การใช้ยาต้านจุลชีพในลูกสุนัขและแมว

บทนำ

เป็นที่ทราบกันดีว่าลูกสุนัขและลูกแมวไม่ได้เป็นเพียงแค่สุนัขและแมวที่ตัวเล็กเท่านั้น แต่ลูกสุนัขและลูกแมวนั้นยังเป็นช่วงชีวิตที่มีพลวัตสูง (dynamic period) ซึ่งหมายถึงมีการเปลี่ยนแปลงปัจจัยต่างๆที่มีผลต่อเภสัชจลนศาสตร์ของยาและมีผลต่อความเสี่ยงในการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาเป็นอย่างมาก สรีรวิทยาที่มีการผันแปรและเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วในวัยเด็กนั้นสามารถส่งผลกระทบต่อทั้งประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ อีกทั้งยังมีข้อมูลจำเพาะของสปีชีส์และยาที่ค่อนข้างจำกัดสำหรับสัตว์ช่วงอายุน้อยที่มีความสำคัญเป็นอย่างมากอีกด้วย การทดลองทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับสูตรของยาต้านจุลชีพที่มีความเหมาะสมที่สุดหรือแม้แต่ข้อมูลที่ระบุว่ายาต้านจุลชีพนี้มีประโยชน์อย่างไรนั้นมักไม่มีการระบุสำหรับลูกสุนัขและลูกแมว ปัจจัยต่างๆเหล่านี้ทำให้การพัฒนาวางแผนการรักษาตามหลักฐานเชิงประจักษ์ (evidence-based treatment plans) เพื่อเพิ่มประโยชน์สูงสุดจากการรักษาและลดความเสี่ยงให้เหลือน้อยที่สุดนั้นมีความซับซ้อนมากยิ่งขึ้น นอกจากนี้ขอบเขตของความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นได้จากการใช้ยาก็ยังไม่ได้เข้าใจกันอย่างแน่ชัด และแม้ว่าจะทราบความเสี่ยงแล้ว แต่สัตวแพทย์ก็จะมีความเข้าใจที่จำกัดเนื่องด้วยข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์ (incidence) และผลกระทบระยะยาวในสถานการณ์ทางคลินิกนั้นก็ยังมีอยู่อย่างจำกัดเช่นกัน

ระยะแรกเกิด (neonatal period) นั้นยังมีความผันแปรและเปลี่ยนแปลงทางจุลชีววิทยาสูง เนื่องจากลูกสัตว์แต่ละตัวนั้นต้องมีการพัฒนากลุ่มจุลชีพไม่ก่อโรคที่มีความสำคัญและซับซ้อน (critical and complex commensal microbiota) การพิจารณาถึง “ผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ (adverse effects)” โดยทั่วไปมักจะมุ่งเน้นไปที่ปฏิกิริยาระหว่างยากับสัตว์ป่วยและมักจะมองข้ามปฏิกิริยาระหว่างยากับจุลชีพ ในปัจจุบันผลกระทบของยาต้านจุลชีพต่อจุลชีพไม่ก่อโรคนั้นได้รับความสนใจและความใส่ใจเพิ่มมากขึ้นแต่ว่าข้อมูลนั้นก็ยังมีอยู่ไม่มาก การประเมินต้นทุน-กำไร รวมถึงการรักษาตามหลักฐานเชิงประจักษ์นั้นจึงถือเป็นความท้าทายในการจัดการกับโรคติดเชื้อในลูกสัตว์แรกเกิด (neonatal infectious disease)

หลักการเภสัชจลนศาสตร์ของยาต้านจุลชีพในลูกสัตว์

เภสัชจลนศาสตร์นั้นเกี่ยวข้องกับสิ่งที่ร่างกายกระทำต่อยาภายหลังจากการได้รับยาเข้าไป ซึ่งก็คือการทำหน้าที่ดูดซึม กระจายตัว เมแทบอลิซึม และการกำจัด ปัจจัยเหล่านี้อาจจะแตกต่างกันไปในลูกสัตว์แรกเกิดและสัตว์ที่โตเต็มวัย อีกทั้งยังสามารถเปลี่ยนแปลงได้ตลอดเวลา ผลกระทบต่อคุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ (เช่น ค่าครึ่งชีวิต (half-life) ชีวปริมาณออกฤทธิ์ (bioavailability) ปริมาณการกระจายตัวของยา (volume of distribution)) นั้นอาจส่งผลต่อประสิทธิภาพของยาและความเสี่ยงของเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์

หลังจากให้ยากับสัตว์แล้ว ยาต้านจุลชีพจะต้องถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด ซึ่งการดูดซึมนี้อาจคาดเดาไม่ได้หรือแตกต่างออกไปในลูกสัตว์แรกเกิด โดยเฉพาะการดูดซึมทางปาก (oral absorption) นั้นอาจได้รับผลกระทบจากอายุ (รูปภาพที่ 1) ในช่วง 24 ชั่วโมงแรกของชีวิต การดูดซึมยาอาจสูงมากจนส่งผลให้เกิดการดูดซึมที่ไม่คาดคิดและอาจมีชีวปริมาณออกฤทธิ์ที่ไม่พึงประสงค์ เพราะฉะนั้นจึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาที่อาจเป็นพิษซึ่งไม่ต้องการให้ถูกดูดซึมเข้าร่างกายสูง (เช่น neomycin) ในลูกสัตว์อายุน้อย การเลี้ยงดูลูก (nursing) ก็อาจส่งผลต่อการดูดซึมยาบางชนิดได้เช่นกัน โดยอาจเป็นเพราะยาจับกับองค์ประกอบของนม หรือเป็นเพราะว่าไม่สามารถให้ยาตอนท้องว่างได้ (รูปภาพที่ 2) การว่างของกระเพาะอาหารที่ช้าลง (slow gastric emptying) อาจเป็นหนึ่งในปัจจัยได้เนื่องจากสามารถชะลอการดูดซึม แต่ก็อาจเพิ่มชีวปริมาณออกฤทธิ์ได้จากการที่ยาสัมผัสกับเยื่อเมือกเป็นเวลานานขึ้น (longer mucosal contact) 1 ลูกสัตว์แรกเกิดจะมีค่าความเป็นกรดด่างในกระเพาะอาหารสูงกว่าสัตว์โตเต็มวัยซึ่งจะลดการดูดซึมของยาที่เป็นกรดอ่อนๆ (fluoroquinolones) โดยมีงานวิจัยฉบับหนึ่งได้รายงานถึงความล้มเหลวในการให้ยา enrofloxacin ทางการกินเพื่อสร้างระดับยาในกระแสเลือด (therapeutic drug levels) ในลูกแมวอายุประมาณ 6-8 สัปดาห์ที่ยังไม่หย่านม ผลการวิจัยนี้ได้เน้นถึงประเด็นที่มีความสำคัญที่อาจเกิดขึ้นได้ 2 ดังนั้นถึงแม้ว่าจะมีข้อมูลเพียงเล็กน้อยเกี่ยวกับยาที่นิยมใช้กันทั่วไปในลูกสุนัขและลูกแมว แต่ก็ยังมีปัจจัยอื่นๆที่อาจจะเพิ่มหรือลดชีวปริมาณอออกฤทธิ์จากการดูดซึมทางปากในสัตว์อายุเท่านั้นได้เช่นกัน

