Kelsey Sutcliffe
Il campione deve essere analizzato per le conte cellulari totali e nucleate, le proteine totali, il peso specifico, e la valutazione microscopica dei componenti cellulari (Figura 4). Come indicato nella Tabella 1, descrivere l’ascite come trasudato puro o modificato, come essudato o come uno dei numerosi fluidi essudativi non settici, può essere estremamente utile per determinare la causa dell’ascite.
Figura 4. Versamento addominale, ingrandimento 100X. Si noti l’elevata quantità di neutrofili. Sono inoltre presenti batteri intracellulari per i quali è necessario un ingrandimento maggiore. © Photo courtesy of Dr Katrin Saile
I trasudati puri sono più spesso associati all’ipoproteinemia (secondaria a insufficienza epatica, colangioepatite cronica, colangite linfocitica, nefropatia) o all’aumento della pressione idrostatica (insufficienza cardiaca congestizia destra) 4. I valori della conta cellulare e delle proteine totali possono coincidere con quelli dei trasudati modificati, perché l’ascite cronica può infiammare il rivestimento mesoteliale del peritoneo e aumentare le conte cellulari 2. Questo crea una “sovrapposizione” con le cause dei trasudati puri e modificati, ed è il motivo per cui sono utili test diagnostici aggiuntivi (descritti di seguito).
I trasudati modificati sono il riscontro più frequente nei gatti con ascite, e le cause più comuni includono insufficienza cardiaca congestizia, neoplasia, ed epatopatia 4. Per quanto riguarda l’epatopatia, la colangioepatite linfocitica produce più facilmente un trasudato puro, mentre l’ipertensione portale e la cirrosi hanno maggiori probabilità di causare più verosimilmente trasudati modificati poiché aumentano la pressione idrostatica 2.
I fluidi essudativi possono essere settici o asettici, ed eventuali risultati positivi della coltura batterica confermano la presenza di un essudato settico. Tali casi meritano un trattamento immediato, ma poiché la coltura può dare risultati dopo parecchi giorni, la citologia del fluido dev’essere valutata in sede subito dopo il prelievo. Dal punto di vista citologico, gli essudati settici sono caratterizzati da neutrofili degenerativi e batteri intracellulari, nonché da eventuali materiali estranei. Questi versamenti possono essere secondari a FIP, trauma, rottura di visceri gastrointestinali, o associati ad altre cause di peritonite. Gli essudati non settici, al contrario, hanno conte cellulari maggiori rispetto ai trasudati puri o modificati, ma non contengono i neutrofili degenerati o i batteri di un essudato settico. Le cause degli essudati non settici includono FIP, colangite, pancreatite, rottura delle vie urinarie o biliari, o neoplasia. Il versamento secondario a rottura biliare include spesso cristalli biliari visibili.
Molti veterinari sono tentati di emettere una diagnosi di versamenti chilosi se il fluido ascitico ha un aspetto opaco e lattiginoso, ma la vera classificazione di chilo dipende dal confronto tra i livelli di trigliceridi e colesterolo del fluido e le concentrazioni sieriche concomitanti. Nei versamenti chilosi, la concentrazione di trigliceridi del versamento è maggiore, mentre la concentrazione di colesterolo è inferiore rispetto alle concentrazioni sieriche. I versamenti chilosi contengono per lo più piccoli linfociti maturi. Alcuni veterinari riconoscono anche i versamenti pseudochilosi che hanno aspetto macroscopico simile, ma concentrazioni maggiori di colesterolo e inferiori di trigliceridi rispetto al siero 1. Il versamento chiloso può essere causato da linfoma, linfangectasia, insufficienza cardiaca congestizia, o cirrosi, ma può anche avere natura idiopatica.
Il versamento emorragico nel gatto può essere secondario a traumi, coagulopatia, rottura di un vaso o di una massa, o intervento chirurgico recente. In confronto ai cani, i gatti hanno maggiori probabilità di avere la rottura di una massa che interessa il fegato, piuttosto che la milza 5. In questi casi, il fluido aspirato durante l’addominocentesi appare simile al sangue vivo e, in genere, l’ematocrito e la concentrazione di solidi totali corrispondono ai valori del sangue periferico.