การบริหารยาเข้าสู่ร่างกายสามารถทำได้หลายวิธี การบริหารยาผ่านทางสายยางเข้ากระเพาะอาหาร (gastric tube) อาจจำเป็นในลูกสุนัขและลูกแมวที่ไม่สามารถทำการรักษาด้วยการกินยาได้อย่างมีประสิทธิภาพ แต่หากสัตว์เหล่านั้นยังพอมีอาการคงที่และมีการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินอาหารที่ดี (good gastrointestinal motility) การบริหารยาเข้าใต้ผิวหนังอาจส่งผลให้มีระดับยาในกระแสเลือดใกล้เคียงกับการบริหารยาเข้าทางหลอดเลือดดำหรือทางการกิน แต่ก็อาจจะมีผลกระทบจากภาวะแห้งน้ำและการไหลเวียนของเลือดที่ไม่ดีได้ซึ่งมีโอกาสเกิดขึ้นได้สูงในลูกสัตว์แรกเกิดที่ป่วย การบริหารยาทางกระดูกก็เป็นอีกหนึ่งทางเลือกสำหรับยาบางชนิด

หลังจากร่างกายดูดซึมยา ยาต้านจุลชีพจะกระจายผ่านทางซีรัมเข้าสู่เนื้อเยื่อต่างๆในร่างกาย ลูกสัตว์แรกเกิดจะมีปริมาณของเหลวนอกเซลล์ (extracellular fluid) มากกว่าสัตว์โตเต็มวัยถึง 2 เท่า อีกทั้งยังมีเนื้อเยื่อไขมัน (adipose tissue) และกล้ามเนื้อน้อยกว่า ส่งผลให้มีการกระจายตัวของยาที่ละลายในน้ำ (water-soluble drugs) เพิ่มมากขึ้น (เช่น penicillins cephalosporins aminoglycosides) และลดระดับของยาในเนื้อเยื่อได้ลดลงตามลำดับ ความเข้มข้นของโปรตีนในซีรัมรวมถึงความสามารถในการจับกับโปรตีน (affinity of protein binding) ที่ลดลงในลูกสัตว์แรกเกิดอาจเพิ่มระดับยาอิสระ (free (active) drug) ของยาที่จับตัวกับโปรตีนได้สูง (highly protein-bound compounds) เช่น cefovecin และยังเพิ่มอัตราการกำจัดยาออกอีกด้วย ยาต้านจุลชีพที่อยู่เป็นอิสระ (free antimicrobial) ในบริเวณที่ได้รับผลกระทบ (affected site) เป็นปัจจัยที่จะมีอิทธิพลต่อประสิทธิภาพของยาต้านจุลชีพ ดังนั้นสัตวแพทย์ควรตระหนักว่าอาจจะต้องเพิ่มหรือลดขนาดยาโดยให้พิจารณาในสัตว์ป่วยแต่ละราย

กระบวนการเมแทบอลิซึมของยาอาจจะได้รับผลกระทบจากระดับเอนไซม์ที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการเมแทบอลิซึมของยาในตับที่ต่ำลง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วง 4 สัปดาห์แรกของชีวิต ไตจะทำหน้าที่กำจัดยาหลายชนิด และการขับออกทางไต (renal excretion) จะได้รับผลกระทบจากอัตราการกรองของไต (glomerular filtration rate) และกลไกการขนส่งด้วยท่อไต (renal tubular transport) ซึ่งทั้ง 2 อย่างนี้มีการเปลี่ยนแปลงไปตามเวลา สิ่งที่กล่าวมาในข้างต้นนี้มีความสำคัญและเกี่ยวข้องกับสัตว์ที่มีอายุน้อย เนื่องจากการทำงานของไตและตับมีแนวโน้มที่จะอยู่ในระดับที่ใกล้เคียงกับสัตว์โตเต็มวัยเมื่ออายุได้ 4-6 สัปดาห์ ก่อนช่วงเวลาดังกล่าวการใช้ยาต้านจุลชีพจึงอาจมีความเสี่ยงต่อความเป็นพิษเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งจากยา เช่น chloramphenicol ที่มีขอบเขตความปลอดภัยที่แคบ (narrower margins of safety) และต้องพึ่งพาการเมแทบอลิซึมของตับ ค่าครึ่งชีวิตของ enrofloxacin ในลูกสุนัขอายุ 2 6 และ 8 สัปดาห์ก็พบว่าสั้นกว่าสัตว์โตเต็มวัยอย่างมีนัยสำคัญ เนื่องจากมีอัตราการกำจัดยาที่มากกว่า ส่งผลให้ความเข้มข้นของยาในกระแสเลือดสูงสุดนั้นลดต่ำลง 2

การปรับขนาดยาสำหรับลูกสัตว์แรกเกิด

การขาดข้อมูลที่เพียงพอทำให้การปรับวิธีการรักษาสำหรับลูกสัตว์แรกเกิดนั้นค่อนข้างท้าทาย โดยจะเห็นได้ชัดจากข้างต้นว่าอาจจะมีปัจจัยหลายอย่างที่สามารถทำให้ลูกสัตว์อายุน้อยจำเป็นต้องได้ยาในขนาดที่สูงขึ้น (เช่น มีปริมาณการกระจายตัวของยาที่มากขึ้น) หรือในทางกลับกันคือความต้องการขนาดยาที่ลดลงหรือระยะห่างของเวลาให้ยาที่นานขึ้น (เช่น มีการกำจัดยาที่ช้า) เมื่อการเมแทบอลิซึมและการกำจัดยานั้นคาดเดาไม่ได้ในลูกสัตว์อายุน้อยและมักจะแตกต่างกันมากตามอายุโดยเฉพาะในช่วงเดือนแรกของชีวิต จึงทำให้การทำนายเภสัชจลนศาสตร์ในระดับสัตว์ป่วยนั้นถือเป็นเรื่องที่ยาก รวมถึงไม่มีคำแนะนำที่มีหลักฐานอ้างอิงสำหรับลูกสุนัขและลูกแมว สำหรับยาที่ละลายน้ำได้ดีซึ่งมีขอบเขตความปลอดภัยที่กว้าง (เช่น ยาในกลุ่ม beta-lactams) การให้ยาในขนาดที่สูงสุดของขนาดยาสำหรับสัตว์โตเต็มวัยและมีระยะห่างของเวลาให้ยาแบบสัตว์โตเต็มวัยเหมือนกันนั้นมีความสมเหตุสมผล โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสัตว์ที่มีอายุ 4 สัปดาห์ขึ้นไป คำแนะนำจากตำราในสมัยเก่าที่อาจจะแนะนำให้ลดขนาดยาสำหรับสัตว์ที่โตเต็มวัย (บางครั้งบังคับจริงจัง) นั้นยังไม่ได้รับการยืนยันและควรหลีกเลี่ยง ตารางที่ 1 นั้นได้ระบุยาต้านจุลชีพทั่วไปและแนะนำขนาดยาที่ควรให้ในลูกสัตว์อายุน้อย โดยเมื่อลูกสุนัขและลูกแมวอายุครบ 6 สัปดาห์ก็สามารถใช้ยาต้านจุลชีพในขนาดปกติสำหรับสัตว์โตเต็มวัยได้เลย

ตารางที่ 1 แนวทางการให้ยาที่เหมาะสมสำหรับลูกสุนัขและลูกแมวที่อายุน้อย

ข้อจำเพาะของยา

Aminoglycosides

ยาต้านจุลชีพกลุ่ม aminoglycoside นั้นมีประสิทธิภาพดีในการต้านเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ (gram negative bacteria) (ซึ่งรวมไปถึงแบคทีเรียดื้อยาหลายชนิดและ Pseudomonas spp.) อีกทั้งยังมีฤทธิ์ทำลายเชื้อ Staphylococcus ได้ดี แต่มีประสิทธิภาพจำกัดในการต้านเชื้อแบคทีเรียแกรมบวกอื่นๆ (gram positive bacteria) และไม่มีฤทธิ์ในการต้านแบคทีเรียที่ไม่ต้องการใช้ออกซิเจน (anaerobes) ยาต้านจุลชีพกลุ่มนี้สามารถบริหารเข้าร่างกายผ่านทางหลอดเลือดดำ (parenteral) ได้ ยาในกลุ่มนี้ยังอาจเกี่ยวข้องกับความเป็นพิษต่อไตและความเป็นพิษต่อหู (nephrotoxicity and ototoxicity) โดยความเสี่ยงจะลดลงหากใช้ยา amikacin เมื่อเปรียบเทียบกับยา gentamicin ความเสี่ยงในการเป็นพิษต่อไตนั้นจะเพิ่มสูงขึ้นได้เมื่อร่างกายมีภาวะแห้งน้ำหรือมีภาวะเลือดไปเลี้ยงตามอวัยวะต่างๆได้น้อย (poor perfusion) แต่ยังไม่ทราบอุบัติการณ์ของความเป็นพิษที่ชัดเจน แม้ว่าจะเป็นเรื่องปกติที่จะเห็นข้อความระบุว่าควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาต้านจุลชีพในกลุ่ม aminoglycosides ในลูกสุนัขและลูกแมว แต่ก็ไม่มีข้อมูลที่สนับสนุนความคิดดังกล่าวจริงๆ นอกจากนี้ยาต้านจุลชีพในกลุ่มนี้จะมีการใช้ในทารกแรกเกิดของสัตว์สปีชีส์ต่างๆรวมถึงมนุษย์เมื่อมีความจำเป็นอีกด้วย โดยข้อเท็จจริงคือ ยา gentamicin นั้นได้รับการรายงานว่าเป็นยาต้านจุลชีพที่ใช้บ่อยที่สุดเป็นอันดับสองในหออภิบาลทารกแรกเกิด (neonatal intensive care units; NICUs) รองจากยา ampicillin 1 ถึงแม้ว่าจะไม่แนะนำให้ใช้ยาต้านจุลชีพกลุ่มนี้เป็นประจำ แต่ยาในกลุ่ม aminoglycosides ก็อาจจะมีประโยชน์สำหรับการรักษาแบคทีเรียที่ดื้อต่อยาหลายชนิดแบบอ้างอิงจากผลเพาะเชื้อ (culture-directed treatment) รวมถึงยังเป็นทางเลือกสำหรับการรักษาแบบคาดการณ์ (empirical treatment) ในการต้านแบคทีเรียแกรมลบในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (เช่น มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis)) ซึ่งความเสี่ยงของความเป็นพิษจากยานั้นน้อยกว่าความเสี่ยงของการเสียชีวิตฉับพลันจากการติดเชื้อ การดูแลให้แน่ใจว่าร่างกายผู้ป่วยมีภาวะเลือดไปเลี้ยงตามอวัยวะต่างๆได้อย่างเหมาะสมและไม่อยู่ในภาวะแห้งน้ำจะช่วยลดความเสี่ยงต่างๆเหล่านี้ได้ ประเด็นสำคัญที่ควรทราบคือสัญญาณเริ่มต้นของความเป็นพิษที่พบในผู้ใหญ่นั้นคือการพัฒนาของ granular casts ซึ่งไม่ได้สังเกตเจอได้ในทารกแรกเกิดเป็นประจำ เพราะฉะนั้นการเฝ้าติดตามกรณีดังกล่าวจึงมีความซับซ้อนมากยิ่งขึ้น

ไม่ค่อยข้อมูลเกี่ยวกับการให้ยาต้านจุลชีพในกลุ่ม aminoglycosides ในลูกสุนัขและลูกแมวอายุน้อย โดยลูกสัตว์แรกเกิดนั้นสามารถกระจายตัวยาได้ดี แต่มีการขับยาออกทางไตลดลง ในลูกม้าจึงจะใช้ขนาดยาที่สูงกว่าม้าโตเต็มวัย (เช่น amikacin 20-25 มก./กก. q24h กับ 10-15 มก./กก. q24h) แต่ในทารกแรกเกิดนั้นขนาดยาที่ใช้มีแนมโน้มที่จะใกล้เคียงกับผู้ใหญ่ ถึงแม้ว่าระยะห่างของการให้ยาจะมากขึ้น สำหรับทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดปกติและมีอายุน้อยกว่า 1 สัปดาห์ จะแนะนำให้ให้ยาทุก 30-36 ชั่วโมง 1 แต่โดยทั่วไปการเฝ้าติดตามการใช้ยาจะแนะนำทั้งขนาดยาและความถี่ของการให้ยา ในทางทฤษฎีนั้นการประเมินระดับยาสูงสุดและต่ำสุด (peak and through drug levels) จะช่วยให้เราสามารถปรับขนาดยาให้เหมาะสมกับแต่ละบุคคลได้ดีขึ้น ซึ่งอาจต้องใช้ขนาดยาที่สูงขึ้น (เนื่องจากการกระจายตัวที่มากขึ้น) แต่มีระยะห่างของการให้ยานานขึ้น (เพราะมีการขับยาออกทางไตลดลง)

Doxycycline

ยา doxycycline นั้นเป็นยาต้านจุลชีพที่มีขอบเขตในการออกฤทธิ์กว้าง โดยสามารถต้านแบคทีเรียแกรมบวก แกรมลบ และแบคทีเรียก่อโรคที่มีพาหะเป็นตัวนำ (vector borne bacterial pathogens) หรือแบคทีเรียก่อโรคทั่วไป (atypical bacterial pathogens) ได้ ในขณะที่ tetracycline นั้นอาจะส่งผลให้สีของฟันเปลี่ยนไป (tooth staining) หากใช้ในคนหรือสัตว์ที่อยู่ในช่วงกำลังเจริญเติบโต3 แต่ doxycycline นั้นไม่ทำให้เกิดความเสี่ยงแบบเดียวกันทั้งนี้เนื่องจากยาไม่มีความสามารถในการจับกับแคลเซียมเหมือนกับ tetracycline เพราะฉะนั้นจึงไม่มีข้อห้ามใช้ในเด็กเล็ก* และไม่จำเป็นต้องหลีกเลี่ยงการใช้ในลูกสุนัขและลูกแมวเพราะไม่จำเป็นต้องกังวลเรื่องสีฟันที่อาจเปลี่ยนไปหรือกังวลพัฒนาการต่างๆ ความกังวลเรื่องการเปลี่ยนสีของฟันในเด็กนั้นทำให้มีการสำรวจการใช้ยา doxycycline ในทารกแรกเกิดน้อยมาก เพราะมีข้อมูลที่ค่อนข้างจำกัด อีกทั้งยังพบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางเภสัชจลนศาสตร์ในเด็กอายุ 2-8 ปีเมื่อเทียบกับเด็กที่โตแล้ว 4 แต่ทั้งนี้ยังขาดข้อมูลสำหรับเด็กเล็กอยู่ เนื่องจากโดยทั่วไปถือว่าเป็นยาที่ค่อนข้างปลอดภัย ดังนั้นขนาดยาจะไม่มีการปรับในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวาย และขนาดยาสำหรับสัตว์โตเต็มวัยจึงสมเหตุสมผลสำหรับลูกแมวและลูกสุนัข