L’accumulo di urina nell’addome può produrre un trasudato puro o modificato, oppure un essudato, accompagnato da conte cellulari crescenti nei casi che inducono infiammazione. L’identificazione definitiva dell’uroaddome richiede che il versamento abbia una concentrazione di creatinina superiore al doppio di quella del sangue periferico 6. Se la concentrazione di creatinina nel versamento è una o due volte superiore rispetto a quella del sangue periferico, è suggestiva (ma non conclusiva) di uroaddome. Analogamente, una concentrazione di potassio nel versamento, superiore a quella del sangue periferico è suggestiva, ma non conclusiva, di uroaddome 6.
Oltre all’analisi del fluido addominale e alla citologia, i seguenti test diagnostici possono svolgere un ruolo importante nella valutazione e nel trattamento dei gatti con ascite.
Esame emocromocitometrico completo: l’esame emocromocitometrico (inclusa la conta reticolocitaria, se indicata) serve a stabilire se sia presente una perdita ematica acuta o un’anemia secondaria a malattia cronica. La neutrofilia o un leucogramma da stress (neutrofilia matura, linfopenia, con o senza deviazioni nella conta monocitaria) può far sorgere il sospetto di una malattia infettiva o infiammatoria, particolarmente la FIP. L’esame di uno striscio di sangue può essere inoltre utile per identificare neutrofili a banda, alterazioni tossiche, o uno spostamento a sinistra che potrebbe indicare una risposta infiammatoria acuta o stabile.
Profilo biochimico sierico: i livelli delle proteine totali sieriche devono essere valutati con cautela. L’aumento delle proteine totali (in particolare, iperglobulinemia) può indicare un agente infettivo, come ad esempio la FIP, mentre la riduzione delle proteine totali può derivare da insufficienza epatica, enteropatia proteinodisperdente, nefropatia, o neoplasia. La malattia epatica può essere ulteriormente preannunciata dall’aumento degli enzimi epatici (AST, ALT e GGT) che, se presente, giustifica la valutazione dei tempi di coagulazione, poiché le proteine coagulanti sono prodotte nel fegato e possono talvolta contribuire all’ascite. Azotemia e/o iperkaliemia possono far sorgere un sospetto di nefropatia o uroaddome.
Test delle urine: l’analisi delle urine può rivelare livelli proteici elevati che potrebbero implicare una nefropatia proteinodisperdente come causa dell’ipoproteinemia. Le proteine urinarie vanno quantificate calcolando il rapporto proteine urinarie/creatinina, a condizione che l’urocoltura sia negativa.
Imaging addominale: in base ai risultati dei test ematologici iniziali, l’imaging addominale può fornire altre informazioni specifiche sull’eziologia. Le radiografie non sono particolarmente sensibili né specifiche per individuare la presenza, il volume, o la causa dell’ascite (poiché i piccoli volumi potrebbero sfuggire del tutto all’identificazione); al contrario, i grandi volumi si manifestano spesso con una perdita aspecifica e macroscopica di dettaglio della sierosa (Figura 5). Le radiografie possono descrivere l’epatomegalia (che può essere secondaria a insufficienza cardiaca congestizia destra o epatopatia primaria), mentre i fegati cirrotici possono apparire piccoli. L’aspetto classicamente descritto a “vetro smerigliato” dei visceri addominali può indicare una peritonite. Gli studi radiografici avanzati che comportano l’uso di mezzi di contrasto possono essere utili per valutare l’integrità della vescica urinaria, dell’uretra o dei vasi linfatici.