* https://www.cdc.gov/rmsf/doxycycline/index.html

Cephalosporins

ยาต้านจุลชีพในกลุ่ม cephalosporins เป็นทางเลือกที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพดีในสัตว์อายุน้อย โดยมักนิยมใช้ cephalexin เพราะสามารถต้านจุลชีพครอบคลุมแบคทีเรียแกรมบวกได้ดีเยี่ยม (เช่น Staphylococcus และStreptococcus spp.) แต่ให้ผลต้านแบคทีเรียแกรมลบค่อนข้างจำกัด โดยยานี้สามารถบริหารยาทางการกินได้และมีขอบเขตความปลอดภัยที่กว้าง จึงเป็นตัวเลือกที่ดีสำหรับเหตุการณ์ที่มุ่งเน้นไปยังเชื้อก่อโรคแกรมบวก

ยาในกลุ่ม cephalosporins รุ่นที่ 3 (third generation cephalosporins) เช่น cefotaxime และ ceftiofur นั้นเป็นตัวเลือกยาที่ใช้นอกจากที่ระบุในฉลาก (extra-lable) ที่ดี โดยเหมาะสมกับสถานการณ์ที่ต้องการยาต้านจุลชีพที่มีความครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียวงกว้าง ยาต้านจุลชีพในกลุ่มนี้มีฤทธิ์ต้านแบคทีเรียแกรมลบที่ดีเยี่ยม อีกทั้งยังมีฤทธิ์ต้านแบคทีเรียแกรมบวกที่ดี แต่ไม่มีฤทธิ์ต้านเชื้อ enterococci และยาส่วนใหญ่ไม่มีผลกับเชื้อ Pseudomonas . ด้วย) ยาในกลุ่มนี้เป็นตัวเลือกที่ดีสำหรับการรักษาตามผลเพาะเชื้อ (culture-directed treatment) และสำหรับการรักษาแบบคาดการณ์ (empirical treatment) สำหรับผู้ป่วยที่ป่วยหนักซึ่งมีความจำเป็นที่จะต้องเลือกยาต้านจุลชีพที่มีความครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียวงกว้างที่เชื่อถือได้ ยา cefotaxime นั้นยังใช้กันทั่วไปเมื่อสงสัยว่ามีการติดเชื้อที่ระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) เนื่องจากมีความสามารถในการผ่านแนวกั้นเลือดและสมอง (blood-brain barrier) ที่เหมาะสมและสามารถให้ยาในขนาดยาที่สูงได้อย่างปลอดภัย การให้ยา cefpodoxime ที่เป็นยากินก็สามารถใช้ได้เช่นเดียวกัน

เช่นเดียวกับยาต้านจุลชีพกลุ่มเบต้า-แลคแทม (beta-lactams) อื่นๆ การขับยาออกทางไตจะลดลงในช่วงวัยเด็ก ถึงแม้ว่าขอบเขตความปลอดภัยของยาที่กว้างจะหมายถึงการมีข้อกังวลต่างๆไม่มาก แต่อย่างไรก็ตามการใช้ยากลุ่มนี้ในเด็กทารกแรกเกิดจะให้ยาในขนาดยาที่สูงขึ้นและระยะห่างของเวลาให้ยาที่นานขึ้น (50 มก./กก. ทุก 12 ชั่วโมงสำหรับเด็กอายุ 0-7 วัน และทุก 8 ชั่วโมงสำหรับอายุ 7-28 วัน) เมื่อเปรียบเทียบกับเด็กทารกที่มีอายุมากกว่า 28 วัน (37.5 มก./กก. ทุก 6 ชั่วโมง) 1

ไม่แนะนำให้ใช้ยา cefovecin เป็นประจำเนื่องจากเป็นยาที่มีความสามารถในการจับกับโปรตีนสูง คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์จึงอาจแตกต่างกันมากในเด็กทารก นอกจากนี้ยังไม่ใช่ตัวเลือกที่ดีสำหรับการต้านเชื้อ E. coli ยกเว้นการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (lower urinary tract infections) และเพราะว่ายาตัวนี้ถือเป็นยาที่ดีที่สุดสำหรับการรักษาภาวะติดเชื้อของรูขุมขน (superficial folliculitis) และโรคปัสสาวะอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรีย (bacterial cystitis) ในผู้ป่วยที่มีปัญหาในการให้ยา ยาตัวนี้จึงมีข้อบ่งชี้ในการใช้ที่ค่อนข้างน้อยในลูกสุนัขและแมว

Clindamycin

Clindamycin เป็นยากินอีกหนึ่งตัวเลือกที่ออกฤทธิ์ดีเยี่ยมในการต้านแบคทีเรียแกรมบวกและแบคทีเรียที่ไม่ต้องการใช้ออกซิเจน (anaerobic bacteria) ในมนุษย์ขนาดยาที่แนะนำต่อวันคือ 15-20 มก./กก. สำหรับทารกที่อายุน้อยกว่า 28 วัน และ 20-40 มก./กก. ในทารกที่อายุมากกว่า (โดยทั้ง 2 กรณีสามารถแบ่งให้ยาออกได้เป็น 3-4 ครั้ง/วัน) ถึงแม้ว่าการให้ยาในขนาด 9 มก./กก. ทุก 8 ชั่วโมงนั้นจะแนะนำในทารกทุกคนที่มีน้ำหนักแรกเกิดปกติ 5 ทั้งนี้ไม่มีข้อมูลสำหรับสุนัขและแมว และการใช้ขนาดยาที่ใกล้เคียงกับผู้ใหญ่ก็ดูมีความสมเหตุสมผล ขนาดยาต่ำสุดที่ให้ได้อาจพิจารณาให้ในบุคคลที่มีอายุน้อยมากซึ่งเป็นผลมาจากการสันนิษฐานว่าการขับยาออกจากร่างกายจะลดลง

Fluoroquinolones

ยาต้านจุลชีพกลุ่ม fluoroquinolones นั้นเป็นยาต้านแบคทีเรียแกรมลบที่มีประสิทธิดีภาพสูง โดยมีฤทธิ์ในการต้านแบคทีเรียแกรมบวกที่น้อยกว่า และไม่มีฤทธิ์ต้านแบคทีเรียที่ไม่ต้องการใช้ออกซิเจน (ยกเว้น pradofloxacin) ข้อกังวลที่สุดเกี่ยวกับการใช้ยาต้านจุลชีพกลุ่มนี้ในสัตว์ที่อยู่ในวัยเจริญเติบโตคืออาจมีผลต่อการเจริญของข้อและกระดูกอ่อนที่ผิดปกติ (cartilage defects) โดยความเป็นพิษของยา enrofloxacin ต่อเซลล์กระดูกอ่อนของสุนัข (canine chondrocytes) และเซลล์เอ็น (tendon cell) นั้นได้รับการระบุในการทดลอง (in vitro) 6,7 และการทดลองยา enrofloxacin ของสหรัฐอเมริกาได้บ่งชี้ว่าพบการเปลี่ยนแปลงระดับจุลภาค (microscopic change) ของกระดูกอ่อนในข้อ (articular cartilage) ในลูกสุนัขที่มีอายุพอสมควรหลังจากให้ enrofloxacin ในขนาด 5-25 มก./กก. ทุกวันติดต่อกันเป็นเวลา 30 วัน อย่างไรก็ตามไม่มีรายงานความผิดปกติที่แสดงทางคลินิกในลูกสุนัขอายุ 2 สัปดาห์หรืออายุ 29-34 สัปดาห์ที่ได้รับ enrofloxacin ในขนาด 25 มก./กก./วัน ติดต่อกันเป็นเวลา 30 วัน มี 2 รวมถึงการศึกษาล่าสุดที่ทำการศึกษาในลูกม้าพบว่าไม่มีรอยโรคใดที่กระดูกอ่อนหลังจากทำการรักษาแม่ม้าด้วย enrofloxacin ในช่วงท้ายของการตั้งท้อง 8,9 แต่พบว่ามีการสึกกร่อนของกระดูกอ่อนอย่างรุนแรง (severe cartilage erosions) ในลูกม้า 2 ตัวจากทั้งหมด 2 ตัวที่ได้รับการรักษาหลังคลอดโดยใช้ยาในขนาดปกติ 9 สิ่งนี้จึงสอดคล้องกับรายงานก่อนหน้า (มีเผยแพร่เป็นบทคัดย่อเท่านั้น) ที่พบว่ามีความเสียหายของกระดูกอ่อนในข้อ (articular cartilage damage) ในลูกม้าแรกเกิดทั้ง 4 ตัวจากทั้งหมด 4 ตัวที่ได้รับการรักษาด้วยยาเช่นเดียวกัน 10 แต่ทั้งนี้เนื่องจากจำนวนและขนาดของการศึกษาที่จำกัดจึงทำให้การประเมินความปลอดภัย (safety assessment) นั้นมีความซับซ้อน นอกจากนี้ยังไม่มีการศึกษาภาคสนามเกี่ยวกับขนาดยาที่เหมาะสมกับสัตว์ในช่วงอายุต่างๆอีกด้วย ทั้งนี้ยังคงมีความกังวลเกี่ยวกับภาวะเส้นเอ็นฉีกขาด (tendon rupture) (อ้างอิงจากการศึกษาการเพาะเลี้ยงเซลล์สุนัข 7) แต่อุบัติการณ์ของภาวะเส้นเอ็นฉีกขาดในมนุษย์ช่วงวัยรุ่นนั้นต่ำมาก 11 และยังไม่มีใครทราบเกี่ยวกับความเสี่ยงในสุนัขและแมว

จอประสาทตาผิดปกติ (retinopathy) นั้นยังเป็นข้อระวังสำหรับยาต้านจุลชีพกลุ่มนี้ด้วย โดยมีรายงานว่าเป็นปัญหาที่ขึ้นกับขนาดยาที่ใช้ โดยจะพบได้ในแมวที่ได้รับรักษาด้วยยา enrofloxacin 12 จึงแนะนำให้มีลดขนาดยาลง (5 มก./กก. ทุก 24 ชม.) เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะนี้ แต่อย่างไรก็ตามการลดขนาดยาก็อาจจะไม่เพียงพอสำหรับสัตว์อายุน้อยที่มีความสามารถในการขับยาออกทางไตลดลง (decreased renal clearance) รวมถึงการลดขนาดยายังไม่ค่อยเหมาะสมกับยากลุ่มที่การออกฤทธิ์จะขึ้นกับความเข้มข้นของยาสูงสุด (concentration-dependent drug) เพราะระดับยาสูงสุด (high peak drug levels) และ AUC:MIC ratio* จะมีความสำคัญสำหรับการออกฤทธิ์ต้านเชื้อแบคทีเรีย (bactericidal activity)

* AUC คือพื้นที่ใต้กราฟ (area under curve); MIC คือความเข้มข้นของยาในระดับต่ำสุดที่สามารถยับยั้งการเจริญของจุลชีพได้ (minimum inhibitory concentration)

โดยสรุปแล้วความเสี่ยงที่เกิดขึ้นจากการใช้ยาในขนาดยาที่เกี่ยวข้องกับอาการทางคลินิกในลูกสุนัขและลูกแมวเป็นระยะเวลาสั้นๆนั้นยังไม่ชัดเจน แม้ว่าความเสี่ยงอาจเพิ่มสูงขึ้นในลูกสัตว์ที่มีอายุน้อยก็ตาม แต่ว่าก็มีข้อบ่งชี้บางประการสำหรับการใช้ยากลุ่ม fluoroquinolones ในลูกสุนัขและลูกแมว เนื่องจากยังมียาอื่นที่ปลอดภัยกว่าซึ่งมีฤทธิ์ต้านจุลชีพที่คล้ายคลึงกัน (เช่น ยาในกลุ่ม cephalosporins รุ่นที่ 3 (3^rd generation cephalosporins) ดังนั้นการใช้ยากลุ่มนี้จึงควรพิจารณาการใช้ในระยะเวลาสั้นๆ ในสถานการณ์ที่ยาต้านจุลชีพที่ใช้ประจำในกลุ่มอื่นๆนั้นไม่ได้มีข้อบ่งชี้สำหรับแบคทีเรียตัวนั้นหรือปัจจัยอื่นๆของสัตว์ป่วย หรือก็คือเมื่อพิจารณาแล้วว่ามีประโยชน์จากการใช้มากกว่าความเสี่ยง การให้ยาในขนาดยาที่ต่ำกว่าปกติอาจช่วยลดความเสี่ยงได้ แต่ก็อาจไม่เป็นเหมาะสมในแง่ของประสิทธิภาพการฆ่าเชื้อแบคทีเรีย เพราะฉะนั้นควรมุ่งเน้นไปที่การลดระยะเวลาในการรักษาให้น้อยที่สุดมากกว่าจะลดขนาดยา