Figura 5. Radiografia laterale di un gatto che mostra la perdita di dettaglio della sierosa nella cavità addominale. Non sono apprezzabili segni di versamento pleurico, cardiomegalia o epatomegalia evidente. © Erin Anderson
L’ecografia, che è più utile della radiografia, consente un imaging addominale più specifico. Gli ultrasuoni possono permettere di identificare con certezza un accumulo di fluido (che appare spesso come anecoico, ma può essere parzialmente “maculato” se la cellularità del fluido aumenta), consentono di stimare in modo soggettivo la gravità/il volume dell’ascite, e contribuiscono a valutare le possibili eziologie. Un’epatopatia primaria può riflettersi in anomalie nelle dimensioni o nell’ecotessitura epatica, o essere rivelata da una massa epatica o da ostruzione biliare. La distensione della vena giugulare è fortemente suggestiva di pressioni venose centrali elevate, secondarie a insufficienza cardiaca congestizia destra. I linfonodi intra-addominali possono essere osservati e misurati alla ricerca di un’evidenza di linfoma o di ostruzione linfatica. È possibile valutare l’integrità delle vie urinarie e, in particolare, analizzare l’aspetto dei reni alla ricerca di eventuali alterazioni nell’ecotessitura che potrebbero indicare una glomerulopatia secondaria a proteinuria.
Ecocardiografia: l’ecocardiografia viene eseguita quando il quadro clinico e la diagnostica suggeriscono come causa di ascite l’insufficienza cardiaca congestizia destra o, meno spesso, il versamento pericardico. Nei gatti, le malattie più comuni che colpiscono il lato destro del cuore e sono causa di insufficienza cardiaca congestizia includono la cardiomiopatia restrittiva, la displasia della valvola tricuspide, o la cardiomiopatia ventricolare destra aritmogena (Figura 6). Il versamento pericardico che causa tamponamento cardiaco è raro nei gatti. La cardiomiopatia ipertrofica colpisce più facilmente il lato sinistro del cuore; la prevalenza della cardiomiopatia dilatativa è invece drasticamente diminuita da quando gli alimenti commerciali per gatti sono stati integrati con la taurina. Attualmente, entrambe queste forme di cardiomiopatia causano raramente ascite nei gatti.
Figura 6. Proiezione ecocardiografica sull’asse lungo parasternale destro che mostra la grave dilatazione dell’atrio destro e del ventricolo destro secondaria a displasia della valvola tricuspide. © Erin Anderson
Altri test diagnostici: la FIP è una diagnosi differenziale importante nei gatti con ascite, ma può essere una sfida diagnostica per i veterinari. La diagnosi definitiva richiede la colorazione in immunofluorescenza o immunoistochimica di RNA virale o delle proteine contenute nei macrofagi del tessuto o del fluido affetto. I numerosi riscontri di laboratorio che suggeriscono una probabilità elevata di FIP includono: leucocitosi (neutrofilia e linfopenia), iperproteinemia sierica con concentrazioni relativamente alte di globulina e basse di albumina, iperbilirubinemia e iperbilirubinuria e, talvolta, anemia non rigenerativa 7 8. Il fluido peritoneale ottenuto dai gatti con la forma “umida” o effusiva di FIP ha un contenuto di proteine totali caratteristicamente alto per un essudato (maggiore di 3,5 g/dl), e le globuline possono rappresentare oltre il 50% di queste proteine 9.
I titoli anticorpali sierici per il coronavirus felino causale, un patogeno comune e onnipresente tra i gatti, sono sensibili ma poco precisi poiché solo il 10% circa dei gatti esposti al virus progredisce verso la FIP clinica 10. Inoltre, un test anticorpale negativo non esclude la FIP.
È stato segnalato che la prova di Rivalta ha una sensibilità del 91%, una specificità del 66%, un valore predittivo positivo del 58% e un valore predittivo negativo del 93% per la diagnosi di FIP 11. La prova comporta l’aggiunta di una goccia di fluido ascitico a una soluzione di acido acetico e la ricerca nella miscela di eventuale materiale lanuginoso bianco (prodotto da concentrazioni elevate di proteine e mediatori infiammatori).
Se disponibile, un test di reazione a catena della polimerasi (PCR) convenzionale consente di identificare il virus nel sangue, ma non distingue i gatti esposti da quelli affetti dalla FIP. È stato sviluppato un nuovo test basato sulla PCR per il rilevamento del virus mutato, ma sebbene i risultati preliminari siano promettenti, il valore clinico di questo test deve essere ancora completamente chiarito 12.