Penicillins

ยาต้านจุลชีพทั้งหมดในกลุ่มนี้เป็นยามีประสิทธิภาพสูง และมีการใช้อย่างแพร่หลายในทารกแรกเกิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งยา amoxicillin และ clavulanic acid ที่สามารถบริหารยาเข้าร่างกายทางการกินได้ รวมถึงยา ampicillin ที่สามารถบริหารยาเข้าร่างกายผ่านทางหลอดเลือดดำได้ ยาต่างๆที่กล่าวมานี้ยังมีการใช้อย่างแพร่หลายในทารกแรกเกิดของสปีชีส์อื่นๆนอกเหนือจากมนุษย์ด้วย ยา ampicillin นั้นจัดเป็นหนึ่งในยาที่ใช้บ่อยที่สุดในแผนกบำบัดพิเศษทารกแรกเกิด (NICUs) 1 โดยยาต้านจุลชีพกลุ่มนี้จะมีการกระจายตัวของยาที่มากขึ้นและกำจัดยาออกจากร่างกายได้น้อยลงในทารกแรกเกิดซึ่งคล้ายคลึงกันกับผลที่แสดงในลูกสุนัขที่ได้รับยา ampicillin ขนาดยาในสัตว์นั้นมีความสอดคล้องกับสิ่งที่กล่าวมาในข้างต้น คือแนะนำให้ใช้ยาที่ขนาด 50 มก./กก. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ ทุก 4-6 ชั่วโมง สำหรับลูกสุนัขอายุ 6 สัปดาห์ 13 โดยอาจพิจารณาขนาดยาที่สูงขึ้นในลูกสุนัขอายุน้อย ส่วนในมนุษย์ ขนาดยาของทารกแรกเกิดจะสูงถึง 200 มก./กก. ทุก 6 ชั่วโมง และ 20-40 มก./กก. ทุก 4-6 ชั่วโมง สำหรับผู้ใหญ่ นอกจากนี้ ampicillin ยังสามารถบริหารยาเข้าร่างกายผ่านทางกระดูก (intraosseous) ในลูกสุนัขและลูกแมวได้ในขนาดยาเดียวกันกับการให้ผ่านทางหลอดเลือดดำซึ่งจะทำในกรณีที่ไม่สามารถให้ยาเข้าทางหลอดเลือดดำได้ 13,14

วิธีการที่กล่าวไปในข้างต้นนั้นสามารถใช้ได้กับ amoxicillin ซึ่งเป็นยาที่ส่วนใหญ่คล้ายคลึง (analogous) กับ ampicillin ได้เช่นกัน แต่จะมีชีวปริมาณ (bioavailability) เมื่อบริหารยาทางการกินได้อย่างดีเยี่ยม เนื่องจากการกระจายตัวของยาและความปลอดภัยในการใช้ยาที่มากขึ้นจึงแนะนำให้ใช้ยาในขนาดที่สูงขึ้นในทารกแรกเกิด คือ 50 มก./กก. ทางการกิน ทุก 12 ชั่วโมง 15 และเนื่องจากยามีค่าครึ่งชีวิตที่ค่อนข้างสั้น ดังนั้นควรพิจารณาให้ยาบ่อยขึ้นเป็นทุก 8 ชั่วโมง ในลูกสุนัขและลูกแมวที่มีอายุค่อนข้างโตแล้ว (เช่น มากกว่า 1 เดือน) ยา amoxicillin-clavulanic acid นั้นเป็นยาที่ใช้กันทั่วไปในลูกสัตว์แรกเกิดและสามารถบริหารยาเข้าร่างกายผ่านทางการกินได้ง่ายโดยมีรูปแบบยาเป็นสารแขวนลอย (suspension) ปัญหาด้านเภสัชจลนศาสตร์ของ amoxicillin นั้นเป็นไปตามที่อธิบายไว้ข้างต้น แต่ไม่ค่อยมีข้อมูลเกี่ยวกับเภสัชจลนศาสตร์ของ clavulanic acid ดังนั้นการใช้ยาในขนาดที่สูงจึงมีความสมเหตุสมผล

ยาต้านจุลชีพกับจุลชีพประจำถิ่น

ร่างกายนั้นประกอบไปด้วยประชากรจุลชีพเป็นจำนวนมากหรือเรียกว่า microbiota และสารพันธุกรรมของจุลชีพเหล่านั้นหรือที่เรียกว่า microbiome แม้ว่าในปัจจุบันจะมีความก้าวหน้าในการศึกษาเรื่องของความซับซ้อนของประชากรจุลชีพในร่างกายซึ่งมีอยู่ในลำไส้ ทางเดินหายใจ ผิวหนัง และบริเวณอื่นๆ รวมไปถึงการทำความเข้าใจว่าประชากรจุลชีพเหล่านี้มีปฏิสัมพันธ์กับโฮสต์อย่างไร และผลกระทบต่อและจากจุลชีพนั้นเป็นอย่างไรแต่ผลการศึกษานั้นก็ยังไม่ค่อยชัดเจน อีกทั้งยังปฏิเสธไม่ได้ว่าจุลชีพ (โดยเฉพาะจุลชีพในส่วนของลำไส้) นั้นมีปฏิสัมพันธ์ต่อร่างกายโดยรวมของโฮสต์อย่างลึกซึ้งและซับซ้อน รวมไปถึงยังปฏิสัมพันธ์เฉพาะที่ภายในลำไส้และอวัยวะอื่นๆอีกด้วย ตั้งแต่แรกเกิด ลูกสุนัขหรือลูกแมวจะได้สัมผัสกับเชื้อจุลชีพจำนวนมหาศาลตั้งแต่ช่วงคลอด (ในกรณีที่ไม่ได้สัมผัสกับจุลชีพช่วงก่อนคลอด) และจะสัมผัสไปเรื่อยๆตลอดชีวิต ลูกสัตว์แรกเกิดจะสัมผัสเชื้อจุลชีพจากแม่ผ่านทางช่องคลอด ผิวหนัง น้ำนม ทางเดินหายใจและทางเดินอาหาร รวมไปถึงจุลชีพต่างๆจากสิ่งแวดล้อม จากการสัมผัสจากคน หรือจากการสัมผัสอื่นๆ (รูปภาพที่ 3) การสัมผัสจุลชีพต่างๆตั้งแต่แรกเกิดจะเป็นตัวกำหนดการพัฒนาของจุลชีพและบางทีอาจจะมีผลกระทบต่อเนื่องยาวนาน เช่น ทารกแรกเกิดที่เกิดจากการผ่าคลอด (caesarean section) นั้นจะพัฒนาจุลชีพแตกต่างจากทารกแรกเกิดที่เกิดจากการคลอดธรรมชาติ และความแตกต่างเหล่านี้จะคงอยู่เป็นเวลานานหลายเดือน 16 อย่างไรก็ตามสิ่งที่อาจจะมีอิทธิพลต่อจุลชีพมากที่สุดก็คือการได้รับยาต้านจุลชีพ เพราะว่าจุลชีพในลำไส้สามารถได้รับผลกระทบจากการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพอย่างมีนัยสำคัญ 17,18,19 ผลกระทบเหล่านี้สามารถคงอยู่ได้นานกว่าเวลาที่ใช้รักษา และการรักษาดังกล่าวอาจขัดขวางการพัฒนาที่สำคัญของจุลชีพประจำถิ่นและส่งผลต่อปฏิสัมพันธ์ที่ซับซ้อนระหว่างจุลชีพกับร่างกายได้

หลักสำคัญของการพัฒนาทางระบบภูมิคุ้มกันก็คือความไม่มีปฏิกิริยาตอบสนอง (tolerance) ซึ่งก็คือการที่ร่างกายได้เรียนรู้วิธีควบคุมการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันและไม่มีการตอบสนอง (หรือตอบสนองมากเกินไป) ต่อแอนติเจนในร่างกายจำนวนมหาศาล (massive commensal antigenic burden) ยกตัวอย่างเช่น การใช้ยาต้านจุลชีพในเด็กทารกแรกเกิดมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงเป็นโรคหอบหืด (asthma) ที่เพิ่มขึ้น ซึ่งไปเชื่อมโยงกับการเปลี่ยนแปลงของจุลชีพในลำไส้ (gut microbiota) 20 นอกจากนี้ก็ยังมีการศึกษาอื่นๆที่ได้รายงานถึงความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ยาต้านจุลชีพในเด็กกับความเสี่ยงในการเกิดภาวะภูมิแพ้ (allergic disorders) ซึ่งรวมไปถึงโรคหอบหืด (asthma) ภาวะภูมิแพ้อะโทปี (atopy) และภาวะภูมิแพ้อาหาร (food allergy) 21,22,23 แม้ว่าสิ่งนี้จะมีจะยังไม่มีการศึกษาในสุนัขและแมว แต่ก็มีเหตุผลพอที่จะตั้งข้อสงสัยได้ว่าการเปลี่ยนแปลงของจุลชีพในลำไส้จากการใช้ยาต้านจุลชีพตั้งแต่อายุยังน้อยนั้นอาจจะส่งผลกระทบในทำนองเดียวกัน โดยอาจเพิ่มความเสี่ยงของโรคที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน (immunologically-mediated disease) เช่น ภาวะภูมิแพ้อะโทปี (atopy) หรือภาวะภูมิแพ้อาหาร (food allergy) การใช้ยาต้านจุลชีพในแม่ที่กำลังตั้งครรภ์อาจส่งผลกระทบต่อจุลชีพในมนุษย์ได้ (และอาจเป็นไปได้ในสปีชีส์อื่นๆเช่นกัน) นอกจากนี้การได้รับยาต้านจุลชีพก่อนคลอดก็สัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคภูมิแพ้ (allergic disease) ในมนุษย์ 23 ทั้งนี้แม้ว่ายาต้านจุลชีพจะมีความจำเป็นในการรักษาโรคที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย แต่ข้อกังวลต่างๆที่เคยกล่าวถึงมานั้นจะช่วยเน้นย้ำให้เราตระหนักถึงความจำเป็นในการดูแลการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตุสมผล (antimicrobial stewardship) โดยอาจใช้มาตรการลดความเสี่ยงของการเกิดโรค (เช่น การจัดการที่ดี การดูแลหลังคลอดที่เหมาะสม) ร่วมกับจำกัดการใช้ยาต้านจุลชีพตามที่มีข้อบ่งชี้อย่างชัดเจน ซึ่งทั้งหมดนี้จะเป็นประโยชน์ในระยะยาวต่อสุขภาพของลูกสุนัขและลูกแมว

ตัวอย่างการใช้ยาต้านจุลชีพในลูกสัตว์แรกเกิด

โรคทางระบบทางเดินหายใจ

โรคติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ (infectious respiratory tract disease) นั้นเป็นปัญหาที่พบได้ทั่วไป โดยมักจะพบในฟาร์มสุนัข (kennel) และสถานพักพิงสัตว์ (shelter) ซึ่งเกี่ยวกับกับการเคลื่อนย้ายและปะปนกันของสัตว์จำนวนมาก โดยมีเชื้อก่อโรค (pathogens) หลายชนิดเป็นสาเหตุของโรคนี้ ซึ่งแบคทีเรียนั้นเป็นแค่หนึ่งในเชื้อก่อโรคทั้งหมด ถึงแม้ว่าจะมีแบคทีเรียก่อโรคเป็นสาเหตุของโรคทางระบบทางเดินหายใจจริง แต่การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพนั้นก็ไม่ได้จำเป็นเสมอไป การตัดสินใจใช้ยาต้านจุลชีพจะขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคและความเรื้อรัง รวมถึงในกรณีที่มีความเกี่ยวข้องกับทางเดินหายใจส่วนล่าง (lower respiratory tract) และยังขึ้นกับอายุของสัตว์ป่วยด้วย

ยา doxycycline ถือเป็นตัวเลือกที่ดีสำหรับการติดเชื้อที่ทางเดินหายใจส่วนบน (upper respiratory tract infection) ที่ดูเหมือนจะมีแบคทีเรียเข้ามาเกี่ยวข้องด้วยหรือสัตวแพทย์มีความกังวลเกี่ยวกับการลุกลามไปเป็นโรคปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย (bacterial pneumonia) ยาตัวนี้ยังมีข้อบ่งใช้ในกรณีที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อ Mycoplasma spp. แม้ว่าการพิจารณาความเกี่ยวข้องของเชื้อ Mycoplasma spp. นั้นจะเป็นเรื่องที่ค่อนข้างยากก็ตาม ยา Amoxicillin/clavulanic acid อาจพิจารณาให้ในโรคที่มีความรุนแรงเล็กน้อยถึงปานกลาง แต่ประสิทธิภาพก็ไม่ค่อยดีเมื่อเทียบกับยา doxycycline เนื่องจากมีการดื้อยาของเชื้อก่อโรคที่สำคัญบางชนิด (เช่น Bordetella spp.) และไม่มีฤทธิ์ต้าน Mycoplasma spp. รวมถึงมีฤทธิ์ต้านแบคทีเรียแกรมลบที่ผลิตเอนไซม์เบต้าแลคทาเมส (beta-lactamase producing gram negative bacteria) ไม่ค่อยดี อีกทั้งตัวยานั้นสามารถซึมผ่านชั้นของน้ำที่ปกคลุมเยื่อบุ (epithelial lining fluid) ได้ค่อนข้างต่ำ

เนื่องจากโรคมีความรุนแรงมากขึ้นและมีการพัฒนาของโรคอย่างรวดเร็ว (rapidly progressive disease) ดังนั้นยาต้านจุลชีพที่ครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียวงกว้างนั้นจึงถูกนำมาใช้ ยาที่สามารถบริหารเข้าร่างกายผ่านทางหลอดเลือดดำได้นั้นมักจะถูกนำมาใช้ในโรคที่มีความรุนแรง (เช่น cefotaxime, ceftiofur, ampicillin + amikacin, clindamycin + amikacin) อย่างไรก็ตามในยาที่กล่าวถึงในข้างต้นนั้น จะมีเพียงยา clindamycin เท่านั้นที่มีฤทธิ์ต้าน Mycoplasma spp. และยาทั้งหมดที่ถูกกล่าวถึงจัดเป็นเพียงยาส่วนหนึ่งเท่านั้น เชื้อ Mycoplasma spp. นั้นมักจะมีบทบาทเป็นเชื้อก่อโรคร่วม (co-infection role) ในสัตว์ป่วยที่เป็นโรครุนแรง ยาเหล่านี้จึงเป็นทางเลือกที่ดีสำหรับสัตว์ป่วยที่มีหลักฐานแสดงว่าเป็นโรคปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียที่มีหรือไม่มีการติดเชื้อในกระแสเลือด การรักษาโดยการให้ยากินนั้นสามารถให้ในสัตว์ป่วยที่ยังมีการเคลื่อนไหวของทางเดินอาหารปกติ (good gastrointestinal motility) ตัวเลือกยากินต่างๆก็เช่น cefpodoxime แต่ควรหลีกเลี่ยงการให้ยากินในสัตว์ป่วยที่ป่วยหนัก และในกรณีที่มีปัญหาที่ตาเป็นปัญหาหลักทางคลินิกการเลือกใช้ยาต้านจุลชีพแบบเฉพาะที่ (topical antimicrobials) นั้นจะเป็นสิ่งที่มีความจำเป็นและเหมาะสมมากกว่า