Il trattamento per l’ascite nei gatti dipende interamente dalla causa identificata. In generale, l’addominocentesi terapeutica può essere utile se migliora il comfort del paziente. Per quanto riguarda il metodo di prelievo diagnostico, i gatti da sottoporre a questa procedura vanno contenuti in decubito laterale, sternale o dorsale, con la sede di ingresso nell’addome preparata asetticamente. L’ingresso in addome per via percutanea può essere ottenuto con un ago a farfalla o un ago-cannula da 22-25 G, aspirando con cautela il fluido tramite la siringa collegata. Per aspirare un grande volume di ascite, l’Autore preferisce un ago-cannula (eventualmente collegato a due linee di estensione collegate tramite un rubinetto a 3 vie). Ciò consente di estrarre il mandrino mantenendo in sede il solo catetere, evitando così di lasciare per lunghi periodi un ago affilato nella cavità addominale.
Nei pazienti con insufficienza cardiaca destra, è importante ricordare che i diuretici non permettono di mobilitare o svuotare rapidamente l’ascite; pertanto, bisogna innanzi tutto affrontare il malessere acuto con l’addominocentesi terapeutica. Per la gestione cronica, nel tentativo di prevenire o ridurre il tasso di recidiva dell’accumulo di fluido, si deve avviare una terapia diuretica (furosemide 0,5-2 mg/kg PO ogni 12 ore) e associare un ACE-inibitore (enalapril o benazepril 0,25-0,5 mg/kg PO ogni 12-24 ore). Idealmente, prima e dopo l’avvio queste terapie, si devono valutare gli elettroliti sierici e i valori renali, assieme alla pressione arteriosa sistemica.
Erin Anderson
Il linfoma si affronta meglio con una varietà di protocolli chemioterapici, tra cui i più comuni sono quelli basati su COP (ciclofosfamide, vincristina, prednisolone o prednisone) o su CHOP (ciclofosfamide, doxorubicina, un alcaloide della vinca, e prednisolone o prednisone). La recente valutazione di un protocollo modificato di 25 settimane (che includeva L-asparaginasi, un alcaloide della vinca, ciclofosfamide, doxorubicina, e prednisolone) ha fornito un altro promettente protocollo per estendere la qualità e la quantità della vita nei gatti con linfoma 12.
Il trattamento per la colangite o la colangioepatite dipende dall’eziologia sottostante, ma spesso include antibiotici (amoxicillina-clavulanato 15 mg/kg PO ogni 12 ore oppure enrofloxacina 5 mg/kg ogni 24 ore insieme a metronidazolo 7,5 mg/kg ogni 12 ore), epatoprotettivi (S-adenosilmetionina 20 mg/kg PO ogni 24 ore), coleretici (acido ursodesossicolico (10-15 mg/kg ogni 12 ore), e vitamina E (10-30 UI/kg ogni 24 ore). Gli immunosoppressori (prednisolone 2-4 mg/ kg/die) sono fondamentali nel trattamento della colangite linfocitica cronica. I pazienti acuti richiedono una terapia di supporto (fluidi endovenosi, antiemetici, supporto nutrizionale) poiché costituisce un trattamento specifico per le eventuali comorbilità (malattia intestinale infiammatoria, pancreatite).
Purtroppo, i gatti con ascite e FIP hanno una prognosi sfavorevole; tuttavia, la terapia a breve termine per migliorare la qualità di vita include comunemente l’addominocentesi e/o la toracocentesi terapeutica, accompagnata dall’uso di immunosoppressori (desametazone 1 mg/kg ogni 24 ore IP o EV, seguito da prednisolone 2 mg/kg ogni 24 ore) e/o farmaci immunomodulanti (interferone alfa umano 30 U/ gatto PO ogni 24 ore). I pazienti acuti richiedono una terapia di supporto 13. I pazienti con versamento settico, uroaddome, o versamento emorragico richiedono facilmente la stabilizzazione iniziale e una terapia chirurgica.
I gatti con ascite alla presentazione giustificano una valutazione diagnostica approfondita per identificare l’eziologia primaria. Le cause più comuni di ascite nei gatti includono insufficienza cardiaca congestizia, neoplasia, epatopatia, e FIP; i trattamenti e le prognosi per queste condizioni sono molto diverse, sottolineando ulteriormente l’importanza di una diagnosi corretta.
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Erin Anderson
Erin Anderson, Specialty and Emergency Center, Pennsylvania, Stati Uniti Scopri di più
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