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (septicemia) เป็นภาวะที่สามารถทำให้ถึงแก่ชีวิตได้อย่างฉับพลัน (acutely life-threatening condition) และจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพอย่างรวดเร็วและเหมาะสม แม้ว่าการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพตามผลเพาะเชื้อ (culture-directed treatment) โดยใช้ตัวอย่างเลือดหรือตัวอย่างจากบริเวณที่ติดเชื้ออื่นๆนั้นจะเหมาะสมที่สุด แต่ผลการเพาะเชื้อนั้นก็ต้องใช้เวลาทำให้ไม่สามารถรักษาได้ทันท่วงที เพราะฉะนั้นจึงจำเป็นที่จะต้องทำการรักษาแบบคาดการณ์ (empirical treatment) เพราะสามารถทำได้อย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพสูง เว้นแต่จะมีสาเหตุที่น่าสงสัยอย่างมาก (เช่น การพัฒนาให้เกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากตำแหน่งที่ทราบว่ามีการติดเชื้อซึ่งมีผลเพาะเชื้อแล้ว) การใช้ยาต้านจุลชีพแบบคาดการณ์ที่มีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียวงกว้าง (broad-spectrum coverage) นั้นจำเป็นที่จะต้องมีประสิทธิภาพสูงในการต้าน enterobactericeae staphylococci และ streptococci species การบริหารยาเข้าสู่ร่างกายผ่านทางหลอดเลือดดำนั้นมีข้อบ่งชี้เมื่อมีการดูดซึมทางปากได้ไม่ดี (poor oral absorption) ตัวเลือกยาที่มีคุณสมบัติครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียวงกว้างที่หลากหลาย ได้แก่ cephalosporins รุ่นที่ 3 (เช่น cefotaxime ceftiofur) หรือการใช้ยา 2 ตัวรวมกัน เช่น clindamycin กับ amikacin หรือ ampicillin กับ amikacin เป็นต้น ยา cefotaxime หรือ ceftiofur นั้นถือเป็นทางเลือกที่ปลอดภัยกว่าสำหรับสัตว์ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เนื่องจากสัตว์ป่วยที่มีภาวะขาดน้ำหรือมีภาวะเลือดไปเลี้ยงตามอวัยวะต่างๆได้น้อยจะเพิ่มความเสี่ยงของยาในความพิษต่อไตและหู (nephrotoxicity and ototoxicity) และยังเป็นคำแนะนำทั่วไปสำหรับกรณีที่ทารกแรกเกิดมีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดที่ไม่ว่าจะมีหรือไม่มียา ampicillin ก็ตามอีกด้วย ยา cefovecin นั้นไม่มีข้อบ่งชี้ให้ใช้เนื่องจากไม่มีฤทธิ์ในการต้าน E.coli ในเนื้อเยื่อและมีเภสัชจลนศาสตร์ที่ไม่ชัดเจนในทารกแรกเกิด หากสงสัยว่ามีความเกี่ยวข้องกับเชื้อ enterococcus ซึ่งส่วนใหญ่มักจะเป็นข้อกังวลว่าเป็นการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับโรงพยาบาล (hospital-associated infections) เราควรให้ ampicillin เป็นส่วนหนึ่งของสูตรการรักษา (regimen) ที่เลือกใช้ (เช่น ampicillin + cefotaxime และ ampicillin + amikacin)

อาการท้องเสียในลูกสัตว์แรกเกิด

อาการท้องเสียในทารกแรกเกิดเป็นเรื่องปกติในสัตว์หลายๆสปีชีส์ และอาจมีสาเหตุมากมายทั้งจากการติดเชื้อและไม่ติดเชื้อ (เช่น อาหาร) อาการท้องเสียนั้นจริงๆแล้วไม่ได้เป็นข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ และแท้จริงแล้วอาจมีข้อห้ามในการใช้ยาต้านจุลชีพด้วย ทั้งนี้เป็นผลมาจากการใช้ยาต้านจุลชีพนั้นอาจส่งผลกระทบต่อจุลชีพต่างๆในร่างกาย ดังนั้นการตัดสินใจใช้ยาต้านจุลชีพจึงควรขึ้นอยู่กับสถานะทางระบบร่างกายของสัตว์แต่ละตัว รวมถึงความกังวลตามสมควรว่าสัตว์ป่วยนั้นติดเชื้อหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะติดเชื้อหรือไม่ โดยการที่สัตว์มีสภาวะทางจิตใจที่เปลี่ยนแปลงไป มีอุณหภูมิร่างกายผิดปกติ และมีอาการท้องเสียเป็นเลือด (bloody diarrhea) นั้นจะทำให้สัตวแพทย์เกิดความกังวลว่าจะมีการเคลื่อนย้ายของแบคทีเรียผ่านผนังลำไส้ (bacterial translocation) และเกิดการติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) ซึ่งอาการที่กล่าวมาในข้างต้นจะเป็นตัวบ่งชี้ที่สมเหตุสมผลในการเริ่มการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ และเพราะยาต้านจุลชีพจะมุ่งตรงไปที่การรักษาหรือป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือดวิธีการรักษาจึงเหมือนกับการรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (เช่น cefotaxime ceftiofur)

สรุป

ยาต้านจุลชีพนอกจากจะเป็นยาที่สามารถช่วยชีวิตได้แล้วยังสามารถเปลี่ยนแปลงชีวิตได้ด้วยอาการไม่พึงประสงค์จากยา (adverse effets) และผลกระทบที่สามารถพัฒนาได้ในระยะยาว (long-term developmental impacts) การใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสมและมีประสิทธิภาพสูงในลูกสุนัขและลูกแมวแรกเกิดนั้นมีความซับซ้อนเนื่องจากการขาดข้อมูลที่เพียงพอ จึงทำให้สัตวแพทย์ต้องตั้งสมมติฐานเกี่ยวกับขนาดยาที่เหมาะสมเอง สัตวแพทย์จึงจำเป็นต้องพิจารณาถึงความแตกต่างระหว่างสัตว์อายุน้อยและสัตว์ที่โตเต็มวัยเมื่อเลือกใช้ยาและขนาดยาเพื่อเพิ่มโอกาสในการรักษาให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดและลดความเสี่ยงของอาการไม่พึงประสงค์จากยา แต่เหนือสิ่งอื่นใดการพยายามดูแลสุขภาพของแม่สัตว์และลูกสัตว์แรกเกิดจะช่วยลดความจำเป็นในการใช้ยาต้านจุลชีพ อีกทั้งยังช่วยลดปัญหาเกี่ยวกับขนาดยาที่ไม่แน่นอนและผลกระทบของยาในระยะยาวอีกด้วย